預(yù)后
HIV感染者發(fā)展為AIDS或死亡的危險性可結(jié)合CD4+淋巴細胞計數(shù)和血漿RNA水平(見上文發(fā)病機制)來估計。CD4+計數(shù)可提供對機會性感染易發(fā)病性的直接信息，血漿HIV RNA水平可預(yù)計將來CD4+水平�？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒后的血漿RNA水平降低可使并發(fā)癥和死亡率下降，且常能升高CD4+細胞計數(shù)。
機會性感染是造成幾乎所有AIDS患者死亡的主要原因。預(yù)防性治療的發(fā)展已經(jīng)降低了肺孢子蟲病，弓形蟲病，非典型分枝桿菌病(MAC)，新型隱球菌病和其他機會性感染的發(fā)病率，也進而影響了死亡率。對這些感染和卡波西肉瘤更有效的藥物治療，最低程度已很好改善了它們的結(jié)果。
抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用已顯著地延長了AIDS患者的生存期2～3年，但生存期的長短多變，且尚不能完全得到解釋。新的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物有效的聯(lián)合應(yīng)用，并且有血漿病毒RNA水平監(jiān)測，可使所有HIV感染階段的患者延長生存期。治療的有效性可如同早期用藥的患者那樣受病毒耐藥的破壞，以及對藥物的順應(yīng)性和用藥時的感染階段均對藥效有影響(見下文治療)。
HIV傳播的預(yù)防
已建立幾種重要的方法來誘導(dǎo)未感染HIV者的免疫保護。免疫原包括減毒或完全滅活的HIV病毒，基因工程HIV蛋白和肽(如從病毒包膜上獲得)，和基因修飾后表達HIV蛋白質(zhì)的牛痘病毒。這些工作都因缺少可計量的免疫保護標志物而受阻，如灰髓炎疫苗能產(chǎn)生中和抗體；另外沒有合適的動物模型。盡管如此，疫苗研究仍在進行，并在作安全性和免疫遺傳學(xué)試驗。
同HIV攜帶者的性接觸仍是最常見的傳播途徑。宣傳避免不安全的性接觸，如減少性接觸的次數(shù)和頻率，避免高危性交(如肛交)，使用保護性屏障，如避孕套是預(yù)防的基本措施。堅持使用避孕套可大大降低HIV傳播的危險性�？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒對傳播的影響尚未有定論，但可能降低危險性。不論有無癥狀或是否在治療，HIV攜帶者都應(yīng)被告之避免同未感染者進行不安全的性接觸。
所有懷孕婦女都應(yīng)檢測HIV抗體。HIV感染的女性應(yīng)被勸告推遲懷孕，直至妊娠與HIV被更好地研究之后。宮內(nèi)，產(chǎn)程中或產(chǎn)后對胎兒的傳播率估計為30%～50%，但單用疊氮胸苷(ZDV或AZT可減少2/3的分娩期傳播，聯(lián)合用藥可能有更好效果。雖然藥物治療能降低傳播率，但仍然存在垂直傳播的可能性，加上這些必用的藥物對胎兒自身的健康是否有害尚不清楚，所以對許多HIV感染的妊娠婦女來說，終止妊娠也是選擇之一。
胃腸外藥癮者應(yīng)被告之共用注射器的危害性。理論上，這種努力必須同擺脫和治療藥物依賴性聯(lián)合起來。
秘密檢測HIV抗體在任何人要求時都應(yīng)提供方便，但這應(yīng)與檢測前后的咨詢活動結(jié)合進行。有感染HIV高度危險性的人---即使他們的HIV抗體檢測陰性---也不應(yīng)獻血或捐獻器官，因為仍然存在近期感染HIV而抗體仍未陽轉(zhuǎn)的可能性。
HIV感染的住院病人的隔離是不必要的，除非存在有傳染性的并發(fā)感染(如懷疑或證實是結(jié)核)。被血或其他體液污染的表面應(yīng)進行清潔和消毒。HIV易通過加熱和許多消毒劑滅活，如過氧化物，酒精，酸和次氯酸。HIV感染者的體液和組織應(yīng)非常小心地處理。
醫(yī)生和牙醫(yī)在檢查患者需接觸粘膜或其他開放傷口時一定要戴手套。由于針刺意外常會發(fā)生，故應(yīng)教育醫(yī)技工作人員如何避免。
在被HIV感染血液滲入(針刺)或嚴重感染的粘膜(口腔或眼睛)接觸后立即用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物作暴露后預(yù)防治療，已證明能降低傳播率。對高度危險意外暴露，目前常用兩個逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑加一個蛋白酶抑制劑聯(lián)合治療。在一項提供唯一預(yù)防證明的研究中，發(fā)現(xiàn)AZT能降低針刺后的傳播危險性。因為對大多數(shù)針刺來說感染危險性低，對預(yù)防效果的預(yù)期控制性研究沒有進行。在其他小樣本健康者身上短期用藥沒有發(fā)現(xiàn)致癌和致畸現(xiàn)象。由于有些婦女在妊娠早期尚未懷疑或證實懷孕的情況下需要進行預(yù)防性治療，所以對這些潛在的孕婦治療時應(yīng)特別注意。當血的來源或血的HIV狀況未知時會引發(fā)許多問題，因此確認血的來源及對供血者進行HIV檢測必須毫不松懈地進行。
機會性感染的預(yù)防
對CD4+淋巴細胞計數(shù)＜200/μl的患者必須作卡氏肺孢子蟲肺炎的一期預(yù)防。優(yōu)先考慮用藥，甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異噁唑(SMZ-SMX)，其能達到最佳保護作用的劑量和用藥間隔尚未最后確定。隔日用藥劑量比每日雙倍劑量具有更好的耐受性，預(yù)防用藥的初期逐漸加量的治療方案證明耐受性好。一些不能耐受TMP-SMX的患者可以耐受氨苯砜。在少數(shù)患者中磺胺藥和砜類藥均可引起副反應(yīng)(如發(fā)熱，白細胞降低，皮疹)，可用噴他脒氣霧劑替代。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
分枝桿菌，弓形蟲和霉菌感染的一期預(yù)防已有了發(fā)展。利福布丁，甲基紅霉素和阿齊紅霉素對CD4計數(shù)＜50/μl的AIDS患者能幫助預(yù)防彌散性非典型分枝桿菌感染。阿齊紅霉素的效果更好，因為可以每周一次2片600mg的片劑給藥，證明其預(yù)防效果(70%)與甲基紅霉素每日用藥相似，且不會干擾其他藥物療效。對帶有結(jié)核桿菌而又沒有活動性感染的患者預(yù)防結(jié)核再活動非常重要。用異煙肼每日用藥治療一年是常用的方案。
剛地弓形蟲的復(fù)發(fā)危險性，尤其在腦部，可以用確認弓形蟲慢性感染的血清IgG抗體表示。弓形蟲腦炎在美國相對少見，因為同歐洲和大多數(shù)發(fā)展中國家相比，美國的弓形蟲慢性感染相對少見，同時也因為采用TMP-SMX預(yù)防肺孢子蟲肺炎對弓形蟲也相當有效。
對一些深部真菌感染(如食道念珠菌病或新型隱球菌性腦膜炎和肺炎)，一期預(yù)防用氟康唑口服每日100mg或每周400mg已獲成功。預(yù)防這些真菌感染的費用很高，且大多數(shù)病例中可以得到有效治療，所以不一定要采用。
對口腔，陰道或食道念珠菌病，新型隱球菌性腦膜炎或肺炎可用氟康唑作二期預(yù)防；伊康唑可用于組織胞漿菌病和某些類型的曲霉菌病(參見第158節(jié))的二期預(yù)防。二期預(yù)防同樣應(yīng)用于卡氏肺孢子蟲肺炎，新型隱球菌感染，弓形蟲腦炎和單純皰疹的復(fù)發(fā)(參見第73，158，161和154節(jié))。
治療
幾種新的治療HIV感染的藥物出現(xiàn)在90年代中期。一些快速檢測藥物對血HIV效果的方法，即血漿HIV RNA抑制水平，更好地理解HIV的快速復(fù)制，甚至在臨床感染的非活動階段，都已改變了人們的認識。
通常作用于兩種HIV酶(逆轉(zhuǎn)錄酶和蛋白酶)的藥物聯(lián)合應(yīng)用目前已作為常規(guī)，單個藥物的使用已經(jīng)停止。用2～4種藥物治療能很快使病毒停止復(fù)制，保護免疫功能，降低病毒變異引起耐藥的可能性。聯(lián)合藥物的應(yīng)答時間隨這些藥物完全抑制病毒復(fù)制的時間而變化，這通常要求這三種有效藥物聯(lián)合應(yīng)用的順應(yīng)性一致。
血漿HIV RNA水平可對抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的療效提供快速而直接的監(jiān)測。用RNA水平進行治療監(jiān)控和評估聯(lián)合用藥方案的初期療效(4～8周)和持續(xù)療效(每3～4個月)。檢測RNA水平已成為可接受的估計單一或聯(lián)合用藥療效的方法。血漿水平升高可能提示藥物的順應(yīng)性差或突發(fā)導(dǎo)致耐藥的HIV基因改變。
目前一些專家趨向于對血漿RNA水平剛能測及(＞400/ml)，甚至對CD4計數(shù)相對較高時(＞500/μl)的患者進行治療。對進展緩慢患者(CD4＞500)的這種集中而又昂貴療法的支持證據(jù)很詳盡。病毒的快速復(fù)制和清除證明在HIV感染的所有階段的大多數(shù)患者中，都支持這種療法。
抗逆轉(zhuǎn)錄酶藥物 用于治療HIV感染的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物以類屬和縮寫名分列于表163-3。它們在1998年中期被FDA批準的情況也同樣列出。四類中的三類能抑制HIV逆轉(zhuǎn)錄酶；蛋白酶抑制劑能干擾HIV蛋白酶的活性(見上文發(fā)病機制)。
對任何HIV感染階段，且血漿HIVRNA＞5000/ml的患者，大多數(shù)專家都采用聯(lián)合治療，包括2個核苷類似物[如AZT和拉米夫定(3TC)]，2個核苷類似物加1個蛋白酶抑制劑(如indinavir)，或2個核苷類似物加1個非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(如nevaripine)。盡管有些藥物會影響其他藥物的排泄，但在某些情況下正好有利用價值。譬如，當兩種蛋白酶抑制劑，saquinavir和ritonavir，聯(lián)合應(yīng)用時，ritonavir可通過降低前者的排泄而提高它的血濃度。
其他有益的相互作用包括防止和補償選擇性的HIV耐藥基因突變。如，當單純給藥時，3TC很快能篩選出單個突變的HIV，使HIV能在藥物存在時繼續(xù)生長。AZT單純應(yīng)用數(shù)月后，許多患者會出現(xiàn)使AZT降低抗病毒效果的變異。但如果3TC和AZT聯(lián)合應(yīng)用，會獲得令人驚奇的抑制HIV的療效，即使對AZT耐藥的患者也是如此，因為對3TC耐藥的變異會提高HIV對AZT的敏感性。
如果隨意增加或減少藥物組成中的一個，可能會有害處，導(dǎo)致藥物濃度過高或過低，或毒性加劇。藥物聯(lián)合應(yīng)用的知識正在迅速積累，并引導(dǎo)將來的選擇。
隨藥物類型和劑量而變的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物副作用是醫(yī)患雙方都關(guān)注的問題。許多不良反應(yīng)(如AZT引起的頭痛)隨用藥時間延長會減輕，但其他(如ddI引起的胃痛)可能提示嚴重情況(如胰腺炎)，要求采取緊急措施。由于一些不良反應(yīng)(如貧血，胰腺炎，肝炎，糖耐量異常)可在引起癥狀表現(xiàn)前驗血發(fā)現(xiàn)，所以應(yīng)如同癥狀嚴重時一樣定期作血液和血清生化檢查。治療持續(xù)時間尚未最后確定：只要用藥的得益超過其不良反應(yīng)和費用，就應(yīng)該繼續(xù)用藥�？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒藥物的嚴重不良反應(yīng)見表163-3。
耐藥更多見于患者用藥的數(shù)量或劑量不恰當，或不遵照醫(yī)囑服用。盡管聯(lián)合用藥延遲了HIV選擇性耐藥變異的出現(xiàn)，除非病毒復(fù)制已被完全抑制，他們一般對此不作預(yù)防。嚴密觀察患者的順應(yīng)性和血漿HIV RNA水平，有助于限制耐藥病毒株被選出。
一些目前無法治療的HIV中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(如進行性多灶性腦白質(zhì)病變)可能在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療糾正了嚴重的免疫缺陷時有所好轉(zhuǎn)。已經(jīng)報道HIV引起的認知功能異常對抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物有反應(yīng)。腦脊液HIV RNA水平檢測表明可能提供估計腦內(nèi)HIV復(fù)制和抗病毒治療效果的方法，但腦脊液RNA監(jiān)測是否有用尚未被證明。
