癥狀和體征
HIV可引起廣泛的臨床表現(xiàn)，有些可能與其他疾病相似。感染后即刻和以后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)(少數(shù)可達(dá)數(shù)月以上)，有一個(gè)抗體陰性的病毒攜帶狀態(tài)。在這期間，病毒快速?gòu)?fù)制，直至免疫系統(tǒng)開(kāi)始應(yīng)答和/或靶細(xì)胞被耗盡。即使HIV抗體仍不能測(cè)到，HIV RNA或HIVp24(包膜)抗原可在血漿中檢測(cè)到。在感染后1～4周內(nèi)，有些患者出現(xiàn)急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征或HIV原發(fā)感染，表現(xiàn)為發(fā)熱，不適，皮疹，關(guān)節(jié)痛，全身性淋巴結(jié)病，通常持續(xù)3～14天，此后數(shù)日到3個(gè)月是血清轉(zhuǎn)換期，產(chǎn)生抗HIV抗體。急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征常因類似上呼吸道感染(流感)或單核細(xì)胞增多征而難以作出診斷。以后，這些急性表現(xiàn)消失(盡管淋巴結(jié)病常持續(xù)存在)，患者成為抗體陽(yáng)性，無(wú)癥狀的HIV攜帶者。有些患者病變發(fā)展緩慢，有時(shí)輕時(shí)重但不足以明確為AIDS的癥狀和體征(如：鵝口瘡，帶狀皰疹，腹瀉，疲勞，發(fā)熱)。白血球減少常見(jiàn)，貧血和免疫介導(dǎo)的血小板減少也可見(jiàn)到。
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見(jiàn)，而且可能是AIDS的首要表現(xiàn)。癥狀可能由HIV直接引起，或由機(jī)會(huì)性感染，新生物，血管并發(fā)癥引起。它們包括急性無(wú)菌性腦膜炎；周圍神經(jīng)病變的幾種類型；伴有癲癇的腦��；局部運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)或步態(tài)異常；認(rèn)知功能失常進(jìn)行性地發(fā)展到癡呆(參見(jiàn)第171節(jié)非早老性癡呆)。
周圍神經(jīng)病變可能引起痛覺(jué)減退，中度末梢感覺(jué)喪失(手套襪子樣分布)，膝反射減退，遠(yuǎn)端肢體無(wú)力和萎縮均可見(jiàn)到有不同程度的發(fā)病。Guillain-Barré綜合征或巨細(xì)胞病毒多神經(jīng)根病變可能表現(xiàn)為上行性癱瘓。
肌病與多肌炎相似，可能并發(fā)于AIDS或疊氮胸苷治療。
無(wú)菌性腦膜炎可引起頭痛，發(fā)熱和畏光，并可伴有腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞增多。暫時(shí)的無(wú)菌性腦膜炎可能伴有HIV原發(fā)感染。
亞急性腦炎可由HIV，CMV或二者同時(shí)引起。尸檢的神經(jīng)病理學(xué)在腦灰質(zhì)中發(fā)現(xiàn)小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的結(jié)節(jié)聚集，而沒(méi)有其他炎癥浸潤(rùn)。細(xì)胞核與細(xì)胞漿中的CMV內(nèi)含物與CMV腦炎病例中的結(jié)節(jié)有關(guān)。腦白質(zhì)中發(fā)現(xiàn)有小而界限不清的血管周圍脫髓鞘病變?cè)睢Ｔ谒劳銮皵?shù)周到數(shù)月可特征性地表現(xiàn)為頭痛，意識(shí)模糊，記憶喪失，精神運(yùn)動(dòng)遲緩，肌陣攣，癲癇發(fā)作和嚴(yán)重癡呆進(jìn)行性發(fā)展到昏迷。CT檢查見(jiàn)皮層萎縮，腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，蛋白質(zhì)水平升高，腦電圖可能出現(xiàn)彌漫性異常，但屬非特異性。腦脊液中用PCR方法檢測(cè)CMV DNA可診斷CMV腦炎，腦室炎，或脊髓炎/多神經(jīng)根病變。
在許多AIDS患者中較少見(jiàn)到顯著的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)異常，這樣也就較少明顯的臨床和社會(huì)問(wèn)題，且沒(méi)有被廣泛地認(rèn)識(shí)。認(rèn)知功能這一領(lǐng)域較常受影響的是注意力，信息處理速度和學(xué)習(xí)速度。這些認(rèn)知異常不能用情緒異�；蛩幬锖途凭珌�(lái)解釋。它們與MRI檢查發(fā)現(xiàn)的腦萎縮，免疫活動(dòng)(β2-微球蛋白水平)，HIV RNA在腦脊液中的水平(＞200/ml)，和其他神經(jīng)系統(tǒng)異常有關(guān)。輕度認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)異常并不一定很快發(fā)展為癡呆，但許多患者在緩慢地進(jìn)行性地惡化。對(duì)CMV和HIV腦病的治療反應(yīng)已有證明但仍然難以預(yù)料。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染 弓形蟲(chóng)腦炎可引起數(shù)日到數(shù)周的頭痛，嗜睡，意識(shí)改變，癲癇和局部體征。CT和MRI可發(fā)現(xiàn)偏向于基底神經(jīng)節(jié)的環(huán)狀增強(qiáng)病灶影。表示過(guò)去慢性感染的血清學(xué)抗弓形蟲(chóng)IgG抗體檢測(cè)幾乎總是陽(yáng)性結(jié)果，但并不總是能證明病灶是由弓形蟲(chóng)引起的。血清學(xué)檢查陰性一般可減少弓形蟲(chóng)感染的可能性。腦脊液顯示輕到中度的細(xì)胞數(shù)升高和蛋白質(zhì)含量升高。腦活檢可明確診斷。對(duì)血清陽(yáng)性的患者常用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶(對(duì)磺胺過(guò)敏的患者可用克林霉素)治療7～10天，并嚴(yán)密觀察其反應(yīng)。治療后的預(yù)后好，其復(fù)發(fā)可用復(fù)方磺胺嘧啶或克林霉素/乙胺嘧啶終生用藥預(yù)防。醫(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com
AIDS患者中的新型隱球菌性，組織胞漿菌性和結(jié)核性(結(jié)核分枝桿菌性)腦膜炎同樣表現(xiàn)為發(fā)熱和頭痛，并可以治療。進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病，一種由乳多空病毒引起的腦炎，仍然缺乏有效治療，常進(jìn)行性發(fā)展，并在數(shù)月內(nèi)死亡。
腦新生物 腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性B細(xì)胞性淋巴瘤(非霍奇金病)可引起與解剖部位相一致的定位體征。CT常顯示對(duì)比增強(qiáng)的腫塊，但往往不能與弓形蟲(chóng)，結(jié)核桿菌，新型隱球菌或其他條件性致病菌引起的局灶性腦炎相鑒別。在這種情況下，MRI可能更有鑒別價(jià)值，而腦活檢成為確診的必要手段。AIDS中的系統(tǒng)性淋巴瘤可涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但卡波西肉瘤卻很少涉及(參見(jiàn)第145節(jié))。
血液系統(tǒng)癥狀 有些患者表現(xiàn)有貧血或免疫介導(dǎo)的血小板減少癥狀。HIV相關(guān)的血小板減少通常對(duì)用于持發(fā)性血小板減少性紫癜的藥物(皮質(zhì)類固醇，脾切除，靜注免疫球蛋白)有反應(yīng)，且很少引起出血。
消化道癥狀 腹痛，惡心和嘔吐，或腹瀉可造成體重減輕和消瘦，這些常見(jiàn)于進(jìn)展期的AIDS患者。各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤可累及消化道。部位包括口咽部(念珠菌病，卡波西肉瘤，淋巴瘤，單純皰疹和潰瘍性胃炎)，食道(單純皰疹，CMV，念珠菌)，腸(沙門(mén)菌屬，艱難梭狀芽胞桿菌，CMV，單純皰疹病毒)，和膽道(隱孢子蟲(chóng)和CMV)。另外，藥物引起的胰腺炎(如雙脫氧肌苷)或肝炎(如氟康唑)可使治療復(fù)雜化。不明原因的腹瀉可以長(zhǎng)期持續(xù)或反復(fù)發(fā)生，即使在沒(méi)有嚴(yán)重免疫抑制或其他癥狀的患者中也是如此。
皮膚癥狀 皮膚表現(xiàn)從原發(fā)感染時(shí)的皮疹和生殖器潰瘍到AIDS期的彌漫性卡波西肉瘤，即HIV感染的每一個(gè)階段均可出現(xiàn)(參見(jiàn)第126節(jié))。帶狀皰疹這種隨處可見(jiàn)的感染病原體常常是首先出現(xiàn)的皮膚表現(xiàn)。血原性新型隱球菌皮損和桿菌性血管瘤可能是這些機(jī)會(huì)性感染的重要提示。
口腔癥狀 口腔念珠菌病(鵝口瘡)是HIV感染最早期和最常見(jiàn)的表現(xiàn)；通常無(wú)痛，不被患者察覺(jué)，在未確診患者中是有用的提示�？谇�粘膜白斑病，診斷依據(jù)舌邊緣上無(wú)癥狀的膨大的白色線狀斑點(diǎn)，可能由EBV引起，用阿昔洛韋治療這種疾病。由單純皰疹病毒或其他不明病原體引起的潰瘍(口瘡)為較大。疼痛和持續(xù)存在的病損，可能與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。牙周病可惡化，出血，牙齦腫脹和牙齒脫落�？úㄎ魅饬龊土馨土鼍沙霈F(xiàn)在口咽部，通常為無(wú)痛腫塊。
肺部癥狀 嚴(yán)重得多的HIV相關(guān)性肺部感染是結(jié)核病，在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，這是HIV感染者常常首先出現(xiàn)的表現(xiàn)。不典型癥狀(少見(jiàn)的空洞，低肺段浸潤(rùn)，粟粒形病變和淋巴結(jié)病變)，結(jié)核菌素皮試陰性，和意識(shí)模糊或合并其他機(jī)會(huì)性病變可能造成診斷困難。肺部也是其他機(jī)會(huì)性感染的常發(fā)部位，如卡氏肺孢子蟲(chóng)，新型隱球菌，新型組織胞漿菌，模擬球孢子菌和曲霉菌屬。由肺炎球菌，嗜血桿菌，假單胞菌和紅球菌引起的細(xì)菌性肺炎尤其常見(jiàn)于靜脈藥癮者�？úㄎ魅饬龊虰細(xì)胞淋巴瘤均可引起縱隔結(jié)節(jié)和肺部病變。
女性患者癥狀表現(xiàn) 女性HIV感染的表現(xiàn)和病程大體上與男性相同，除了頑固的慢性陰道念珠菌病和宮頸上皮內(nèi)新生物的危險(xiǎn)性升高以外。有些性傳播疾病如盆腔感染性疾病可能在HIV感染女性患者中是不典型的，進(jìn)展更快，并對(duì)治療耐藥。對(duì)有復(fù)發(fā)性，進(jìn)行性和耐藥的性傳播疾病和陰道念珠菌病的女性患者作HIV檢查是有必要的。
心血管合并癥包括消瘦(血栓形成)或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(尤其是靜脈吸毒者)，或伴充血性心力衰竭的心肌病。
腎功能衰竭或腎病綜合征不常見(jiàn)于AIDS，但可能是嚴(yán)重勞動(dòng)力喪失的根源。
實(shí)驗(yàn)室診斷
HIV抗體檢測(cè)在HIV感染的大多數(shù)階段都是敏感和特異的，價(jià)廉而且廣泛適用�？焖傺鍣z測(cè)(10分鐘)，家庭用標(biāo)本系統(tǒng)及從口腔分泌物和尿液中檢測(cè)抗體在某些場(chǎng)合也適用，但必須用標(biāo)準(zhǔn)血清檢測(cè)確認(rèn)。在感染非常早期抗體尚未能被檢測(cè)到的HIV感染者中進(jìn)行血HIV RNA檢測(cè)被證明是一種敏感而特異的診斷方法。
HIV抗體的檢測(cè)試驗(yàn)包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)。ELISA是一種高度敏感和特異的方法，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。當(dāng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，應(yīng)將同一標(biāo)本重復(fù)ELISA方法檢測(cè)一次。如果第二次仍為陽(yáng)性，應(yīng)該用一種特異性更強(qiáng)的方法確認(rèn)，如Western blot，這是一種免疫電泳方法，以分子量來(lái)鑒別不同特殊病毒蛋白質(zhì)的各種抗體。
用ELISA方法直接測(cè)病毒抗原(p24)比病毒抗體檢測(cè)相對(duì)敏感性低�？乖降臋z測(cè)已被敏感的血漿RNA水平檢測(cè)取代。
幾種敏感的RNA血漿水平檢測(cè)法，如逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)，可擴(kuò)增病毒核酸；或分枝鏈DNA(bDNA)，可放大信號(hào)，在很大的病毒濃度范圍內(nèi)敏感而且準(zhǔn)確(＞1000000拷貝/ml血漿濃度)。檢測(cè)的低限RT-PCR為400拷貝/ml左右，bDNA為5000拷貝/ml左右，這些檢測(cè)方法的敏感性正在被證明。其他核酸擴(kuò)增方法，如序列依賴核酸擴(kuò)增法(NASBA)和轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)擴(kuò)增法(TMA)，正在發(fā)展提高其HIV RNA定量的敏感性。
