類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性綜合征，其特征是周圍關(guān)節(jié)往往呈非特異性的對稱性炎癥，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行性破壞；也可有全身表現(xiàn)。(參見第270節(jié)幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)
病因?qū)W和病理學(xué)
病因不明。目前認(rèn)為它有一定的遺傳傾向，在白種人中，相關(guān)基因位于Ⅱ類組織相容性基因的HLA-DRβ1位點的5肽上。環(huán)境因素也起重要作用。免疫學(xué)改變(參見第148節(jié))可能由多種因素所致。本病患者約占人群的1%，女性發(fā)病率較男性高2～3倍。各年齡組人群均可發(fā)病，但25～50歲為本病的好發(fā)年齡。
在包括關(guān)節(jié)液細(xì)胞和血管炎中免疫復(fù)合物的發(fā)病機制中，明顯的免疫學(xué)異�？赡茌^為重要。漿細(xì)胞可產(chǎn)生抗體(如RF)，從而促進(jìn)免疫復(fù)合物的形成。浸潤滑膜組織的淋巴細(xì)胞主要是T輔助細(xì)胞，它們能產(chǎn)生致炎癥的細(xì)胞因子。巨噬細(xì)胞和相關(guān)細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子，粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子)在受累的滑膜中也很豐富。粘附分子的增加促使炎癥細(xì)胞在滑膜組織中遷移和滯留。在疾病早期，巨噬細(xì)胞衍生的內(nèi)襯細(xì)胞的增加顯得格外重要，同時還伴隨一些淋巴細(xì)胞和血管的改變。
在慢性受累關(guān)節(jié)，由于滑膜內(nèi)襯細(xì)胞增大，數(shù)目增多以及淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞的浸潤，使正常時纖薄的滑膜出現(xiàn)許多絨毛狀皺褶并增厚�；�(nèi)襯細(xì)胞可產(chǎn)生多種物質(zhì)，包括膠原酶，基質(zhì)溶解素(能促進(jìn)軟骨破壞)，白介素-1(促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖)和前列腺素。浸潤的細(xì)胞，最初在小靜脈周圍，之后形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡，合成白介素-2，其他細(xì)胞因子，類風(fēng)濕因子和其他免疫球蛋白。并可出現(xiàn)纖維蛋白沉積，纖維化及壞死。增生的滑膜組織(血管翳)可侵蝕軟骨，軟骨下骨，關(guān)節(jié)囊及韌帶。多形核白細(xì)胞在滑膜內(nèi)數(shù)量不多，而在滑膜液中常為主要細(xì)胞。
近30%患者有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，通常發(fā)生在皮下易受損的部位(如前臂伸側(cè)表面)。此種結(jié)節(jié)屬非特異性漸進(jìn)性壞死肉芽腫，其中央為由單核細(xì)胞呈"柵欄樣"包裹著的壞死灶，這些單核細(xì)胞的長軸從中心向周圍輻射，整個結(jié)節(jié)的最外層為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。對嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者尸檢時，在許多內(nèi)臟器官里發(fā)現(xiàn)有血管炎病變，但僅少數(shù)病例有臨床意義。
癥狀和體征
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常呈隱匿發(fā)病，進(jìn)行性關(guān)節(jié)受累，但也可急性發(fā)病，同時累及多個關(guān)節(jié)。炎癥關(guān)節(jié)最敏感的體征是壓痛。多數(shù)活動性發(fā)炎關(guān)節(jié)最終要出現(xiàn) 滑膜增厚，這是最具特異性的體征。典型病例其手部小關(guān)節(jié)(特別是近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié))，足，腕，肘及踝關(guān)節(jié)呈對稱性受累，但最初表現(xiàn)可發(fā)生在任何關(guān)節(jié)。
晨起后或長時間休息后關(guān)節(jié)僵硬超過30分鐘者常見。午后可出現(xiàn)疲勞與不適。關(guān)節(jié)畸形可發(fā)展迅速，尤其是屈曲攣縮。手指尺側(cè)偏移，同時伸肌腱從掌指關(guān)節(jié)滑脫，這是本病典型的體征。腕管綜合征可能是由于腕關(guān)節(jié)滑膜炎所致。腘窩囊腫破裂酷似深靜脈血栓形成。
皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般不是早期表現(xiàn)，但可能對診斷有很大的幫助。其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有內(nèi)臟結(jié)節(jié)，引起小腿部潰瘍和多發(fā)性單神經(jīng)炎的血管炎，胸膜或心包積液，淋巴結(jié)病，Felty綜合征，干燥綜合征，鞏膜外層炎或其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等。可有發(fā)熱，通常為低熱，但成人Still病除外。Still病為一種血清陰性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎樣多關(guān)節(jié)炎，伴明顯的全身癥狀。
實驗室檢查
血液學(xué)檢查有助于診斷。80%病例可有正色素性(或輕度低色素性)正細(xì)胞性貧血，為所有其他慢性疾病的典型變化。血紅蛋白一般＞10g/dl，極少數(shù)病人可低于8g/dl。如果血紅蛋白低于10g/dl，則應(yīng)查找過度缺鐵或貧血的其他原因。1%～2%的病人有中性粒細(xì)胞減少，常伴脾腫大(Felty綜合征)。可有輕度多克隆高丙球蛋白血癥和血小板增多。
90%病人血沉加快。約70%病人可測出IgM類風(fēng)濕因子(RF)，后者為抗變性γ-球蛋白的抗體，用凝集試驗(如乳膠固定試驗)可以測出。雖然RF對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并非是特異的，而且在許多疾病(包括肉芽腫病，慢性肝病，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎)都可發(fā)現(xiàn)，但RF滴度增高可提供有力的診斷依據(jù)。在多數(shù)實驗室，乳膠固定試管稀釋法滴度1:160即認(rèn)為是診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的最低陽性值。RF滴度還可用濁度測定法來測定(＜20IU/ml為陰性)。高滴度RF提示預(yù)后不良并且常常與疾病進(jìn)展，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，血管炎和肺病變有關(guān)。治療和病情自然改善均可影響滴度，當(dāng)關(guān)節(jié)炎癥活動緩解時，滴度也常常下降。
滑膜液在關(guān)節(jié)炎癥活動期總是異常的，混濁但無細(xì)菌，粘度下降，通常含白細(xì)胞3000～50000/μl。雖然典型者以多形核白細(xì)胞為主，但在一些患者中淋巴細(xì)胞和其他單個核細(xì)胞可占半數(shù)以上。涂片檢查可見細(xì)胞胞漿內(nèi)包涵物，但它也可以在其他炎性滲出液中找到。滑膜液中補體含量常低于血清補體的30%。滑膜液無結(jié)晶發(fā)現(xiàn)。
在發(fā)病前幾個月內(nèi)X線檢查僅能看到軟組織腫脹。隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄(關(guān)節(jié)軟骨受累)，及邊緣侵蝕。X線檢查的惡化率與臨床惡化率一樣，變異很大。但侵蝕作為骨破壞的征象可發(fā)生在第一年。
診斷
美國風(fēng)濕病學(xué)院制定了一個新的簡單的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)(表50-1)。這些標(biāo)準(zhǔn)最初是為了給臨床研究人員進(jìn)行交流提供幫助，同時也可作為臨床診斷的指南。
必須排除所有引起關(guān)節(jié)炎的其他疾病。有些晶體性關(guān)節(jié)炎病人可以符合新的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此應(yīng)作滑膜液檢查，以排除這些疾病。然而，兩種引起關(guān)節(jié)炎的疾病偶爾可同時存在。當(dāng)診斷不能肯定時，應(yīng)作皮下結(jié)節(jié)抽吸或活檢，以便與痛風(fēng)石，淀粉樣變性及其他原因相鑒別。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)可類似RA。SLE一般可以通過對受日光照射部位的特殊皮膚損害，額顳部脫發(fā)，口鼻粘膜損害，非破壞性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)積液中白細(xì)胞計數(shù)＜2000/μl(單核細(xì)胞為主)，抗雙鏈DNA抗體陽性，腎臟病變以及血清補體水平降低等加以鑒別(見下文系統(tǒng)性紅斑狼瘡)。其他典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者可發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性和一些SLE的特征性表現(xiàn)，因而出現(xiàn)了"重疊綜合征"這一名詞。其中一些病例可以表現(xiàn)為嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；另一些病例則并發(fā)SLE或其他膠原病。多動脈炎，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥，皮肌炎和多肌炎也可有類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
其他系統(tǒng)性疾病也可引起類似RA的癥狀。結(jié)節(jié)病，淀粉樣變性，Whipple病和其他系統(tǒng)性疾病均可累及關(guān)節(jié)；相關(guān)組織的活檢常能區(qū)別這些疾病。根據(jù)受累關(guān)節(jié)游走性癥狀和發(fā)病前有鏈球菌感染的證據(jù)(培養(yǎng)或抗"O"滴度變化)可以鑒別急性風(fēng)濕熱。在成人，心臟雜音，舞蹈病以及環(huán)形紅斑比兒童少見得多。感染性關(guān)節(jié)炎通常侵犯單個關(guān)節(jié)或呈不對稱性分布，診斷取決于病原體的鑒定�；碱愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)可合并感染。淋球菌性關(guān)節(jié)炎通常以遷移性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)，還可累及腕，踝關(guān)節(jié)的肌腱，最終固定在1或2個關(guān)節(jié)。沒有蜱咬史和皮疹，也可能是萊姆病，可進(jìn)行血清孕篩查(參見第157節(jié))。最常累及膝關(guān)節(jié)。賴特爾綜合征(反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎)最先出現(xiàn)尿道炎或腹瀉，跟骨，脊柱，骶髂關(guān)節(jié)和下肢大關(guān)節(jié)的不對稱性受累，并且有結(jié)膜炎，虹膜炎和無痛性口腔潰瘍以及環(huán)狀龜頭炎或足跖與其他部位的膿溢性皮膚角化病(參見第51節(jié))。血清及關(guān)節(jié)積液內(nèi)補體水平升高。銀屑病關(guān)節(jié)炎往往是兩側(cè)不對稱的，而且一般呈RF陰性。但在缺乏特征性指甲或皮膚損害時，要作出診斷有時較困難(參見第51節(jié))。累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)呈毀壞性提示該病可能。
強直性脊柱炎好發(fā)于男性，主要累及脊柱關(guān)節(jié)，呈軸性分布，缺乏皮下結(jié)節(jié)以及RF檢測陰性(參見第51節(jié))，有助于鑒別。痛風(fēng)可累及一個或多個關(guān)節(jié)，疾病早期兩次急性發(fā)作之間癥狀完全消失。慢性痛風(fēng)酷似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(參見第55節(jié))�；B出液中存在典型的針狀或桿狀陰性雙折光尿酸鹽結(jié)晶，可用補償偏振光顯微鏡觀察到(參見第49節(jié))。二水焦磷酸鈣結(jié)晶沉積病可引起單個或多個關(guān)節(jié)急性或慢性關(guān)節(jié)炎(參見第55節(jié))。根據(jù)關(guān)節(jié)液中含有弱陽性雙折光的二水焦磷酸鈣結(jié)晶以及關(guān)節(jié)軟骨鈣化的X線表現(xiàn)可鑒別該病。
骨關(guān)節(jié)炎常累及近端或遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié)，第一腕掌關(guān)節(jié)，第一掌指關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)和脊柱(參見第52節(jié))。受累關(guān)節(jié)對稱性分布，伴有明顯關(guān)節(jié)炎癥性腫脹(多數(shù)為骨性肥大)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性和X線所見的軟骨下囊腫等均可導(dǎo)致診斷混淆。但缺少類風(fēng)濕因子，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和癥狀，以及骨關(guān)節(jié)特征性的受累關(guān)節(jié)，滑膜液中白細(xì)胞少于1000～2000/μl，可與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別。
