經(jīng)方讀書社:補發(fā)：經(jīng)龍總結(jié)筆記2

經(jīng)龍總結(jié)筆記2


1.牛皮癬的治療
桂枝茯苓丸，防風(fēng)通圣丸，葛根芩連湯，當(dāng)歸拈痛湯，當(dāng)歸四逆湯和八味丸。
2.行走乏力兩年伴右耳堵悶不適、聽力下降數(shù)月,體型偏胖，腹大。滿頭銀發(fā)，有眼袋，膚色偏白，桂枝體質(zhì)。
首診選用桂枝加葛根湯合健步苓桂丸去桃仁改川芎來治療，頭暈及皮膚色斑減輕，右耳堵悶不適亦緩解，唯聽力改善非短日之功，故老師二診時守方，在二診方后聽力改善仍不明
顯，老師換方葛芎芪五湯合澤瀉湯加牛膝、丹參既調(diào)體又強化改善腦部血供，以期改善患者的聽力，這中間的難度是可以預(yù)想的，在整個治療過程中均囑每劑藥服兩貼，以求循序漸進。
2、老師在整個診治過程中對選方的靶點切入很直接，緊緊抓住桂枝體質(zhì)人的“高血壓、腦動脈硬化，腦梗塞、腦供血不足”為要點.
3、三診時聽力仍未改善，考慮到患者體胖、眼袋、便溏、頭暈等澤瀉湯方證的存在，故合入了澤瀉湯。以期提升療效。
4、苓桂丸與葛芎芪五湯在臨證中黃老師一般選擇有部位上的不同，前者偏于改善盆腹部及盆腹部以下部位的血供狀況，后者偏于改善人體腦部供血為主，以胸部及以上部位為主。前者整體狀況偏實，后者整體狀況較弱。
5求方證相應(yīng)，方證依據(jù)就是尋找分辨出何種體質(zhì)的人得了什么樣的病癥。從體質(zhì)入手，先了解體質(zhì)傾向。 11月9日初診開方時黃師追問患者：“你年輕時是白白瘦瘦的？”答曰：
“是的�！本C合四診，判為桂枝體質(zhì)。又問及：“胃口好嗎？吃了脹不脹？”答曰：“胃口好，不脹�！眴柎瞬粸榉婪短摬皇苎a，而是結(jié)合腹軟、汗多看他體質(zhì)有向黃芪體質(zhì)兼夾傾向。此人無水腫、從疾病來看心腦血管系統(tǒng)無明顯器質(zhì)性病變，故暫未選黃芪劑。

6、清稀痰、深眼袋為水飲，膚色淡黃少澤、舌嫩紅（桂枝舌)結(jié)合哮喘病史以及易汗、年輕時體瘦膚白定為水桂枝體質(zhì)。水桂枝體質(zhì)調(diào)治當(dāng)選用苓桂劑。脫發(fā)、耳鳴、氣喘為苓桂術(shù)甘湯合苓桂味甘湯證；咳嗽、清稀痰、量多色白，動則氣喘等為苓甘五味姜辛湯證和苓桂味甘湯證。用苓桂術(shù)甘湯、苓桂味甘湯及苓甘五味姜辛湯合方是黃師臨床常用的水桂枝體質(zhì)調(diào)理方。

7、二診患者臉色好轉(zhuǎn)，師曰：“該患者臉色好轉(zhuǎn)是桂的效應(yīng)，用桂方向正確，適合用桂者用桂后臉色紫紅的會變淡、臉色晄白的會變紅活”。守方加龍骨、山藥，黃師在有心慌、動則氣促、氣喘、稀痰、稀便等癥時常加龍骨、山藥，并認為山藥還有利于龍骨有效成分的煎出和吸收。黃師在桂枝類方中常配用這兩味強壯劑，如苓桂系列方、炙甘草湯、柴牡湯、更年方中加味的應(yīng)用。

8、5年間，黃師在診治這位老人時 ，緊抓桂枝人而采用的主方為：黃芪建中湯、桂加龍牡湯、桂甘龍牡湯、苓桂味甘湯、苓桂棗甘湯、炙甘草湯等提升患者整體虛弱體質(zhì)。對于桂枝體質(zhì)的心臟疾病黃師是必用桂、用肉桂、而且用大量的桂。
9、桂枝人易患多發(fā)的動悸型心血管疾病、風(fēng)寒性呼吸系統(tǒng)疾病、胃腸功能的易紊亂性提示了該類人的弱勢，也提醒我們該如何指導(dǎo)其人進行養(yǎng)生保健。
10、桂枝體質(zhì)傾向的人植物神經(jīng)較敏感而嬌脆，因自身心血管的搏動感明顯，常有各種悸動的主訴。
11、悸動在臨床上是常見病癥，悸有桂的悸、有茯苓的水悸、有黃連的火悸、有龍骨牡蠣的驚悸、有半夏的痰悸等等。而桂枝人易夾水悸故經(jīng)方有系列苓桂劑，桂枝人易驚恐故在
《傷寒雜病論》中桂與龍牡配伍的方不少。在里虛的悸動者仲景必用桂甘，如小建中湯、炙甘草湯。而黃師此案正為我們展示出如何調(diào)治桂枝人的悸動，值得深思！
12、黃師在門診時常會對學(xué)生和病人作一些形象生動的提示：如“桂枝體質(zhì)的人用黃芪要小劑量”；“調(diào)治桂枝人，用好苓桂劑”；“桂枝人勿亂用活血劑”；“溫心陽就是天然
的心臟起搏器，非桂莫屬”；“不要饑餓、不要受涼、不要疲勞，平時喝點姜棗湯”；“紅參可以時時嚼服”等等，耐人尋味！
------------A、桂枝體質(zhì)的人桂就是他最好的補藥。
B、桂枝人體質(zhì)偏虛、敏感、嬌脆，黃芪量小即可。量大易脹、虛不受補。
C、桂能調(diào)節(jié)血液循環(huán)、改善血供。桂枝人如果活血劑使用不當(dāng)易出現(xiàn)不適和壞病。
13 醫(yī)生開具之處方，與其當(dāng)時的即興狀態(tài)很有關(guān)系，說不定此一時黃師開具柴歸湯而取效；彼一時，黃師卻或開具荊芥連翹湯亦取效也未必不可。故黃師之處方，不是簡單的標(biāo)準(zhǔn)
答案，不可看成定式，而是黃師的一種思路，大家可以借鑒學(xué)習(xí)，而各人也會有不同的體會。
 此案中黃師判定患者之痤瘡及凍瘡是免疫功能失調(diào)所致（如何判定，我不知道，這是黃師的眼力)，故而選用柴歸湯以調(diào)節(jié)之，又加荊芥防風(fēng)以消疹止癢。而從傳統(tǒng)中醫(yī)之視角而言，此患者為風(fēng)熱犯于面部之皮膚，故而治療之原則是祛風(fēng)清熱以消疹止癢，而柴歸湯加荊芥防風(fēng)正合此意。方中運用大量芍藥，一可通大便，二可以改善末梢之循環(huán)，或許是凍瘡痊愈之重要原因吧。
14。體內(nèi)的水濕太重了，水濕蓄積在膀胱，導(dǎo)致氣化不利，這會導(dǎo)致整個疏布水液的系統(tǒng)出了問題，所以身體還是處于缺水的狀態(tài)，此時是局部水很多，但是另外的部分缺水，所以會口渴，但是喝的水會很快尿出。
15。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛-------------復(fù)原活血湯，加針龍眼穴必效。 或者應(yīng)用桃紅四物湯合四逆散加減治療帶狀皰疹38例。

16。風(fēng)寒在表，榮衛(wèi)失和，孔竅閉塞，所以七竅也是閉塞的，表現(xiàn)在眼則淚汪汪，表現(xiàn)在鼻子則涕不止，表現(xiàn)在咽，咽癢咳，在口則唇舌干燥，太陽有時直接和少陽并病則耳聾，表現(xiàn)在毛孔，則開合失靈，或開之不能閉合流汗不止桂枝證，或毛孔閉塞不開，無汗之高熱麻黃證，上述都是風(fēng)寒在太陽經(jīng)的表現(xiàn)，總之簡單一句話，呼吸道卡他癥狀就是邪氣在太陽經(jīng)，就可以合適的使用汗法。
沒有連翹大量使用，那么今時今日治療感冒，只能是笑談，感冒的確是需要大量的連翹的，麻黃桂枝外散風(fēng)寒，連翹內(nèi)請余熱，感冒可以順利治愈矣。
.五積散狀態(tài)------------麻黃



2.顏面出現(xiàn)桃紅及出現(xiàn)頭昏-------------虛熱上沖的桂枝證



3.麻黃用量6-10克，干姜6-10克，桔梗6-10克，蒼術(shù)量宜偏大15-20克，或蒼白術(shù)同用，一定要記得加生姜。



4.減肥效果很好且不易反彈。當(dāng)然，應(yīng)用前提是五積散體質(zhì)者。而且這個治療過程中，無需刻意控制飲食。只需加強鍛煉微微出汗，還有注意限水、避風(fēng)寒、忌食冷。

在臨床上用可以去除中年女性的肚喃，有減肥作用體型要有：上腹部飽滿像一個蘋果，經(jīng)常MC來的是脹痛，大便干結(jié)，有的食欲好，但是一吃就脹！這個就合適這個方，如果還有**幾瘤，痛經(jīng)，皮膚干燥，舌紫暗。和桂苓劑，此刻用體重下降！但是你肚子自己按壓的時候是繃緊，不是軟的像棉花才可以。



還有一種人就是看起來肉都是軟的全身是水，月經(jīng)也好久沒來。同樣有辦法。



還有黃褐班，如果臉色黃，常頭暈頭痛，心悸，下肢無力，經(jīng)常腹痛，有眼袋，或者抽筋，月經(jīng)少或無規(guī)律。腰腹部有重墜感！用后面部有光澤，回到20歲的容顏，當(dāng)然需要打點粉底。-----配合光明牌牛奶。



5.五積散證常表現(xiàn)為上熱下寒。而其本質(zhì)是寒濕作祟。在臨床中關(guān)于寒熱虛實尤其是寒熱不好把握。要注意從整體去辨認、從體質(zhì)來區(qū)分。



6。秋分-----------柴牡湯證升；立春-----------除煩湯證增。



7.快速型心率失常--------------------黃連劑；緩慢型心率失常-------------選桂劑。



8..四逆散：年輕女性，清瘦肢冷，不茍言笑，甚至是自怨自艾，抑郁寡歡者。
 

9.大柴胡湯，是‘四逆散小姐’變胖了，變成了‘紅蘋果’。
 
大柴胡湯分型：保鮮的‘紅蘋果’——胖大柴胡；縮水的‘紅蘋果’——瘦大柴胡。



10.大柴胡湯合半夏厚樸湯治療返流性胃—食管炎



11.胃酸返流，不是通過“抑酸”能消除的，關(guān)鍵之處是要恢復(fù)升降之機，使其下行，此是根本，猶如“大禹治水”，此正是  “不治之治吧”。
1自覺身燙，烘熱、更年期案------當(dāng)歸12  桂枝12  白芍12  北細辛6   制附片12   生甘草6   龍骨12   牡蠣12   仙靈脾12   巴戟天12   干姜6   紅棗20

2.小兒多汗案---------淡竹葉10g  生石膏12g  姜半夏12g  麥冬12g  太子參12g  生山藥15g  生甘草5g 知母、北沙參。

3、右少腹壓痛、原發(fā)性血小板增多癥案----肉桂10 桂枝10 赤芍20 桃仁20 丹皮20 茯苓20 懷牛膝40 制大黃10 丹參20 川芎15 。

4。白芍20g  生甘草5g  龍骨15g  牡蠣15g  干姜10g  白術(shù)10g  制附片10g  肉桂10g  紅棗20g  。
-------身體痛、怕風(fēng)惡寒、烘熱出汗、植物神經(jīng)功能紊亂的常用方。寒熱虛實錯雜，本質(zhì)是陽虛。植物神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)，同時改善陽虛體質(zhì)，針對身體疼痛。



5。黃芪30白術(shù)15防風(fēng)15桂枝15赤芍15干姜10葛根30紅棗20 ----鼻炎案！



6。1.患者皮膚下原來就有一些沒有長出來的痤瘡，服了發(fā)散的中藥以后，這些痤瘡就被發(fā)了出來，這是一種好現(xiàn)象——這就是所謂

的排病反應(yīng)。這種痤瘡發(fā)出來的快，好的也快。

--------白芷 夏枯草 連翹 炒梔子 丹皮

a色鮮紅、腫硬、有膿頭，屬于陽瘡，患者體質(zhì)強壯；加大清熱解毒藥的藥量

b色暗不紅，屬于陰瘡，患者體弱怕冷；除了少用清熱解毒的藥以外，還要加用溫陽散寒的藥，象麻附辛、吳茱萸

c有膿結(jié)，酌加桔梗、白芥子、皂刺等藥。

d情志不舒而致肝郁化火，酌加防風(fēng)、荊芥、陳皮等藥，既能疏肝解郁又能發(fā)散郁熱。

2.黃芩、生地、芍藥為仲景涼性止血藥；川芎、艾葉、阿膠為溫性止血藥。
1.  五苓散證-------------偏胖、雖瀉仍肥、腹部脂肪堆積而偏軟、能食易口渴
苓桂劑有苓桂術(shù)甘、苓桂棗甘、苓桂姜甘、苓桂味甘湯等。針對水桂枝者前三方常有合用機會-----------偏瘦、水瀉漸瘦，腹部脂肪少腹肌偏硬、胃納減、口渴輕等。處方比例：茯苓30克桂枝15克白術(shù)20克生甘草5克干姜10克紅棗30克

治療：腹瀉的性狀為水樣及運用抗生素?zé)o效患者，泄瀉的原因要從膽切術(shù)后、更年期、紊亂的脂質(zhì)代謝來考慮，結(jié)合無明顯異常的結(jié)腸鏡檢查，可考慮為消化道功能紊亂。


2. 豬苓湯：能很快消除尿路刺激癥狀。如心煩舌紅者，加梔子；小便澀赤疼痛，加生甘草；有腳癬黃帶，加黃柏、梔子、甘草；如腹痛窘迫，加四逆散。
---------------不用阿膠，代之以止血的墨旱蓮，或者生地！當(dāng)然這個是指較輕的患者，及用藥價格問題！


3.，人體里的細菌等微生物也非必定是致病的，只是所生存生長的環(huán)境不同或時間不同，于是就成了病原物，將其斬盡殺絕既沒必要，也不可能，讓他們安居樂業(yè)，讓他們各行其職，才是正途。因為他們也是人生命現(xiàn)象的一部分。

4.我們不能忽略人的病，至少給病人一個交代，不可能去教育每一個病人不去關(guān)注指標(biāo)而只關(guān)注病人自身的感受，因為病人是有壓力的，而這個壓力若被西醫(yī)充分利用，那是不顧后果的對病治療，但表面上是漂亮的。
   所以要做好一個中醫(yī)，需要多少知識的積累，要調(diào)好病人的身體，也要光鮮的指標(biāo)。這就是現(xiàn)代的中醫(yī)人。

5.服用麻黃類藥物-------------本身其體內(nèi)代謝廢物較多，輕度出汗障礙。表有停水.神經(jīng)反應(yīng)較為遲鈍，濕證體質(zhì)

其調(diào)整水液代謝以及振奮因濕證體質(zhì)過度抑制的神經(jīng)，使得肌表血液代謝以及水液代謝趨于平衡。從而使其皮膚變白！

6。紅糖水可以看作小建中湯方證，西瓜是天然的白虎湯~！

7.作為一個典型的柴胡人，魯迅先生，當(dāng)代最出名的大眼睛柴胡人非科比?布萊恩特莫屬，范仲淹可能就是柴胡人。

8。證是疾病的階段性表現(xiàn)，同理，證的本質(zhì)只代表病的階段性本質(zhì)，而不必然就是病的本質(zhì)。某些時候兩者是基本一致的，某些時候會不一致。

相同的列車可以在不同的車站�？�，就會表現(xiàn)出不同的證，所以治法各異，這就是同病異治。不同的列車可以在同一個車站停靠，那么，就可以表現(xiàn)出同一個證。當(dāng)都證和病的本質(zhì)一致時，就是異病同治。

單純確定一列停在站臺上的列車的證的表現(xiàn)是不夠的，還需知道這是什么樣的車，車次型號規(guī)格折舊程度等等，這就是病的本質(zhì)。

9。中醫(yī)是不缺理論的，缺的是有價值的理論。

10。民國初年的中醫(yī)界你、，陳伯壇先生與曹穎甫先生一南一北共振經(jīng)方，是醫(yī)學(xué)史上的佳話。 而后面的劉渡舟與陳亦人，繼續(xù)造就一南一北的經(jīng)方傳奇！


11、肩周炎---徐先生經(jīng)驗----------葛根湯和指迷茯苓丸加味，加片姜黃、海桐皮這對藥治痹癥。好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)方用大量熟地換方！

12。帶狀皰疹后遺癥---------瓜蔞紅花煎，加減方面---大青葉，郁金，適量活血藥！


14。五積散是 治療風(fēng)寒冷痹之良方，治療風(fēng)寒濕痹，要注意2點。第一，我一般加三甲，全蟲，蔥，生姜同煎，第二要熱服取汗，避風(fēng)。這個是張石玩的經(jīng)驗效果很佳。

15。朱良春治療痹證獨樹一幟，但朱氏治療痹證的心法是，第一，全蟲和蜈蚣同用鎮(zhèn)痛之力特別強，第2烏附與當(dāng)歸同用鎮(zhèn)痛也佳。如果這4種藥合用鎮(zhèn)痛效果會怎么樣呢，我想大家會清楚的，朱老一般4種同用解決疼痛關(guān)。但蟲類藥吃了傷胃，可以加徐長青。

16。苓桂劑治療眩暈效果很好，但用時一定要注意劑量的問題，我一般常用劑量如下，茯苓20，桂枝10白朮12，甘草10澤瀉30，半夏24，生姜15，陳皮20，為了防止瀉之過，我常加龍牡。

17。治療睪丸腫痛經(jīng)驗方，柴胡15枳實20白芍15甘草10木香10蜈蚣3條，寒證加大黃附子細辛湯，熱加黃柏，土茯苓，地丁30。

18心肌炎專用方，太子參15麥冬12，柏子仁12，黃芪30郁金10蘇梗10丹參15當(dāng)歸10川芎10甘草6同時加服六神丸 ---心肌 炎專方是朱良春老治療心肌炎后遺證的專病專方，朱老告誡我們，心肌炎后期一般表現(xiàn)氣陰兩虛，要益氣養(yǎng)陰通絡(luò)，要重用黃芪和麥冬來治療，可以預(yù)防并發(fā)癥。熱盛可以加用竹葉石膏湯。

19。半夏有動胎，墜胎之說，始于金代張元素！

20、妊娠惡阻也是臨床常見病，是以惡心，嘔吐，頭暈，體倦為特點，輕者可自愈，重者并發(fā)水解質(zhì)紊亂，直接影響母子的健康，西醫(yī)的治療主要以輸液，糾正酸堿平衡為主

輕癥，桂枝湯原方即效，重者合用干姜人參半夏丸，久吐，氣陰兩傷者，竹葉石膏湯主之。同樣也有連蘇飲之癥！


21、椎間盤突出最常見疼痛的部位在膀光經(jīng)，其次是少陽經(jīng)，膀胱經(jīng)在表，要用汗法，所以取葛根湯來治療，這里要注意的問題是要取汗，讓寒邪從表而解，所以麻黃的量非常重要，一般可以用10-15。蜈蚣3條打粉沖服，是一次的量，配合法！
，
22、鼻炎后期治療;白芷3g和綠茶一起泡水。 同樣的常用的葛根湯，來解表散寒，有時瘀熱明顯可以加黃芩，黃連，那就是合方葛根芩連湯。

23.、長期頑固性干咳，常在運動、吸入冷空氣、上呼吸道感染后誘發(fā)，在夜間或凌晨加劇，一般的止咳化痰藥和抗生素治療無效，而用抗組胺藥、β2受體激動劑、茶堿類或腎上腺皮質(zhì)激素可緩解。

-------------急性期治療可選：麻黃類方之麻杏石甘湯、小青龍加石膏湯等；柴胡類方之柴樸湯、大柴胡湯等。緩解期可選腎氣丸、知柏地黃丸等。

23柴胡加龍骨牡蠣湯用本方的病機是，肝氣不舒＼上火下寒，脈一般以寸關(guān)弦緊，尺部偏弱
癥狀大致包括：頭痛＼頭暈＼失眠多夢＼心煩易怒＼牙齦腫痛－－－上火，腰痛腰冷＼下肢寒冷，白帶多＼小腹涼等。實際我的理解就是－－心腎不交
上愈熱則下愈寒，形成格據(jù)之勢--------所以會引起失眠
1.  牙痛欲死者，用葛根湯合大黃附子湯，不論其人壯胖或消瘦，其證陽熱或陰寒，均一劑知二劑已，其效如神！

2.有痛經(jīng)、易浮腫、易疲勞、易頭暈，腰酸，大便易不成形，是使用當(dāng)歸芍藥散的指征。
考慮易疲勞、痤瘡不容易消退、痤瘡后背甚多、月經(jīng)后期，可合用葛根湯。
另外，經(jīng)前乳房脹痛，目睛充血或多眵，咽喉易充血，加味逍遙散仍需鑒別。  

3.烏梅丸患者營養(yǎng)狀況相對較差，而黃連湯患者體質(zhì)尚可。噯氣、肛門墜脹、大便不暢---解郁湯？

子宮肌瘤術(shù)后體質(zhì)發(fā)生變化---桂枝加龍骨牡蠣湯+麻黃附子甘草湯+仙靈脾、巴戟天，，，

胖女閉經(jīng)，體質(zhì)調(diào)理急不得。葛根湯+當(dāng)歸芍藥散+陽和湯。

4.四逆散是柴胡體質(zhì)的調(diào)節(jié)放松劑，臨床應(yīng)用廣泛。

5.肝腎功能不全者自身對藥物的毒性耐受性差，容易產(chǎn)生副作用，所以要慎用黃連解毒這類極度苦寒之藥。

6.真武湯治療肝硬化就多用于黑瘦之人

7.真武湯或者苓桂術(shù)甘湯傳統(tǒng)上治療步履不穩(wěn)

8.據(jù)研究，六味地黃丸可以調(diào)控黑素細胞的凋亡，可用于治療色斑。另外白蒺藜能夠雙向調(diào)節(jié)色素代謝，既可治療色斑又可治療白癜

風(fēng) .

9.發(fā)熱有助于身體抵抗病源體。麻黃湯癥是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)說的體溫上升期，身體這時會增加身體產(chǎn)熱而減少散熱。身體為了減少散熱就

會無汗，體表的血管會收縮，所以會脈緊，體表與體內(nèi)的溫差就是造成惡寒的原因。
現(xiàn)代藥理研究證明麻黃有類似腎上腺激素的作用，也就是增加肌肉的血流量，收縮皮膚與黏膜的血管。這些作用都是有利于身體產(chǎn)熱

。此外與腎上腺激素一樣，麻黃可舒張氣管，故也能用以治喘。

至于桂枝是有擴張皮膚與黏膜血管，這點有利于抵抗體表（呼吸道)的病源體。所以麻黃湯的全意是幫助身體產(chǎn)熱和增加體表血液循

環(huán)。

桂枝湯癥是屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)說發(fā)熱的高峰期，這時身體已達到中樞設(shè)定的溫度，身體發(fā)熱的同時會散熱所以有體表血管擴張，脈緩，流

汗等現(xiàn)象。桂枝湯有增加免疫功能等補益功效，還有如前所說增加體表血液循環(huán)的功效。血液屬營而免疫功能屬衛(wèi)，故這些功效應(yīng)該

就是古人所說的調(diào)和營衛(wèi)。
1.  正常人：每天胰島素分泌48U=基礎(chǔ)分泌量24U+負荷分泌量24U

過度肥胖的人：每天胰島素分泌可以達到500U �。。�

T2DM病人：

每天胰島素分泌可以高于48U----參照B細胞的狀態(tài)+胰島素抵抗的狀態(tài)。

每天胰島素分泌可以等于48U----參照B細胞的狀態(tài)+胰島素抵抗的狀態(tài)。

每天胰島素分泌可以低于48U----參照B細胞的狀態(tài)+胰島素抵抗的狀態(tài)。

正常人自身胰島素的分泌是經(jīng)過嚴密精細的自身調(diào)節(jié)的！而體外注射胰島素本身就是在
一個錯誤的時間，----這個就不要累敘了！
注射一個錯誤的劑量，------這個也不要累敘了！
給予一個錯誤的分泌模式------體外注射胰島素很難模擬出脈沖的分泌模式（1相分泌或早時相分泌)，而這與餐后胰高血糖素的抑制、肝糖輸出的減少很相關(guān)。
和錯誤的分泌部位！------體外注射胰島素很難維持肝門靜脈的高濃度，這也與肝糖輸出的減少很相關(guān)。
--這是個無奈而已！




2.肝病患者，包括晚期肝癌，既容易高血糖，又容易低血糖，即使不用胰島素，有時有自發(fā)性低血糖。肝病血糖的特點是空腹易低，餐后易高。

肝病患者胰島素的調(diào)整我認為有兩點比較重要：1、盡量不要用長效的胰島素，中效的量也不要太大，最好采用RRRN或RRR的模式；2、要據(jù)肝功能、飲食及時調(diào)整胰島素方案。

3.1、對初始使用胰島素的病人胰島素劑量估計
全天總劑量（u)≈ 空腹血糖（mmol/l)× 2
如果保守一些可以≈ （空腹血糖mmol/l × 2)× 2/3

2、睡前中效胰島素的劑量（u)≈ 空腹血糖（mmol/l)
一般劑量都≥8u，

4.二、哪些病人臨床上考慮撤停胰島素：
1、一般狀況好，未合并糖尿病嚴重并發(fā)癥；
2、每日胰島素總量＜24u，血糖控制達標(biāo)；
3、評價B細胞功能尚好，通過C肽或有的是水平判斷（包括空腹及餐后)
4、B細胞抗體陰性，排除LADA及1型糖尿病

撤停方法參考：
先撤12u-----由口服藥物替代，此時仍保留12u胰島素
三天后再撤12u胰島素------據(jù)血糖情況加用不同種類的口服降糖藥
臨床經(jīng)驗：
降糖作用比較-------4-6u胰島素≈1片口服降糖藥物



5.三、初診糖尿病患者治療的選擇：
1、2型糖尿病患者合并酮癥一般都有誘因，一般情況下酮體＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考慮合并感染的可能大；
2、初診病人
HBA1c＜7%------單純飲食運動3個月（該措施可使HBA1c↓1%)
HBA1c在7.0-8.5%------單藥治療(單藥治療可使HBA1c↓1-1.5%)
HBA1c在8.5-10%-------口服藥物聯(lián)合治療(聯(lián)合治療可使HBA1c↓3-4%)
HBA1c＞10%------------胰島素治療(胰島素治療可使HBA1c↓＞5%)
3、空腹血糖也是判斷是否應(yīng)用胰島素治療的一個標(biāo)準(zhǔn)
胖--------FBG＞15mmol/l,考慮胰島素治療
瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考慮胰島素治療



6.胰島素降糖作用觀察：大概是1u胰島素使血糖下降1mmol/l上下，當(dāng)然還要具體問題具體分析。



7.在高血壓問題上，長期持續(xù)高血壓不太容易出問題，如果血壓波動過大，最容易出現(xiàn)腦血管意外。

8.我們現(xiàn)在面臨的是營養(yǎng)過剩，當(dāng)大量的淀粉攝入，分解成葡萄糖入血，而人體不需要產(chǎn)熱保暖，不需要轉(zhuǎn)化成動能干體力勞動，每個細胞周圍堆滿了大群的葡萄糖，如果這時命令細胞一定要把葡萄糖分子們利用起來，可真是難為細胞了。

多虧細胞還可以產(chǎn)生“胰島素抵抗"這種機制，把葡萄糖分子拒之門外。否則可真是吃不了兜著走了。

胰腺不知道外面發(fā)生了什么，只知道還有大批的葡萄糖沒有用完，于是盡力分泌胰島素。一鼓作氣，再而衰，三而竭。 DM發(fā)生了。 把胰腺累趴下后，人們開始補充胰島素，實乃替代療法而已。

對于無毅力節(jié)食的人來講，容易走入“血糖高---加胰島素---進食多---血糖高---加胰島素”循環(huán)中。尤其是即將推出的智能胰島素泵，，可能會帶來災(zāi)難。

細胞周圍是擁擠的葡萄糖，胰島素在不停地敲門，可謂是不勝其煩。 細胞不產(chǎn)生“胰島素抵抗"別無選擇。這就是DM患者體內(nèi)的真實寫照。
危重病人處在應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素，胰高血糖素，血管加壓素，甲狀腺素，都應(yīng)升高，以適應(yīng)應(yīng)激狀態(tài)。所以血糖升高是必須的，但前幾年總有人在“強化胰島素治療”。 試想，如果你跑完了1000米，讓你按正常的頻率呼吸，你不難受嗎？所以要用疾病的思維看待生命體征的平穩(wěn)。



9.DM的并發(fā)癥主要是由于血糖高，導(dǎo)致體內(nèi)山犁醇旁路代謝途徑亢進，山犁醇在體內(nèi)過多沉積引起，所以應(yīng)控制血糖，減少并發(fā)癥。



10.早上不吃飯，血糖沒有升高，胰島素也不分泌；如果進食，尤其是稀飯，血糖容易達到高峰，刺激胰島素分泌，由于早上一般吃的不多，而胰島素分泌的并不少，所以午飯前就餓了。
如果吃油條，喝豆?jié){，含淀粉少，吸收慢，形成的血糖高峰低，分泌的胰島素就少，可能餓的感覺就輕些


11.1 糖尿病診斷時，胰島細胞功能已經(jīng)不能滿足機體需要，這時候補充胰島素
，可使胰島細胞短暫的休息，但是并不是說胰島細胞不工作了，只是胰島細胞不再是滿負荷拼命的工作。胰島細胞依然在外來信號的刺激下，分泌胰島素。原來是跑步前進，累得要死，現(xiàn)在是快走，輕松多了，等緩過勁來，自當(dāng)跑跳自如。所以不存在胰島長期廢用導(dǎo)致功能減退。
2 至于用藥，口服藥我認為可以針對病人情況選用胰島素增敏劑。促分泌劑我個人不提倡用。受損的B細胞已經(jīng)疲倦了，不能滿足機體需要了，卻催著它工作，多分泌胰島素，維持需要。疲馬加鞭，會累爬下的。

12但是在具體的糖尿病或者IGT身上，胰島細胞是否都疲勞得不堪重負？
如果不是，是否可以在沒有疲勞的患者身上先用促泌劑，通過自身的精細調(diào)節(jié)和自我分泌的胰島素豈不更好。如果病程進展到疲勞的階段，再用胰島素代替也不遲嘛！


13。至于是多餐少量，還是少餐多量，其個還是有很多各種理由！還有到底經(jīng)常保持饑餓好處多還是壞呢？

有點亂