| 疾病名稱（英文) | acute pancreatitis |
| 拚音 | JIXINGYIXIANYAN |
| 別名 | 中醫(yī):腹痛,嘔吐,腹?jié)M,結(jié)胸, |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 消化系疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 急性胰腺炎是由于胰腺消化酶自身消化所致的急性化學性炎癥，多見于青壯年。臨床以急性腹痛和血、尿淀粉酶增高為特點。為消化系統(tǒng)常見急癥之一。 本病按臨床表現(xiàn)，可分為急性胰腺炎和急性復發(fā)性胰腺炎；按病理特征，可分為急性水腫型、壞死型和出血壞死型胰腺炎；按其病因又可分膽道性、乙醇性和手術(shù)后胰腺炎。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 1．膽道疾�。涸谖覈毙砸认傺装l(fā)病多與膽道疾病有關(guān)，其中包括膽結(jié)石、膽道蛔蟲、膽道炎癥等。 2．酗酒和酒精中毒在一些西方國家為主要病因，又稱為酒精性胰腺炎，在我國較為少見。 3．其他病因①胃或十二指腸潰瘍穿入胰腺。②多種原因（結(jié)石、炎癥、蛔蟲等)引起的胰管阻塞。③手術(shù)和腹部外傷，④感染（細菌、病毒、寄生蟲等)。⑤藥物損傷（利尿劑速尿和利尿酸等，腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑硫唑嘌呤、6－巰基嘌呤等、雌激素、消炎痛、異菸肼、甲氰咪胍等)。⑥內(nèi)分泌和代謝性疾�。谞钆韵俟δ芸哼M、高脂血癥等)。⑦血管性疾�。�動脈粥樣硬化、各種原因所致的血管炎、尿毒癥血管病變和腎移植后的血栓性病變等)。⑧胰膽管先天性畸形（先天性膽道擴張癥、先天性十二指腸環(huán)狀胰腺、腹側(cè)胰管和背側(cè)胰管非交通性畸形等)。⑨家族性遺傳性胰腺炎。⑩妊娠和精神因素。 |
| 中醫(yī)病因 | 中醫(yī)認為本病病因主要為飲食內(nèi)傷，因飲食不節(jié)，過食生冷、油膩肥甘、醇酒厚味，致使脾胃損傷；或情志不舒，肝郁氣滯，加之膽胰石積、蛔蟲竄擾、阻滯津管，致使肝膽郁滯，橫逆脾胃；或六yin外邪侵襲，其中以熱邪、熱毒、濕熱之邪多見。病位主要在脾胃肝膽大腸，致使中下焦臟腑功能紊亂，最終引發(fā)本病。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | 膽結(jié)石或蛔蟲嵌頓在壺腹部，或伴有炎性水腫、痙攣，可導致膽汁返流入胰管，激活胰酶，引起膽源性胰腺炎；或在膽結(jié)石排出過程中，Oddis括約肌麻痹性弛緩，致使包拾膽汁在內(nèi)的十二指腸內(nèi)容物返流入胰管，激活胰酶。在膽囊、膽道內(nèi)有細菌感染時，可產(chǎn)生很多毒性物質(zhì)，如游離膽汁酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷質(zhì)及細菌毒素，這些膽汁內(nèi)的有毒物質(zhì)或逆流入胰管或經(jīng)淋巴管進入胰內(nèi)均可直接損害胰腺，引發(fā)急性胰腺炎。 酒精可刺激胰液和胰酶的分泌，尤其在飲酒的同時暴飲暴食，更增加了胰液的分泌，并造成消化功能紊亂，甚至引起胃炎和十二指腸炎，伴發(fā)粘膜水腫，十二指腸乳頭水腫，Oddis括約肌痙攣，致使十二指腸腔內(nèi)壓和胰管內(nèi)壓升高；酒精還可直接作用于胰腺泡細胞，使細胞內(nèi)脂質(zhì)含量升高，線粒體腫脹、失去內(nèi)膜，腺泡和胰小管上皮變性破壞，胰液內(nèi)蛋白濃度增高，可產(chǎn)生蛋白栓子，引起胰管阻塞；十二指腸腔內(nèi)壓增高時可發(fā)生包括膽汁在內(nèi)的十二指腸內(nèi)容物返流，胰管阻塞，內(nèi)壓增高使胰液外流受阻，以上因素均導致胰腺炎發(fā)生。另外，飲酒還可使血中甘油三脂升高，胰脂肪酶此時分解甘油三脂生成的游離脂肪酸可對胰腺產(chǎn)生毒害作用。 |
| 中醫(yī)病機 | 胰屬于脾，與胃相表里，有津管與膽、腸連通。在內(nèi)傷、外邪等因素的作用下，可致脾胃氣機升降失司，肝膽疏泄失常，進而可致胃氣上逆、腑氣不降，則出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹便秘：肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，瘀凝不通則出現(xiàn)腹痛固著難忍。氣滯濕阻，郁久化熱，濕熱相搏，外溢肌膚，內(nèi)蘊臟腑，可出現(xiàn)肌膚黃染，發(fā)熱納差，脘腹?jié)M悶；熱邪入里，實熱內(nèi)盛，熱結(jié)陽明，可致高熱，腑氣不通，痞滿燥實；如熱與水或痰濕搏結(jié)，則呈現(xiàn)結(jié)胸癥；如熱邪熾盛，灼傷血絡(luò)可致出血，進而發(fā)生氣血耗傷；熱極生寒，氣血耗竭，正虛邪陷，最終可出現(xiàn)四肢厥逆，脈微欲脫，氣息微弱，無尿，意識障礙等臟衰之危重證候。 |
| 病理 | 急性胰腺炎的病理變化主要為水腫、出血和壞死，其中出血和壞死一般都并見而不可分，故依其病理變化可將急性胰腺炎分為急性水腫型（或稱間質(zhì)型)和急性出血壞死型兩大類型。 1．急性水腫型胰腺炎整個胰腺腫脹、水腫，質(zhì)地結(jié)實。胰腺周圍組織可有少量脂肪壞死。組織學檢查主要為間質(zhì)水腫、充血和炎癥細胞浸潤，血管變化不明顯，無或僅見少量腺泡壞死。 2．急性出血壞死型胰腺炎整個胰腺腫大、變硬，可見胰實質(zhì)及其周圍脂肪組織壞死，呈現(xiàn)灰白色或黃色斑塊，如出血嚴重則見胰呈現(xiàn)棕黑色，可伴有新鮮出血；亦可見膿腫形成，或有假性囊腫和瘺管。組織學檢查可見脂肪壞死灶，壞死灶周圍有炎癥區(qū)域包圍，晚期可有異物反應(yīng)及巨細胞浸潤，壞死灶的發(fā)展可致整個小葉被破壞；胰腺泡壞死可分凝固性或溶細胞性，前者可見到幻影細胞，后者僅可見到細胞碎屑，無可以辨認的細胞成分，動脈血栓形成可致梗塞，梗塞區(qū)早期局限于終未動脈分布區(qū)，呈凝固性壞死，間質(zhì)內(nèi)有不同程度的出血，可見小囊腫，內(nèi)充滿紅細胞或血細胞已溶解的血液。 |
| 病理生理 | 本病與胰酶對胰腺組織的自身消化有關(guān)。胰外分泌液中有很強的消化酶原，在排出受阻時，胰管內(nèi)高壓使小胰管破裂，并使胰液中消化酶原被激活，損傷胰管粘膜屏障，形成胰腺組織的自身消化，發(fā)生劇烈炎性改變。膽汁、血液、膿液、細菌、組織液等均可使胰消化酶原激活。胰彈力酶可破壞胰腺內(nèi)血管壁彈力纖維，使血管破裂引起出血及缺血性壞死，造成出血壞死型急性胰腺炎。當胰腺的水腫、出血、炎性滲出液以及外溢的胰液刺激胰腺包膜以及腹膜組織時，可產(chǎn)生持續(xù)而劇烈的疼痛，或伴陣發(fā)性加重。疼痛局限于上腹或彌漫全腹，也可向左肩和腰背部放射。體溫增高為感染和組織壞死所致。黃疸多為合并的膽管炎或膽石癥的表現(xiàn)。胰蛋白酶、組織壞死和毒素等促使大量血管活性物質(zhì)釋放，加上失水和心肌抑制因子等作用，早期可以出現(xiàn)休克。大量胰腺滲出物、出血以及外溢的胰液流入腹腔，可以引起嚴重的腹膜炎。急性胰腺炎也常是猝死的一個原因，由于釋出的胰激肽損害心肌所致。在出血壞死型急性胰腺炎時。血液或活性胰酶透過筋膜和肌層，在腰部兩側(cè)皮下形成藍一棕色斑（Gray-Turner征)，在臍周則形成藍色改變（Cullen征)。 |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 辨證分型:急性胰腺炎的中醫(yī)辨證分型現(xiàn)尚無統(tǒng)一的方案，按其臨床證候特點，一般可分為肝郁氣滯、脾胃實熱、肝脾濕熱和蛔擾膽胰四型。（1)肝郁氣滯：證候：上腹或近兩脅處脹痛、竄痛持續(xù)不斷，陣陣加劇，按之痛重，惡心嘔吐，大便不暢，或有輕度發(fā)熱。舌質(zhì)淡紅或暗紅，舌苔薄白或薄黃，脈弦細或弦滑。證候分析：肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，故上腹或近兩脅處疼痛，按之痛重為氣滯血瘀之實證；肝氣犯胃，胃失和降，故惡心嘔吐，大便不暢。脈弦細或弦滑，舌質(zhì)暗紅，皆為肝郁氣滯之征。（2)脾胃實熱：證候：上腹或全腹疼痛劇烈，拒按，稍按即痛如刀割，腹脹難忍，可見腹大硬滿，時有惡心嘔吐，發(fā)熱口渴，大便秘結(jié)，小便短黃。舌質(zhì)紅或紅暗，苔黃厚或燥，脈弦數(shù)或洪數(shù)。證候分析：熱盛灼傷脾胃，熱瘀相結(jié)，中焦閉阻不通，故腹痛劇烈；脾胃受損，氣機紊亂，胃氣上逆則惡心嘔吐，腑氣不通則腹脹便秘；熱盛于里，則發(fā)熱口渴，小便短黃。舌質(zhì)紅，苔黃厚或燥，脈弦數(shù)或洪數(shù)，均為熱結(jié)陽明，脾胃實熱之征。（3)肝脾濕熱：證候：上腹或左右上腹疼痛，絞痛、竄痛或牽引肩背，脘腹脹滿拒按，常有口苦口干，惡心嘔吐，不欲進食，身目發(fā)黃，尿色黃，大便秘結(jié)或不暢。舌質(zhì)紅潤或紅暗，苔黃膩，脈弦滑或弦滑數(shù)。證候分析：肝郁化熱，脾虛生濕，濕熱相結(jié)，瘀阻脈絡(luò)，氣機失調(diào)，故見腹痛、腹脹、肩背竄痛；濕熱滯留中焦，故見惡心嘔吐，不欲進食；濕熱上蒸，則有口干口苦；濕熱溢于肌膚，則見身目黃染。濕熱阻滯氣機，可見大便秘結(jié)或不暢；尿黃，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)，皆為濕熱內(nèi)盛之征。（4)蛔擾膽胰：證候：起病常在右上腹部，鉆痛、頂痛，有急有緩，繼而上腹或偏左側(cè)脹痛不止，陣發(fā)性加劇，拒按壓痛，惡心嘔吐，或嘔吐蛔蟲，發(fā)熱，黃疸。舌質(zhì)紅暗或紅，苔黃膩，脈弦緊或弦細略數(shù)。證候分析：蛔蟲上擾，竄至膽、胰，故見起病時右上腹鉆痛、頂痛；蛔蟲阻滯津管，以致肝膽郁滯，橫逆脾胃，進而中焦氣機升降失司，氣滯濕阻，瘀凝不通，故上腹部脹痛不止，拒按壓痛，惡心嘔吐；肝膽郁滯，久則化熱，濕熱相搏，則見發(fā)熱、黃疸。舌紅暗苔黃膩、脈弦細數(shù)，皆為肝膽郁滯、濕熱內(nèi)蘊之征。上述四類征型中前3型分別多見于輕度、重度及膽源性胰腺炎，第4型見于膽道或胰管蛔蟲所致的急性胰腺炎，有時臨床還可見到重癥胰腺炎的危重患者或因治療不當，不及時所致的變證即熱邪內(nèi)陷，氣陰耗竭型，證候為腹大硬滿，劇痛難忍，口唇干裂，皮下紫斑，氣息微弱，四肢厥逆；舌紅苔黃燥有裂紋，脈細弱或微不可及。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 一、診斷標準 1．急性水腫性胰腺炎 （1)急性上腹部持續(xù)性疼痛，可放射至左肩或左腰背部。壓痛明顯。可有惡心、嘔吐或發(fā)熱。 （2)白細胞增加。血清或（和)尿淀粉酶增高達正常的一倍以上。有條件者查淀粉酶／肌酐清除率大于5．5。 2．重度急性胰腺炎 （1)出血性胰腺炎的證據(jù)（GreyTurner征或Cullen征)。 （2)累及心血管系統(tǒng)（休克、持續(xù)心動過速或心律失常)。 （3)腎功能不全（少尿)。 （4)肺受累（呼吸困難或有羅音)。 （5)代謝紊亂（精神錯亂、發(fā)熱、興奮性增高或體液潴留)。 （6)持久的腸梗阻和腹壁緊張。胰腺炎嚴重度與淀粉酶增高程度之間無相關(guān)。 二、急性胰腺炎診斷標準： 1.發(fā)病前多有慢性膽系病史，常于飽餐或酒后發(fā)病。 2.臨床表現(xiàn) （1)水腫型：突發(fā)上腹或左上腹痛，常向左腰背部放射，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。 （2)出血壞死型：病情重，除上述表現(xiàn)外還可出現(xiàn)休克、腹膜炎、胸膜炎、麻痹性腸梗阻、消化道出血、腰部及臍部皮膚出現(xiàn)瘀斑。少數(shù)病例可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、腦病等。部分患者可并發(fā)胰腺假性囊腫。 3.實驗室檢查 （1)血清淀粉酶于發(fā)病6～8小時后增加，3～5天內(nèi)恢復正常；尿淀粉酶在發(fā)病8～12小時后升高，持續(xù)1～2周后恢復正常；胸水、腹水淀粉酶明顯增高。淀粉酶、肌酐清除比率成倍增加。血脂肪酶亦可增高。 （2)出血壞死型血、尿淀粉酶可不增高，但血糖增高、血鈣降低、高鐵血紅蛋白陽性。 （3)B超示胰腺普遍增大、光點增多。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 凡急腹癥患者都應(yīng)考慮到急性胰腺炎的可能。本病診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)（上腹部劇烈持續(xù)疼痛伴有惡心、嘔吐，輕至中度發(fā)熱，局部壓痛)和實驗室檢查血、尿淀粉酶及B超聲檢查，結(jié)合病史即可作出，在診斷急性胰腺后還需注意明確是何類型胰腺炎，如腹痛劇烈難止，并波及全腹，有腹膜刺激癥或伴有腹水（腹穿或見血性腹水)，低血壓以致休克，低血鈣明顯，有肺、心、腎等某器官或多器官的功能紊亂或衰竭，或見皮膚顏色特殊變化等，可診斷出血壞死型胰腺炎。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 不同病因、不同病理類型的急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)亦有不同：水腫型癥狀輕，體征少，并一般局限于腹部；出血壞死型癥狀重，體征多，腹部及全身均可見；膽源性胰腺炎常有黃疸。 （一)癥狀 1．腹痛為本病最主要的首發(fā)癥狀，約見于95％的患者，疼痛多突然發(fā)作，常在飽餐和飲酒后發(fā)生。疼痛在水腫型多為鈍痛，患者常能忍受，而在出血壞死型多為絞痛（常見于膽源性)、鉆痛和刀割樣痛，患者常不能忍受。疼痛一般為持續(xù)性，伴陣發(fā)性加劇。疼痛部位通常在中上腹或偏左側(cè)，或向左腰背放射，亦有在中上腹偏右側(cè)者，疼痛部位不同與炎癥在胰的頭、體、尾不同部位發(fā)生有關(guān)。少數(shù)（約占2％)老年體弱患者腹痛可甚輕微或無腹痛。 2．腹脹為本病早期癥狀之一，輕重不一，多數(shù)患者腹脹易被腹痛癥狀掩蓋，不被注意。重型胰腺炎患者（多為出血壞死型)腹脹常較明顯，腸道脹氣重或有麻痹性腸梗阻。 3．惡心、嘔吐水腫型和出血壞死型者都可發(fā)生惡心、嘔吐，但后者遠比前者為重；嘔吐物常為胃內(nèi)容物，重者嘔吐膽汁，甚至血樣物。嘔吐是機體對腹痛和胰腺炎癥刺激的一種防御性反射，也可由腸道脹氣、麻痹性腸梗阻引起。 4．發(fā)熱多數(shù)為中等度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。早期發(fā)熱系組織損傷的產(chǎn)物引起，如繼發(fā)于膽道感染的胰腺炎，可有高熱、寒戰(zhàn)。后期發(fā)熱常固胰腺膿腫及其他感染引起。 5．出血嘔吐物中有血樣物，黑便及潛血試驗強陽性，或大便帶鮮血，顯示患者有上消化道或下消化道出血。一般見于重癥胰腺炎患者。胰腺壞死病變可蔓延至胃、十二指腸或結(jié)腸，造成瘺管并致消化道出血。出血還與低氧血癥、凝血功能障礙有關(guān)，少數(shù)嚴重患者在晚期可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血表現(xiàn)。 6．休克一般均見于出血壞死型胰腺炎�；颊邿┰瓴话玻つw蒼白、濕冷，血壓可迅速下降至零，少數(shù)病情嚴重者可猝死。休克原因主要為：①血液和血漿滲出到腹腔或后腹膜腔，加之大量嘔吐而引起血容量降低。②胰舒血管素原被激活，致使血漿中緩激肽生成增多，緩激肽可引起血管擴張，毛細血管通透性增加，使血壓下降。③壞死的胰腺釋放心肌抑制因子，使心肌收縮不良，心輸出量降低。④胃腸道出血。⑤并發(fā)肺栓塞或感染。 （二)體征 1．腹部體征上腹部或偏左側(cè)（有時偏右側(cè))有明顯壓痛，水腫型患者多為輕至中度壓痛，出血壞死型患者多為重度壓痛：局部可有反跳痛，出血壞死型患者壓痛和反跳痛多較明顯。腹壁緊張，水腫型患者多不明顯，出血壞死型者則較明顯；當并發(fā)彌漫性腹膜炎時（一般見于出血壞死型)，全腹均有明顯壓痛、反跳痛和肌抵抗。在腸脹氣嚴重或有麻痹性腸梗阻時，腹部稍隆起，腸鳴音減弱或消失。有較多腹水時可見腹壁膨隆，腹水征陽性。 2. 皮膚體征膽源性胰腺炎常見黃疸，多數(shù)由伴發(fā)的膽總管結(jié)石和（或)膽道感染引起，亦可因胰頭部水腫壓迫膽總管所致。休克患者皮膚蒼白、濕冷、呈花斑點狀，皮膚特殊變化：Grey-Turner 征，即左腰、肋腹部出現(xiàn)藍綠-棕色血斑；Cullen征，即臍周皮膚出現(xiàn)藍色斑；此二種體征僅見于少數(shù)出血壞死型胰腺炎患者，系血液透過腹膜后滲入腹壁所致。 3．其他血鈣降低時可見于足搐搦。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | 心電圖檢查有助于了解心臟病變情況，尤其在出血壞死型胰腺炎時可作為常規(guī)檢查。 |
| 影像診斷 | 1．B超聲波檢查對診斷和鑒別水腫型、出血壞死型胰腺炎有一定幫助。如水腫型胰腺炎時胰腺均勻性腫大，出血壞死型則組織回波不均勻、減弱，胰腺周圍受累組織回波亦有異常。 2．X線檢查對了解病情有幫助。如腹平片可看腸脹氣和有無腹水及膿腫，胸平片可了解肺部病變情況，消化道鋇劑造影可了解十二指腸乳頭是否腫脹、胃腸粘膜是否水腫、胰腺有無腫大等。 3．電子計算機斷層掃描攝影（CT)對鑒別水腫型和出血壞死型胰腺炎、全面了解病變情況有較大價值。 4．膽、胰管造影對了解有無膽石病、膽囊炎及膽道炎等很有幫助，但逆行胰膽管造影（ERCP)在急性胰腺炎己較明確時多數(shù)人不主張作，因可誘發(fā)感染和引起致死性出血性胰腺炎。 |
| 實驗室診斷 | 1．血、尿淀粉酶測定血清淀粉酶在90％以上的患者增高,發(fā)病后2～6小時血淀粉酶開始上升，12～24小時升至高峰。 2．淀粉酶清除率與肌酐清除率比值（ACR) ACR測定可提高急性胰腺炎的診斷的特異性，其計算公式為：ACR％＝尿淀粉酶×血肌酐×100。正常值一般應(yīng)小于4％ 3．血尿淀粉酶同功酶測定正常人血中以唾液型淀粉酶（S一am)為主，故此項測定有診斷價值。 4．血清脂肪酶測定急性胰腺炎時亦升高，但升高時間比淀粉酶晚，一般在發(fā)病后72～96小時達到高峰，且維持時間較長，可持續(xù)5～10天，敵對發(fā)病后就診較晚的患者有診斷價值。 5．胰蛋白酶測定急性胰腺炎時升高10～40倍，且胰蛋白酶僅來自胰腺，故具有特異性。 6．血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γGT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)和堿性磷酸酶（ALP)測定 常在黃疸時測定，升高反映有肝膽合并病變存在，尤其在因腫大胰頭或膽石癥引起阻塞性黃疸時，γGT、ALP可顯著升高。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．消化性潰瘍穿孔鑒別要點：①有消化性潰瘍病史。②腹痛發(fā)作更突然、劇烈。③板樣腹，肝濁音界消失。④X線透視可見膈下游離氣體。應(yīng)注意本病可有血淀粉酶升高，但一般不超過500SomogyiU，如此酶有顯著升高，則應(yīng)考慮合并潰瘍穿透至胰引發(fā)胰腺炎的可能。 2．膽石癥和急性膽囊炎鑒別要點：①疼痛多在右上腹且常牽至右肩。②Murphy 征陽性。③X線或B超聲檢查有膽結(jié)石和膽囊炎的征象，應(yīng)注意本病亦可有血淀粉酶輕度升高，但不應(yīng)超過500U，如超過應(yīng)考慮合并急性胰腺炎。 3．腸梗阻鑒別要點：①腹痛為陣發(fā)性，部位多在臍周圍而不是上腹部。②嚴重便秘、不排氣。③可見腸型，腸鳴音亢進，并有氣過水聲，④X線腹平片可見氣液平面。 4. 急性胃腸炎鑒別要點：①發(fā)病前常有進食不潔食物史，②嘔吐或腹瀉癥狀明顯，吐、瀉后腹痛可暫時緩解。③血、尿淀粉酶正常。 5．腸系膜血管栓塞鑒別要點：①多見于老年人或心臟病患者。②腹痛為突然發(fā)生。③常見便血和血性腹水。④腹腔動脈造影可顯示血管阻塞征象。應(yīng)注意本病亦可有血清淀粉酶輕度升高，但一般不會超過500U。 6．心肌梗死（疼痛在上腹部時)鑒別要點：①有冠心病史。②心電圖檢查有心肌梗死的表現(xiàn)。③血、尿淀粉酶正常。 7．糖尿病酮癥酸中毒，鑒別要點：①有糖尿病史。②腹痛一般不劇烈持續(xù)。③血脂肪酶不升高。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 1.治愈：癥狀、體征消失、血和/或尿淀粉酶恢復正常。 2.好轉(zhuǎn)：癥狀消失，血和/或尿淀粉酶恢復正常，但并發(fā)胰腺假性囊腫未治療。 |
| 預后 | 急性胰腺炎的預后與其病理變化的類型和程度有關(guān)，水腫型預后較好，除極少數(shù)重度水腫型胰腺炎外，一般經(jīng)治療后可在1周內(nèi)恢復正常，不留后遺癥。出血壞死型預后差，并發(fā)癥多，病死率可高達50％～90％，全胰壞死者可達90％以上。對不同病因的急性胰腺炎的預后統(tǒng)計尚不一致，有報告手術(shù)后急性胰腺炎病死率為43．5％，膽源性胰腺炎次之，酒精性胰腺炎再次之；也有報告其病死率由高到低依次為酒精性胰腺炎、手術(shù)后胰腺炎、膽源性胰腺炎。以上情況說明急性胰腺炎的預后主要還是取決于病理變化的類型和嚴重程度。Ranson等提出的11個危險因素有助于估計預后，其中5個因素為患者入院時資料，即55歲以上，外周血白細胞超過16×109/L，血糖超過11.12mmol／L（200mg／dl)，血清LDH超過350IU/L，血清AST大于250IU／L,其余6個因素為入院后48小時內(nèi)資料，即血液堿缺失大于4mmol／L，失液量大于6L，血清鈣小于2mmol／L（8mg／dl)，PaO2小于8．0kPa （60mmHg)，血細胞壓積下降超過10％，血尿素氮增加大于1．79mmol／L（5mg／dl)。如具備以上3個因素，則死亡率明顯增加，具備5～6個因素其死亡率為40％，具備7個或7個以上因素者死亡率可增加至100％。 中醫(yī)認為本病主要為實證、熱證，如治療不及時（尤其是重癥患者)或不當或誤治，可由實轉(zhuǎn)虛、熱極生寒，以致虛實夾雜、正虛邪陷、氣血耗傷，病及全身各臟腑，甚至出現(xiàn)臟衰、厥脫等危重難治之證。 |
| 并發(fā)癥 | 1．胰腺膿腫起病2～3周后，如繼發(fā)細菌感染，可在胰腺內(nèi)及其周圍形成膿腫，有疼痛、發(fā)熱與全身中毒癥狀，局部檢查有包塊和壓痛。嚴重者可發(fā)生敗血癥，持續(xù)高熱。 2．胰假性囊腫發(fā)病后期（約3～4周)由胰液和壞死組織在胰腺本身或其周圍包裹而成，囊腫大小不一，小者僅幾毫米，無癥狀和體征，大者可達數(shù)十厘米，甚至可占據(jù)整個腹腔，引起相應(yīng)的壓迫癥狀如門脈高壓、黃疸、腸梗阻、腎盂積水等，囊腫穿破可造成胰源性腹水。 3．胰性腹膜炎含有活性胰酶的滲出物進入腹腔，可引起化學性腹膜炎。腹腔內(nèi)出現(xiàn)滲出性腹水。如繼發(fā)感染可引起細菌性腹膜炎。 4．呼吸功能不全由于重度的腹脹、腹痛，患者膈肌運動受限，胰腺滲出液可通過橫膈裂孔進入胸腔形成胸水，磷脂酶A和在其作用下生成的溶血卵磷脂對肺泡的損害，游離脂肪酸增加損傷肺泡毛細血管壁，緩激肽增多引起的血管擴張及其通透性增加，凝血功能異常形成的高凝狀態(tài)導致肺血管栓塞，肺微循環(huán)發(fā)生障礙，以上諸因素可致肺順應(yīng)性下降、肺不張、肺炎、肺郁血、肺水腫、肺梗塞，患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，最終發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)。 5．心律失常和心功能不全由于血容量減少、心肌灌注不足和心肌抑制因子的作用，以及并發(fā)膿腫和敗血癥時毒素對心肌的損害，患者可發(fā)生心肌缺血和損害，表現(xiàn)為心律失常和心力衰竭。 6．急性腎功能衰竭因腎缺血、缺氧引起。與低血容量、休克、嚴重感染、電解質(zhì)紊亂以及胰酶引起血凝異常、出現(xiàn)高凝狀態(tài)、產(chǎn)生微循環(huán)障礙以致播散性血管內(nèi)凝血有關(guān)。 7．胰性腦病因大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A進入腦內(nèi)，損傷腦組織和血管所致。患者可表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常，如幻覺、幻想、抑郁、恐懼、譫妄、煩躁不安、言語障礙、定向力下降或缺乏、共濟失調(diào)、意識模糊、昏迷；可有震顫、反射亢進或消失、偏癱等。腦電圖常有異常。 8．糖尿病由于胰島β細胞遭受破壞，胰島素分泌減少所致。嚴重患者可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷。 9．低鈣血癥機理為：大量鈣沉積于脂肪壞死區(qū)，被脂肪酸結(jié)合形成鈣皂所致；降鈣素的分泌增加；重癥胰腺炎可出現(xiàn)低白蛋白血癥，總鈣測定可降低；鈣－甲狀旁腺素軸失去平衡，后者對低血鈣的反應(yīng)性減弱；鈣被轉(zhuǎn)移到脂肪、肌肉和肝組織中。血鈣顯著降低，在1．75mmol/L（7．5mg／dl)以下，且持續(xù)數(shù)天不升，此時預后常較差。 |
| 西醫(yī)治療 | 1．水腫型胰腺炎的治療 （1)低脂流質(zhì)食物：開始宜少量進食，如無不適可稍許逐漸增加；病情較重、腹痛脹甚者應(yīng)禁食并可進行胃腸減壓，以減少胰液分泌，腹痛等癥狀緩解后可試進少量低脂流食。 （2)止痛藥物：常用度冷丁50～100mg，肌肉注射，必要時可每6～8小時重復1次。 （3)抗膽堿能藥物：可用阿托品0．5mg，肌注，可與度冷丁合用。本品可協(xié)助度冷了解痙止痛，同時還可減少胰酶的分泌。 （4)補充液體：包括晶體與膠體液，禁食音每日應(yīng)補充3000～4000ml液體，靜脈輸入，以維持水、電解質(zhì)平衡；禁食解除后輸液量可逐漸減少。 （5)可使用一般劑量的抗生素，肌注或靜脈滴注。如慶大霉素、氨芐青霉素等。 2．出血壞死型胰腺炎的治療 （1)同水腫型病情較重者的治療。 （2)在禁食、胃減壓的同時給予胃腸外營養(yǎng)（TPN)，以維持熱量和水電解質(zhì)的需要。TPN的應(yīng)用可使胃腸道完全休息，也減少了胰液的分泌。每日熱卡為125．6～251．2KJ （30～60kcal)／kg體重。 （3)液體補充更應(yīng)注意多種電解質(zhì)如鈉、鉀、鈣、鎂等離子的平衡。 （4)抑制胰酶分泌和活力的藥物①抑肽酶有抑制胰蛋白酶作用，應(yīng)盡早大劑量應(yīng)用，常用量為10～20萬U／天。一般用1～2周即可。②胰高糖素有抑制胰液分泌作用，應(yīng)用劑量為每小時10～20μg／kg體重，靜脈注射或滴注。③5－氟脲嘧啶可抑制DNA和RNA合成，減少胰腺分泌，對胰蛋白酶有抑制作用，用量為每日500mg，加入5％葡萄糖液500ml中靜滴。另外還有降鈣素、生長抑素等，以上藥物療效都不肯定�？鼓憠A能藥物在腸麻痹時禁用。近年又有兩種新藥用于治療本病：FOY：有很強的抑制胰蛋白酶、激肽、纖溶酶、凝血酶和補體系統(tǒng)的活力，用量為100mgFOY干凍粉劑溶于5ml蒸餾水中，然后用5％葡萄糖液500ml稀釋，靜脈緩慢滴注，勿溢出血管外，可有暫時性血壓下降、惡心、皮疹以AST和BUN 輕度增高的不良反應(yīng)。Miraclid：有抑制多種胰酶的作用，能改善微循環(huán)，穩(wěn)定溶酶體膜，用量為每日20～25萬U，加入5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注。 （5)抗感染要加強，應(yīng)用較大量廣譜抗生素如頭孢菌素，同時要注意霉菌的感染并及時給予抗霉菌治療。 （6)腹膜灌洗。用以清除腹腔內(nèi)的大量滲液，其中含有胰蛋白酶及多種有毒物質(zhì)，減少這些物質(zhì)的吸收。 （7)維護循環(huán)、呼吸和腎臟功能。如休克時補足血容量、應(yīng)用升壓藥及酌情短期應(yīng)用大劑量激素，ARDS時早期切開氣管，使用呼氣未正壓人工呼吸器，短期大劑量激素和大劑量利尿劑的應(yīng)用，急性腎衰時的少尿期控制液體入量，糾正高血鉀、低血鈉和酸中毒，進行腹膜透析或血透析等。對多器官功能衰竭的病例要實施有效的監(jiān)護。 （8)手術(shù)治療 |
| 中醫(yī)治療 | 1．辨證治療:（1)肝郁氣滯：治法：疏肝理氣，和胃通里。方藥：柴胡疏肝散加味合清胰湯1號加減。柴胡疏肝散重在疏肝理氣，主治肝郁氣滯。方中柴胡疏肝，枳實、香附理氣，三藥同用共奏疏肝理氣之功；白芍養(yǎng)血柔肝，并助柴胡解郁清熱，與甘草配合緩急止痛和胃；川芎活血，加郁金行氣解郁并祛瘀，二藥共起止痛之效。清胰湯1號重在清胰通里，主治郁熱內(nèi)結(jié)、腑氣不降。方中黃芩、黃連。（或胡黃連)清熱和胃，木香、元胡理氣活血止痛，生大黃（后下)瀉熱通腑，甘草調(diào)和諸藥，白芍功效同上。如惡心嘔吐重，加半夏、陳皮，或并用生姜汁滴舌。如大便秘結(jié)重，加芒硝沖服。（2)脾胃實熱：治法：清熱解毒，通里攻下。方藥：大承氣湯加味合清胰湯1號。大承氣湯加銀花、連翹、蒲公英，紫花地丁等合清胰湯1號重在清熱解毒、通腑攻下，主治熱盛于里，腑氣不通。方中銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁清熱解毒，祛除里熱；大黃、芒硝瀉陽明實熱，通便存陰；枳實、厚樸下氣除滿，輔助瀉熱；柴胡、黃芩清疏肝膽；白芍斂陰止痛并助以清肝膽；黃連清胃除煩，配木香、元胡調(diào)理氣機，加半夏和胃降濁止嘔并以生姜助之，加甘草調(diào)和諸藥并增加和胃之力。本證型常常兼有較明顯血瘀之征象，可選加丹參、丹皮、當歸等�？诳手丶�花粉、蘆根。（3)肝脾濕熱：治法：清利肝脾，內(nèi)瀉熱結(jié)。方藥：大柴胡湯加味。大柴胡湯加茵陳、梔子、虎杖、公英、厚樸、郁金重在清利肝脾濕熱并瀉陽明之熱；主治肝脾濕熱，陽明熱結(jié)。方中柴胡疏肝解郁；黃芩、茵陳、梔子、虎杖、公英清熱燥濕、清熱利濕解毒，并以白芍、元胡相助共奏清利肝膽之功；大黃、枳實、厚樸瀉陽明熱結(jié)；半夏和胃降濁以治嘔逆，更以生姜、大棗助半夏和胃止嘔并調(diào)和諸藥。如大便溏而不暢、腹脹納差等濕熱兼脾虛征象明顯者加茯苓、白術(shù)、陳皮、木香；血瘀征象明顯加丹參、郁金、赤芍。（4)蛔擾膽胰：治法：清胰驅(qū)蛔，理氣通里。方藥：清胰湯2號加減，本方重在清熱燥濕、疏肝理氣驅(qū)蛔；主治蛔蟲上擾，肝膽郁滯，濕熱內(nèi)蘊。方中柴胡疏肝解郁，木香行氣止痛，白芍柔肝止痛，三藥共起疏肝開郁、行氣祛滯止痛之效；黃芩、黃連清熱燥濕；檳榔，使君子、苦楝根皮驅(qū)蛔消積除脹；芒硝瀉熱通里。方中驅(qū)蛔藥不可久用，一般用3～5天或蛔蟲驅(qū)除即止。如無效亦應(yīng)停用改用他法，如針灸、西藥等。黃疸明顯加茵陳、虎杖、郁金；神疲納差加茯苓、白術(shù)、黨參；脅痛重加元胡、川楝子；血瘀征明顯加丹參、赤芍。上述四類征型中前3型分別多見于輕度、重度及膽源性胰腺炎，第4型見于膽道或胰管蛔蟲所致的急性胰腺炎，有時臨床還可見到重癥胰腺炎的危重患者或因治療不當，不及時所致的變證即熱邪內(nèi)陷，氣陰耗竭型，治法為益氣固脫、增液生津兼通里瀉熱存陰。方用增液承氣湯加減：人參、麥冬、元參，生地、梔子、元胡、大黃（后下)，芒硝（沖)，口服或胃管注入至病情緩解。急性胰腺炎的發(fā)病和病機及其發(fā)展變化，包含有郁（氣機郁滯)、瘀（血行瘀阻)、熱（實熱或濕熱)、結(jié)（實邪結(jié)聚)、厥（氣血逆亂、衰敗)五個環(huán)節(jié)，故其治則總宜理氣開郁，活血化瘀，通里瀉下，清熱解毒或燥濕為主，其中熱、結(jié)為中心環(huán)節(jié)，故清里通下尤為重要，宜盡早實施，不可拖延，此為治療成功的關(guān)鍵。但通下亦應(yīng)適度，過則傷正。如生厥逆變證，則當益氣固脫救逆兼以通下，萬不可一味攻伐而犯虛虛之戒。病情緩解后的恢復期當以調(diào)理脾胃、固復正氣為主。治以益氣健脾，柔肝養(yǎng)陰，兼活血化瘀。2．簡易方治療（1)活血止痛散（大黃、王不留行、乳香、沒藥、青黛、菖蒲、郁金，加蛋清調(diào)制成膏狀)，外敷于腹部劇痛部位可止痛。（2)消炎散（芙蓉葉、大黃、黃芩、黃連、黃柏、澤蘭葉、冰片，共研細末用黃酒或酒精調(diào))，敷于胰膿腫或囊腫處。（3)生大黃30～60g，水煎服，每1～2小時1次，每日5～8次。適用于腑實型患者。（4)生大黃粉9～15g，玄明粉15～30g，用開水沖成200ml，分3次口服或鼻飼，2～4小時1次。服藥后嘔吐者過半小時再服，服1劑后3～4小時無腹瀉再服1劑；200ml藥液口服100ml，另100ml保留灌腸，以得瀉為度。用于水腫型或出血壞死型胰腺炎。（5)生大黃（后下)、柴胡各10～209，紅藤30～50g，1～2劑／日，水煎服，用于水腫型胰腺炎。（6)清開靈注射液40ml加25％葡萄糖溶液靜脈滴注，每日1次。用于出血壞死型胰腺炎。（7)茵梔黃注射液40ml加10％葡萄糖溶液靜脈滴注，每日1次。用于黃疸明顯的胰腺炎。 |
| 中藥 | （1)清胰丸（柴胡、黃芩、半夏、薤白、瓜蔞、枳實、川楝子、白芍、生大黃)，用于肝郁氣滯型。每丸9g，每日2次，每次1丸。 （2)生大黃片，每次10片，每1～2小時1次，每日5～8次。適用于腑實型。 （3)生大黃沖劑，每次25g，用法及主治同上。 （4)生大黃糖漿，每次12ml，用法及主治同上。 |
| 針灸 | 1．針灸選取足三里、陽陵泉、陰陵泉、中脘、內(nèi)關(guān)、膽俞、梁門、三陰交、下巨虛等穴位針刺，對胰腺膿腫和假性囊腫可在病變部位下緣圍刺。 2．耳針取耳甲艇部位的胰膽穴，可針刺或貼敷。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 對輕癥患者一般不用禁食，可進清流食，并按其辨證分型單純服中藥湯劑即可治愈，如患者發(fā)燒、白細胞增高應(yīng)加用抗生素治療。重癥患者（多為出血壞死型)在服中藥治療的同時，還必需并用西醫(yī)的綜合治療包括各種搶救措施，還可用針灸等減輕癥狀。服藥困難者可鼻飼，胃腸減壓的患者從胃管注入中藥前應(yīng)先抽凈胃液，對少數(shù)嘔吐頻繁暫時未能緩解者可改用中藥灌腸。重癥患者呈現(xiàn)熱結(jié)陽明的麻痹性腸梗阻癥狀時要重用通里攻下藥，并酌情實施反復腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗等措施，在膿腫或假性囊腫形成時要重用清熱解毒藥和抑菌消炎的抗生素藥物，同時外敷消炎散并重用峻下逐水藥如大陷胸湯，服藥后如腹瀉劇烈出現(xiàn)脫水征象時，可補液糾正之，胰腺假性囊腫患者經(jīng)治療熱象基本消退后應(yīng)重用活血化瘀藥。胰腺炎恢復期應(yīng)注意調(diào)理脾胃功能，可服用健脾益氣、理氣和胃的中成藥以善其后。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | 本病的預防主要包括兩方面，即一是防止急性胰腺炎的發(fā)生，二是防止急性胰腺炎治愈后再復發(fā)。兩者相互關(guān)聯(lián)，就可行程度而言，后者在預防工作中更為重要和突出，因急性胰腺炎經(jīng)臨床治愈后還常會復發(fā)，而在對這些患者的診治過程中，其病因（如較常見的膽結(jié)石)多數(shù)已經(jīng)查明，故采取措施對這些病因予以治療也就更為切實可行。對病因為膽結(jié)石的患者，應(yīng)及時、適時給予去除結(jié)石的治療。中藥清熱利膽排石治療可與胰腺炎的治療同時進行，西藥（如鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸)溶石治療和手術(shù)治療一般在急性胰腺炎病情緩解或治愈后進行，但對合并有膽道阻塞而血清淀粉酶又延遲恢復正常或反復者應(yīng)考慮及時進行手術(shù)治療，解除阻塞、清除結(jié)石，這對急性胰腺炎的治療和預防其復發(fā)均有益。 另外，腸道寄生蟲�。ㄈ缁紫x)和膽道感染既是我國膽石癥的重要病因，又是急性胰腺炎的致病因素，因此加強對這兩類疾病的防治對于預防急性胰腺炎有很大意義。同時，對發(fā)生過急性胰腺炎者應(yīng)戒酒，避免暴飲暴食；對某些可致急性胰腺炎的藥物（利尿劑、激素等)、某些疾�。谞钆韵俟δ芸哼M、高脂血癥等)提高注意，并酌情采取相應(yīng)措施，都有助于預防急性胰腺炎的發(fā)生和復發(fā)。 |
| 歷史考證 |
