人類免疫缺陷病毒感染由二個相關(guān)的逆轉(zhuǎn)錄病毒(HIV-1和HIV-2)之一感染所導致的廣泛的臨床表現(xiàn)，感染者可因細胞介導的免疫功能缺陷而表現(xiàn)為無癥狀攜帶者至嚴重功能衰竭和致死性疾病。
有些逆轉(zhuǎn)錄病毒是致瘤性的，而其他逆轉(zhuǎn)錄病毒可產(chǎn)生改變正常細胞功能或引起細胞死亡等病理改變。已知能感染人體的逆轉(zhuǎn)錄病毒---人類嗜T淋巴細胞病毒(HTLV)Ⅰ型和Ⅱ型---與淋巴組織新生物，神經(jīng)疾病和較少見的嚴重免疫缺陷有關(guān)。相反，HIV能引起免疫缺陷，但不直接導致新生物的產(chǎn)生。
HTLV-Ⅰ和HTLV-Ⅱ既有嗜淋巴性，又有致瘤性，稱為C型逆轉(zhuǎn)錄病毒，可導致＜5%的感染者出現(xiàn)成人T細胞白血病或淋巴瘤。含有病毒的CD4+T淋巴細胞(輔助T細胞)在組織和外周血循環(huán)中的增生，可導致白血病，彌漫性淋巴結(jié)病變，肝脾腫大和皮損。許多患者表現(xiàn)為免疫抑制，有些可出現(xiàn)同嚴重HIV感染者一樣的機會性感染。HTLV-1還有嗜神經(jīng)性，可在＜1%的攜帶者中引起進行性脊髓病變［熱帶強直性下肢輕癱或HTLV相關(guān)性脊髓病變(HAM)］。HTLV-Ⅱ型攜帶者較少發(fā)生脊髓病變。臨床上，HAM為進行性強直性下肢輕癱，表現(xiàn)為感染后的前十年內(nèi)出現(xiàn)下肢無力，強直，麻木，感覺遲鈍和尿頻，尿失禁(參見162節(jié)熱帶強直性下肢輕癱/HTLV-Ⅰ相關(guān)性脊髓病變)。
HTLV-Ⅰ經(jīng)性和血液傳播，但大多數(shù)感染是由母親經(jīng)母乳喂養(yǎng)直接傳給嬰兒。HTLV-Ⅰ的疾病和血清流行模式表明這是一個廣泛而不是同源分布的病毒。譬如，在南日本，加勒比海地區(qū)和某些美國城市的靜脈吸毒者和妓女中的HTLV-Ⅰ病毒呈現(xiàn)高滴度。
人類逆轉(zhuǎn)錄病毒中已經(jīng)造成最大的社會和醫(yī)學影響的是HIV-1，這種病毒在1984年被認定是造成嚴重免疫缺陷廣泛流行的原因，這種疾病被稱為獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)。
AIDS是一種細胞介導的免疫功能異常，特異性地表現(xiàn)為機會性感染，惡性腫瘤，神經(jīng)系統(tǒng)功能異常和其他各種綜合征。AIDS是HIV相關(guān)條件范圍內(nèi)最嚴重的表現(xiàn)(見下文癥狀和體征)。未經(jīng)治療的感染者在感染后的最初幾年中發(fā)展成AIDS的危險性估計每年1%～2%，此后為每年5%左右。最初10年的累計危險性為50%。幾乎所有未經(jīng)治療的HIV感染者最終都會發(fā)展為AIDS。HIV感染的長期后遺癥(如其他惡性腫瘤和慢性神經(jīng)疾病)可能尚未被闡明。
AIDS最初是由嚴重機會性感染和/或一些繼發(fā)性腫瘤的出現(xiàn)所定義，如卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤，這些病變已知是與細胞介導的免疫功能低下有關(guān)。美國疾病控制與預防中心1993年的定義將成人和青少年分為無癥狀(A)，HIV相關(guān)癥狀(B)，和真性AIDS(C)(表163-1和表163-2)。HIV患者同樣以CD4+ 淋巴細胞計數(shù)分類：＞500/μl(1)，200～499/μl(2)，＜200/μl(3)。許多患者最初覺察到他們的HIV感染是在診斷患有危及生命的機會性感染或惡性腫瘤的時候，而在此之前不伴有慢性癥狀。
傳播
HIV的傳染需與含有感染細胞或血漿的體液接觸。HIV可存在于含血漿或淋巴細胞的液體或滲出液中，尤其是血液，精液，陰道分泌液，母乳，唾液或傷口滲出液中。通過咳嗽或噴嚏產(chǎn)生的唾液或飛沫的傳播極其罕見，這只是一種理論上的可能性。在工作場所，學�；蚣依锏呐既换蛎芮械姆切越佑|不會傳播HIV。大多數(shù)情況下是通過共用注射器或性關(guān)系等體液的直接交流而傳播的。
性生活 不接觸體液的性生活方式是安全的。其他如口yin或舐陰等性方式相對但不是絕對安全。最危險的是生殖器接觸，尤其是肛交的被動方。在性交前或性交中有粘膜破損會增加危險性。使用乳膠避孕套或子宮帽可降低危險性，但不會杜絕傳播的可能性。潤滑油會降低避孕套的保護作用，因為潤滑油會溶解乳膠。
感染細胞或游離病毒通過輸血，意外注射或粘膜暴露可到達新宿主的靶細胞。粘膜炎癥作用可通過其他性傳播疾病(STD)對HIV感染的易感性增加得到解釋。HIV傳播肯定因軟下疳的存在而增加，其他如單純皰疹，梅毒，滴蟲病和其他STD的感染更可能發(fā)生HIV的性傳播。
由意外針刺發(fā)生的HIV傳播率估計為300次中有1次，遠低于乙型肝炎的傳播率，可能是由于大多數(shù)感染者的血液中HIV病毒顆粒相對較少的原故。刺入較深或注入血液，如含有血液的中空針頭刺入皮膚，可增高HIV傳播的危險性。
HIV從具備良好技術(shù)的已感染醫(yī)技人員傳播到未感染患者身上的危險性非常小，而且也很少了解。由一個牙醫(yī)造成至少6個他的病人被感染的情況已有報道。但廣泛的調(diào)查表明，在HIV感染的內(nèi)外科醫(yī)生經(jīng)治的患者中沒有發(fā)現(xiàn)其他病例。這意味著由牙科醫(yī)生傳播給他的病人這一現(xiàn)象仍不明了，仍存有疑問，顯然只是唯一的一個插曲。已被HIV感染的醫(yī)技人員是否應被取消行醫(yī)資格仍未能下定論。在醫(yī)療過程中因輸血未被篩檢或醫(yī)療器械未經(jīng)嚴格消毒而造成的HIV傳播仍是一個潛在的問題。
用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)(見下文)方法對供血者進行篩檢，可有效降低因輸血引起的HIV感染。但如果是HIV感染早期的供血者，尚未產(chǎn)生抗體應答，這時的ELISA和Westernblot結(jié)果均為陰性，而血漿中的HIVp24抗原可表現(xiàn)為陽性結(jié)果。這些供血者可能造成非常低，但依然存在的輸血相關(guān)性HIV感染(估計危險性介于1/1萬～1/10萬)。近來采用同時檢測抗體和p24抗原的篩檢方法可能進一步降低危險性。
發(fā)病機制
兩種密切相關(guān)的逆轉(zhuǎn)錄病毒，HIV-1和HIV-2已被證明可在不同的地區(qū)引起AIDS。HIV-1在西半球，歐洲，亞洲和中亞，南亞和東亞引起絕大部分的AIDS病例；HIV-2是西非地區(qū)引起AIDS的主要原因，且毒力低于HIV-1。在西非的某些地區(qū)，這兩種病毒可同時被發(fā)現(xiàn)。
所有逆轉(zhuǎn)錄病毒都含有逆轉(zhuǎn)錄酶，可將病毒RNA轉(zhuǎn)錄為前病毒DNA，后者能整合到宿主細胞DNA中。這些整合了的前病毒在每個細胞分裂期間隨著正常細胞基因一起復制。這樣，已感染細胞的所有子代均含有逆轉(zhuǎn)錄病毒的DNA。HIV的前病毒DNA既可轉(zhuǎn)錄成RNA，又可翻譯成蛋白質(zhì)；以制造出成百上千個感染病毒。HIV生活周期最后階段的關(guān)鍵是另一種酶：蛋白酶。這種酶可以把從人感染細胞中芽生出來未成熟的無感染性的HIV病毒，通過裂解蛋白決定簇而轉(zhuǎn)變?yōu)橛懈腥拘缘男问健?/P>
HIV感染T淋巴細胞中的一個主要亞群，這種亞群因其T4或CD4轉(zhuǎn)膜糖蛋白而被命名，功能上為輔助/誘導細胞。HIV也可感染非淋巴細胞，如巨噬細胞，小神經(jīng)膠質(zhì)細胞，各種內(nèi)皮和上皮細胞。HIV可粘附在淋巴結(jié)中的樹突狀細胞表面但不能侵入細胞。HIV感染的結(jié)果，是造成T細胞，B細胞，自然殺傷細胞，單核細胞，巨噬細胞的數(shù)量和功能均受到影響。不論除CD4+淋巴細胞以外的其他細胞功能是否異常，AIDS中的許多免疫功能異常似乎均可用CD4+淋巴細胞的輔助功能喪失而得到解釋，也就是細胞介導免疫功能出現(xiàn)了危機(參見第146節(jié))。
血循環(huán)中CD4+淋巴細胞數(shù)(CD4計數(shù))和血漿中HIVRNA水平(病毒載量)是確認AIDS嚴重機會性感染(表163-2)發(fā)病的最佳預測指標。CD4計數(shù)是白細胞數(shù)，白細胞中淋巴細胞百分比和帶有CD4標志淋巴細胞百分比三者相乘的結(jié)果。正常值為750+250/μl左右，但在HIV感染早期通常會降低40%～50%。當CD4淋巴細胞＜200/μl時，機會性感染的易感性明顯增加。細胞介導免疫性降低的其他證明是對皮下注射抗原遲發(fā)性變態(tài)反應喪失，例如對結(jié)核的PPD皮膚試驗。病毒載量(每1ml血漿中的HIV-1RNA拷貝數(shù))是臨床演進的預測指標，也是了解抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療效果的重要指標。隨著免疫缺陷加重，HIV-1 RNA水平上升，而病毒水平高也意味著CD4計數(shù)將會下降，即使此時患者沒有嚴重免疫缺陷的癥狀或依據(jù)(CD4＞500/μl)。血漿病毒水平每增加3倍，發(fā)展為AIDS或造成死亡的危險性就會增加50%。
HIV感染者中抑制性/細胞毒淋巴細胞，即CD8+淋巴細胞表現(xiàn)為功能正�；驍�(shù)量增加，這可能促成進一步的免疫缺陷，并導致CD4:CD8比例＜1(正�！�2:1)。由于其他病毒感染(如巨細胞病毒，Epstein-Barr病毒，流感病毒，乙型肝炎)可能造成CD4:CD8比例的暫時降低，所以這個比例的降低沒有特異性。
HIV如何干擾免疫系統(tǒng)的概念由于HIV的高速復制和遷移的發(fā)現(xiàn)而完全改變，如同有效的抗逆轉(zhuǎn)錄酶治療期間血漿HIV RNA的快速下降所揭示的一樣。血漿HIV RNA的半更新時間(即一半HIV病毒被替換所需的時間)估計不到1天，相當于嚴重HIV感染者每日有108～109個病毒被更新。這種快速的病毒復制會造成很多的突變機會，并進而引起因病毒突變而產(chǎn)生的耐抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。已被感染的CD4細胞半衰期非常低(2天左右)。這表明新感染的CD4細胞能產(chǎn)生＞99%的血漿RNA；經(jīng)過2天左右病毒復制以后，這些細胞死亡。這意味著即便是無癥狀患者體內(nèi)的CD4細胞也在被恒定地破壞，其破壞速度取決于血漿RNA的水平。在有效的藥物治療期間，血漿HIVRNA水平在數(shù)日內(nèi)下降至一個較低的水平，或在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)降至檢測線以下。這些發(fā)現(xiàn)和許多新的有效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物已經(jīng)從根本上改變了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的原則(見下文)。
血漿HIV RNA水平與淋巴結(jié)和腦中RNA水平間的關(guān)系正在積極地加以研究，因為對身體中這些靜止貯存型HIV的治療效果仍不明了。即使經(jīng)聯(lián)合治療血漿HIVRNA降至檢測線以下后，淋巴結(jié)中的HIV仍可在數(shù)年以后被檢測到�；颊呓�(jīng)過有效藥物如逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑核苷擬似物(如疊氮胸苷或stavudine)治療后�？墒鼓X脊液中的HIVRNA水平降至檢測線以下，這可能反映腦中的水平，但這尚未被證明。對這些貯存狀態(tài)的HIV的攻擊可能是清除患者體內(nèi)HIV感染的關(guān)鍵步驟。
CD4+淋巴細胞丟失的模式有三個階段，但其速度在不同的患者之間有很大差異。在感染第一個月內(nèi)，循環(huán)CD4+細胞數(shù)很快下降。然后是一個長期而又緩慢的下降過程，最后是一個更快速的下降期，1～2年內(nèi)可發(fā)展為AIDS。淋巴細胞的丟失速度在時間和個體間的變化與血漿HIV RNA的水平有關(guān)聯(lián)。但細胞破壞的根本機制尚未完全明了。
體液免疫也同樣受到影響。淋巴結(jié)中B淋巴細胞(可產(chǎn)生抗體)增生可引起淋巴結(jié)病變和抗體產(chǎn)生增多，造成高球蛋白血癥。對以前接觸過的抗原所產(chǎn)生的抗體仍可繼續(xù)制造，但對新抗原的應答能力減弱甚至消失。因此，總抗體水平(尤其IgG和IgA)可能升高，對一些特殊病原體(如巨細胞病毒)的抗體值通常較高，但對免疫接種的應答隨著CD4計數(shù)的下降而日益降低。
AIDS中的可計量免疫異常包括無應答(對常見抗原的皮下注射缺少遲發(fā)性超敏反應可證明之，如破傷風，流行性腮腺炎，白色念珠菌)，對分裂素和抗原的T細胞應答增生低下，多克隆高γ球蛋白血癥，血漿免疫復合物水平升高，抗體的回憶反應和對新抗原的反應降低，免疫活動標志物水平升高，如α1-胸腺素，不耐酸干擾素，新蝶呤和β2-微球蛋白。
機會性感染 特異性機會性感染的模式隨地理區(qū)域，危險因素的不同而改變，或者是醫(yī)療干預后的結(jié)果。在美國和歐洲，AIDS患者中90%以上的卡波西肉瘤為同性戀或雙性戀者，可能因為他們同時感染了人類單純皰疹病毒8，這是新近確定引起卡波西肉瘤的輔助因素(同HIV一起)。弓形蟲病和結(jié)核病在熱帶地區(qū)很常見，因為熱帶地區(qū)普通人群中的剛地弓形蟲和結(jié)核分枝桿菌慢性感染人數(shù)較高。而在發(fā)達國家結(jié)核病的感染率較低，但HIV已經(jīng)使其發(fā)病率升高，并且有不典型的臨床表現(xiàn)。對卡氏肺孢子蟲和鳥型分枝桿菌大范圍的有效預防已在發(fā)達國家降低了它們的感染危險性。
自1981年首次發(fā)現(xiàn)AIDS以來，當時報道在加利福尼亞和紐約的男性同性戀中發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲肺炎和卡波西肉瘤，美國到1996年12月已報道了581000以上的病例，并已有357000例死亡。全世界估計有超過3000萬的HIV感染者和1000萬的AIDS病例。
業(yè)已發(fā)現(xiàn)有兩種HIV流行病學傳播形式。在美國和歐洲(Ⅰ型)，主要的傳播方式是同性戀或經(jīng)血傳播。大多數(shù)患者是20～49歲的高危人群(如男性同性戀或雙性戀，共用注射器的靜脈藥癮者和接受輸血和成份輸血者，并有時可經(jīng)異性性行為傳播給女性)。在美國，女性占所有AIDS病例的比例正在升高(20%左右)。
在血友病和其他出血性疾病患者中，AIDS已成為引起死亡的首要原因。1985年以前，美國血友病患者中HIV感染的危險性與大量應用Ⅷ因子濃縮物和血漿制品的來源有關(guān)。來源于美國的市售血漿制品的廣泛應用導致了HIV感染的高發(fā)病率，即使從最初未受影響的地區(qū)得到的血漿制品也有危險性。在歐洲大部分地區(qū)，凝血因子采集于HIV感染低危地區(qū)，所以較少血友病患者被感染。以后常規(guī)篩檢和對血的熱處理或生物工程處理后，血友病患者的感染危險性已基本消除。
在非洲，南美洲和南亞(Ⅱ型)，傳播方式主要是異性戀。在這些地區(qū)，男性和女性比例相近。在巴西和泰國已發(fā)現(xiàn)兩種類型的混合型。疾病主要集中在交通和商業(yè)發(fā)達的城市，其次才是農(nóng)村地區(qū)。
發(fā)展中國家由于資源貧乏，不足以處理流行的發(fā)展，已造成HIV持續(xù)流行。HIV-1的兩種血清型在泰國的流行已被闡明。在1990年左右，同時流行的異性戀方式傳播(A基因型)和注射器傳播(B基因型)的HIV快速感染妓女和嫖客，以及共用注射器的靜脈吸毒者。
育齡期婦女的大量感染已經(jīng)導致相當數(shù)量的兒童AIDS病例(參見第265節(jié)病毒感染中的兒童人類免疫缺陷病毒感染)。HIV可以經(jīng)胎盤或生產(chǎn)過程中感染。母乳中已發(fā)現(xiàn)有HIV，因此哺乳也可傳播HIV。另外，新生兒和兒童因反復使用未經(jīng)嚴格消毒的注射器也會感染HIV。
