2011年度醫(yī)師實踐技能考試：一般檢查

[內(nèi)容提要]

　　（一)體溫

　　1.體溫測定法 口測法的正常值為36.3~C—37.2~C.口測法溫度雖較可靠，但對嬰幼兒及神識障礙者則不宜使用。肛測法的正常值為36.5t—37.7~C，適用于小兒及神志不清病人。腋測法的正常值為36~C—37~C，較安全、方便，不易發(fā)生交叉感染。

　　正常人在24h內(nèi)體溫略有波動，一般相差不超過1℃。低熱為37.4~C-38~C，中度發(fā)熱為38.1t—39~C，高熱為39.1cC—41吧，超高熱為41~C以上。體溫低于正常，稱為體溫過低；見于休克、慢性消耗性疾病、年老體弱、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下等。

　　2.體溫測量誤差的原因

　�。�1)測得體溫較實際為低的有：①消瘦、病情嚴重及神志障礙的病人測體溫時不能將體溫計夾緊，使體溫計沒有上升到實際的高度，以致檢測結(jié)果低于病人的實際體溫。②體溫計附近有使局部體溫變冷的物體如冰袋等。

　�。�2)測得體溫較實際為高的有：①檢查前未將體溫計的汞柱甩到36℃以下，致使檢測的結(jié)果高于實際情況。②體溫計附近有使局部體溫增高的物體如熱水袋等。醫(yī)學,全 在線.提 供quanxiangyun.cn③檢測前以熱水漱口或以熱毛巾擦拭腋部等情況，可使檢測結(jié)果高于被檢者的體溫。

　　（二)脈搏

　　脈搏能反映心率、心律、心臟收縮力和動脈管壁狀態(tài)。

　　1.速率 又稱脈率。正常成人在安靜狀態(tài)下頻率為60-100次／分。病理狀態(tài)下，脈率增快見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進癥、心力衰竭、休克、心肌炎等；脈率減慢見于顱壓增高、傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導阻滯等，或服用強心甙、鈣拮抗劑、p—阻滯劑等藥。

　　2.節(jié)律 脈搏的節(jié)律是心搏節(jié)律的反映，正常人脈搏節(jié)律規(guī)整。某些正常兒童、青少年和成年人，表現(xiàn)為吸氣時脈搏增快，呼氣時減慢，稱為呼吸性竇性心律不齊，屬生理現(xiàn)象。心房顫動和過早搏動時，脈律皆不整齊。心房顫動時脈搏完全無規(guī)律，且同時有脈搏強弱不一和脈搏短絀，稱為脈搏絕對不齊。

　　3.緊張度 與動脈收縮壓高低有關(guān)。觸診脈搏時，以近端的手指按壓橈動脈，并逐漸用力使遠端手指觸不到脈搏，近端手指完全阻斷動脈所需的壓力，即為脈搏的緊張度。

　　4.強弱 脈搏的強弱決定于心搏出量、脈壓和周圍血管阻力大小。洪脈見于高熱、甲狀腺功能亢進癥、主動脈瓣關(guān)閉不全等。細脈見于心功能不全、主動脈瓣狹窄等。

　　5.動脈壁的彈性 檢查時醫(yī)師用一手壓迫動脈使其血流阻斷，則其遠端動脈管壁之搏動不能觸及。若仍能觸及，則提示動脈硬化。

　�。ㄈ�)血壓

　　動脈血壓簡稱血壓，是血液在血管內(nèi)流動時，作用于血管壁的壓力，它是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值，稱為平均動脈壓，粗略估計，平均動脈壓大約等于舒張壓加1／3脈壓。

　　1.血壓正常標準 1999年世界衛(wèi)生組織（WHO)和國際高血壓學會所確定的血壓水平的定義和分類規(guī)定：理想血壓為收縮壓<120mmltg，舒張壓<80mmHg；正常血壓為收縮壓<130mmHg，舒張壓<85mmHg；正常血壓高值為收縮壓130—139mmHg，舒張壓85- 89mmHg.收縮壓≥140mmHg和（或)舒張壓≥90mmHg，即為高血壓。正常脈壓為：30- 40mmHg.

　　2.血壓異常的臨床意義 收縮壓主要取決于心肌收縮力的大小和心搏出量的多少，舒張壓主要取決于外周血管阻力。

　　（1)高血壓：主要見于高血壓病（亦稱原發(fā)性高血壓)；如因腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進癥、顱內(nèi)壓增高等所致血壓增高，稱繼發(fā)性高血壓。

　�。�2)低血壓：血壓低于90／60mmHg時，稱為低血壓。常見于休克、心肌梗死、心功能不全、心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，也可見于極度衰弱的病人。

　�。�3)脈壓異常：脈壓>40mmHg稱為脈壓增大；見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢能癥、嚴重貧血、老年主動脈硬化等。脈壓<30mmHg稱為脈壓減��；見于主動脈瓣狹窄、心力衰竭、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等；

　�。ㄋ�)發(fā)育與體型

　　人體生命過程的發(fā)展變化，總稱發(fā)育。正常發(fā)育與種族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等內(nèi)外因素均有密切關(guān)系。一般判斷成人正常的指標為：醫(yī)學,全 在線.提 供quanxiangyun.cn胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度（指距)約等于身高，身體上部長度（頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的距離)

　　與下部長度（恥骨聯(lián)合上緣至足底的距離)也大致相等。

　　體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)等。臨床上把正常人的體型分為均勻型、矮胖型和瘦長型3種。正常人多為均勻型；高血壓病患者中，矮胖型多見；瘦長型（無力型)可見于肺結(jié)核等慢性消耗性疾病。

　�。ㄎ�)營養(yǎng)

　　營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況來綜合判斷的。

　　1.營養(yǎng)良好 患者皮膚粘膜紅潤，彈性良好，皮下脂肪豐滿，肌肉結(jié)實潤澤，肋間隙及鎖骨上窩平坦，肩胛部和臀部肌肉豐滿。

　　指甲、毛發(fā)

　　2.營養(yǎng)不良 皮膚粘膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤，毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

　　營養(yǎng)不良主要由攝食不足和消耗增多所致，常見原因如下：①攝食障礙：多見于食管、胃腸道的病變，神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎等內(nèi)臟病變引起嚴重的惡心、嘔吐等。②消化障礙：由于胃、腸、胰腺、肝、膽疾患引起的消化液或酶的生成減少，影響消化和吸收所致。③消耗增多：由于神經(jīng)體質(zhì)因素，活動性結(jié)核、惡性腫瘤、代謝疾病（如糖尿病)和某些內(nèi)分泌疾�。ㄈ缂谞钕贆C能亢進、產(chǎn)后垂體功能減退癥)等，引起熱量、脂肪和蛋白質(zhì)消耗過多。

　　長期消耗增多、體重減輕到低于標準體重的90％時稱為消瘦。極度消瘦者稱惡病質(zhì)。

　　3.營養(yǎng)中等 介于上述兩者之間。

　　4.肥胖 是機體脂肪細胞數(shù)增加或體積肥大導致體重超過標準體重20％以上的病理狀態(tài)。其原因主要由于攝食過多、攝人量超過消耗量，內(nèi)分泌、家族遺傳、生活方式與運動、精神因素等皆有影響。體重指數(shù)[體重（ks)／身高（m2)]超過25，常被作為肥胖的標準。

　　單純性肥胖時，全身脂肪分布均勻，多為遺傳傾向。繼發(fā)性肥胖一般由內(nèi)分泌疾病引起，見于肥胖性生殖無能綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥，以及成年型糖尿病、胰島細胞瘤、功能性低血糖癥等。

　�。�六)意識狀態(tài)

　　檢查意識狀態(tài)，主要檢查病人對周圍環(huán)境和對自身所處狀況的認識能力。檢查者可通過與病人交談來了解其思維、反應、情感活動、定向力（即對時間、人物、地點的判斷)等，同時作痛覺試驗（如重壓患者眶上緣)、瞳孔對光反射、角膜反射、腱反射等來加以判斷。

　�。ㄆ�)面容與表情

　　面容是指面部的面貌與氣色；表現(xiàn)在面部或姿態(tài)上的思想感情，稱為表情。

　　常見的典型面容有：①急性（熱)病容：面色潮紅，表情煩躁或倦��；常見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等。②慢性病容：容顏憔悴，面色晦暗，目光無神，表情抑郁；多見于慢性消耗性疾病，如肝硬變、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。③甲狀腺功能亢進面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，呈驚恐貌，興奮不安。④粘液性水腫面容：面色蒼白，瞼厚面寬，顏面浮腫，目光呆滯，反應遲鈍，眉發(fā)稀疏，舌色淡、胖大。見于甲狀腺功能減退癥。

　�、荻�尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄。⑥傷寒面容：表情淡漠，反應遲鈍，呈無欲狀態(tài)。見于傷寒、腦炎等高熱衰弱病人。⑦苦笑面容：發(fā)作時牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。見于破傷風。⑧滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，醫(yī) 學全,在線.搜集.整理quanxiangyun.cn常伴痤瘡和小須。見于庫欣綜合征及長期應用腎上腺皮質(zhì)激素的患者。⑨肢端肥大癥面容：頭顱增大，臉面變長，下頜增大，向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。⑩脫水面容：眼窩凹陷，鼻梁、顴骨突起，唇干、皮膚干燥、松弛而無光澤，表情遲鈍。常見于嚴重嘔吐或腹瀉而丟失大量體液的病人。

　　（八)體位與步態(tài)

　　1.體位 是指休息狀態(tài)時身體所處的位置。被動體位病人不能隨意調(diào)整或變換體位，需別人幫助才能改變體位，見于極度衰弱或意識喪失的病人。

　　強迫體位是病人為了減輕疾病的痛苦，被迫采取某種體位。①強迫仰臥位見于急性腹膜炎等。②強迫俯臥位常見于脊柱疾病。強迫側(cè)臥位見于胸膜炎及大量胸腔積液。③強迫坐位（端坐呼吸)見于心肺功能不全的病人。④強迫蹲位見于發(fā)紺型先天性心臟病。⑤強迫停立位見于心絞痛。⑥輾轉(zhuǎn)體位見于膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛等。⑦角弓反張位見于破傷風及小兒腦膜炎。

　　2.步態(tài) 即走路時的姿態(tài)。偏癱步態(tài)多見于腦血管疾病的后遺癥。剪刀式步態(tài)見于先天性痙攣性癱瘓、腦性癱瘓等病人+醉酒步態(tài)見于小腦疾患、酒精中毒或巴比妥中毒�；艔埐綉B(tài)見于震顫性麻痹�？玳摬綉B(tài)見于腓總神經(jīng)麻痹。蹣跚步態(tài)見于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良等。

　　（九)皮膚檢查

　　1.皮膚彈性 與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。彈性減弱時皺折平復緩慢，見于長期消耗性疾病或嚴重脫水的病人。

　　2.皮膚的顏色 與毛細血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺體分泌情況有關(guān)。

　�。�1)發(fā)紅：生理情況下皮膚發(fā)紅見于飲酒、日曬、情緒激動等；病理情況下見于發(fā)熱性疾病。一氧化碳中毒病人的皮膚、粘膜則呈櫻桃紅色。

　�。�2)蒼白：皮膚粘膜蒼白可由貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足所引起，常見于寒冷、驚恐、休克或虛脫等。肢端蒼白見于雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。

　�。�3)黃染：皮膚粘膜發(fā)黃稱為黃染，主要見于黃疸。也可因過多食用胡蘿卜、南瓜、橘子等食物，或長期服用帶有黃顏色的藥物，如阿的平、呋喃類等。

　�。�4)發(fā)紺：是皮膚粘膜呈青紫色。主要因單位容積血液中還原血紅蛋白增多（>50S／L)

　　所致。①中心性發(fā)紺常因心、肺疾病致動脈血氧飽和度降低而引起。②周圍性發(fā)紺是由于周圍循環(huán)血流障礙所致。③中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺并存者，稱為混合性發(fā)紺。

　�。�5)色素沉著：由于黑色素增多，以致部分或全身皮膚色澤加深，稱為色素沉著。全身性色素沉著多見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，有時也見于肝硬變、肝癌晚期等。

　�。�6)色素脫失：白斑是一種發(fā)生于口腔、外生殖器粘膜的白色斑片，包括良性粘膜白斑及在病理上有非典型增生性粘膜白斑，為癌前期病變。白化癥是酪氨酸酶的功能缺欠或無功能所致，臨床表現(xiàn)為皮膚、毛發(fā)及虹膜色素缺乏。

　　3.出汗 出汗增多，如風濕熱、結(jié)核病、甲亢、佝僂病等。盜汗（夜間睡后出汗)見于肺結(jié)核活動期；冷汗（手腳皮膚發(fā)涼、大汗淋漓)見于休克與虛脫；皮膚異常干燥，見于維生素A缺乏癥、粘液性水腫、硬皮病和脫水等。

　　4.皮疹 常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的過敏反應。斑疹只是局部皮膚發(fā)紅，一般不高出皮膚。見于麻疹初起、斑疹傷寒、丹毒、風濕性多形性紅斑等。玫瑰疹多出現(xiàn)于胸腹部，對傷寒或副傷寒具有診斷意義。丘疹見于藥物疹、麻疹、。醫(yī)學全在線搜集整,理quanxiangyun.cn猩紅熱及濕疹等。斑丘疹，見于風疹、猩紅熱及濕疹等。蕁麻疹又稱風團塊，為真皮淺層局限性暫時性水腫。見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏。

　　5.紫癜 由于皮膚或粘膜下出血所致�？梢员憩F(xiàn)為瘀點、紫癜、瘀斑和血腫。皮膚粘膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病，以及工業(yè)毒物或藥物中毒等。

　　6.蜘蛛痣 是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，故稱為蜘蛛痣。

　　蜘蛛痣出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū)。蜘蛛痣的發(fā)生一般認為與雌激素增多有關(guān)。常見于急、慢性肝炎或肝硬化時。健康婦女在妊娠期間、月經(jīng)前或月經(jīng)期也可偶爾出現(xiàn)蜘蛛痣。

　　7.皮下結(jié)節(jié) 多為風濕小結(jié)、豬絳蟲囊蚴結(jié)節(jié)。如沿末梢動脈分布，可為結(jié)節(jié)多動脈炎。Osler小結(jié)，見于感染性心內(nèi)膜炎。

　　8.水腫 皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙液體潴留過多，稱為水腫。輕度水腫單靠視診不易發(fā)現(xiàn)，一般體重增加5ks后方可發(fā)現(xiàn)。如以手指按壓發(fā)生凹陷不能很快恢復者，稱為凹陷性水腫。全身性水腫常見于腎炎、心功能不全和肝硬變等；局限性水腫可見于局部炎癥、外傷、靜脈或淋巴回流受阻。粘液性水腫及象皮腫指壓后無組織凹陷。

　　9.皮下氣腫 氣體進人皮下組織，稱為皮下氣腫；F臨床見于肺部外傷或肢體有產(chǎn)氣桿菌感染等。

　　10.毛發(fā) 病理性毛發(fā)脫落常見的原因有：頭部皮膚疾�。喝�脂溢性皮炎、斑禿；某些發(fā)熱性疾病后：如傷寒可致彌漫性脫發(fā)。某些內(nèi)分泌疾患如甲狀腺功能減退癥、垂體前葉功能減退等。如過量的放射線影響、某些抗癌藥物（如環(huán)磷酰胺等)的使用。

　　腎上腺皮質(zhì)功能亢進或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素者，女性病人除一般體毛增多外，還可呈男性體毛分布，生長胡須。

　�。ㄊ�)淺表淋巴結(jié)檢查

　　檢查某部淋巴結(jié)時，應使該部皮膚和肌肉松弛，以利于觸摸。

　　1.局限性淋巴結(jié)腫大 見于：①非特異性淋巴結(jié)炎；②淋巴結(jié)結(jié)核；③惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器腫瘤（胃癌、肝癌等)轉(zhuǎn)移；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌等)轉(zhuǎn)移；鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)；乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。

　　2.全身淋巴結(jié)腫大 見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞性白血病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈霉素過敏反應。

　　[基本概念簡釋]

　　1.血壓——動脈血壓簡稱血壓，是血液在血管內(nèi)流動時，作用于血管的壓力，它是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。

　　2.平均動脈壓——為一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值，稱為平均動脈壓。

　　3.巨人癥——身體在發(fā)育成熟前因腦垂體前葉功能亢進導致體格異常高大稱為巨人癥。

　　4.侏儒癥——由于垂體功能減退，導致體格異常矮小稱為侏儒癥。

　　5.呆小癥——小兒患甲狀腺功能減低，導致體格矮小，智力低下，稱為呆小癥。

　　6.肥胖——由于多種因素所致體重超過標準體重20％以上的病理狀態(tài)。體重指數(shù)[體重／身高（m2)]超過25，常被作為肥胖的標準。

　　7.發(fā)紺——由于單位容積血液中還原血紅蛋白增多，舌、唇、耳廓、面頰和指端皮膚粘膜呈青紫色表現(xiàn)稱為發(fā)紺。

　　8.脈搏絕對不齊——心房顫動時脈搏完全無規(guī)律，且同時有脈搏強弱不一和脈搏短絀，稱為脈搏絕對不齊。

　　9.脫落脈——Ⅱ度房室傳導阻滯時，某些心房激動不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應脫落，脈律也不規(guī)則，稱為脫落脈。

　　[重點問題解答]

　　1.3種體溫測量方法的比較 口溫和腋溫的測定可以用口表，而肛溫測定則應用肛表。

　　口溫和肛溫的測定都是測定粘膜的溫度，測定時間均為5min；而腋溫是測定皮膚的溫度，測定時間為10血n.由于肛溫和口溫測定時，體溫表更接近機體深部，故更接近深部溫度，體溫的參考值較高；而腋溫測定的是表層皮膚的溫度，它代表的是表層溫度，故參考值較低。每種測定方法均有自己的參考值，應當以每種測定方法的參考值來判斷是否正常，醫(yī),學,全,在,線,提,供quanxiangyun.cn而不能以測定腋溫加上0.3℃—0.5C來代替口溫。3種測定方法以肛溫最準確，因為它最接近機體深部；口溫次之；腋溫最不準確。所以當腋溫測定結(jié)果不能判斷病人是否發(fā)熱時，可以改測口溫或肛溫來確定。3種方法中以腋溫最為方便、也不容易引起交叉感染，肛溫最不方便。臨床上，住院的病人，應當每人有自己的體溫表，以免引起交叉感染；門診病人，因醫(yī)師不可能準備更多的體溫表，為防止交叉感染以測腋溫為好。

　　嬰幼兒和意識障礙的病人因不能配合，鼻塞、呼吸困難者因常用口呼吸，均不能使用口測法。嬰幼兒和意識障礙的病人因不能用上臂夾緊體溫表，故也不能使用腋測法。

　　呈男性體毛分布，生長胡須。

　�。ㄊ�)淺表淋巴結(jié)檢查

　　檢查某部淋巴結(jié)時，應使該部皮膚和肌肉松弛，以利于觸摸。

　　1.局限性淋巴結(jié)腫大 見于：①非特異性淋巴結(jié)炎；②淋巴結(jié)結(jié)核；③惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器腫瘤（胃癌、肝癌等)轉(zhuǎn)移；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌等)轉(zhuǎn)移；鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)；乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。

　　2.全身淋巴結(jié)腫大 見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞性白血病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈霉素過敏反應。

　　[基本概念簡釋]

　　1.血壓——動脈血壓簡稱血壓，是血液在血管內(nèi)流動時，作用于血管的壓力，它是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。

　　2.平均動脈壓——為一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值，稱為平均動脈壓。

　　3.巨人癥——身體在發(fā)育成熟前因腦垂體前葉功能亢進導致體格異常高大稱為巨人癥。

　　4.侏儒癥——由于垂體功能減退，導致體格異常矮小稱為侏儒癥。

　　5.呆小癥——小兒患甲狀腺功能減低，導致體格矮小，智力低下，稱為呆小癥。

　　6.肥胖——由于多種因素所致體重超過標準體重20％以上的病理狀態(tài)。體重指數(shù)[體重／身高（m2)]超過25，常被作為肥胖的標準。

　　7.發(fā)紺——由于單位容積血液中還原血紅蛋白增多，舌、唇、耳廓、面頰和指端皮膚粘膜呈青紫色表現(xiàn)稱為發(fā)紺。

　　8.脈搏絕對不齊——心房顫動時脈搏完全無規(guī)律，且同時有脈搏強弱不一和脈搏短絀，稱為脈搏絕對不齊。

　　9.脫落脈——Ⅱ度房室傳導阻滯時，某些心房激動不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應脫落，脈律也不規(guī)則，稱為脫落脈。

　　[重點問題解答]

　　1.3種體溫測量方法的比較 口溫和腋溫的測定可以用口表，而肛溫測定則應用肛表。

　　口溫和肛溫的測定都是測定粘膜的溫度，測定時間均為5min；而腋溫是測定皮膚的溫度，測定時間為10血n.由于肛溫和口溫測定時，體溫表更接近機體深部，故更接近深部溫度，體溫的參考值較高；而腋溫測定的是表層皮膚的溫度，它代表的是表層溫度，故參考值較低。每種測定方法均有自己的參考值，應當以每種測定方法的參考值來判斷是否正常，醫(yī)學全在線搜集整,理quanxiangyun.cn而不能以測定腋溫加上0.3℃～0.5C來代替口溫。3種測定方法以肛溫最準確，因為它最接近機體深部；口溫次之；腋溫最不準確。所以當腋溫測定結(jié)果不能判斷病人是否發(fā)熱時，可以改測口溫或肛溫來確定。3種方法中以腋溫最為方便、也不容易引起交叉感染，肛溫最不方便。臨床上，住院的病人，應當每人有自己的體溫表，以免引起交叉感染；門診病人，因醫(yī)師不可能準備更多的體溫表，為防止交叉感染以測腋溫為好。

　　嬰幼兒和意識障礙的病人因不能配合，鼻塞、呼吸困難者因常用口呼吸，均不能使用口測法。嬰幼兒和意識障礙的病人因不能用上臂夾緊體溫表，故也不能使用腋測法。

　　2.動脈硬化的確定 檢查時醫(yī)師用一手壓迫動脈使其血流阻斷，則其遠端動脈管壁之搏動不能觸及。若仍能觸及，則提示動脈硬化。引起這一現(xiàn)象的原因是正常人動脈管壁光滑、柔軟而有彈性，當檢查者用力壓迫血管壁時，上下兩層光滑、柔軟而有彈性的血管內(nèi)壁緊貼在一起，互相之間沒有縫隙，從而阻斷血流，遠端不能觸及脈搏。動脈硬化時，血管內(nèi)壁不光滑且彈性差，用力加壓時，上下兩層不光滑而彈性差的血管內(nèi)壁不能緊貼在一起，互相之間有縫隙，血流仍能通過縫隙，故遠端能觸及脈搏。

　　3.脈壓異常的病因

　�。�1)脈壓增大：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢能癥、嚴重貧血、老年主動脈硬化等。

　　主動脈瓣關(guān)閉不全時，舒張期主動脈內(nèi)的血液反流到左心室引起主動脈內(nèi)的舒張壓明顯降低；此時，左心室除接受來自左心房的血液外，還多接受來自主動脈的血液，故左心室舒張末期容量增加，根據(jù)Frank—Starling機制（肌肉收縮強度和作功能力隨前負荷——初長度的增加而增加；超過最適水平，收縮效果將隨前負荷——初長度的繼續(xù)增加而降低)，將引起左心室收縮力增加即動脈收縮壓增高。舒張壓明顯降低以及收縮壓增高，故脈壓增大。

　　高血壓時收縮壓和舒張壓均可升高，部分病人主要表現(xiàn)為收縮壓增高明顯，而舒張壓增高不明顯或根本不增高，這種病人可以導致脈壓增大。

　　主動脈硬化時，近心端動脈的彈性差，左心室收縮時高壓的動脈血流不能使大動脈血管明顯擴張，只能將血液排向小動脈和毛細血管，從而導致收縮壓明顯增高。舒張期，大動脈的彈性回縮（舒張壓高低的決定因素)差故舒張壓并不增高。

　　甲狀腺功能亢進癥者基礎代謝率明顯增高，心肌收縮力增強、心排血量增加，引起收縮壓增高。甲狀腺功能亢進癥者產(chǎn)熱增加，必然引起散熱加強，機體通過擴張外周小血管來散熱，外周小血管擴張導致外周阻力降低，由于舒張壓主要取決于外周血管阻力故舒張壓降低。醫(yī)學全在線搜集整,理quanxiangyun.cn貧血病人因為血液中血紅蛋白和紅細胞降低、攜帶氧的能力降低，機體通過增加心排血量來代償以滿足機體代謝的需要。心排血量增加收縮壓增高。貧血的情況下，組織處于缺氧狀態(tài)，缺氧部位的小動脈、毛細血管擴張，外周阻力降低，從而導致舒張壓降低。

　　（2)脈壓減�。阂娪谥鲃用}瓣狹窄、心力衰竭、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等。

　　主動脈瓣狹窄時，左心室收縮所排出的血液減少，主動脈內(nèi)收縮壓降低，故脈壓降低。

　　心力衰竭時心排血量減少，主動脈內(nèi)收縮壓降低，故脈壓降低。

　　低血壓時收縮壓和舒張壓均可降低，但以收縮壓降低最明顯，故脈壓可降低。

　　心包積液、縮窄性心包炎都可導致心室舒張受限，舒張末期左心室內(nèi)血容量減少，心排血量減少，導致收縮壓降低。故它們均可導致脈壓減小。

　　4.發(fā)紺的病因 發(fā)紺是皮膚粘膜呈青紫色。發(fā)紺既是癥狀也是體征。發(fā)紺的部位常見為舌、唇、耳廓、面頰和指端。主要因為單位容積血液中還原血紅蛋白增多（>50g／L)所致；廣義的發(fā)紺也包括少數(shù)由異常血紅蛋白衍化物（高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白)所致的皮膚、粘膜青紫現(xiàn)象。

　　（1)血液中還原血紅蛋白增多：健康人血液中血紅蛋白約150s／L.正常動脈血氧飽和度為95％-98％，動脈血內(nèi)還原血紅蛋白一般僅為3.0-7.5s／乙靜脈血氧飽和度為64％- 88％，還原血紅蛋白為18—54S／L.毛細血管血液的還原血紅蛋白含量一般是動脈與靜脈還原血紅蛋白的平均值，一般在11.5—31/L，此時并不發(fā)紺。只有當毛細血管內(nèi)血液中還原血紅蛋白的含量超過50曠l時，才出現(xiàn)發(fā)紺，此時動脈血氧飽和度一般都低于75％-85％。

　　由于發(fā)紺直接取決于毛細血管血液的還原血紅蛋白的絕對值，故引起的原因可以有：①動脈血還原血紅蛋白增加：又稱為中心性發(fā)紺。如發(fā)紺型先天性心臟病因有右到左的分流，嚴重肺部疾病引起氧和二氧化碳的交換障礙。②靜脈血還原血紅蛋白的含量增高：又稱為周圍性發(fā)紺。多見于充血性心力衰竭、休克以及在低溫環(huán)境下血管過度收縮，均可導致局部血流緩慢，周圍組織大量攝取毛細血管中的氧，局部出現(xiàn)發(fā)紺。由于外周的血液供應更差，回流更容易發(fā)生障礙，故發(fā)紺主要表現(xiàn)在肢體的末梢部位與下垂部分。③血紅蛋白總量增加：血紅蛋白為1502／L時，只要有1／3及以上的血紅蛋白為還原血紅蛋白，就可以引起發(fā)紺。如果血紅蛋白增加到200s／L，只要有1／4及以上的血紅蛋白為還原血紅蛋白，就可以引起發(fā)紺。

　　而且紅細胞增多還可引起血液粘滯度增加，血液在毛細血管內(nèi)的流速減慢、組織攝氧增加，也能加重發(fā)紺的形成。反之，當血紅蛋白≤50s／L時，即使動脈血氧飽和度明顯降低或有很高比例的還原血紅蛋白，也不足以發(fā)紺，故嚴重貧血者不易出現(xiàn)發(fā)紺。

　�。�2)異常血紅蛋白：血液中出現(xiàn)高鐵血紅蛋白或硫化血紅蛋白等異常血紅蛋白所致的發(fā)紺，稱為化學性發(fā)紺。此類變性血紅蛋白都已失去攜氧能力。因這類血紅蛋白衍化物的顏色遠較還原血紅蛋白為深，血液中含有15—20s／L高鐵血紅蛋白或5s／l硫化血紅蛋白，就足以產(chǎn)生紫紺。

　　5.水腫的病因 皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙液體潴留過多，稱為水腫。輕度水腫單靠視診不易發(fā)現(xiàn)，一般體重增加5Ls后方可發(fā)現(xiàn)。如以手指按壓發(fā)生凹陷不能很快恢復者，稱為凹陷性水腫。全身性水腫常見于腎炎、心功能不全和肝硬變等；局限性水腫可見于局部炎癥、外傷、靜脈或淋巴回流受阻。粘液性水腫及象皮腫指壓后無組織凹陷。

　　正常人體重的60％是水。其中約5／8在細胞內(nèi)，稱為細胞內(nèi)液；3／8在細胞外，稱為細胞外液。細胞外液中約有1／5在血管內(nèi)，即血漿的水分：其余4／5為組織液和各種腔室（如腦脊液等)內(nèi)液體的水分。組織液存在于組織、細胞的間隙內(nèi)，絕大部分呈膠凍狀，不能自由流動，其原因是內(nèi)含膠原纖維和透明質(zhì)酸基質(zhì)。只有極少部分組織液呈液態(tài)，可以自由流動。正常情況下，流經(jīng)毛細血管的血漿約有0.5％在毛細血管動脈端以濾過的方式進入組織間隙，其中約90％在靜脈端被重吸收回血液，約10％進入毛細淋巴管，成為淋巴液。液體通過毛細血管壁的濾過和重吸收取決于4個因素：毛細血管血壓、組織液靜水壓、血漿膠體滲透壓和組織液膠體滲透壓。這4者中1種或以上因素發(fā)生改變，都可使4者之間的動態(tài)平衡遭到破壞，發(fā)生組織液生成過多或重吸收減少，組織間隙就可以有過多的液體潴留，形成水腫。

　�。�1)毛細血管通透性增加：在炎癥、缺氧、化學物、毒素、有補體參與的抗原—抗體復合物等特殊物質(zhì)的作用下，使毛細血管壁的完整性遭到破壞，血漿中的白蛋白等進入組織間隙，導致組織水腫。如急性腎小球腎炎。

　　（2)毛細血管內(nèi)血壓增高：主要見于靜脈端的壓力增高，導致組織間液進入毛細血管障礙。如左心衰導致肺靜脈壓增高，可導致肺水腫；右心衰導致體循環(huán)靜脈壓增高可導致全身水腫，又因下肢位置低靜脈壓更高，故直立者水腫首先出現(xiàn)在下肢。

　�。�3)血漿膠體滲透壓降低：各種原因所致的血漿蛋白降低，尤其是白蛋白降低，可使血漿膠體滲透壓降低，使組織間隙的水分不易回到毛細血管內(nèi)而引起水腫。常見的疾病如肝硬化、腎病綜合征。

　�。�4)淋巴回流受阻：如絲蟲病。

　�。�5)激素異常引起鈉、水潴留：如肝硬化所致的繼發(fā)性醛固酮增高等。

　　6.局限性淋巴結(jié)腫大與淋巴引流

　　（1)非特異性淋巴結(jié)炎：頜下淋巴結(jié)收納顏面和口腔的淋巴液，故頜下淋巴結(jié)腫大常由口腔內(nèi)炎癥所致。頸前淋巴結(jié)收納喉、甲狀腺、氣管頸段的淋巴管，頸外側(cè)淋巴結(jié)收納頸部和乳突、鼻咽部、舌、喉、氣管等處的淋巴管；再加上臨床上扁桃體等咽部感染常見，故頸部淋巴結(jié)腫大常由化膿性扁桃腺炎等急、慢性炎癥所致。上肢的淋巴管都注入腋淋巴結(jié)，故上肢的炎癥常引起腋窩淋巴結(jié)腫大。下肢的淋巴管都注入腹股溝淋巴結(jié)，故下肢炎癥常引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。

　�。�2)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大乳房外側(cè)部及上部的淋巴管都注入腋下，而內(nèi)側(cè)淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)，乳房內(nèi)下部的淋巴管可至膈上，故乳腺癌時常引起腋下淋巴結(jié)腫大。咽后淋巴結(jié)在鼻咽部后方，收納鼻腔、鼻竇、鼻咽部、咽鼓管等處的淋巴管，而咽后淋巴結(jié)又與頸外側(cè)深淋巴結(jié)相連，故鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)。

　　由于胸導管收集兩下肢、盆腹部（體壁和臟器)、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢、左半頭頸部的淋巴，故腹腔癌腫可經(jīng)胸導管，出胸廓上口達頸根部，呈弓狀彎曲，最后注入左靜脈角。由于癌腫易于沿淋巴管轉(zhuǎn)移，故左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，醫(yī)學全在線搜集整,理quanxiangyun.cn多為腹腔臟器腫瘤（胃癌、肝癌等)轉(zhuǎn)移。右淋巴導管收集右上肢、右半頭頸部、右肺、右半心、右半胸壁、肝右葉上面和部分膈的淋巴，最后注入右靜脈角，故右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌等)轉(zhuǎn)移。由上述分析不難看出，左側(cè)的肺癌也可轉(zhuǎn)移到左鎖骨上窩引起淋巴結(jié)腫大。

　　[難點釋疑]

　　1.脈律不齊與脈律絕對不齊的區(qū)別 脈律快慢不一或有間歇，稱為脈律不齊，常見于過早搏動；如在脈律不齊的基礎上還同時有脈搏的強弱不一和脈搏短絀（脈率少于心率)，則稱為脈律絕對不齊，是心房顫動時的脈搏特點。

　　2.黃染與黃疸的區(qū)別 皮膚粘膜發(fā)黃稱為黃染。黃疸由于多種原因?qū)е履懠t素代謝障礙致血中膽紅素濃度增高，滲入組織，使鞏膜、粘膜和皮膚等發(fā)生黃染。故黃疸的病人可以說是黃染，但黃染者不都是黃疽。黃疸血清膽紅素濃度一定升高，而黃染者不——定升高。黃疸可以分為肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸3種。

　　由過多食用胡蘿卜、橘子汁等使原蘿卜素在血中含量增加，可出現(xiàn)手掌、足底皮膚發(fā)黃，可稱為黃染；這種黃染一般不發(fā)生鞏膜和口腔粘膜的黃染。長期服用阿的平、呋喃類等藥可使皮膚發(fā)黃，嚴重者可表現(xiàn)鞏膜黃染，也可稱為黃染；但這種黃染以角膜緣周圍最明顯，離角膜緣越遠，黃染越淺，這是這種黃染與黃疸鑒別的重要依據(jù)。

　　3.皮疹與出血點的區(qū)別 皮疹是由于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的過敏反應所致，如傷寒所致的玫瑰疹，藥物過敏所致的蕁麻疹。出血點是由于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染等疾病導致皮膚或粘膜下出血。出血點壓之不褪色，而皮疹點壓之褪色；出血點時皮膚不高出皮面，而皮疹可以高出皮面。此外，由于小紅痣與出血點均壓之不褪色，故出血點應與小紅痣?yún)^(qū)別；小紅痣高出皮面而出血點不高出皮面，小紅痣光亮而出血點不光亮。

　　4.水腫與皮下氣腫的區(qū)別 皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙液體潴留過多時稱為水腫。

　　氣體存積于皮下，稱為皮下氣腫。皮下氣腫時外觀腫脹如同水腫，指壓后可呈凹陷，但去掉壓力后則迅速恢復原形。水腫時，以手指按壓也可發(fā)生凹陷但不能很快恢復。皮下氣腫時用力按壓有一種柔軟帶彈性的振動感，即觸診有捻發(fā)感或握雪感；用聽診器體件壓皮下氣腫部位時，可從聽診器聽到多個微小的“喳喳”樣的聲音，即皮下捻發(fā)音。