第十七章 中醫(yī)相關(guān)病證
第一節(jié) 咳嗽
咳嗽是小兒常見的一種肺系病證。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有聲有痰謂之咳嗽。本病一年四季均可發(fā)生，以冬春二季發(fā)病率高。一般預(yù)后良好，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，可發(fā)展為肺炎喘嗽。小兒咳嗽有外感和內(nèi)傷之分，臨床上小兒的外感咳嗽多于內(nèi)傷咳嗽。
本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)上呼吸道感染、喉炎、支氣管炎、咳嗽變異性哮喘等；傳染性疾病常見于百日咳等；此外還可見于特發(fā)性肺彌漫性間質(zhì)纖維化、神經(jīng)及精神性咳嗽等。凡上述疾病出現(xiàn)以咳嗽為主癥時(shí)，可參考本節(jié)內(nèi)容進(jìn)行辨證論治。
【病因病機(jī)】
小兒咳嗽的發(fā)生原因，主要為感受外邪，其中又以感受風(fēng)邪為主，肺脾虛弱則是本病的主要內(nèi)因�？人缘牟∽儾课辉诜�，常涉及于脾。病理機(jī)制為肺失宣肅。外邪從口鼻或皮毛而入，邪侵于肺，肺氣不宣，清肅失職，而發(fā)生咳嗽。小兒咳嗽亦常與脾相關(guān)。小兒脾常不足，脾虛生痰，上貯于肺，或咳嗽日久不愈，耗傷正氣，可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。
1．感受外邪 主要為感受風(fēng)邪。風(fēng)邪致病，首犯肺衛(wèi)，邪壅肺絡(luò)，氣機(jī)不宣，清肅失司，肺氣上逆，則致咳嗽。若風(fēng)夾寒邪，風(fēng)寒束肺，肺氣失宣，則見咳嗽頻作，痰白清稀；若風(fēng)夾熱邪，風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，則致咳嗽不爽，痰黃粘稠。
2．痰熱蘊(yùn)肺 小兒肺脾虛弱，氣不化津，痰易滋生。若素有食積內(nèi)熱，或心肝火盛，或外感邪熱稽留，煉液生痰，痰熱互結(jié)，阻于氣道，肺失清肅，則致咳嗽痰多，痰稠色黃，不易咯出。
3．痰濕蘊(yùn)肺 小兒脾常不足，易為乳食、生冷所傷，則使脾失健運(yùn)，水谷不能化生精微，釀為痰濁，上貯于肺，痰阻氣道，肺失宣降，氣機(jī)不暢，則致咳嗽痰多，痰色白而稀。
4．肺脾氣虛 小兒素體虛弱者，或久咳耗傷正氣后，致使肺脾氣虛，運(yùn)化失司，氣不布津，痰液內(nèi)生，蘊(yùn)于肺絡(luò)，則致久咳不止，咳嗽無力，痰白清稀。
5．肺陰虧虛 小兒咳嗽，日久不愈，正虛邪戀，熱傷肺絡(luò)，或陰虛肺失濡潤(rùn)，而致久咳不止，干咳無痰，聲音嘶啞。
小兒咳嗽病因雖多，但其主要的病理機(jī)制為肺臟受累，宣肅失司。外感咳嗽病起于肺，內(nèi)傷咳嗽可因肺病遷延，或他臟先病，累及于肺所致。
【辨病思路】
咳嗽病因甚多，辨病時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問呼吸道疾病感染史、傳染病接觸史及其他疾病病史；注意臨床表現(xiàn)、相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線攝片等協(xié)助有關(guān)的疾病診斷和鑒別。
1．急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病 主要為氣管、支氣管炎，其次為上呼吸道感染、咽喉炎、肺炎、胸膜炎等。此類疾病的咳嗽多發(fā)生在冬春季節(jié)，咳嗽為陣發(fā)性干咳或濕咳。根據(jù)不同疾病的臨床特點(diǎn)、外周血象、病原體檢測(cè)、胸部X線攝片等有助于確定診斷。
2．傳染性疾病 主要為百日咳、麻疹、原發(fā)性肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。此類疾病均有傳染病接觸史，根據(jù)咳嗽性質(zhì)、發(fā)病季節(jié)、特殊類型的皮膚斑丘疹及臨床特點(diǎn)、病毒分離、結(jié)核菌素試驗(yàn)等可作出明確診斷。
3．吸入刺激性氣體或異物 吸入高溫氣體或寒冷空氣，二氧化硫、氯、甲醛等氣霧均可引起咳嗽。此類咳嗽大多為干咳，脫離有異樣氣體的環(huán)境后，咳嗽大多自然消失；異物吸入多見于嬰幼兒，大多有嗆咳，胸部X線檢查、支氣管鏡檢查有助診斷。
4．慢性咳嗽 咳嗽持續(xù)一個(gè)月以上，通常稱為慢性咳嗽。慢性咳嗽常見于下列疾�。�
（1) 復(fù)發(fā)性病毒性呼吸道感染：營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、先天性免疫缺陷或后天獲得性免疫功能低下的小兒易患本病。其表現(xiàn)為咳嗽反執(zhí)業(yè)獸醫(yī)復(fù)不已，繼發(fā)細(xì)菌感染，病程常遷延不愈。
（2)咳嗽變異性哮喘：常在夜間或清晨發(fā)作、運(yùn)動(dòng)后加重；臨床無感染征象；支氣管舒張劑治療可使咳嗽緩解；有個(gè)人或家族過敏史；變應(yīng)原試驗(yàn)陽性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。
（3)后鼻道分泌物下滴：常繼發(fā)于鼻炎、鼻竇炎之后，除有鼻塞、流涕、夜間張口呼吸、頭痛外，常以夜間咳嗽為重，有時(shí)咯粘液膿痰，拍上頜竇克瓦式位X線片或CT片有助診斷。
（4)神經(jīng)及精神性咳嗽：咳嗽可因習(xí)慣或精神因素引起，多見于兒童及青少年，咳嗽動(dòng)作古怪，陣發(fā)性干咳，咳聲響亮，在受人注目或?yàn)榍髣e人關(guān)心時(shí)咳嗽加重，睡眠時(shí)咳嗽消失。
【治療】
1．辨證論治 本病辨證，以八綱辨證為主。外感咳嗽，發(fā)病較急，咳聲高昂，病程短，伴有表證，多屬實(shí)證；內(nèi)傷咳嗽，發(fā)病較緩，咳聲低沉，病程較長(zhǎng)，多虛證或虛實(shí)夾雜�？人蕴蛋浊逑�，咽不紅，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，多屬寒證；咳嗽痰黃粘稠，咽紅，苔黃膩，或見苔少，多屬熱證。咳嗽治療，外感咳嗽以疏散外邪，宣通肺氣為基本法則，治療時(shí)不宜過早使用滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥，以免留邪。內(nèi)傷咳嗽應(yīng)辨別病位、病性，隨證施治。
外感咳嗽
（1)風(fēng)寒咳嗽
證候 咳嗽頻作，咳聲重濁，咽癢，痰白清稀，鼻塞流涕，惡寒無汗，發(fā)熱頭痛，全身酸痛，舌苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅。
證候分析 風(fēng)寒犯肺，肺氣不能宣暢，故見咳嗽頻作，鼻塞流涕。風(fēng)寒外束，腠理閉塞，則見惡寒無汗，發(fā)熱頭痛。寒傷皮毛，外束肌腠，故全身酸痛。風(fēng)寒阻于肺絡(luò)，津液凝聚為痰，故痰白清稀。本證以起病急，咳嗽頻作，咳聲重濁，咽癢，痰白清稀為辨證要點(diǎn)。
治法 疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。
方藥 金沸草散加減。寒邪較重加炙麻黃辛溫宣肺；咳重加杏仁、桔梗、枇杷葉宣肺止咳；痰多加陳皮、茯苓化痰理氣。風(fēng)寒夾熱癥見痰黃，鼻流濁涕，方用杏蘇散加大青葉、黃芩清肺熱。
（2)風(fēng)熱咳嗽
證候 咳嗽不爽，痰黃粘稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流濁涕，伴有發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛，微汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。
證候分析 風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，故咳嗽不爽，鼻流濁涕。風(fēng)熱之邪客肺，腠理開泄，則見發(fā)熱頭痛，惡風(fēng)而微汗自出。風(fēng)熱之邪灼津煉液成痰，故痰黃粘稠，不易咳出。本證以咳嗽不爽，痰黃粘稠為辨證要點(diǎn)。
治法 疏風(fēng)解熱，宣肺止咳。
方藥 桑菊飲加減。肺熱重加金銀花、黃芩清宣肺熱；咽紅腫痛加土牛膝根、玄參利咽消腫；咳重加枇杷葉、前胡清肺止咳；痰多加浙貝母、瓜蔞皮止咳化痰。風(fēng)熱夾濕癥見痰多，胸悶等，加薏苡仁、半夏、橘皮宣肺燥濕。
內(nèi)傷咳嗽
（1)痰熱咳嗽
證候 咳嗽痰多，色黃粘稠，難以咯出，甚則喉間痰鳴，發(fā)熱口渴，煩躁不寧，尿少色黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫。
證候分析 肝熱心火素蘊(yùn)，煉液成痰，逆乘于肺，或外感之邪化火入里，灼津生痰，故見咳嗽痰多，色黃粘稠，難以咯出，甚則喉間痰鳴。氣火上升，肺氣不宣，心火亢盛，故發(fā)熱口渴，煩躁不寧。肺與大腸相表里，肺氣不降則大便干結(jié)。本證以咯痰多，色黃粘稠，難以咯出為辨證要點(diǎn)。
治法 清肺化痰止咳。
方藥 清金化痰湯加減。痰多色黃，粘稠難咯出加瓜蔞皮、膽南星、葶藶子清肺化痰；咳重，胸脅疼痛加郁金、青皮理氣通絡(luò)；心煩口渴加石膏、竹葉清心除煩；大便秘結(jié)加瓜蔞仁、制大黃潤(rùn)腸通便。
（2)痰濕咳嗽
證候 咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀，喉間痰聲漉漉，胸悶，神乏困倦，納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。
證候分析 痰濕從脾滋生，上漬于肺，痰阻肺絡(luò)，故見咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀。痰阻氣道，則喉間痰聲漉漉。痰濕內(nèi)停，氣失宣展，則胸悶，神乏困倦。濕濁困脾，脾失運(yùn)化，故納呆。本證以痰多壅盛，色白而稀為辨證要點(diǎn)。
治法 燥濕化痰止咳。
方藥 三拗湯合二陳湯加減。痰涎壅盛加蘇子、萊菔子、白芥子利氣化痰；濕盛加蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾，寬胸行氣；咳嗽重加款冬花、百部、枇杷葉宣肺化痰；納呆者加焦神曲、麥芽、焦山楂醒脾消食。
（3)氣虛咳嗽
證候 咳嗽反復(fù)不已，咳而無力，痰白清稀，面色蒼白，氣短懶言，語聲低微，自汗畏寒，舌淡嫩，邊有齒痕，脈細(xì)無力。
證候分析 肺為氣之主，肺虛則氣無所主，腠理不密，肺失清肅，故見咳而無力，咳嗽反復(fù)不已，自汗畏寒。肺虛及脾，則脾虛水濕不能運(yùn)化，釀液成痰，則痰白清稀。肺脾氣虛，故面色蒼白，氣短懶言，語聲低微。本證以咳嗽反復(fù)不已，咳而無力，痰白清稀，氣短懶言為辨證要點(diǎn)。常由痰濕咳嗽轉(zhuǎn)化而來。
治法 健脾補(bǔ)肺，益氣化痰。
方藥 六君子湯加味。氣虛重加黃芪、黃精益氣補(bǔ)虛；咳重痰多加杏仁、川貝母、炙枇杷葉化痰止咳；食少納呆加焦山楂、焦神曲和胃消食。
（4)陰虛咳嗽
證候 干咳無痰，或痰少而粘，或痰中帶血，不易咯出，口渴咽干，喉癢，聲音嘶啞，午后潮熱或手足心熱，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。
證候分析 肺熱傷陰，陰虛生燥，故見干咳無痰，或痰少而粘，不易咳出，口渴咽干，喉癢，聲音嘶啞。陰虛則生內(nèi)熱，故午后潮熱，手足心熱。熱傷血絡(luò)，故咳嗽痰中帶血。陰津耗傷，無以上承者口渴咽干。本證以干咳無痰，喉癢聲嘶為辨證要點(diǎn)。常由痰熱咳嗽轉(zhuǎn)化而來。
治法 養(yǎng)陰潤(rùn)肺，兼清余熱。
方藥 沙參麥冬湯加減。陰虛重加地骨皮、石斛、阿膠養(yǎng)陰清熱；咳嗽重加炙紫苑、川貝母、炙枇杷葉潤(rùn)肺止咳；咳重痰中帶血加仙鶴草、白茅根、藕節(jié)炭清肺止血。
2. 中藥成藥
（1)急支糖漿：用于外感咳嗽。每次5～10ml，每日3次。
（2)羚羊清肺散：用于痰熱咳嗽。每次1～2g，每日3次。
（3)養(yǎng)陰清肺口服液：用于陰虛咳嗽。每次5～10ml，每日2～3次；６歲以上，每次20ml，每日2～3次。
3．針灸療法：針刺取穴：列缺、肺俞、天突、豐隆；操作：背部腧穴宜斜刺、淺刺，以防傷及內(nèi)臟；天突沿胸骨后斜刺1～1.5寸，切勿進(jìn)針過深或向兩旁斜刺；其他穴位常規(guī)針刺；每日1次。
4．其他療法：拔罐療法：取身柱、風(fēng)門、肺俞用三棱針點(diǎn)刺大椎穴位，以微出血為佳，然后用中型火罐拔于穴位上，以側(cè)臥橫拔為宜，5～10分鐘起罐，隔日1次。
【文獻(xiàn)摘要】
1．《幼幼集成· 咳嗽證治》：“凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動(dòng)也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷于肺，繼動(dòng)脾濕也�！�
2．《諸病源候論·嗽候》：“嗽者，由風(fēng)寒傷于肺也。肺主氣，候皮毛，而俞在于背。小兒解脫，風(fēng)寒傷皮毛，故因從肺俞入傷肺，肺感寒，即嗽也�！�
3．《活幼心書·咳嗽》：“咳嗽者，因有數(shù)類，但分寒熱虛實(shí)，隨證疏解，初中時(shí)未有不因感冒而傷于肺。”
4．《嬰童百問·傷寒咳嗽傷風(fēng)》：“肺傷于寒，則嗽多痰涎，喉中鳴急；肺傷于暖，則嗽聲不通壅滯。傷于寒，必散寒邪；傷于暖者，必泄壅滯。發(fā)散屬以辛甘，即桂枝、麻黃、細(xì)辛是也。涌泄系以酸苦，即葶藶、大黃是也。更五味子、烏梅之酸，可以斂肺氣，亦治咳嗽之要藥也。”
第二節(jié) 腹 痛
腹痛是指胃脘以下、臍周及恥骨以上部位發(fā)生的疼痛，包括大腹痛、臍腹痛、少腹痛和小腹痛。大腹痛，指胃脘以下，臍部以上腹部疼痛；臍腹痛，指臍周部位疼痛；少腹痛，指小腹兩側(cè)或一側(cè)疼痛；小腹痛指下腹部的正中部位疼痛。
腹痛是小兒常見的證候，可見于任何年齡與季節(jié)，其中一部分腹痛屬于急腹癥范圍，常需外科緊急處理，誤診漏診易造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至危及生命。腹痛的命名，最早見于《素問·舉痛論》：“厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股”，作為病證論述則首見于《諸病源候論》中有“腹痛候”和“心腹痛候”等。后世一般將腹痛分為寒、熱、虛、實(shí)四大類，以便于臨床掌握。
導(dǎo)致腹痛的疾病很多，主要有全身性疾病及腹部以外器官疾病產(chǎn)生的腹痛；腹部器官的器質(zhì)性疾病；由于消化功能紊亂引起的功能性腹痛，約占腹痛患兒總數(shù)的50%～70%。本節(jié)所討論以第3類腹痛為主，其他類型的腹痛應(yīng)在明確病因診斷，并給以相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。
【病因病機(jī)】
小兒脾胃薄弱，經(jīng)脈未盛，易為各種病邪所干擾。六腑以通降為順，經(jīng)脈以流通為暢，感受寒邪、乳食積滯、脾胃虛寒、情志刺激、外傷，皆可使氣滯于脾胃腸腑，經(jīng)脈失調(diào)，凝滯不通則腹痛。
1．感受寒邪 由于護(hù)理不當(dāng)，衣被單薄，腹部為風(fēng)冷之氣所侵，或因過食生冷瓜果，中陽受戕。寒主收引，寒凝氣滯，則經(jīng)絡(luò)不暢，氣血不行而腹痛。
2．乳食積滯 小兒脾常不足，運(yùn)化力弱，乳食又不知自節(jié)，故易傷食。如過食油膩厚味，或強(qiáng)進(jìn)飲食、臨臥多食或誤食變質(zhì)不潔之物，致乳食停滯，郁積胃腸，氣機(jī)壅塞，痞滿腹脹腹痛�；蚱綍r(shí)過食辛辣香燥、膏粱厚味，胃腸積滯，或積滯日久化熱，腸中津液不足致燥熱閉結(jié)，使氣機(jī)不利，傳導(dǎo)之令不行而致腹痛。
3．臟腑虛冷 素體脾陽虛弱，臟腑虛冷，或寒濕內(nèi)停，損傷陽氣。陽氣不振，溫煦失職，陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)不暢，腹部綿綿作痛。
4．氣滯血瘀 小兒情志不暢，肝失條達(dá)，肝氣橫逆，犯于脾胃，中焦氣機(jī)壅塞，血脈凝滯，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，產(chǎn)生腹痛。
由于病因不同，小兒素體差異，形成病機(jī)屬性有寒熱之分。一般感受寒邪，或過食生冷，或素體陽虛而腹痛者，屬于寒性腹痛；過食辛辣香燥或膏粱厚味而成積滯，熱結(jié)陽明而腹痛者，屬于熱性腹痛；若因氣滯血瘀者，常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之證。病情演變分虛實(shí)，其發(fā)病急、變化快，因寒、熱、食、積等損傷所致者，多為實(shí)證；其起病緩，變化慢，常因臟腑虛弱所致者，多為虛證。兩者亦可相互轉(zhuǎn)化，實(shí)證未得到及時(shí)治療，可以轉(zhuǎn)為虛證；虛證復(fù)感寒邪或傷于乳食，又可成虛實(shí)夾雜之證。
【辨病思路】
腹痛的原因很多，其中有些是內(nèi)科疾病，也有不少是外科疾病，應(yīng)詳細(xì)詢問患兒的年齡，腹痛起病的緩急、病程長(zhǎng)短及腹痛的性質(zhì)、部位、發(fā)作的誘因等，此外腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中也具有相當(dāng)重要的意義。
1．功能性再發(fā)性腹痛 (1)腹痛突然發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，能自行緩解。(2)腹痛以臍周為主，疼痛可輕可重，但腹部無明顯體征。(3)無伴隨的病灶器官癥狀，如發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、咳嗽、氣喘、尿頻、尿急、尿痛等。(4)有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，每次發(fā)作時(shí)癥狀相似。
2．全身性疾病及腹部以外器官疾病產(chǎn)生的腹痛 常見的有敗血癥、過敏性紫癜、蕁麻疹及腹型癲癇等。(1)呼吸系統(tǒng)疾病引起的腹痛常有咳嗽，或扁桃體紅腫，肺部有啰音等。(2)心血管系統(tǒng)疾病引起的腹痛常伴有心悸，心臟雜音，心電圖異常。(3)神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的腹痛常反復(fù)發(fā)作，腦電圖異常。(4)血液系統(tǒng)疾病引起的腹痛常伴有貧血、血象及骨髓象異常。(5)代謝性疾病引起的腹痛，如糖尿病有血糖、尿糖增高；鉛中毒有指甲、牙齒染黑色；卟啉病有尿呈紅色，曝光后色更深等可助診斷。
3．腹部器官的器質(zhì)性疾病 若疼痛持續(xù)不止，或逐漸加重，要考慮排除器質(zhì)性疾病的腹痛。(1)胃腸道感染如急性闌尾炎、結(jié)腸炎、腹瀉、急性壞死性腸炎、腸寄生蟲病，除有腹痛外，還有飲食不調(diào)史及感染病史，大便及血象化驗(yàn)有助于診斷。(2)胃腸道梗阻、腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝，有腹痛、腹脹及梗阻現(xiàn)象，全腹壓痛，腹肌緊張，腸鳴音消失，X線檢查可助診斷。(3)肝膽疾病如膽道蛔蟲、肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石癥，常有右上腹陣痛和壓痛，肝功能異常及B超檢查等可助診斷。(4)泌尿系統(tǒng)疾病如泌尿系感染、結(jié)石、尿路畸型、急性腎炎等，常有腰痛、下腹痛、尿道刺激癥狀，尿檢異常、X線檢查可助診斷。(5)下腹痛對(duì)少女要注意是否卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)。(6)內(nèi)臟肝脾破裂，有外傷史，常伴有休克等。應(yīng)配合實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)檢查，可以作出診斷。
【治療】
1．辨證論治
本病以腹痛為主要癥狀，辨證時(shí)首先辨氣、血、蟲、食：腹痛由氣滯者，有情志失調(diào)病史，脹痛時(shí)聚時(shí)散、痛無定處；屬血瘀者，有跌仆損傷或手術(shù)史，腹部刺痛，痛有定處，按之痛劇，局部滿硬；屬蟲積者，有大便排蟲史，或鏡檢有蟲卵，臍周疼痛，時(shí)作時(shí)止；屬食積者，有乳食不節(jié)史，見噯腐吞酸，嘔吐不食，脘腹脹滿。再辨寒、熱、虛、實(shí)：如疼痛陣作，得寒痛減，兼有口渴引飲，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃少津，脈洪大而數(shù)，指紋紫者屬熱；暴痛而無間歇，得熱痛減，兼有口不渴，下利清谷，小便清利，舌淡苔白滑潤(rùn)，脈遲或緊，指紋淡者屬寒。
腹痛證候，往往相互轉(zhuǎn)化，互相兼夾。如疼痛纏綿發(fā)作，可以郁而化熱；熱痛日久不愈，可以轉(zhuǎn)為虛寒，成為寒熱錯(cuò)雜證；氣滯可以導(dǎo)致血瘀，血瘀可使氣機(jī)不暢；蟲積可兼食滯，食滯有利于腸蟲的寄生等。
治療腹痛，以調(diào)理氣機(jī)，疏通經(jīng)脈為主要原則，根據(jù)不同的證型分別治以溫散寒邪、消食導(dǎo)滯、通腑瀉熱、溫中補(bǔ)虛、活血化瘀。除內(nèi)服藥外，還常使用推拿、外治、針灸等法配合治療，可提高療效。
（1)腹部中寒
證候 腹部疼痛，陣陣發(fā)作，得溫則舒，遇寒痛甚，腸鳴漉漉，面色蒼白，痛甚者，額冷汗出，唇色紫暗，肢冷，或兼吐瀉，小便清長(zhǎng)，舌淡紅，苔白滑，脈沉弦緊，指紋紅。
證候分析 有外感寒邪或飲食生冷病史，寒主收引，故其腹痛特點(diǎn)為拘急疼痛，腸鳴徹痛，得溫則緩，遇冷痛甚�；純阂酝Ｓ蓄愃瓢l(fā)作病史。
治法 溫中散寒，理氣止痛。
方藥 養(yǎng)臟散加減。本方調(diào)理氣機(jī)、溫通血脈、溫中止痛。腹脹加砂仁、枳殼理氣消脹；惡心嘔吐加法半夏、藿香和胃止嘔；兼泄瀉加炮姜、煨肉豆蔻溫中止瀉；抽掣陣痛加小茴香、延胡索溫中活血止痛。
（2)乳食積滯
證候 脘腹脹滿，疼痛拒按，不思乳食，噯腐吞酸，或時(shí)有嘔吐，吐物酸餿，或腹痛欲瀉，瀉后痛減，矢氣頻作，糞便穢臭，夜臥不安，時(shí)時(shí)啼哭，舌淡紅，苔厚膩，脈象沉滑，指紋紫滯。
證候分析 有傷乳傷食病史，脘腹脹滿，疼痛拒按，不思乳食是本證的特征。吐物酸餿，矢氣頻作，糞便穢臭，腹痛欲瀉，瀉后痛減，皆是傷乳傷食之表現(xiàn)。本證可與腹部中寒、脾胃虛寒、胃熱氣逆證候并見。
治法 消食導(dǎo)滯，行氣止痛。
方藥 香砂平胃散加減。本方理氣行滯、調(diào)中和營(yíng)。腹脹明顯，大便不通者，加檳榔、萊菔子通導(dǎo)積滯；兼感寒邪者，加藿香、干姜溫中散寒；食積蘊(yùn)郁化熱者，加生大黃、黃連清熱通腑，蕩滌腸胃之積熱。
（3)胃腸結(jié)熱
證候 腹部脹滿，疼痛拒按，大便秘結(jié)，煩躁不安，潮熱口渴，手足心熱，唇舌鮮紅，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或沉實(shí)，指紋紫滯。
證候分析 腹痛脹滿，拒按便秘為本證特點(diǎn)，但有邪正俱盛和邪實(shí)正虛的區(qū)別。若正氣未衰，里實(shí)已成者，痞滿燥實(shí)四證俱現(xiàn)，腹痛急劇，脈沉實(shí)有力，為邪正俱盛證。若里熱津傷，正氣衰憊，而燥熱未結(jié)，里實(shí)未去，即燥實(shí)為主，痞滿不甚，腹痛未能緩解，但精神疲憊，舌干少津者，為邪實(shí)正虛。
治法 通腑瀉熱，行氣止痛。
方藥 大承氣湯加減。本方瀉熱通便、活血祛瘀、行氣消痞。若口干，舌質(zhì)紅少津者，加玄參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰生津。因肝膽失于疏泄，肝熱犯胃而實(shí)熱腹痛，用大柴胡湯加減。
（4)脾胃虛寒
證候 腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，痛處喜溫喜按，面白少華，精神倦怠，手足不溫，乳食減少，或食后腹脹，大便稀溏，唇舌淡白，脈沉緩，指紋淡紅。
證候分析 本證因素體陽虛，中陽不足，或病程中過用消導(dǎo)、攻伐藥物，損傷陽氣，臟腑失于溫養(yǎng)，拘急而痛。本證特點(diǎn)為起病緩慢，腹痛綿綿，喜按喜溫，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，為虛寒之證。
治法 溫中理脾，緩急止痛。
方藥 小建中湯合理中丸加減。小建中湯偏于溫經(jīng)和營(yíng)、緩急止痛，理中丸偏于溫中祛寒。氣血不足明顯者，加黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血；腎陽不足，加附子、肉桂溫補(bǔ)元陽；伴嘔吐清涎者，加丁香、吳茱萸溫中降逆。脾虛兼氣滯者，用厚樸溫中湯。
（5)氣滯血瘀
證候 腹痛經(jīng)久不愈，痛有定處，痛如錐刺，或腹部癥塊拒按，肚腹硬脹，青筋顯露，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈澀，指紋紫滯。
證候分析 本證以痛有定處，痛如錐刺，拒按或腹部癥塊為特征，常有外傷、手術(shù)或癥瘕等病史。同時(shí)，瘀血亦可導(dǎo)致氣滯，故常表現(xiàn)為痛而兼脹，其癥塊隨病位而定。
治法 活血化瘀，行氣止痛。
方藥 少腹逐瘀湯加減。本方溫通經(jīng)脈、活血散瘀、理氣止痛。兼脹痛者，加川楝子、烏藥以理氣止痛；有癥塊或有手術(shù)、外傷史者，加三棱、莪術(shù)散瘀消癥。這類藥物易于傷津耗血，去病大半則止服，康復(fù)期應(yīng)加用補(bǔ)氣之品，如黃芪、人參等。
2.中藥成藥
（1)大山楂丸：用于乳食積滯證。每服3g，每日3次。
（2)木香檳榔丸：用于乳食積滯證。每服1.5～3g，每日2～3次。
（3)附子理中丸：用于脾胃虛寒證。每服2～3g，每日2～3次。
（4)元胡止痛片：用于氣滯血瘀證。每服2～3片，每日2～3次。
（5)越鞠丸：用于氣滯腹痛。每服3～7歲2g，＞7歲3g，每日2次。
3.針灸療法 針刺法：取足三里、合谷、中脘。寒證腹痛加灸神闕，食積加灸內(nèi)關(guān)。嘔吐加針刺內(nèi)關(guān)。一般取患側(cè)，亦可取雙側(cè)。用3～5cm長(zhǎng)30號(hào)毫針，快速進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉手法，捻轉(zhuǎn)或提插。年齡較大兒童可留針15分鐘，留至腹痛消失。
4.推拿療法
（1)揉一窩風(fēng)，揉外勞宮。用于腹部中寒證。
（2)清脾胃，順運(yùn)八卦，推四橫紋，清板門，清大腸。用于乳食積滯證。
（3)順運(yùn)八卦，清胃，退六腑，推四橫紋。用于胃腸積熱證。
（4)揉外勞宮，清補(bǔ)脾，順運(yùn)八卦。用于脾胃虛寒證。
5.中藥外治法
（1)公丁香3g，白豆蔻3g，肉桂2g，白胡椒4g，共研細(xì)末，過100目篩，貯瓶備用。用時(shí)取藥末1～1.5g，填敷臍中，再外貼萬應(yīng)膏。用于腹部中寒證、脾胃虛寒證。
（2)香附60g，食鹽6g，生姜9g，混合搗爛炒熱，用布包成2份，輪流熨腹部。用于腹部中寒證。
【文獻(xiàn)摘要】
1．《諸病源候論·小兒雜病諸侯》：“小兒腹痛，多由冷熱不調(diào)，冷熱之氣與臟腑相擊，故痛也。其熱而痛者，則面赤，或壯熱，四肢煩，手足心熱是也；冷而痛者，面色或青白，甚者乃至面黑，唇口爪皆青是也。”
2．《小兒衛(wèi)生總微論方·心腹痛》：“小兒心腹痛者，由于臟腑虛而寒冷之氣所干，邪氣與臟氣相搏，上下沖擊，上則為心痛，下則為腹痛，上下皆作，心腹皆痛�！�
3．《育嬰集·腹痛總括歌》：“小兒腹痛有四般，風(fēng)寒食蟲痛相兼；寒則溫中食消導(dǎo)，感寒消散蟲宜安；調(diào)治合宜痛自止，醫(yī)者臨證要詳參。”
4．《古今醫(yī)統(tǒng)·腹痛》：“小兒腹痛之病，誠(chéng)為急切。凡初生二、三個(gè)月及一周之內(nèi)，多有腹痛之患。無故啼哭不已或夜間啼哭之甚，多是腹痛之故�！�
第三節(jié) 積 滯
積滯是指小兒內(nèi)傷乳食，停聚中焦，積而不化，氣滯不行所形成的一種胃腸疾患，以不思乳食，食而不化，脘腹脹滿，噯氣酸腐，大便溏薄或秘結(jié)酸臭為臨床特征�！端貑枴け哉摗诽岢觯骸帮嬍匙员�，腸胃乃傷”，說明飲食不節(jié)制可以損傷胃腸�！度f氏幼科發(fā)揮·調(diào)理脾胃》指出：“傷之輕者。損谷自愈。傷之重者。則消導(dǎo)之�！薄缎核幾C直訣》提出：“積痛為食積不化，氣滯不行，治療當(dāng)磨積�！边@些論述對(duì)積滯的辨證論治有指導(dǎo)作用。
本病證一年四季均可發(fā)生，尤其是夏秋季節(jié)暑濕當(dāng)令之時(shí)發(fā)病率較高。積滯可發(fā)生在各年齡組的小兒，以嬰幼兒多見。稟賦不足，脾胃素虛，人工喂養(yǎng)及病后失調(diào)者更易罹患。本病一般預(yù)后良好，個(gè)別患兒可因積滯日久，遷延失治，進(jìn)一步損傷脾胃，導(dǎo)致氣血化源不足，營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育障礙，而轉(zhuǎn)化為疳證，故前人有“積為疳之母，無積不成疳”之說。
西醫(yī)學(xué)沒有相應(yīng)的病名，消化不良的主要臨床表現(xiàn)與本病證相似。
【病因病機(jī)】
引起本病證的主要原因?yàn)槿槭巢还?jié)，傷及脾胃，致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，或脾胃虛弱，腐熟運(yùn)化不及，乳食停滯不化。其病位在脾胃，基本病理機(jī)制為乳食停聚中脘，積而不化，氣滯不行。
1.乳食內(nèi)積 小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)。若調(diào)護(hù)失宜，喂養(yǎng)不當(dāng)，則易為乳食所傷。傷于乳者，多因哺乳不節(jié)，過急過量，冷熱不調(diào)；傷于食者，多由飲食喂養(yǎng)不當(dāng)，偏食嗜食，暴飲暴食，或過食膏粱厚味，煎炸炙煿，或貪食生冷、堅(jiān)硬難化之物，或添加輔食過多過快。蓋胃主受納，為水谷之海，其氣主降；脾主運(yùn)化，為生化之源，其氣主升。若乳食不節(jié)，脾胃受損，受納運(yùn)化失職，升降失調(diào)，宿食停聚，積而不化，則成積滯。正如《證治準(zhǔn)繩·幼科·宿食》所說：“小兒宿食不消者，胃納水谷而脾化之，兒幼不知撙節(jié)，胃之所納，脾氣不足以勝之，故不消也。”傷于乳者，為乳積；傷于食者，則為食積。
2.積滯化熱 小兒過食肥甘生冷油膩等難以消化之物，導(dǎo)致乳食內(nèi)停。乳食阻滯中焦，氣機(jī)郁滯，郁而化熱，積熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，則見大便臭穢，肚腹手足心熱；積熱內(nèi)擾心肝，則見心煩易怒，睡眠不寧；若不及時(shí)治療，積熱上蒸脾胃，消灼津液，導(dǎo)致脾胃虛損，亡津耗液，可發(fā)展成疳證。
3.脾虛夾積 若稟賦不足，脾胃素虛；或病后失調(diào)，脾氣虧虛；或過用寒涼攻伐之品，致脾胃虛寒，腐熟運(yùn)化不及，乳食稍有增加，即停滯不化，而成積滯。此即《諸病源候論•小兒雜病諸候·宿食不消候》所言：“宿食不消由臟氣虛弱，寒氣在于脾胃之間，故使谷不化也，宿谷未消，新谷又入，脾氣既弱，故不能磨之。”
若積久不消，遷延失治，則可進(jìn)一步損傷脾胃，導(dǎo)致氣血生化乏源，營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育障礙，形體日漸消瘦而轉(zhuǎn)為疳證。
【辨病思路】
本病應(yīng)與厭食進(jìn)行鑒別，厭食以長(zhǎng)期食欲不振，厭惡進(jìn)食，一般無脘腹脹滿、大便酸臭等癥。積滯是以不思乳食，食而不化，脘腹脹滿，噯氣酸腐，大便溏薄或秘結(jié)酸臭為特征的消化道疾病，臨診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患兒食欲好壞、腹脹時(shí)間、大便情況，并應(yīng)詢問喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)情況。本病證往往有傷乳、傷食史，臨床除積滯主癥外，可伴有煩躁不安，夜間哭鬧或嘔吐等癥。大便常規(guī)化驗(yàn)檢查，可見不消化食物殘?jiān)�、脂肪滴�?/p>
腹脹是積滯的主要臨床表現(xiàn)，而引起腹脹的原因比較復(fù)雜，內(nèi)科疾病可以引起，如感染性疾病，低氧血癥，水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等，同時(shí)腹脹也是外科疾病的一種表現(xiàn)，如下消化道梗阻、氣腹、血腹、腫瘤等。應(yīng)注意臨床癥狀特點(diǎn)以明確原發(fā)疾病，血常規(guī)、血培養(yǎng)、血生化、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等有利于診斷相關(guān)疾病。
【治療】
1.辨證論治
本病病位以脾胃為主，病多屬實(shí)證，但若患兒素體脾氣虛弱，可呈虛實(shí)夾雜之證。積滯內(nèi)停，又有寒積或化熱的演變，可根據(jù)病史、伴隨癥狀以及病程長(zhǎng)短以辨別其虛、實(shí)、寒、熱。病初多實(shí)，積久則虛實(shí)夾雜。由脾胃虛弱所致者，初起即表現(xiàn)虛實(shí)夾雜證候。患兒喜食肥甘辛辣之品，致不思乳食，脘腹脹滿或疼痛，得熱則甚，遇涼稍緩，口氣臭穢，嘔吐酸腐，面赤唇紅，煩躁易怒，大便秘結(jié)臭穢，手足胸腹灼熱，舌紅苔黃厚膩，此系熱證；若素體陽虛，或貪食生冷，或過用寒涼藥物，致脘腹脹滿，喜溫喜按，面白唇淡，四肢欠溫，朝食暮吐，或暮食朝吐，吐物酸腥，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白膩，此系寒證；若素體脾虛，腐熟運(yùn)化不及，乳食停留不消，日久形成積滯者為虛中夾實(shí)證。
本病治療以消食化積，理氣行滯為基本法則。實(shí)證以消食導(dǎo)滯為主，積滯化熱者，佐以清解積熱；偏寒者，佐以溫陽助運(yùn)。積滯較重，或積熱結(jié)聚者，當(dāng)通腑導(dǎo)滯，瀉熱攻下，但應(yīng)中病即止，不可過用。虛實(shí)夾雜者，宜消補(bǔ)兼施。本病治療，除內(nèi)服藥外，推拿及外治等療法也常運(yùn)用。
（1)乳食內(nèi)積
證候 不思乳食，噯腐酸餿或嘔吐食物、乳片，脘腹脹滿疼痛，大便酸臭，煩躁啼哭，夜眠不安，手足心熱，舌質(zhì)紅，苔白厚或黃厚膩，脈象弦滑，指紋紫滯。
證候分析 本證是新積之證，往往有明顯的乳食不節(jié)史，以不思乳食，脘腹脹滿，噯吐酸腐，大便酸臭等為證候特點(diǎn)。從患兒所傷乳、食種類，可以區(qū)別傷乳與傷食，以及所傷食物品種之不同。
治法 消乳化食，和中導(dǎo)滯。
方藥 乳積者，選消乳丸加減。食積者，選保和丸加減。兩方都有消食化積作用，但有偏于消乳、消食的區(qū)別。腹脹明顯加木香、厚樸、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯除脹；腹痛拒按，大便秘結(jié)加大黃、檳榔下積導(dǎo)滯；惡心嘔吐加竹茹、生姜和胃降逆止嘔；大便稀溏加扁豆、薏苡仁健脾滲濕，消中兼補(bǔ)；舌紅苔黃，低熱口渴加胡黃連、石斛、天花粉清熱生津止渴。
（2)積滯化熱
證候 面色蒼黃，食欲不振，經(jīng)常腹痛腹脹，但脹痛不劇，肚腹手足心熱，心煩性急，或伴低熱盜汗，睡眠不安，喜俯臥，常咬牙，口中氣穢，或大便酸臭，舌質(zhì)紅苔黃而膩，脈象弦滑，指紋紫滯。
證候分析 新積化熱之證，發(fā)病急，癥狀重，為熱結(jié)胃腸；久積化熱者，發(fā)病緩慢，癥狀相對(duì)較輕，積熱內(nèi)郁，可內(nèi)擾心肝；以肚腹熱甚，低熱，手足心熱，心煩，睡眠不寧，舌苔黃膩為證候特點(diǎn)。
治法 消乳化食，清熱導(dǎo)滯。
方藥 枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。本方具消食清熱導(dǎo)滯作用。滯熱內(nèi)盛加胡黃連、連翹、山梔、青黛清熱瀉火；熱擾肝經(jīng)加夏枯草、蘆薈平肝瀉火。盜汗明顯加地骨皮、青蒿、銀柴胡養(yǎng)陰清虛熱。
（3)脾虛夾積
證候 面色萎黃，形體消瘦，神疲肢倦，不思乳食，食則飽脹，腹?jié)M喜按，大便稀溏酸腥，夾有乳片或不消化食物殘?jiān)�，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)滑，指紋淡滯。
證候分析 有素體脾虛、病后失調(diào)或過用寒涼藥物史；或由乳食內(nèi)積證日久不愈轉(zhuǎn)化而來。以面黃神疲、腹?jié)M喜按之脾虛證候，及噯吐酸腐、大便酸腥稀溏不化、指紋紫滯之食積證候?yàn)楸孀C要點(diǎn)。
治法 健脾助運(yùn)，消食化滯。
方藥 健脾丸加減。本方健脾力強(qiáng)，并能消食化積。嘔吐加生姜、丁香、半夏溫中和胃，降逆止嘔；大便稀溏加山藥、薏苡仁、蒼術(shù)健脾化濕；腹痛喜溫喜按加干姜、白芍、木香溫中散寒，緩急止痛；舌苔白膩加藿香、佩蘭芳香醒脾化濕。
2.中藥成藥
（1)化積口服液：用于乳食內(nèi)積證。口服。每次5～10ml，每日2～3次。
（2)小兒化食丸：用于積滯化熱證�？诜�1歲以內(nèi)，每次1丸；1歲以上，每次2丸，每日2次。
（3)小兒香橘丸：用于脾虛夾積證。口服。每次2～3g，每日2～3次。
（4)一捻金：用于乳食內(nèi)積證。口服。1歲以內(nèi)每次0.3g，1～3歲每次0.6g，4～6歲每次1g，每日1～2次。
3.針灸療法
（1)體針：取足三里、中脘、梁門。乳食內(nèi)積加里內(nèi)庭、天樞；積滯化熱加曲池、大椎；煩躁加神門；脾虛夾積加四縫、脾俞、胃俞、氣海。每次取3～5穴，中等刺激，不留針，實(shí)證用瀉法為主，輔以補(bǔ)法，虛證用補(bǔ)法為主，輔以瀉法。
（2)耳穴：取胃、大腸、神門、交感、脾。每次選3～4穴，用王不留行籽貼壓，左右交替，每日按壓3～4次。
4.推拿療法
（1)清胃經(jīng)，揉板門，運(yùn)內(nèi)八卦，退四橫紋，揉按中脘、足三里，推下七節(jié)骨，分腹陰陽。用于乳食內(nèi)積證。
（2)以上取穴，加清天河水，清大腸。煩躁不安加清心平肝，揉曲池。用于食積化熱證。
（3)補(bǔ)脾經(jīng)，運(yùn)內(nèi)八卦，摩中脘，清補(bǔ)大腸，揉按足三里。用于脾虛夾積證。
以上各證均可配合使用捏脊法。
5.中藥外治法
（1)玄明粉3g，胡椒粉0.5g。研細(xì)粉拌勻。置于臍中，外蓋紗布，膠布固定。每日換1次。用于乳食內(nèi)積證。
（2)神曲30g，麥芽30g，山楂30g，檳榔10g，生大黃10g，芒硝20g。共研細(xì)末。以麻油調(diào)上藥，敷于中脘、神闕穴，先熱敷5分鐘后繼續(xù)保留24小時(shí)。隔日1次，3次為1療程。用于積滯腹脹痛者。
【文獻(xiàn)摘要】
1．《諸病源候論·小兒雜病諸侯》：“小兒宿食不消，脾胃冷故也，小兒乳哺飲食，取冷過度，冷氣積于脾胃，脾胃則冷。胃為水谷之海，脾氣磨而消之。胃氣和調(diào)，則乳哺消化，若傷于冷，則宿食不消�！�
2．《活幼心書·明本論》：“凡嬰孩所患積癥，皆因乳哺不節(jié)，過餐生冷、堅(jiān)硬之物，脾胃不能克伐，積停中脘，外為風(fēng)寒所襲，或因夜臥失蓋，致頭疼面黃、身熱、眼胞微腫，腹痛膨脹、足冷肚熱、不安神昏、飲食不思、或嘔或噦、口噫酸氣、大便餿臭，此為陳積所傷�！�
3．《幼幼集成·食積證治》：“如小兒體質(zhì)素怯者，雖有積必不宜下，當(dāng)以補(bǔ)為消，六君子湯加莪術(shù)、木香，共為細(xì)末，姜汁打神曲糊丸，每一二錢，米湯下，久服自消。今兒稟受怯弱者眾，有積皆當(dāng)識(shí)此。攻積之藥，慎勿輕用�！�
第三節(jié) 厭食
厭食是小兒時(shí)期的一種常見病癥，臨床以較長(zhǎng)時(shí)期的食欲減退或消失，厭惡進(jìn)食，食量減少為特征。厭食的發(fā)生主要有兩種病理生理因素：一種因局部或全身性疾病影響消化功能，使胃腸平滑肌張力低下，消化液分泌減少，酶的活性降低；另一種是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受人體內(nèi)外環(huán)境刺激的影響，使對(duì)消化功能的調(diào)節(jié)失去平衡。古代中醫(yī)文獻(xiàn)中無小兒厭食的病名，而其中的惡食、不思食、不嗜食、不饑不納等病癥的主要臨床表現(xiàn)與本病相同。
本病可發(fā)生于任何季節(jié)，但夏季暑濕當(dāng)令之時(shí)，可使癥狀加重。各年齡兒童均可發(fā)病，以1～6歲為多見。城市兒童發(fā)病率較高。患兒除食欲不振外，一般無其他明顯不適，預(yù)后良好，但長(zhǎng)期不愈者，可使氣血生化乏源，抗病能力下降，而易罹患他癥，甚或影響生長(zhǎng)發(fā)育轉(zhuǎn)化為疳證。
本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的厭食癥。
【病因病機(jī)】
本病多由喂養(yǎng)不當(dāng)、他病傷脾、先天不足、情志失調(diào)引起，其病變臟腑主要在脾胃。胃司受納，脾主運(yùn)化，脾胃調(diào)和，則口能知五谷飲食之味，正如《靈樞·脈度》所說：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣。”若脾胃失健，納化不和，則造成厭食。
1．喂養(yǎng)不當(dāng) 小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，乳食不知自節(jié)。若家長(zhǎng)缺乏育嬰保健知識(shí)，嬰兒期未能及時(shí)添加輔食；或片面強(qiáng)調(diào)高營(yíng)養(yǎng)飲食，如過食肥甘、煎炸炙煿之品，超越了小兒脾胃的正常納化能力；或過于溺愛，縱其所好，恣意零食、偏食、冷食；或饑飽無度；或?yàn)E服滋補(bǔ)之品，均可損傷脾胃，產(chǎn)生厭食，此即《素問·痹論》所說：“飲食自倍，腸胃乃傷�！�
2．他病傷脾 脾為陰土，喜燥惡濕，得陽則運(yùn)；胃為陽土，喜潤(rùn)惡燥，得陰則和。若患他病，誤用攻伐；或過用苦寒損脾傷陽；或過用溫燥耗傷胃陰；或病后未能及時(shí)調(diào)理；或夏傷暑濕脾為濕困，均可使受納運(yùn)化失常，而致厭惡進(jìn)食。
3．先天不足 胎稟不足，脾胃薄弱之兒，往往生后即表現(xiàn)不欲吮乳，若后天失于調(diào)養(yǎng)，則脾胃怯弱，乳食難于增進(jìn)。
4．情志失調(diào) 小兒神氣怯弱，易受驚恐。若失于調(diào)護(hù)，卒受驚嚇或打罵，或所欲不遂或思念壓抑，或環(huán)境變更等，均可致情志抑郁，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，乘脾犯胃，亦可形成厭食。
【辨病思路】
小兒的食欲和體格生長(zhǎng)有密切關(guān)系。由于遺傳、環(huán)境、活動(dòng)量和代謝類型的不同，小兒的體格生長(zhǎng)個(gè)體差異很大，食欲的大小也各不相同，所以臨診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患兒平時(shí)的食欲好壞、每日進(jìn)食量、有無腹脹、體重有無增長(zhǎng)、大便情況，小嬰兒應(yīng)詢問喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)情況。
本病證可能有傷乳、傷食史，臨床除厭食主癥外，可伴有腹脹、煩躁不安或嘔吐等癥。在辨病時(shí)應(yīng)與積滯進(jìn)行鑒別，積滯是以不思乳食，食而不化，脘腹脹滿，噯氣酸腐，大便溏薄或秘結(jié)酸臭為特征的消化道疾病。
食欲不振是厭食癥的主要臨床表現(xiàn)，而引起食欲不振的原因比較多，其中有些是內(nèi)科疾病，也有不少是飲食習(xí)慣及精神因素，應(yīng)詳細(xì)詢問患兒的年齡，食欲不振起病的緩急、病程長(zhǎng)短、飲食狀況等，此外食欲不振的伴隨癥狀在鑒別診斷中也具有相當(dāng)重要的意義。
1.全身性疾病如各種急、慢性感染性疾病，如支氣管肺炎、肝腎疾病、慢性消耗性疾�。ńY(jié)核)、消化系統(tǒng)疾�。ㄈ缥秆�)等。除食欲不振外，常伴有發(fā)熱、形體消瘦及原發(fā)病的主要癥狀。
2.長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，微生態(tài)失衡，造成腹脹、惡心和厭食。
3.檢查有無微量元素的缺乏及某些內(nèi)分泌素不足，如鋅缺乏常表現(xiàn)為厭食，甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全也會(huì)表現(xiàn)為厭食。
4.注意就診時(shí)的氣候，如夏天氣溫高、濕度大，可影響胃腸功能，降低消化液分泌、消化酶活性降低，胃酸減少等，也是引起厭食的原因。
5.喂養(yǎng)不當(dāng) 是當(dāng)前最突出的原因，城市尤其明顯。家長(zhǎng)缺乏科學(xué)喂養(yǎng)知識(shí)，亂吃零食，過食冷飲、高糖、高蛋白食品，可使食欲下降。
6.神經(jīng)性厭食 如小兒受到強(qiáng)烈驚嚇、急慢性精神刺激，以及錯(cuò)誤教育，如家長(zhǎng)對(duì)兒童要求過高，限制自由，阻止與其他兒童玩耍而影響食欲，或家長(zhǎng)過分注意兒童進(jìn)食，反復(fù)誘導(dǎo)或以威脅手段強(qiáng)迫進(jìn)食，引起兒童反感等,要考慮神經(jīng)性厭食。個(gè)別女孩可見頑固性神經(jīng)性厭食，可能與間腦-神經(jīng)內(nèi)分泌功能缺陷有關(guān)。
血常規(guī)、血培養(yǎng)、血生化、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等有利于診斷相關(guān)疾病。
【治療】
1．辨證論治
本病應(yīng)以臟腑辨證為綱，主要從脾胃辨證而區(qū)別是以運(yùn)化功能失健為主，還是以脾胃氣陰虧虛為主。凡病程短，僅表現(xiàn)納呆食少，食而乏味，飲食稍多即感腹脹，形體尚可，舌質(zhì)正常，舌苔薄膩者為脾失健運(yùn)；病程長(zhǎng)，食而不化，大便溏薄，并伴面色少華，乏力多汗，形體偏瘦，舌質(zhì)淡，苔薄白者為脾胃氣虛；若食少飲多，口舌干燥，大便秘結(jié)，舌紅少津，苔少或花剝者為脾胃陰虛。
厭食的治療以運(yùn)脾開胃為基本法則。宜以輕清之劑解脾胃之困，撥清靈臟氣以恢復(fù)轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)，俟脾胃調(diào)和，脾運(yùn)復(fù)健，則胃納自開。脾運(yùn)失健者，治以運(yùn)脾和胃；脾胃氣虛者，治以健脾益氣；脾胃陰虛者，則治以養(yǎng)胃育陰。此外，理氣寬中，消食開胃，化濕醒脾之品也可酌情應(yīng)用。須注意的是，消導(dǎo)不宜過峻，燥濕不宜過寒，補(bǔ)益不宜呆滯，養(yǎng)陰不宜滋膩，以防損脾礙胃，影響納化。在藥物治療的同時(shí)應(yīng)注意飲食調(diào)養(yǎng)，糾正不良的飲食習(xí)慣，方能取效。
（1)脾失健運(yùn)
證候 食欲不振，厭惡進(jìn)食，食而乏味，或伴胸脘痞悶，噯氣泛惡，大便不調(diào)，偶爾多食后則脘腹飽脹，形體尚可，精神正常，舌淡紅，苔薄白或薄膩，脈尚有力。
證候分析 本證為厭食初期表現(xiàn)，除厭惡進(jìn)食癥狀外，其他癥狀不著，精神、形體如常為其特征。若失于調(diào)治，病情遷延，損傷脾氣，則易轉(zhuǎn)為脾胃氣虛證。
治法 調(diào)和脾胃，運(yùn)脾開胃。
方藥 不換金正氣散加減。本方以蒼術(shù)為主藥，具燥濕運(yùn)脾、消食開胃作用。脘腹脹滿加木香、厚樸、萊菔子理氣寬中；舌苔白膩加半夏、佩蘭燥濕醒脾；暑濕困阻加荷葉、扁豆花消暑化濕；噯氣泛惡加半夏、竹茹和胃降逆；大便偏干加枳實(shí)、萊菔子導(dǎo)滯通便；大便偏稀加山藥、薏苡仁健脾祛濕。
（2)脾胃氣虛
證候 不思進(jìn)食，食而不化，大便偏稀夾不消化食物，面色少華，形體偏瘦，肢倦乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩無力。
證候分析 本證多見于脾胃素虛，或脾運(yùn)失健遷延失治者，以不思乳食，面色少華，肢倦乏力，形體偏瘦為辨證依據(jù)。若遷延不愈，氣血耗損，形體羸瘦，則應(yīng)按疳證辨治。
治法 健脾益氣，佐以助運(yùn)。
方藥 異功散加味。苔膩便稀者，去白術(shù)，加蒼術(shù)、薏苡仁燥濕健脾；大便溏薄加炮姜、肉豆蔻溫運(yùn)脾陽；飲食不化加焦山楂、炒谷芽、炒麥芽消食助運(yùn)；汗多易感加黃芪、防風(fēng)益氣固表；情志抑郁加柴胡、fo手解郁疏肝。
（3)脾胃陰虛
證候 不思進(jìn)食，食少飲多，皮膚失潤(rùn)，大便偏干，小便短黃，甚或煩躁少寐，手足心熱，舌紅少津，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)。
證候分析 本證見于溫?zé)岵『蠡蛩伢w陰虛，或嗜食辛辣傷陰者，以食少飲多、大便偏干、舌紅少苔為特征。
治法 滋脾養(yǎng)胃，佐以助運(yùn)。
方藥 養(yǎng)胃增液湯加減�？诳薀┰暾�，加天花粉、蘆根、胡黃連清熱生津除煩；大便干結(jié)加火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁潤(rùn)腸通便；夜寐不寧，手足心熱加牡丹皮、蓮子心、酸棗仁清熱寧心安神；食少不化，加谷芽、神曲生發(fā)胃氣；兼脾氣虛弱加山藥、太子參補(bǔ)益氣陰。
2.中藥成藥
（1)小兒香橘丸：用于脾失健運(yùn)證�？诜Ｃ看�2～3g，每日2～3次。
（2)兒康寧糖漿：用于厭食各證型�？诜�。每次10ml，每日3次。20～30天為一療程。
3．針灸療法
（1)體針：①取脾俞、足三里、陰陵泉、三陰交，用平補(bǔ)平瀉法。用于脾失健運(yùn)證。②取脾俞、胃俞、足三里、三陰交，用補(bǔ)法。用于脾胃氣虛證。③取足三里、三陰交、陰陵泉、中脘、內(nèi)關(guān)，用補(bǔ)法。用于脾胃陰虛證。以上各型均用中等刺激不留針，每日1次，10次為1療程。
（2)耳穴：取脾、胃、腎、神門、皮質(zhì)下。用膠布粘王不留行籽貼按于穴位上，隔日1次，雙耳輪換，10次為1療程。每日按壓3～5次，每次3～5分鐘，以稍感疼痛為度。用于各證型。
4．推拿療法
（1)補(bǔ)脾土，運(yùn)內(nèi)八卦，清胃經(jīng)，掐揉掌橫紋，摩腹，揉足三里。用于脾失健運(yùn)證。
（2)補(bǔ)脾土，運(yùn)內(nèi)八卦，揉足三里，摩腹，捏脊。用于脾胃氣虛證。
（3)揉板門，補(bǔ)胃經(jīng)，運(yùn)八卦，分手陰陽，揉二馬，揉中脘。用于脾胃陰虛證。
5.中藥外治法
（1)高良姜、青皮、陳皮、畢撥、畢澄茄、蒼術(shù)、薄荷、蜀椒各等量，研為細(xì)末，做成香袋，佩帶于胸前。
（2)藿香、佩蘭、檳榔、山藥、扁豆、白芷、砂仁、黃芪、白術(shù)、黨參各等份，用無紡棉制成11cm×9cm藥棉，蓋神闕穴。30日為1個(gè)療程，每10日換藥1次。
（3)牙皂30g，砂仁、茯苓、焦麥芽、神曲、焦山楂、肉豆蔻各12g，人參、白術(shù)各10g，川樸9g，廣木香6g，冰片2g，麝香0.4g。粉碎，以凡士林調(diào)成膏狀。敷于中脘、氣海穴上，每日1換，3天為1個(gè)療程。
【文獻(xiàn)摘要】
1．《諸病源候論·小兒脾胃病諸侯》：“脾者臟也，胃者腑也，脾胃二氣相為表里，胃為水谷之海，主受盛飲食者也。脾氣磨而消之，則能食。今脾胃二氣皆虛弱，故不能飲食也�！�
2．《小兒藥證直訣·脈證治法》：“面白色弱，腹痛不思食，當(dāng)補(bǔ)脾，益黃散�！�
3．《幼科發(fā)揮·調(diào)理脾胃》：“兒有少食而易飽者，此胃之不受，脾之不能消也，宜益胃之陽，養(yǎng)脾之陰，宜錢氏異功散合小建中湯主之�！�
4．《臨證指南醫(yī)案·卷四·不食》：“其余一切諸癥不食者，當(dāng)責(zé)之胃陽虛、胃陰虛，或濕熱阻氣，或命門火衰，其他散見諸門者甚多。要知此癥，淡飲淡粥，人皆惡之，或辛或咸，人所喜也。或其人素好之物，亦可酌而透之，以醒胃氣，唯酸膩甜濁不可進(jìn)�！�
第五節(jié) 水腫
水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，引起面目、四肢，甚則全身浮腫的一種病證。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為陽水與陰水兩大類。小兒水腫好發(fā)年齡為2～7歲，多以陽水為主，若治療及時(shí)，調(diào)護(hù)得當(dāng)，易于康復(fù)，預(yù)后一般良好。若為陰水者病程較長(zhǎng)。
水腫一證，古代醫(yī)籍記載甚多�！夺t(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》說：“小兒水腫，皆因水停于肺脾二經(jīng)。”陳飛霞和葉天士分別提出其病因一為“風(fēng)寒在表，宜微汗之”，一為“濕熱郁蒸，脾胃氣弱”，概括了小兒水腫病在脾肺的病機(jī)特點(diǎn)。近代醫(yī)家則進(jìn)一步總結(jié)出病因病機(jī)除與風(fēng)寒在表，濕熱郁蒸外，尚與瘀血、熱毒有關(guān)，拓展了小兒水腫的臨床證型及治療原則。
水腫在西醫(yī)學(xué)中是多種疾病的一個(gè)癥狀，主要以腎性水腫為主（急、慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，繼發(fā)性腎小球疾病等)，還包括心性水腫、肝性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、功能性水腫、內(nèi)分泌失調(diào)引起的水腫等。
【病因病機(jī)】
水腫一證，其病因有風(fēng)熱襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕及先天稟賦不足、久病遷延，發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。病位主要在肺脾腎。
1.外感風(fēng)邪 風(fēng)熱之邪從口鼻皮毛而入，首先犯肺，肺失通調(diào)，氣不化水，水液潴留，而致小便不利，水液泛濫而成水腫。風(fēng)性向上，故水腫初起，兩目胞先腫。水濕內(nèi)停，濕與熱合，下注膀胱，小便紅赤短少。
2.濕熱瘡毒 熱毒由皮毛肌膚而入，內(nèi)歸脾肺。時(shí)令濕熱之邪，流注三焦，影響水液的轉(zhuǎn)輸和排泄，成為水腫�；蛩疂駜�(nèi)侵，脾氣受困，水濕運(yùn)行受阻，溢于肌膚而發(fā)為水腫，小便短少。
3.脾腎兩虛 陽水反復(fù)發(fā)作，正氣內(nèi)潰，脾肺俱虛，氣化不利，水濕停留，轉(zhuǎn)為陰水，見全身腫甚，尿少甚至尿閉，神倦，肢軟，大便稀溏。遷延日久，脾病及腎，見面白，畏寒肢冷，夜尿量多。
4.陽虛血瘀 素體虛弱或病情遷延，日久耗氣傷陽，心陽不振，瘀水互結(jié)，見水腫延久不退，以下肢為甚。
水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽水之分，并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。陽水屬實(shí)，多由外感風(fēng)邪、瘡毒、水濕而成，病位在肺、脾。陰水屬虛或虛實(shí)夾雜，多由先天稟賦不足、久病體虛或遷延失治所致，病位在脾腎。后期還可影響到心、肝，則難向愈。若陰水復(fù)感外邪，腫勢(shì)加劇，可見陽水癥狀；若陽水遷延日久，反復(fù)發(fā)作，正氣漸衰，導(dǎo)致脾腎兩虛、心陽虛衰或瘀水互結(jié)，可轉(zhuǎn)為陰水。
【辨病思路】
水腫形成的原因很多，需詳細(xì)詢問病史，了解過去有無水腫以及水腫最先出現(xiàn)的部位、分布、原因、接受診治過程等情況。體檢應(yīng)注意觀察水腫的部位、屬全身或局部，是否對(duì)稱等。血尿便常規(guī)、血生化、肝功能、腎功能等檢查有助于明確診斷。
1.急性腎小球腎炎 急性起病，病初晨起雙眼瞼水腫，以后發(fā)展至下肢或遍及全身，水腫為非凹陷性。尿檢查有蛋白、紅細(xì)胞和管型，有或無高血壓，血清補(bǔ)體C3降低，后期可恢復(fù)正常。
2.急進(jìn)性腎炎 起病和臨床表現(xiàn)與急性腎小球腎炎相似，但病情進(jìn)展快，腎功能呈進(jìn)行性惡化。腎活檢50%以上腎小球有新月體形成。
3.原發(fā)性腎病綜合征 具有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、水腫四大特征。水腫為凹陷性。
4.紫癜性腎炎 除表現(xiàn)為水腫、血尿、蛋白尿外，還有皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血等。
5.乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎 多數(shù)患兒可有血尿和/或蛋白尿，水腫多不重，血清乙肝病毒抗原陽性，腎組織學(xué)改變?yōu)槟ば阅I病。
6.狼瘡性腎炎 多見于10～14歲女性兒童，表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、血尿、高血壓及氮質(zhì)血癥，常伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及貧血，尤其是面部蝶形紅斑最有診斷價(jià)值。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體及抗Sm抗體陽性。
7.心性水腫 嚴(yán)重的心臟病也可出現(xiàn)水腫，以下垂部位明顯，但呈上行性加重，有心臟病史及心衰癥狀和體征而無大量蛋白尿。
8.肝性腹水 以腹部膨脹、腹水，腹壁靜脈曲張為特征，其他部位無明顯水腫或僅有輕度水腫，有肝病史而無大量蛋白尿。
9.營(yíng)養(yǎng)水腫 嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良可見凹陷性水腫，尿少、低蛋白血癥，尿檢無異常，且有形體消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良病史。
【治療】
1.辨證論治
本病辨證首先應(yīng)辨清陰陽虛實(shí)。凡起病急，病程短，水腫部位以頭面為主，皮膚光亮，按之即起者多為陽水，屬實(shí)，多由風(fēng)、濕、熱、毒諸邪導(dǎo)致水氣的潴留；凡起病緩慢，病程長(zhǎng)，水腫部位以腰以下為主，皮膚色暗，按之難起者多為陰水，屬虛或虛中挾實(shí)，因脾腎虛弱致氣不化水，或心陽虛弱，心脈運(yùn)行不暢，久則見瘀阻水停。其次，應(yīng)辨病變之臟腑，在肺、脾、腎之差異。
陽水屬實(shí)，應(yīng)以祛邪為主，治以發(fā)汗利尿，清熱解毒等法；陰水屬虛，治以扶正祛邪，溫腎健脾，通陽利水。如陽水由實(shí)轉(zhuǎn)虛，應(yīng)配合培本扶正之法；陰水復(fù)感外邪，則應(yīng)注意急則治標(biāo)，邪去方治其本。
陽水
（1)風(fēng)水相搏
證候 水腫大都先從眼瞼開始，繼而四肢，甚則全身浮腫，來勢(shì)迅速，顏面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽，咽痛，肢體酸痛，苔薄白，脈浮。
證候分析 風(fēng)邪襲表，肺失宣降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，風(fēng)水相搏，氣化失利，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故肌膚浮腫，少尿。濕熱下注膀胱，血絡(luò)受傷，出現(xiàn)尿血。發(fā)熱惡風(fēng)，咽痛，咳嗽諸證，為風(fēng)熱上受，肺失清肅所致。
治法 疏風(fēng)清熱，宣肺利水
方藥 越婢加術(shù)湯加減。風(fēng)寒偏盛者去石膏，加蘇葉、桂枝、防風(fēng)等祛風(fēng)散寒，若風(fēng)熱偏盛，可用銀翹散加減；頭痛目眩者，去麻黃，加浮萍、鉤藤、地龍、草決明平肝潛陽；尿少腫甚者，加豬苓、車前子、澤瀉利水消腫；尿血者，加大薊、小薊、石韋涼血止血；咽喉乳蛾腫痛者，加土牛膝根、馬勃、板蘭根解毒利咽。
（2)熱毒浸yin
證候 眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色黃，身發(fā)創(chuàng)痍，甚則潰爛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。
證候分析 熱毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停，泛于肌膚而成水腫，皮膚光亮。濕熱流注膀胱，故尿少色黃。肌膚外感瘡毒，故見身發(fā)創(chuàng)痍，甚則潰爛。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)，為濕毒內(nèi)浸之象。
治法 清熱解毒，淡滲利濕。
方藥 麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。瘡毒糜爛者，加蒼術(shù)、苦參、土茯苓；局部紅腫者。加牡丹皮、赤芍，皮膚瘙癢者，加浮萍、白鮮皮、地膚子。
（3)濕熱壅盛
證候 遍體浮腫，煩熱口渴，尿黃赤，或有血尿，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
證候分析 濕熱壅盛，流注三焦，水道通調(diào)失職，水濕泛于肌膚而致遍體浮腫。濕熱流注膀胱，故小便黃赤。熱傷血絡(luò)則見血尿。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，為濕熱內(nèi)浸之象。
治法 清熱解毒，淡滲利濕。
方藥 五味消毒飲合五皮飲加減。腫甚者，加車前草、滑石利水消腫；皮膚有瘡瘍者，加苦參、白鮮皮滲濕解毒；尿血明顯者，加大薊、小薊、石韋、牡丹皮涼血止血。
（4)水濕浸漬
證候 全身水腫，腰以下為甚，按之沒指，小便短少，身重困倦，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。
證候分析 水濕內(nèi)侵，脾氣受困，水濕運(yùn)行受阻，溢于肌膚而發(fā)為水腫，小便短少。濕邪困脾，中陽不振，故見身重困倦，胸悶，納呆，泛惡。苔白膩，脈沉緩為水濕內(nèi)侵之象。
治法 運(yùn)脾化濕，通陽利水。
方藥 五苓散合五皮飲加減。腫甚伴咳喘者加麻黃、杏仁、蘇葉，神倦，口淡腹脹者，去桑白皮，加厚樸、防己、椒目。
陰水
（1)脾虛濕困
證候 肢體浮腫，按之凹陷難起，面色蒼白或萎黃，神倦，肢冷，納少，便溏，小便短少，舌淡，苔白滑，脈沉緩。
證候分析 脾虛不運(yùn)，水液不能正常轉(zhuǎn)輸，泛溢肌膚而見肢體浮腫。脾為濕困，無以資生氣血，故面色蒼白或萎黃，神倦肢冷。脾運(yùn)失健，故納少，便溏。舌淡，苔白滑，脈沉緩，皆為脾虛之象。
治法 溫運(yùn)中陽，行氣利水。
方藥 實(shí)脾飲加減。氣虛甚者，加黨參、黃芪健脾益氣；小便短少者，去木瓜，加椒目，或用五苓散合五皮飲利水消腫。
（2)脾腎陽虛
證候 全身浮腫，按之如泥，深陷難起，尿少或夜尿頻多，面色蒼白或晦暗，身倦，畏寒，四肢不溫，大便稀溏或五更泄瀉，舌淡胖，苔白，脈沉遲無力。
證候分析 脾陽不運(yùn)，水液無制，腎陽不化則水濕泛濫而見周身浮腫，按之如泥，深陷難起。脾腎陽虛，故四肢欠溫，大便稀溏，甚則五更泄瀉。氣血生化無源，故面色蒼白，舌淡胖，苔白，脈沉遲無力。
治法 益腎健脾，溫陽化水。
方藥 真武湯加減。陽虛寒甚者，加巴戟天、胡蘆巴、肉桂溫陽補(bǔ)腎；尿少不利者，加椒目利水消腫；腹瀉加炮姜、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎。
（3)心陽虛衰
證候 下肢或全身浮腫，心悸怔忡，形寒肢冷，咳嗽氣急，喘息不得平臥，脅下有痞塊，口唇青紫，指甲發(fā)紺，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代，甚則脈微欲絕。
證候分析 心陽虛衰，心脈運(yùn)行不暢，氣不化水，水濕泛濫，故見下肢或全身浮腫。心陽不振，心失所養(yǎng)，則心悸怔忡。水氣上凌心肺，肺失肅降，故咳嗽氣急，喘息不得平臥。心陽虛弱，心血瘀阻，故脅下有痞塊，口唇青紫，指甲發(fā)紺。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代，甚則脈微欲絕均為心陽虛衰之象。
治法 溫通心陽，活血化瘀。
方藥 參附龍牡救逆湯合真武湯加減。水腫明顯者加葶藶子、茯苓皮、澤瀉。
（4)瘀水互結(jié)
證候 水腫延久不退，四肢或全身水腫，以下肢為甚，皮膚瘀斑，腰部刺痛，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。
證候分析 水腫日久不退，水停濕阻，氣滯血瘀，三焦氣化不利，致四肢或全身水腫，下肢為甚；瘀血內(nèi)停，溢于肌膚，故見皮膚皮膚瘀斑；瘀血阻于脈絡(luò)，經(jīng)脈不利，故見腰部刺痛；舌質(zhì)紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀，為瘀血、水濕內(nèi)阻之象。
治法 活血祛瘀，化氣行水。
方藥 桃紅四物湯合五苓散加減。全身腫甚，氣喘煩悶，小便不利，可加葶藶子、川椒目；瘀血重者，加茜草、三棱、莪術(shù)、澤蘭；兼氣虛者，加黃芪、黨參。
2.中藥外治法 逐水散：甘遂、大薊、芫花各等量，共碾成極細(xì)末。每次1-3g置臍內(nèi)，外加紗布覆蓋，膠布固定，每日換藥一次，10次為一療程，用于本病脾虛濕困證。
【文獻(xiàn)摘要】
1.《小兒藥證直訣•腫病》：“腎熱傳于膀胱，膀胱熱盛，逆于脾胃，脾胃虛不能制腎，水反克土，脾隨水行。脾主四肢，故流走而身面皆腫也，若大喘者，重也�！�
2.《諸病源候論·小兒雜病諸侯》：“小兒腫滿，由將養(yǎng)不調(diào)，腎脾二臟俱虛也。腎主水，其氣下通于陰。脾主土，候肌肉而克水。腎虛不能傳其水液，脾虛不能克制于水，故水氣流溢于皮膚，故令腫滿�！�
3.《幼幼集成·腫滿證治》：“治腫當(dāng)分上下，經(jīng)曰：面腫曰風(fēng)，足腫者濕。凡腫自上而下者，皆因于風(fēng)，其治在肺，宜發(fā)散之，參蘇飲合五皮湯。腫自下而起者，因于腎虛水泛，或因于脾氣受濕，宜滲利之”。故仲景云：“治濕不利小便，非其治也，宜五苓散加防己、檳榔”。
4.《萬氏秘傳片玉心書·浮腫門》：“凡小兒水腫，又加喘急者，此脾傳肺也，當(dāng)專治脾而兼治肺”，“如先喘急而后面目浮腫者，此肺傳脾也，當(dāng)專治肺而兼治脾”
第六節(jié) 尿血
尿血是指小便中混有血液或伴血塊夾雜而下為特征的一種病證。又稱“溺血”、“溲血”、“小便血”。隨出血量的多少及尿性質(zhì)的不同，尿色可呈鮮紅色、洗肉水色及醬油色等。本病一年四季均可發(fā)生，以2～7歲小兒多發(fā)。其預(yù)后由于病因不同而有較大差異。
古代中醫(yī)所謂的尿血僅指肉眼血尿，目前廣義的尿血與西醫(yī)血尿含義基本一致，包括肉眼血尿和鏡下血尿。尿血作為常見的臨床癥狀，多見于泌尿系統(tǒng)疾病如泌尿系感染、腎小球腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病及泌尿道畸形等，以及全身性疾病而出現(xiàn)的血尿。
【病因病機(jī)】
1.下焦?jié)駸?/b> 濕熱之邪的來源，有外有內(nèi)，外為感受時(shí)邪，內(nèi)因飲食所傷。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蓄結(jié)于腎與膀胱，損傷血絡(luò)而致尿血。
2.風(fēng)熱傷絡(luò) 外感風(fēng)熱之邪，邪熱入里，蓄結(jié)于腎與膀胱，傷及陰絡(luò)而發(fā)病。
3.陰虛火旺 先天稟賦不足或久病體虛，氣陰不足，虛火內(nèi)盛，灼傷血絡(luò)，絡(luò)傷血溢，遂成尿血。
4.脾腎兩虛 腎為先天之本，脾為后天之本。饑飽勞倦傷脾，久病失養(yǎng)傷腎。脾虛則中氣不足，統(tǒng)血無權(quán)，血隨氣陷，腎傷則下元空虛，封藏失職，固攝無力，滲入血道，血隨尿出。
5.氣滯血瘀 情志不遂，肝失疏泄，木失沖和，氣機(jī)逆亂血隨氣下而成血尿，或跌仆損傷，久病傷絡(luò)可致脈絡(luò)壅塞，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，瘀久則絡(luò)破、血溢，血滲膀胱而成尿血。
其他如尿路的結(jié)石、畸形、腫瘤、外傷等均可因尿路陰絡(luò)受損而出現(xiàn)尿血。
總之，尿血的病因雖多，但均為傷及腎絡(luò)，病位在腎與膀胱。主要的病機(jī)是濕熱蓄于腎與膀胱，傷及血絡(luò)所致。
【辨病思路】
本病的病因可分為泌尿系統(tǒng)本身器質(zhì)或功能改變、全身性疾病或尿路鄰近器官疾病等3類。臨床診斷先確定是否真性血尿，然后鑒別血尿的來源。
1.排除假性血尿 主要見于非泌尿系統(tǒng)出血而混入尿液。如外陰損傷或月經(jīng)血污染；血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿；食物或藥物中色素使尿液呈紅色；卟啉尿等。
2.真性血尿應(yīng)注意區(qū)別血尿是腎小球性和非腎小球性
（1)首先判斷血尿的來源，然后確定原發(fā)病因。同時(shí)，應(yīng)注意詢問近期感染史和疾病史，如過敏性紫癜、乙型肝炎等、近期用藥史及家族史等。
常用實(shí)驗(yàn)室檢查方法有：①尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：若以畸形紅細(xì)胞為主（＞60%)則提示為腎小球性血尿；②尿中紅細(xì)胞平均體積測(cè)定；③尿沉渣檢查；④尿中免疫球蛋白的顆粒管型。
（2)腎小球性血尿診斷步驟
①結(jié)合臨床資料分析：腎小球性血尿的鑒別診斷應(yīng)注意特別詳細(xì)詢問血尿的伴隨癥狀及體征。新近有皮膚感染，咽喉炎后出現(xiàn)血尿，首先要考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，其次為IgA腎病；有血尿家族史，應(yīng)考慮薄基膜腎��；伴有紫癜，應(yīng)考慮紫癜性腎炎；伴有高度水腫和大量蛋白尿應(yīng)考慮腎病綜合征。
②結(jié)合血、尿生化分析：血ASO升高伴有C3下降應(yīng)考慮急性鏈球菌感染后腎炎；伴血HBsAg（+)和/或HBeAg（+)，腎組織中有乙肝病毒抗原沉積，可診斷為乙肝病毒相關(guān)性腎炎；尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿?yàn)橹鳎嘁娪诩�、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征；小分子蛋白尿?yàn)橹�，提�?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022439_76696.shtml" target="_blank">間質(zhì)性腎炎。
③結(jié)合腎活檢檢查分析：腎活檢病理檢查對(duì)血尿的病因診斷具有極為重要價(jià)值，兒童最為常見是IgA腎病、薄基膜腎病、輕微病變型腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化。
（3)非腎小球性血尿診斷步驟
①尿三杯試驗(yàn)。
②結(jié)合臨床資料分析：伴有尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)考慮泌尿系感染；伴有低熱、盜汗、消瘦應(yīng)考慮腎結(jié)核；伴有皮膚粘膜出血應(yīng)考慮出血性疾病。
③結(jié)合輔助檢查分析：兩次尿培養(yǎng)陽性，尿菌落計(jì)數(shù)＞105/ml，可診斷泌尿道感染；尿培養(yǎng)檢出結(jié)核桿菌，對(duì)診斷腎結(jié)核有重要價(jià)值；由于腎結(jié)石引起，可采用全尿路X線平片檢查，對(duì)于尿酸結(jié)石，X線檢查陰性者可采用B超檢查；對(duì)于懷疑上尿路病變者，可行靜脈腎盂造影（IVP)，IVP陰性而持續(xù)血尿者，應(yīng)行B超或CT檢查，以排除小的腎腫瘤，小結(jié)石，腎囊腫以及腎靜脈血栓形成；左腎靜脈受壓綜合征可采用彩色Doppler檢查可以確診。
【治療】
1.辨證論治
血尿?yàn)楸咀C臨床主要表現(xiàn)，但血尿證情復(fù)雜，臨證時(shí)多以八綱結(jié)合臟腑辨證為主，其病性有寒熱虛實(shí)的不同，病位有表里、氣血、臟腑的區(qū)別，病情有輕重緩急的差異。臨床上辨證的要點(diǎn)是辨病之虛實(shí)、外感內(nèi)傷、出血的部位、出血的顏色以及病情的急緩等，采用清熱、涼血、理氣活血、補(bǔ)虛等治療法則。
（1)下焦?jié)駸?/p>
證候 發(fā)病急驟，初起多見惡寒、發(fā)熱，遍身酸楚，口渴喜飲腹痛，尿道灼熱，尿急，尿血鮮紅。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。
證候分析 外邪侵襲，邪正相爭(zhēng)，故見惡寒發(fā)熱，邪束肌表，營(yíng)衛(wèi)不和，可見遍身酸痛。熱灼津液致口渴喜飲，邪氣化熱入里，與濕相和，濕熱蓄結(jié)于腎與膀胱，血絡(luò)受傷，故見尿血鮮紅，少腹脹痛。舌質(zhì)紅、苔黃，脈滑數(shù)均為下焦?jié)駸嶂鳌?/p>
治法 清熱瀉火，涼血止血。
方藥 導(dǎo)赤散加減。尿血多者，加白茅根、旱蓮草、山梔子以加強(qiáng)涼血止血；惡寒發(fā)熱甚者，加金銀花、連翹、荊芥以清熱透表；口干渴甚者，加石斛、蘆根、知母以清熱養(yǎng)陰生津；腹痛、胸悶、納呆者，加薏苡仁、滑石以清化濕濁。
（2)風(fēng)熱傷絡(luò)
證候 起病較急，尿血鮮紅，惡風(fēng)，常有皮膚紫癜，顏色鮮明，偶有腹痛、關(guān)節(jié)痛。舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。
證候分析 外感風(fēng)熱之邪，入里蘊(yùn)于下焦，燒灼下焦血絡(luò)，故有尿血；表邪未解，故見惡風(fēng)；風(fēng)熱為陽邪，內(nèi)竄血絡(luò)而發(fā)為紫癜，且顏色鮮明；風(fēng)性善行而數(shù)變，故可伴有皮膚搔癢，且反復(fù)發(fā)作；風(fēng)熱與濕邪、瘀血相搏，結(jié)于關(guān)節(jié)，郁于腸間，故關(guān)節(jié)腫痛、腹痛；舌質(zhì)紅、苔黃，脈浮數(shù)為外感風(fēng)熱之征。
治法 疏風(fēng)散邪，清熱解毒。
方藥 連翹敗毒散加減。腹痛者，加甘草緩急和中；關(guān)節(jié)腫痛者，加三七、牛膝活血祛瘀；尿血甚者，加小薊、白茅根以涼血止血。
（3)陰虛火旺
證候 尿濁夾血，遷延日久，精神萎靡，小便頻短，五心煩熱，形體消瘦，口干多飲。舌紅，苔薄黃或光剝苔，脈細(xì)數(shù)。
證候分析 先天不足或久病纏綿，致腎陰虧虛，虛火灼傷脈絡(luò)而尿濁夾血；虛火內(nèi)盛故見五心煩熱；陰虛則口干喜飲，小便頻短；舌質(zhì)紅，苔薄黃或光剝苔，脈細(xì)數(shù)乃陰虛火旺之征。
治法 滋陰涼血止血。
方藥 知柏地黃丸加減。尿濁夾血甚者，加炮姜炭、側(cè)柏炭以加強(qiáng)止血之功；兼腰痛者，加杜仲、桑寄生以固腎；口干甚者，加麥門冬、玄參以養(yǎng)陰生津。
（4)脾腎兩虛
證候 小便頻數(shù)帶血，尿血淡紅，納食減少，精神疲憊，面色蒼黃，氣短聲低，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，便溏或見浮腫，或伴齒衄、肌衄。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弱。
證候分析 勞倦或久病傷及脾腎兩臟，中氣下陷，脾虛統(tǒng)攝無力，腎虛不能固攝，血溢脈外，滲入水道，則小便頻數(shù)帶血，尿色淡紅；脾虛運(yùn)化失職，氣血生化乏源，故納食減少，面色蒼黃，氣短聲低；腎精不足，失于濡養(yǎng)，則腰膝酸軟，頭暈耳鳴，形寒肢冷；脾氣不足，則便溏；脾腎兩虛，氣不化水，水溢肌膚，則浮腫；氣虛不攝，則齒衄、肌衄；舌質(zhì)淡、苔白，脈沉弱，均為脾腎兩虛之象。
治法 健脾固腎。
方藥 補(bǔ)中益氣湯合無比山藥丸加減。尿血量多者，酌加阿膠、炒蒲黃、仙鶴草、旱蓮草以止血；尿血日久不止，可加牡蠣、龍骨、金櫻子以加強(qiáng)固攝之力；氣虛下陷，下腹脹滯者，可加升麻、柴胡，配合原方中之參、芪、術(shù)以起益氣生陽之功；腰脊酸痛，畏寒神怯，加鹿角片、狗脊溫補(bǔ)督脈。
（5)氣滯血瘀
證候 病程纏綿，尿血反復(fù)不止，面色晦暗，伴腰部酸困，或少腹刺痛拒按，或可觸到積塊。舌黯紅或紫或邊有紫斑，苔薄白，脈細(xì)澀。
證候分析 跌撲損傷或久病傷絡(luò)，氣機(jī)阻滯，瘀血凝聚，結(jié)于腎與膀胱，瘀久則絡(luò)破血溢，血滲膀胱而成尿血，且尿血日久不愈；尿血日久，氣血虧虛，血不上營(yíng)，故面色晦暗；血脈瘀滯不通，故腰部酸困或少腹刺痛拒按；舌黯紅或有紫斑、脈細(xì)澀為氣滯血瘀之象。
治法 理氣化瘀，活血止血。
方藥 桃仁湯合菖蒲散加減。腹痛甚者，加白芍、甘草、延胡索理氣緩急止痛；氣虛甚者，加黨參、黃芪補(bǔ)脾益氣；尿血量多者，加白茅根涼血止血。
2.針灸療法 臨床上，可針刺血海、三陰交、關(guān)元、中極、氣海、腎俞等以補(bǔ)腎氣，疏通氣機(jī)而止血。對(duì)尿血伴有結(jié)石者，可先運(yùn)用耳穴電脈沖治療，取穴腎、輸尿管、膀胱、交感、神門等，再用王不留行籽貼壓耳穴，使結(jié)石排出體外而達(dá)到止尿血目的。
【文獻(xiàn)摘要】
1.《素問·氣厥論》：“胞熱移于膀胱，則癃，溺血”。
2.《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病》：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”。
3.《太平圣惠和劑局方·治尿血諸方》：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱則妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也”。
4.《丹溪心法·溺血》：“大抵小便出血……痛者謂之淋，不痛者謂之溺血”。
第七節(jié) 驚風(fēng)
驚風(fēng)是小兒時(shí)期常見的一種以抽搐、神昏為特征的證候。本病任何季節(jié)都可發(fā)生，以1～5歲小兒為多見，年齡越小，發(fā)病率越高。如發(fā)病次數(shù)少，持續(xù)時(shí)間短，一般預(yù)后較好，但反復(fù)發(fā)作，抽搐持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者預(yù)后不佳。根據(jù)抽搐時(shí)的主要表現(xiàn)可歸納為八種，即搐、搦、顫、掣、反、引、竄、視，古人稱之為“驚風(fēng)八候”。錢乙《小兒藥證直訣》指出急驚風(fēng)的病位在心肝，慢驚風(fēng)的病位在脾胃，提出“急驚合涼瀉，慢驚合溫補(bǔ)”的治療原則,對(duì)臨床診療有一定的指導(dǎo)作用。
本證的發(fā)病有急有緩。凡起病急暴，屬陽屬實(shí)者，統(tǒng)稱急驚風(fēng)；病久中虛，屬陰屬虛者，統(tǒng)稱慢驚風(fēng)。驚風(fēng)之證相當(dāng)于西醫(yī)的小兒驚厥。
一、急驚風(fēng)
急驚風(fēng)來勢(shì)急驟，臨床以高熱伴抽搐、昏迷為特征。多由外感時(shí)邪疫癘以及暴受驚恐引起。
該證常見于由感染所致，如高熱驚厥、顱內(nèi)感染性疾病及全身其他臟器嚴(yán)重感染引起的中毒性腦病等。凡上述疾病出現(xiàn)以驚厥為主癥時(shí)，可參考本節(jié)內(nèi)容進(jìn)行辨證論治。
【病因病機(jī)】
1.感受時(shí)邪 外感六yin，皆能致驚。若外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，束于肌表，郁而化熱，小兒神祛筋弱，熱灼筋脈，擾動(dòng)心、肝二經(jīng)，可見神昏、抽痙發(fā)作；若溫邪致病，如風(fēng)溫、春溫、暑溫以及四時(shí)溫邪，侵犯人體，易化熱化火，入營(yíng)入血，內(nèi)陷心包，引動(dòng)肝風(fēng)，出現(xiàn)高熱、神昏、痙厥、吐衄發(fā)斑；若感受濕熱疫毒之邪，多挾積滯，蘊(yùn)阻腸胃，郁而化火，內(nèi)陷心包，引動(dòng)肝風(fēng)，臨床出現(xiàn)高熱、嘔吐、腹痛腹瀉、神昏抽搐等證。
2.暴受驚恐 小兒神氣祛弱，元?dú)馕闯�，若目觸異物，耳聞巨聲或不慎跌仆，暴受驚恐，驚則傷神，恐則傷志，神明受擾則神志不寧，驚惕不安，甚則神昏抽搐。
總之，急驚風(fēng)的產(chǎn)生主要是由于小兒感受時(shí)邪，化熱化火，內(nèi)陷心包，引動(dòng)肝風(fēng)，則驚風(fēng)發(fā)作。其病變部位，主要在心、肝二經(jīng)，疾病性質(zhì)以實(shí)為主。
【辨病思路】
詳細(xì)詢問疫癘疾病的接觸史、暴受驚恐病史；注意臨床癥狀特點(diǎn)以明確原發(fā)疾病；血培養(yǎng)、腦脊液、神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾��；血尿便常規(guī)、便培養(yǎng)等檢查有利于診斷相關(guān)感染性疾病。
1.高熱驚厥 多見于6個(gè)月至3歲，先有發(fā)熱，隨著體溫的驟然升高出現(xiàn)短暫的全身性驚厥發(fā)作，伴有意識(shí)喪失。驚厥持續(xù)時(shí)間短暫，一般一次發(fā)熱中驚厥只發(fā)作一次。神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦電圖均正常。
2.中樞神經(jīng)（CNS)系統(tǒng)感染及其毒素引起的驚厥 此類驚厥發(fā)病年齡、季節(jié)與原發(fā)病密切相關(guān)。4歲以下中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生驚厥的比率大，約占45%；乙型腦炎多發(fā)生在夏季，流行性腦脊髓膜炎多在冬季發(fā)生，且皮膚伴發(fā)出血性皮疹，化膿性腦炎、腦膜炎無明顯季節(jié)性；驚厥反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)多伴有意識(shí)障礙、嗜睡、煩躁、嘔吐、昏迷等甚至呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陽性體征，血常規(guī)及腦脊液檢查可協(xié)助診斷。常見疾病有細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦炎、腦膜炎、腦寄生蟲病等。
3.非CNS急性嚴(yán)重感染引起的驚厥 此類驚厥由于全身嚴(yán)重感染引起的急性中毒性腦病引發(fā)腦細(xì)胞缺血、腦組織水腫所致驚厥發(fā)作。常見疾病中毒性肺炎、消化道感染(細(xì)菌性、病毒性胃腸炎)、泌尿道感染(急性腎盂腎炎)、敗血癥和傳染病(麻疹、猩紅熱、傷寒)等。
【治療】
1.辨證論治
本病以痰、熱、驚、風(fēng)四證為主要臨床特點(diǎn)。痰有痰熱、痰火和痰濁之分。若高熱神昏，喉中痰鳴則為痰熱上蒙清竅；躁狂譫語，語言錯(cuò)亂則為痰火上擾清竅；深度昏迷，嗜睡不動(dòng)，或神志癡呆則為痰濁蒙蔽清竅。風(fēng)亦有外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)的不同。外風(fēng)為邪在肌表，證見抽搐次數(shù)少，只有一次，持續(xù)時(shí)間短，為風(fēng)熱擾動(dòng)肝經(jīng)所致；而內(nèi)風(fēng)邪熱在里，證見神志不清，反復(fù)抽搐，病情較重，為熱入心營(yíng)，內(nèi)陷厥陰所致。臨床上常是痰、熱、驚、風(fēng)并俱。故以清熱、豁痰、鎮(zhèn)驚、熄風(fēng)為急驚風(fēng)總的治療原則。
（1)感受風(fēng)邪
證候 發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽紅，鼻塞流涕，煩躁不安，突然痙厥昏迷，熱退后抽痙自止。苔薄黃，脈浮數(shù)。
證候分析 風(fēng)熱之邪侵于肺衛(wèi)，邪正交爭(zhēng)于肌表，故見發(fā)熱。肺開竅于鼻，通于咽，肺氣不利，則見鼻塞流涕，咳嗽，咽紅等癥狀。風(fēng)邪郁而化熱，熱擾心肝二經(jīng)，則見神昏、抽搐。本證以風(fēng)熱表證伴一過性神昏抽搐為辨證要點(diǎn)。
治法 疏風(fēng)清熱，熄風(fēng)定驚。
方藥 銀翹散加減。抽搐發(fā)作可加石決明、鉤藤、白僵蠶或加服小兒回春丹以平肝熄風(fēng)定驚。痰蒙清竅者，加天竺黃、石菖蒲以清心化痰開竅。
（2)溫?zé)嵋叨?/p>
①邪陷心肝
證候 在原發(fā)溫?zé)峒膊』A(chǔ)上，出現(xiàn)高熱不退，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，惡心嘔吐，突然肢體抽搐，神志昏迷，面色發(fā)青，甚則肢冷脈伏，煩躁口渴，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。
證候分析 本證多見于原發(fā)溫?zé)峒膊。ㄖ卸拘苑窝住?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113024004_78110.shtml" target="_blank">流行性腮腺炎等)，溫?zé)嶂盁胧�，�?nèi)陷心肝，心神被擾，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則見神昏、抽搐。本證以原發(fā)急性溫?zé)峒膊∵^程中出現(xiàn)神昏抽搐為辨證要點(diǎn)。
治法 平肝熄風(fēng)，清心開竅。
方藥 羚角鉤藤湯合紫雪丹加減。高熱者，加山梔、黃芩、黃連、生石膏等清熱解毒�；杳钥裨暾�，加安宮牛黃丸以清心開竅。痰盛者，加石菖蒲、天竺黃、膽南星化痰開竅。大便秘結(jié)者，加大黃、蘆薈以通腑泄熱，釜底抽薪。抽痙頻繁者，加石決明、全蝎以熄風(fēng)解痙。頭痛劇烈者加夏枯草、龍膽草以清肝泄火。嘔吐不止者，加半夏、玉樞丹降逆止嘔。
證候 病來急驟，高熱，狂躁不安，劇烈頭痛，神昏譫妄，抽痙，頸項(xiàng)強(qiáng)直，皮膚發(fā)疹發(fā)斑，口渴，舌質(zhì)深紅或紅絳，苔黃燥，脈數(shù)。
證候分析 本證多見于夏至之后，春溫伏毒或暑熱疫毒之邪所致。邪熱熾盛，內(nèi)陷厥陰，故見高熱，劇烈頭痛，惡心嘔吐，神昏，反復(fù)抽搐。邪熱入于血分，迫血妄行，故見發(fā)疹發(fā)斑。本證以春溫、暑溫疾病過程中出現(xiàn)神昏抽搐、高熱、皮膚發(fā)疹發(fā)斑為辨證要點(diǎn)。
治法 清氣涼營(yíng)，熄風(fēng)開竅。
方藥 清瘟敗毒飲加減。頻繁抽搐者，加羚羊角、全蝎、僵蠶、鉤藤以平肝熄風(fēng)。神志昏迷者，加服至寶丹、紫雪丹、安宮牛黃丸以清心開竅。若高熱，喉間痰鳴者，加石菖蒲、郁金、竹瀝以清熱滌痰。
（3)濕熱疫毒
證候 高熱持續(xù)，神志昏迷，譫妄煩躁，反復(fù)抽搐，腹痛拒按，嘔吐，大便粘膩或挾膿血，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
證候分析 本證多見于夏秋之季，感受濕熱疫毒之邪所致。濕熱疫毒，犯于腸腑，導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)失司，故見嘔吐，腹痛腹瀉。邪熱內(nèi)迫血絡(luò)，陷于心肝，見大便膿血，神昏抽搐。本證以高熱、神昏抽搐、下痢赤白膿血為辨證要點(diǎn)。
治法 清熱化濕，解毒熄風(fēng)。
方藥 黃連解毒湯加減。苔厚膩，大便粘膩者，加生大黃、厚樸以清腸導(dǎo)滯，化濕解毒。嘔吐頻繁者加半夏、玉樞丹以辟穢解毒止吐。若出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，呼吸淺促，脈微欲絕的陽氣欲脫之證，可急服參附龍牡救逆湯以回陽救逆。
（4)暴受驚恐
證候 暴受驚恐后突然抽痙，驚惕不安，驚叫急啼，甚則神志不清，四肢厥冷，大便色青，苔薄白，脈亂不齊。
證候分析 本證由于小兒元?dú)獠蛔�，神氣怯弱，暴受驚恐，驚則氣亂，恐則氣下，則見神昏抽搐或驚惕不安，大便色青。本證以有暴受驚恐病史，突然抽搐，面色時(shí)青時(shí)白，如人將捕之狀為辨證要點(diǎn)。
治法 鎮(zhèn)驚安神，平肝熄風(fēng)。
方藥 琥珀抱龍丸加減。本方用量不宜過大，也不宜長(zhǎng)期服用，以免耗傷正氣。若風(fēng)痰入絡(luò)者，選用茯苓、朱砂、石菖蒲、遠(yuǎn)志、龍齒以化痰安神，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。若面白少華，神疲乏力為氣虛血少者，宜加黃芪、茯苓、當(dāng)歸、白芍以益氣養(yǎng)血安神。
2.西醫(yī)對(duì)癥處理 驚厥急癥處理的目的是防止腦損傷、減少后遺癥，但對(duì)癥治療的同時(shí)，盡可能查明原因，針對(duì)病因治療是解除驚厥發(fā)作的根本。治療的基本原則：維持生命功能；藥物控制驚厥發(fā)作；尋找并治療引起驚厥的病因；預(yù)防驚厥復(fù)發(fā)。
（1)一般處理：①體位：抽搐發(fā)作時(shí)，切勿強(qiáng)力牽拉，扭傷筋骨，導(dǎo)致癱瘓或強(qiáng)直等后遺癥。將患兒平放于床，頭側(cè)位，并用紗布包裹舌板，置于上、下牙齒之間，以防咬傷舌體。②保持呼吸道通暢：痰涎壅盛者，隨時(shí)吸痰，并給予吸氧。③密切觀察患兒生命體征：注意觀察患兒的面色、呼吸、血壓、脈搏的變化。d.維持營(yíng)養(yǎng)及體液的平衡。
（2)抗驚厥藥物的應(yīng)用：當(dāng)一種抗驚厥藥物療效不滿意時(shí)，可以重復(fù)應(yīng)用一次或與其他藥物更替使用，但不可連續(xù)使用同一藥物，以免引起蓄積中毒。
①地西泮：首選藥，本藥的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)有效，而且比較安全，作用快，靜脈給藥數(shù)秒鐘可進(jìn)入腦組織，數(shù)分鐘內(nèi)于血和腦組織達(dá)到峰值，但缺點(diǎn)是作用短暫，30分鐘后很快下降。劑量過大可引起呼吸抑制，特別是與苯巴比妥合用時(shí)可能發(fā)生呼吸暫停和血壓下降，故應(yīng)進(jìn)行呼吸、血壓監(jiān)測(cè)。驚厥較輕者，可用地西泮灌腸，劑量0.5mg/kg，一般不超過5mg；驚厥較重者，可用地西泮靜注，劑量為每次0.3～0.5mg/kg，速度每分鐘1～2mg，必要時(shí)可在15～20分鐘后重復(fù)靜脈注射，最大劑量不超過l0mg。
②苯巴比妥：止驚效果好，維持時(shí)間長(zhǎng)，副作用少，首次劑量要大。每次15～20mg/kg，12小時(shí)后給維持劑量4～5mg/kg(苯巴比妥一次負(fù)荷量5歲不超過250mg,12歲不超過500mg)。本藥與地西泮重疊應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、血?dú)�、腦電圖，并準(zhǔn)備氣管插管。
③苯妥英鈉：一般在地西泮、苯巴比妥處理無效后使用，對(duì)驚厥持續(xù)狀態(tài)時(shí)可用15～20mg／kg，速度不超過每分鐘0.5～1.0mg／kg，12小時(shí)后給予5mg/kg維持量。需要監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。
④副醛：可以在安定類藥物無效時(shí)使用。肌肉注射在大腿外側(cè)深部（因易損傷神經(jīng))，劑量0.1～0.15ml/kg，一次不超過5ml，30分鐘內(nèi)可生效。但本品由肺排出，肺部疾患的患兒慎用。灌腸按每次每歲1ml加花生油或橄欖油按2：1比例，（即2油：1藥)混合后使用。必要時(shí)2～4小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用，適用于持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)（數(shù)日、數(shù)周)的發(fā)作。
⑤麻醉藥：經(jīng)上述治療發(fā)作仍不停止，可考慮用全身麻醉劑。此法最好在麻醉師協(xié)助下進(jìn)行，并進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，做好隨時(shí)插管的準(zhǔn)備。常用藥物硫噴妥鈉，開始用4～5mg/kg靜脈緩慢注射，然后用2.5%該溶液靜滴，滴速每分鐘2mg，發(fā)作停止后減速、停用。
（3)病因治療
①控制高熱：物理降溫可用冷濕毛巾較大面積敷于額頭部，必要時(shí)用冰袋放于額部、枕部或頸側(cè)。
②降低顱壓：嚴(yán)重而反復(fù)驚厥者常有腦水腫存在，可靜脈注射20%甘露醇、地塞米松和速尿，進(jìn)行脫水治療。
③對(duì)于原因不明的新生兒驚厥，病因治療比抗驚厥藥物的使用更重要�？上褥o脈注射25%葡萄糖與10%葡萄糖酸鈣10～15ml，以糾正可能存在的低血糖、低血鈣。新生兒驚厥頻繁時(shí)也可能是由于維生素B6缺乏或依賴癥造成的，病因治療采用靜脈注射維生素B6 50～100mg，驚厥發(fā)作可立即停止。
3.中成藥
（1)牛黃千金散：用于小兒驚風(fēng)高熱，手足抽搐�？诜�。每次0.6～0.9g，每日2次。
（2)七珍丸：用于急驚風(fēng)，身熱、昏睡、氣粗、煩躁�？诜�。小兒3～4個(gè)月，每次3丸；5～6個(gè)月，每次4～5丸；1歲，每次6～7丸，每日1～2次。1歲以上及體實(shí)者酌加用量。
（3)牛黃抱龍丸：用于急驚風(fēng)的高熱神昏抽搐。口服。每次1丸，每日1次。
4. 針灸療法
（1)體針：驚厥發(fā)作取人中、合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、涌泉、百會(huì)等穴止痙。高熱取大椎、十宣穴（放血)。痰鳴取豐隆穴，牙關(guān)緊閉取下關(guān)、頰車穴。均采取中強(qiáng)刺激手法，不留針。
（2)耳針：取穴神門、腦（皮質(zhì)下)、心、腦點(diǎn)，交感。強(qiáng)刺激，每隔10分鐘捻轉(zhuǎn)1次，留針60分鐘。
二、慢驚風(fēng)
慢驚風(fēng)來勢(shì)緩慢，抽搐無力，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)難愈，常伴昏迷，癱瘓等癥。
該證常見于癲癇、水電解質(zhì)紊亂、代謝性疾病、中毒及各種原因引起的腦缺氧等疾病。凡上述疾病出現(xiàn)以驚厥為主癥時(shí)，可參考本節(jié)內(nèi)容進(jìn)行辨證論治。
【病因病機(jī)】
1.脾虛肝旺 由于暴吐暴瀉，或他病過用峻利之品，導(dǎo)致脾胃虛弱，氣血生化不足，肝失所養(yǎng)，脾虛肝旺，肝亢而化風(fēng)，形成慢驚風(fēng)。
2.脾腎陽虛 久吐久瀉，或喂養(yǎng)不當(dāng)，日久傷脾，脾陽虛日久，累及腎陽，導(dǎo)致脾腎陽虛，筋脈失于溫煦，而致時(shí)時(shí)抽動(dòng)之慢脾風(fēng)。
3.陰虛風(fēng)動(dòng) 急驚風(fēng)遷延失治，或溫?zé)岵『笃冢瑹嵝熬昧b，陰液虧耗，肝腎陰虛，筋脈失于濡養(yǎng)，以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。
總之，小兒的慢驚風(fēng)主要由素體虛弱或久病傷及脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱或脾腎陽虛，脾虛則土虛木亢，肝旺生風(fēng)，脾腎陽虛則形成慢脾風(fēng)；肝腎陰虛則陰虛風(fēng)動(dòng)。其病位在肝、脾、腎，疾病性質(zhì)以虛為主。
【辨病思路】
小兒無熱驚厥的病因分析十分重要。首先仔細(xì)詢問病史，即有無外傷史，既往有無類似發(fā)作，有無家族驚厥史或癲癇史；根據(jù)小兒年齡特點(diǎn)，新生兒期無熱驚厥首先考慮急性缺氧缺血性腦病、代謝紊亂（低血糖、低血鈣、低血鎂、維生素B6缺乏癥或依賴癥等)。2歲以上的小兒無熱驚厥多為代謝性疾病或原發(fā)性癲癇。無熱驚厥患兒需進(jìn)行血液生化檢測(cè)、頭顱CT、核磁共振（MRI)等相關(guān)檢測(cè)，以協(xié)助診斷。
1.顱內(nèi)非感染性疾病 主要為癲癇。
（1)原發(fā)性：多與遺傳性因素密切相關(guān)。
（2)癥狀性癲癇 ：多由顱腦外傷、顱內(nèi)出血、腦腫瘤、腦血管病變、中樞神經(jīng)感染后遺癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、腦變性、脫髓鞘病及急性腦水腫等引起。臨床表現(xiàn)、腦電圖資料等有利于癲癇確診。頭顱CT、核磁共振（MRI)等有利癲癇的定性、定位診斷。
2.全身性疾病 詳細(xì)詢問病史、臨床表現(xiàn)和進(jìn)行血液生化檢測(cè)有利于診斷。
（1)水、電解質(zhì)紊亂：水中毒、低鈉血癥、高鈉血癥、低鎂血癥、低鈣血癥等。
（2)代謝性疾�。�低血糖癥、半乳糖血癥、苯丙酮尿癥、維生素B6依賴癥、高氨基酸血癥等。
（3)中毒：兒童由于誤服藥物、毒物或藥物過量，毒物直接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)或毒物導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂引起驚厥。常見的中毒藥物有阿托品、氨茶堿、馬錢子等；植物性毒物有發(fā)芽馬鈴薯、霉變甘蔗、毒蕈等；其他毒物有有機(jī)磷、金屬（鉛、汞、銅)等。
（4)其他各種原因引起的腦缺氧、窒息、心源性急性腦缺氧等。
【治療】
1.辨證論治
慢驚風(fēng)一般屬于虛證，多起病緩慢，時(shí)抽時(shí)止，有時(shí)僅表現(xiàn)搖頭或面部肌肉抽動(dòng)，或某一肢體反復(fù)抽動(dòng)，患兒面色蒼白或萎黃，精神疲倦，嗜睡或昏迷。辨證時(shí)以臟腑辨證和八綱辨證相結(jié)合，既要辨清肝、脾、腎所在臟腑，又要辨明陰、陽的虛衰。慢驚風(fēng)的治療，重在治本，其治療原則以溫中健脾、溫陽逐寒、育陰潛陽、柔肝熄風(fēng)為主。
（1)脾虛肝旺
證候 形神疲憊，神志不清，反復(fù)抽搐，時(shí)作時(shí)止，抽搐無力，面色萎黃，不欲飲食，大便稀溏，色帶青綠，時(shí)有腸鳴，四肢欠溫，舌質(zhì)淡，苔白，脈象沉弱。
證候分析 脾陽虛，中焦運(yùn)化失司，氣血生化乏源，不能溫養(yǎng)肢體，故見面色萎黃，四肢不溫；脾陽虛，不能溫運(yùn)水濕，水濕停滯于大腸，故見大便稀溏。脾虛肝旺，肝陽亢而生風(fēng)，故見反復(fù)抽搐。臨床以抽搐無力，神疲面萎，嗜睡露睛，納呆便溏為辨證要點(diǎn)。
治法 溫中健脾，柔肝熄風(fēng) 。
方藥 緩肝理脾湯加減。若四肢厥冷，大便澄澈清冷者可加附子、肉桂、炮姜以溫陽補(bǔ)虛。若抽搐頻發(fā)者，可加鉤藤，天麻，白芍，菊花等，以柔肝熄風(fēng)。
（2)脾腎陽衰
證候 精神萎頓，昏迷或嗜睡，面白或灰滯，口鼻氣冷，額汗不溫，四肢厥冷，大便澄澈清冷，手足蠕蠕震顫，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈象沉細(xì)無力。
證候分析 本證為脾腎陽衰的危重階段，即所謂“純陰無陽”的慢脾風(fēng)證。脾腎陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛，故見精神萎頓，口鼻氣冷，額汗不溫，四肢厥冷。脾腎陽衰，肝經(jīng)失于溫煦，故見手足蠕蠕震顫。臨床以神昏、面白、四肢厥冷、手足蠕蠕震顫為辨證要點(diǎn)。
治法 溫補(bǔ)脾腎，回陽救逆。
方藥 固真湯合逐寒蕩驚湯加減。附子溫中回陽，為治慢驚要藥，氣脫甚者，宜用炮附子，以助溫陽之力。慢驚但見陽虛陰盛，純陰無陽時(shí)，即可投用附子，不必有所顧忌。
（3)陰虛風(fēng)動(dòng)
證候 精神倦怠，面色潮紅，身熱消瘦，五心煩熱，肢體拘攣或強(qiáng)直，抽搐時(shí)作，大便干結(jié)，舌質(zhì)絳少津，少苔或無苔，脈象細(xì)數(shù)。
證候分析 此由急驚或他病經(jīng)久不愈而來，熱久傷陰，肝腎陰虛，陰不潛陽所致。肝腎陰虛，無以濡養(yǎng)肝脈，則見肢體拘攣或強(qiáng)直，抽搐時(shí)作。陰虛內(nèi)熱故見身熱消瘦，五心煩熱。臨床以身熱消瘦，手足心熱，肢體拘攣或強(qiáng)直，時(shí)或抽搐為本證的辨證要點(diǎn)。
治法 滋補(bǔ)肝腎，育陰潛陽。
方藥 選用大定風(fēng)珠加減。若見陰虛潮熱者，可加銀柴胡、地骨皮、青蒿，以清虛熱。若見強(qiáng)直性癱瘓者，可選用蟲類搜風(fēng)藥物，如全蝎、烏梢蛇、地龍、僵蠶等，搜風(fēng)剔邪，但風(fēng)藥多燥，故宜佐當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血潤(rùn)燥之品。
2.針灸療法
（1)體針：①脾虛肝旺證取脾俞、胃俞、中脘、天樞、氣海、足三里、太沖穴，其中太沖采用瀉法，其余穴位采用補(bǔ)法；②脾腎陽虛證取脾俞、腎俞、章門、關(guān)元、氣海、百會(huì)穴，諸穴采用補(bǔ)法；③陰虛風(fēng)動(dòng)證取關(guān)元、百會(huì)、肝俞、腎俞、三陰交、太溪穴，諸穴采用補(bǔ)法。
（2)灸法：取大椎、脾俞、命門、關(guān)元、氣海、百會(huì)、足三里穴。用于脾虛肝亢證或脾腎陽虛證。
3.推拿療法 運(yùn)五經(jīng)，推脾土，揉脾土，揉五指節(jié)，運(yùn)內(nèi)八卦，分陰陽，推上三關(guān)，揉涌泉，掐足三里。每日1次。
【文獻(xiàn)摘要】
1.《小兒藥證直訣·急驚證治》：“小兒急驚者，本因熱生于心，身熱面赤引飲，口中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)中氣熱，大小便黃赤，劇則搐也，蓋熱甚則風(fēng)生，風(fēng)屬肝，此陽盛陰虛也�！薄耙虿『蠡蛲聻a，脾胃虛損遍身冷，口鼻氣出亦冷，手足時(shí)瘛疭昏睡，睡露睛，此無陽也。” “凡急慢驚，陰陽異證，切宜辨而治之。急驚合涼瀉，慢驚合溫補(bǔ)�！�
2.《幼科全書·驚風(fēng)》：“凡治慢驚風(fēng)，不可妄用辛香之藥，寒涼之劑，蓋辛香能走竄元?dú)�，寒冷反傷脾胃故也�！?/p>
3.《東醫(yī)寶鑒·驚風(fēng)證》：“急驚先當(dāng)定搐，搐由風(fēng)也，風(fēng)由熱也，搐既已作，方可下熱退驚，熱若不退，驚亦不散�！�
4.《幼科鐵鏡·闡明發(fā)驚之由兼詳治驚之法》：“驚生于心，痰生于脾，風(fēng)生于肝，熱出于肺，此一定之理也。熱盛生風(fēng)，風(fēng)盛生痰，痰盛生驚，此賊邪逆克必至之勢(shì)。療驚必先豁痰，豁痰必先祛風(fēng)，祛風(fēng)必先解熱�！�
第八節(jié) 遺尿
遺尿是指5歲以上的小兒不能自主控制排尿，睡中小便自遺，醒后方覺，每月2次以上稱為遺尿。小兒遺尿男孩是女孩的2倍，且有明顯的家族傾向。本病大多病程長(zhǎng)而易反復(fù)發(fā)作，重癥則白天睡眠中也會(huì)發(fā)生遺尿，嚴(yán)重者可影響患兒的身心健康與生長(zhǎng)發(fā)育。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)很早就對(duì)本病有較全面的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家均認(rèn)為小兒遺尿多系腎與膀胱虛冷所致，常用溫補(bǔ)之法。近年來，內(nèi)服、外敷、針灸、推拿等治法在臨床廣泛應(yīng)用，使本病的治療進(jìn)一步完善。
【病因病機(jī)】
遺尿主要是膀胱不能約束所致，而造成膀胱失約的原因主要有：
1.下元虛寒 腎為先天之本，主二便，與膀胱相表里，膀胱為州都之官，主藏溺，小便的貯留和排泄為膀胱氣化功能所司約，而膀胱氣化功能的正常發(fā)揮又賴于腎的氣化功能來調(diào)節(jié)。若小兒先天稟賦不足，后天病后失調(diào)，則腎氣不固，下元虛寒，膀胱氣化功能失調(diào)而致遺尿。
2.肺脾氣虛 肺為水之上源，有通調(diào)水道，下輸膀胱的作用，脾主運(yùn)化水濕而能制水，肺脾功能正常，方能維持機(jī)體水液的正常輸布和排泄。若病后失調(diào)，致肺脾氣虛，上虛不能制下，下虛不能上承，則水道制約無權(quán)而見遺尿。
3.心腎失交 心主神明，內(nèi)寄君火，腎主水液，內(nèi)藏相火，心火下炎以溫腎水，腎水升騰以濟(jì)君火，水火既濟(jì)則心有所主，腎有所藏。若因情志失調(diào)，導(dǎo)致心神不寧，水火不濟(jì)，故夜夢(mèng)紛紜，夢(mèng)中遺尿，或欲醒而不能，小便自遺。
4.肝經(jīng)濕熱 濕熱之邪蘊(yùn)郁肝經(jīng)，致肝失疏泄，或濕熱下注，移熱于膀胱，致膀胱開合失司而遺尿。
【辨病思路】
首先應(yīng)除外生理性尿床，如嬰幼兒對(duì)排尿控制能力差而出現(xiàn)遺尿，學(xué)齡兒童因白日游戲過度，精神疲勞，睡前多飲發(fā)生偶爾遺尿，皆為生理現(xiàn)象。然后注意與以下疾病鑒別：
1.尿失禁 其尿液自遺而不分寐寤，不論晝夜，出而不禁，多為先天發(fā)育不全或腦病后遺癥的患兒。
2.尿路感染 常伴有尿頻、尿急、排尿痛等尿路刺激癥狀。小便常規(guī)檢查有白細(xì)胞增多或膿細(xì)胞。
【治療】
1．辨證論治 遺尿的辨證重在辨清虛實(shí)寒熱。遺尿日久，小便清長(zhǎng)，量多次頻，兼見形寒肢冷、面白神疲、乏力自汗者多為虛寒；遺尿初起，尿黃短澀，量少灼熱，形體壯實(shí)，睡眠不寧，多為實(shí)熱。本病以固澀止遺為治療總則。
（1)下元虛寒
證候 睡中遺尿，醒后方覺，每晚1次以上，小便清長(zhǎng)，面白虛浮，腰膝酸軟，形寒肢冷，智力可較同齡兒稍差，舌淡苔白，脈沉遲無力。
證候分析 腎為先天之本，內(nèi)寓命火，下元虛寒，膀胱失約，故見小便清長(zhǎng)，夜尿頻多；腎陽不足，周身失于溫養(yǎng)，髓海失養(yǎng)，故見形寒肢冷，智力較差等癥。病程較長(zhǎng)，夜尿頻多，全身虛寒之象為本證特點(diǎn)。
治法 溫補(bǔ)腎陽，固澀止遺。
方藥 菟絲子散加減。方中附子性熱不宜久服。補(bǔ)骨脂為治遺尿之要藥，可作單方應(yīng)用。
（2)肺脾氣虛
證候 睡中遺尿，尿頻量多，面色無華，神疲乏力，少氣懶言，食欲不振，大便溏薄，自汗出，易感冒，舌淡苔薄白，脈緩弱。
證候分析 本證多因病后失調(diào)，肺脾氣虛，上虛不能制下，以致睡中遺尿，尿頻量多；少氣乏力，自汗出，易感冒為肺脾氣虛之證。
治法 補(bǔ)肺健脾，固攝止遺。
方藥 補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸加減。補(bǔ)中益氣湯健脾益肺，約制下元；縮泉丸固澀止遺�？杉尤肼辄S以加強(qiáng)其宣發(fā)溫煦之功，肺氣得宣，膀胱得固，則遺尿可止。
（3)心腎失交
證候 夢(mèng)中尿出，寐不安寧，易哭易驚，白天多動(dòng)少靜，記憶力差，或五心煩熱，形體較瘦，舌紅少苔，脈沉細(xì)而數(shù)。
證候分析 本證為心腎不交，水火失濟(jì)之證候。心火偏亢，陽不入陰，則見寐不安寧，易哭易驚；腎陰不足，陰虛生內(nèi)熱，故見五心煩熱，脈沉細(xì)而數(shù)。以白天玩耍過度，夜間夢(mèng)中自遺為本證特點(diǎn)。
治法 清心滋腎，安神固脬。
方藥 交泰丸合導(dǎo)赤散加減。嗜寐難醒加菖蒲、遠(yuǎn)志。若系陰陽失調(diào)而夢(mèng)中遺尿者，可用桂枝加龍骨牡蠣湯以調(diào)和陰陽，鎮(zhèn)陰潛陽。
（4)肝經(jīng)濕熱
證候 睡中遺尿，小便黃而少，性情急躁，夜夢(mèng)紛紜，或夜間齘齒，手足心熱，面赤唇紅，口渴多飲，甚或目睛紅赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。
證候分析 本證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁于肝經(jīng)，下迫膀胱所致。尿少而黃，夜間齘齒，性情急躁，目睛紅赤，屬肝經(jīng)熱盛。若有小便澀痛則屬淋證。
治法 清熱利濕，緩急止遺。
方藥 龍膽瀉肝湯加減。若夜臥不寧，齘齒夢(mèng)囈顯著者，加黃連、連翹、茯神；若久病不愈，耗傷陰液，肝腎虧損而見消瘦、低熱、盜汗、舌紅脈細(xì)數(shù)，用知柏地黃丸以滋陰降火。
2.中藥成藥
（1)縮泉膠囊：主用于脾腎不足證。睡前服，5～6歲服2粒，7～9歲服3粒，10歲以上服4粒。每日2次。風(fēng)熱感冒、前列腺病、青光眼忌服。
（2)正源散：用于遺尿癥、尿失禁、小兒神經(jīng)性尿頻等癥。取正源散，與水共和成膏狀，于睡前敷于臍上，次日后取下，每晚一次，每次一包，連用15天。忌內(nèi)服。
3.針灸療法
（1)體針：選通里、大鐘、關(guān)元，先針通里，以瀉法強(qiáng)刺激，得氣后再針大鐘，留針10～15分鐘，起針后再用艾灸關(guān)元3～5分鐘，每日1次，6次為1療程；或取長(zhǎng)強(qiáng)穴，快速刺入皮下5分，沿尾骨和直腸之間，深刺1.5寸許；或選用百會(huì)、關(guān)元、中極、三陰交，針后加灸，每日下午1次。
（2)手針：針刺夜尿點(diǎn)(此穴在掌面小指第二指關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn)處)，每次留針15分鐘，隔日1次，7次為1療程。
（3)足針：用75％酒精消毒腳底小趾底部，用5分毫針在穴位（足小趾最下面的一個(gè)趾紋中點(diǎn))進(jìn)針，來回捻轉(zhuǎn)，待針尖接觸骨面時(shí)捻轉(zhuǎn)幅度加大，至患兒感到劇痛、下腹發(fā)熱為止，留針30分鐘，每日或隔日針1次。
（4)耳針：主穴選遺尿點(diǎn)(在腎點(diǎn)與內(nèi)分泌點(diǎn)之間，食道點(diǎn)的下方)。配穴選腎點(diǎn)、皮質(zhì)下。每次留針30分鐘，10次為1療程。
4. 推拿療法 每日下午揉丹田200次，摩腹20分鐘，揉龜尾30次。較大兒童可用擦法，橫擦腎俞、八髎，以熱為度。補(bǔ)脾土、補(bǔ)腎水各800次，推三關(guān)300次，揉丹田20分鐘，按百會(huì)50次，每日下午進(jìn)行。
5. 中藥外治法
①五倍子、何首烏各3g研末，用醋調(diào)敷于臍部，外用紗布覆蓋，每晚1次，連用3～5次。
②覆盆子、金櫻子、菟絲子、五味子、仙茅、補(bǔ)骨脂、山茱萸、桑螵蛸各60g，丁香、肉桂各30g，研末裝瓶備用。每次1g，填入臍中，滴1～2滴乙醇或白酒后，外用暖臍膏固定，3天換藥1次。
③生硫磺末45g，鮮蔥根7個(gè)。先將蔥根搗爛，與硫磺末拌勻，睡前置藥于臍部，油紙覆蓋，紗布固定，次日晚繼用1次。
6. 耳穴貼壓法 取膀胱、腎、脾、三焦、心、腦點(diǎn)及神門點(diǎn)，以王不留行籽貼之，每日按壓3次，每次5分鐘，睡前加按1次，兩耳交替。
【文獻(xiàn)摘要】
1.《素問•宣明五氣篇》云：“膀胱不約為遺尿。”
2.《諸病源候論•小便病諸候•遺尿候》：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也。” “夫人有于睡眠不覺尿出者，是其稟質(zhì)陰氣偏盛，陽氣偏虛者，則膀胱腎氣俱冷，不能溫制于水，則小便多，或不禁而遺尿�！�
3.《類證治裁•閉癃遺溺論治》：“睡中自遺，幼稚多有，俟其氣壯乃固，或調(diào)補(bǔ)心腎自
愈，寇氏桑螵蛸散�！�
第九節(jié) 夜啼
夜啼是指嬰幼兒入夜啼哭不安，時(shí)哭時(shí)止，或每夜定時(shí)啼哭，甚則通宵達(dá)旦，但白天能安靜入睡的一種病證。本病多見于初生之嬰兒及6個(gè)月內(nèi)的小嬰兒。嬰兒哭鬧是沒語言表達(dá)能力的嬰兒表達(dá)要求或痛苦的一種方式。對(duì)于小嬰兒之啼哭應(yīng)密切觀察，以便作出相應(yīng)的處理，切勿任其啼哭而耽誤病情。誠(chéng)如《幼科釋謎·啼哭原由癥治》所說：“務(wù)觀其勢(shì)，各究其情，勿云常事，任彼涕淋�！�
本節(jié)主要論述的是嬰兒夜間不明原因的反復(fù)啼哭。因發(fā)熱、口瘡、癤腫、腹痛、外傷等其它疾病引起的啼哭均不屬于本病的范疇。
【病因病機(jī)】
本病主要因脾寒、心熱、驚恐所致。
1.脾虛中寒 孕婦素體虛寒，或過食生冷，導(dǎo)致胎兒脾寒內(nèi)生；或乳母過食寒涼生冷，兒食其乳，脾胃受寒；或護(hù)理不當(dāng)，沐浴受涼；或睡眠之時(shí)腹部受涼，均可導(dǎo)致寒邪犯脾。寒主凝滯，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，不通則痛，因痛作啼。由于夜屬陰,脾為太陰，為陰中之至陰，入夜后則陰盛而脾寒更甚。故致入夜之時(shí)，腹痛而啼哭不止。
2.心經(jīng)蘊(yùn)熱 日屬陽而主動(dòng)，夜屬陰而主靜；白日陽出于陰則寤，夜間陽入于陰則寐。小兒具有陽常有余的生理特點(diǎn)。若孕婦素體內(nèi)熱，或喜食香燥、炙煿、燒烤之物，導(dǎo)致火熱內(nèi)蘊(yùn)，遺熱于胎兒。或產(chǎn)后過食辛熱之品，火熱內(nèi)蘊(yùn)，兒食其奶，致火熱內(nèi)盛�；馃醿�(nèi)踞心經(jīng)。心主火屬陽，主神志。心經(jīng)火旺，陽氣亢盛，致夜間陽不入陰，而不能寐；熱擾心神則啼哭叫擾不休。
3.暴受驚恐 心藏神，肝藏魂，肺藏魄。臟和則神氣安祥，魂魄寧?kù)o，夜則能寐。小兒具有神氣怯弱的生理特點(diǎn)。若乍見異物，突聞怪聲，暴受驚恐，驚則氣亂，恐則氣下，擾動(dòng)心神，驚忤魂魄，則擾動(dòng)神明，魂魄不安，而驚惕叫擾，啼哭不止。
總之，寒則痛，熱則煩，驚則不安均可導(dǎo)致夜啼。
【辨病思路】
啼哭有生理性與病理性之不同。
1.生理性啼哭 因饑餓、驚恐、尿布潮濕、衣著過冷或過熱等引起的啼哭，喂以乳食、安撫親妮、更換潮濕尿布、調(diào)節(jié)冷暖后，啼哭即止，屬生理性啼哭。哭聲多洪亮有力。有些小嬰兒的不良習(xí)慣亦可引起啼哭，例如夜間點(diǎn)燈而寐；搖籃中搖擺而寐；懷抱而寐；邊走邊拍而寐等等，一旦習(xí)慣條件改變則啼哭不止，注意糾正不良習(xí)慣后則啼哭可以停止。
2.病理性啼哭 凡能引起身體不適或疼痛的任何疾病，均可致小兒哭鬧不安。因此，在排出了生理性啼哭后，小嬰兒長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)啼哭不止則應(yīng)考慮為病理性啼哭。常引起病理啼哭的疾病有：
（1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾�。撼Ｒ痫B內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為音調(diào)高、哭聲急的“腦性尖叫”聲。常見疾病有缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、腦炎腦膜炎、核黃疸、腦積水等。
（2)腹痛：哭聲一般呈陣發(fā)性，時(shí)作時(shí)止，晝夜無明顯差異，伴面色蒼白、出汗、嘔吐、腹瀉等癥狀。如急腹癥常伴腹部陽性體征。常見疾病有腸痙攣、腸套疊、疝氣、闌尾炎等。
（3)感染、損傷：應(yīng)注意檢查感染及損傷的部位。如口腔炎、皰疹性咽峽炎、中耳炎、關(guān)節(jié)脫臼、皮膚癤腫、蟯蟲感染等。
（4 佝僂�。夯純撼１憩F(xiàn)為夜間啼哭，煩躁不安，睡眠不寧等，結(jié)合體征及理化檢查可鑒別。（詳見佝僂病節(jié))
【治療】
1.辨證論治
在排除無明確病因后，反復(fù)夜啼可按脾寒、心熱、驚恐進(jìn)行辨證論治。哭聲低弱，面白肢冷，睡眠蜷曲，腹喜摩按，舌淡苔白為寒啼；哭聲響亮，面赤身熱，煩躁不安，舌紅苔黃為熱啼；突然啼哭，面色青灰，表情恐懼，時(shí)作驚惕，脈來散亂為驚啼。本病以溫脾、清心、鎮(zhèn)驚為基本治療原則。
（1)脾虛中寒
證候 夜間啼哭，時(shí)哭時(shí)止，哭聲低微，口唇色淡，面色無華，睡喜蜷臥，腹喜摩按，四肢欠溫，吮乳無力，大便溏薄，小便色清，舌質(zhì)淡白，舌苔薄白，指紋淡紅。
證候分析 夜屬陰，脾為至陰。寒邪犯脾，入夜陰氣盛而脾寒更甚，寒凝氣滯，氣機(jī)不利，不通則痛，故啼哭不止。脾臟虛寒，陽氣不足，故哭聲低微，口唇色淡，面色無華，睡喜蜷曲，腹喜摩按，四肢欠溫，吮乳無力。脾虛失健，運(yùn)化無力，則大便溏薄。舌質(zhì)淡白，舌苔薄白，指紋淡紅，乃虛寒之象。
治法 溫脾散寒，理氣止痛。
方藥 勻氣散加減。若胃寒腹痛較重者。合用烏藥散以治之。方中烏藥、高良姜、香附溫中散寒，行氣止痛；白芍緩急止痛。若大便稀軟腹瀉者，加黨參、茯苓、白術(shù)，以健脾益氣。
（2)熱擾心經(jīng)
證候 夜間啼哭，見燈火尤甚，哭聲宏亮，面赤唇紅，煩躁不安，身腹俱暖，大便干結(jié)，小便短赤，舌尖紅，苔薄黃，指紋紫滯。
證候分析 夜屬陰，心主火屬陽。熱擾心經(jīng)，心火亢盛，熱擾神明；同時(shí)陽氣浮越，至夜陽不入陰，故心煩不眠、啼哭不止。心火亢盛，故哭聲宏亮，面赤唇紅，身腹俱暖，大便干結(jié)，小便短赤。舌尖紅，苔薄黃，指紋紫滯，均為心火亢盛之象。
治法 清心導(dǎo)赤，瀉火除煩。
方藥 導(dǎo)赤散加減。若煩躁不安重者，加茯神、遠(yuǎn)志安神除煩；有食積者加麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子，以消食導(dǎo)滯；火熱內(nèi)盛者加連翹、梔子，以清熱除煩。
（3)暴受驚恐
證候 夜間突然啼哭，哭聲尖銳，面色乍青、乍紅、乍白，表情恐懼，時(shí)作驚惕，一驚一乍，指紋青紫。
證候分析 心藏神、肺藏魄、肝藏魂。小兒神氣怯弱，若先天稟賦不足，而又暴受驚恐，驚則傷神，恐則傷志，則心虛膽怯，神志不寧，魂魄不安，故寐中突然啼哭，哭聲尖銳，表情恐懼，時(shí)作驚惕，一驚一乍，面色乍青、乍紅、乍白，指紋青紫。
治法 鎮(zhèn)驚安神。
方藥 朱砂安神丸加減。方中朱砂鎮(zhèn)驚安神，但是朱砂含汞有毒，應(yīng)減去盡量不用。非到必要時(shí)，不可選用。可加用鉤藤、遠(yuǎn)志替代之以熄風(fēng)鎮(zhèn)驚。肝火明顯者加羚羊角粉沖服。睡時(shí)時(shí)時(shí)驚惕者，加鉤藤、菊花以熄風(fēng)鎮(zhèn)驚；痰盛者，加用琥珀抱龍丸以安神化痰。
2.中藥成藥
（1)琥珀抱龍丸：用于暴受驚恐證。每次服1/2丸，每日2～3次；新生兒每次服1/4丸，每日2～3次。
（2)金黃抱龍丸：用于心經(jīng)積熱證。每次服1/2丸，每日2～3次；新生兒每次服1/4丸，每日2～3次。
3.針灸療法
（1)針刺：中沖、合谷、內(nèi)關(guān)、百會(huì)。熱啼加大陵、少商；驚啼加神門、行間。用瀉法，不留針；中沖穴淺刺出血。
（2)灸法：艾灸神闕穴，適用寒啼。
4.推拿療法 推三關(guān)、退六腑、清心經(jīng)、分陰陽。寒啼加推脾土，揉足三里；熱啼加掐總筋，揉行間，驚啼加掐神門、解溪。
5.中藥外治法
（1)將淡豆鼓、生姜、蔥白切細(xì)，與鹽共炒熱，布包熨臍腹部。適用于脾虛中寒證。
（2)將干姜粉、艾葉炒熱布包，熨小腹。適用于脾虛中寒證。
（3)取朱砂研極細(xì)末，裝瓶備用，于晚上臨睡前用棉簽以溫開水浸濕，蘸藥末少許，涂于神闕、勞宮(雙)、腦中、風(fēng)池(雙)等穴，不用包扎，嬰兒藥末濃度可酌減，每晚1次，可連用3日。
（4)將艾葉、干姜粉炒熱，用紗布包裹，熨小腹部，從上至下，反復(fù)多次。或用丁香、肉桂、吳茱萸等量研細(xì)末，置于普通膏藥上，貼于臍部。新生兒及小嬰兒貼膏藥恐易損傷皮膚，可改為醋調(diào)或水調(diào)敷臍部。用于脾虛腹痛之夜啼。
【文獻(xiàn)摘要】
1.《顱囟經(jīng)•病證》：“初生小兒至夜啼者，是有瘀血腹痛，夜乘陰而痛，則啼�！�
2.《諸病源候論•小兒雜病諸候•夜啼候》：“小兒夜啼者，藏冷故也。夜陰氣盛，與冷相搏則冷動(dòng)，冷動(dòng)與臟氣相并，或煩或痛，故令小兒夜啼也�！�
3.《小兒衛(wèi)生總微論方•夜啼論》：“小兒夜啼者，證候甚多，不出三種，一者冷，謂脾臟寒則腹痛而啼，其候面青白，手冷腹肚冷，口中氣亦冷，曲腰而啼，不肯吮乳，又有從生下多啼，入夜則甚者，此胃寒也。亦曰胎寒�！妒�(jì)經(jīng)》言積冷而夜啼，夜則為陰。冷則作痛，故夜間痛甚，令兒啼哭也。二者熱，謂心臟熱則煩躁而啼，其候面赤，小便赤，口中氣熱，心腹亦暖，仰身而啼，不肯吮乳，又有多饒?bào)@悸惕跳，或睡中忽然叫啼，此風(fēng)熱也。亦曰驚啼。心主熱，其候驚，故熱則生驚。又心為火，熱則火旺，故熱邪燥甚，令兒啼哭也。三者邪祟，謂有鬼氣所持，其候睡臥不穩(wěn)，或作疼痛，且鬼祟者，陰物也，入夜則旺，小兒精神怯弱，血?dú)饽畚�，夜間被鬼所持，故令兒啼哭也。外客仵蟲動(dòng)，重舌口瘡等病，亦皆能為夜啼。”
4.《嬰童百問•夜啼客仵驚啼》：“夜啼者，臟冷也，陰盛于夜則冷動(dòng)，冷動(dòng)則為陰極發(fā)燥，寒盛作痛，所以夜啼不歇也，鉤藤散主之。或心熱煩啼，必有臉紅舌白，小便赤澀之癥，鉤藤飲去當(dāng)歸、木香，加朱砂、木通，煎湯調(diào)下。又有觸犯禁忌而夜啼者，用醋炭熏，可服蘇合香丸。”
