系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)為病因不明的慢性炎癥性結(jié)締組織疾病，可以累及關(guān)節(jié)，腎臟，漿膜表面和血管壁。主要發(fā)生于青年女性，但也可以累及兒童。
SLE患者中90%為女性。由于對輕型SLE認識水平的提高，導(dǎo)致了世界范圍內(nèi)報告的病例數(shù)增加。在某些國家，SLE患病率與類風濕關(guān)節(jié)炎相近。大多數(shù)病例血清含有抗核抗體(ANA)，包括抗DNA抗體。自身免疫反應(yīng)的發(fā)病機制在第148節(jié)已經(jīng)詳述。
病理學(xué)，癥狀和體征
臨床表現(xiàn)因病變程度和分布而不同。SLE可以突然發(fā)病，類似急性感染；或者偶有發(fā)熱和不適，隱匿發(fā)展數(shù)月乃至數(shù)年。血管性頭痛，癲癇或精神病也可以是首發(fā)癥狀。任一器官系統(tǒng)均可累及。大約90%病人主訴有從間歇性關(guān)節(jié)痛到多關(guān)節(jié)炎等不同程度的關(guān)節(jié)癥狀；有的病人甚至在其他癥狀出現(xiàn)之前數(shù)年即有這種主訴。久病者可出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)滑囊附著性侵蝕和繼發(fā)性關(guān)節(jié)畸形，但X線檢查無侵蝕性改變(Jaccoud關(guān)節(jié)炎)。然而，多數(shù)狼瘡引起的關(guān)節(jié)炎無破壞性，致畸性。
特征性的頰部蝶形紅斑是可能發(fā)生的多種皮膚損害之一；其他皮疹包括上述DLE那樣的盤狀損害(見下文盤狀紅斑狼瘡)，面部，頸部暴露區(qū)域，上胸部和肘部等處有堅硬的紅斑樣或斑丘疹樣損害。盡管粘膜經(jīng)常出現(xiàn)潰瘍，(特別是硬腭軟腭交界附近的硬腭中央部位，頰，齦粘膜及鼻中隔前部)但皮膚卻很少起皰和發(fā)生潰瘍�；顒悠赟LE常常發(fā)生廣泛脫發(fā)。有時手掌側(cè)方出現(xiàn)斑紋狀紅斑一直延伸到手指，甲周紅斑水腫及手指掌側(cè)面紅紫色斑狀皮損。紫瘢可繼發(fā)于血小板減少或壞死性血管炎。40%病人有光敏。
滲出性或非滲出性復(fù)發(fā)性胸膜炎常見。雖然常�？梢园l(fā)生輕度肺功能異常，但狼瘡性肺炎少見。致命的肺出血很少發(fā)生。心包炎經(jīng)常出現(xiàn)。其他見于少數(shù)病人的更為危險的并發(fā)癥，包括冠狀動脈血管炎，纖維性心肌炎和Libman-Sacks病變(參見第208節(jié))。
常有全身淋巴結(jié)腫大，尤其是兒童，青年和黑人。10%病人脾腫大。組織學(xué)上表現(xiàn)為脾動脈周圍纖維化("洋蔥皮樣"損害)。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時可引起頭痛，性格改變，腦卒中，癲癇，精神病以及器質(zhì)性腦綜合征。腦或肺動脈血栓形成或栓塞雖然少見，但目前已知其發(fā)生與抗心磷脂抗體有關(guān)。
腎臟損害可以是良性的和無癥狀的，或為進展性和致命性的。最常見的表現(xiàn)為蛋白尿。腎損害的病理組織學(xué)檢查可見多種類型，從通常為良性的局灶性腎小球炎到彌漫性膜增殖性腎小球炎均可見到。由于已能越來越多地發(fā)現(xiàn)輕微病人，臨床上嚴重腎病的發(fā)生率已經(jīng)下降。
急性狼瘡白細胞吞噬綜合征是一種少見的SLE類型，病人表現(xiàn)為發(fā)熱，惡性全血細胞減少，這一類型在SLE發(fā)病率較高的亞洲人群尤其是中國人中已有報道。骨髓檢查示反應(yīng)性組織細胞增生，組織細胞吞噬造血細胞(反應(yīng)性造血細胞吞噬綜合征)。無感染的證據(jù)存在。病人對皮質(zhì)激素反應(yīng)好且快。
實驗室檢查
SLE篩選性試驗為抗核抗體(ANA)熒光試驗，98%以上SLE病人ANA試驗陽性(效價升高)。ANA試驗陽性應(yīng)進一步檢查更加特異性的抗DNA抗體(酶聯(lián)免疫吸附法或敏感性稍低的短膜蟲屬玻片法)。高滴度抗DNA抗體對SLE有高度特異性。
其他多種抗核抗體和抗細胞漿抗體［如Ro(SSA)，La(SSB)，Sm，RNP，Jo-1等］，對SLE或其他結(jié)締組織疾病也有診斷價值。由于Ro主要存在于細胞漿內(nèi)，所以在個別ANA陰性SLE病人體內(nèi)可發(fā)現(xiàn)抗Ro 抗體。該抗體是新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的主要抗體。而抗-Sm則對SLE有高度特異性，但與抗ds-DNA一樣，敏感性較低。
5%～10%SLE病人梅毒血清試驗呈假陽性，可能與狼瘡抗凝物質(zhì)有關(guān)。后者表現(xiàn)為部分促凝血酶原激酶時間延長。這兩種檢查用于測定抗磷脂抗體，如抗心磷脂抗體。這些抗體使病人容易發(fā)生血栓形成，流產(chǎn)和血小板減少。它可用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)直接測定。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
活動期病人血清補體含量常降低，合并活動期腎炎的病人血清補體含量(不是必然)最低。雖然血沉變快甚至＞100mm/h，但C反應(yīng)蛋白含量顯著降低。病情活動期間，血沉幾乎無例外地都要變快。血細胞減少是活動期SLE的規(guī)律性改變，尤其是淋巴細胞減少。也可發(fā)生溶血性貧血。自身免疫性血小板減少可能是嚴重和致命的。SLE的此類表現(xiàn)常與特發(fā)性血小板減少難以鑒別。
腎臟病變可隨時發(fā)生，即使沒有SLE的其他表現(xiàn)。高滴度或不斷升高的抗DNA抗體水平可能預(yù)示狼瘡性腎炎正日趨嚴重。腎組織活檢在診斷中一般并非必要，但有助于評估腎臟疾病的發(fā)展，預(yù)后和指導(dǎo)治療(如，急性炎癥反應(yīng)或炎癥后疤痕形成)。尿液分析可多次正常，即使是活檢證實有早期腎損害也是如此；因此在監(jiān)護病情已顯著減輕的患者時，仍應(yīng)該定期重復(fù)檢查尿液。尿內(nèi)紅細胞及顆粒管型表明腎炎正處于活動期。
診斷
當病人(特別是青年女性)出現(xiàn)發(fā)熱性疾病，并伴有皮膚紅斑，多關(guān)節(jié)炎，腎臟疾病的癥狀，間歇性胸膜炎性疼痛，白細胞減少，高球蛋白血癥并有抗DNA抗體等，SLE容易診斷。SLE在早期很難同其他結(jié)締組織疾病區(qū)別，例如若以關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)，則容易與類風濕性關(guān)節(jié)炎混淆�；旌�結(jié)締組織病為有SLE臨床特征并與進行性系統(tǒng)性硬化癥和多肌炎/皮肌炎等互相重疊的綜合征。
在診斷之前需要進行仔細評估和長期觀察。對有盤狀皮損病人必須區(qū)別DLE和SLE。某些藥物如肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺和β阻斷劑等，能造成ANA試驗陽性，偶爾還能引起與抗組蛋白抗體相關(guān)的狼瘡綜合征。如果立即停藥，上述現(xiàn)象可很快消退。美國風濕病學(xué)院提出了SLE的分類(非診斷)標準(見表50-3)。
預(yù)后
疾病越重，藥物誘發(fā)并發(fā)癥導(dǎo)致的醫(yī)源性疾病發(fā)生的危險性越大，后者增加病人的痛苦及死亡率。如免疫抑制劑引起的感染和慢性皮質(zhì)激素引起的冠狀動脈疾病。SLE多數(shù)發(fā)病緩慢并反復(fù)發(fā)作，常常有很長時間(數(shù)年)的緩解期。近20年來，本病預(yù)后已有明顯改善。只要控制了初發(fā)急性期，遠期預(yù)后較好。絕經(jīng)期以后復(fù)發(fā)少見。雖然晚期復(fù)發(fā)較難診斷，在多數(shù)發(fā)達國家的10年存活率已達95%。預(yù)后明顯改善這一事實表明，早期診斷SLE是極為重要的。然而有時其表現(xiàn)可以是急性和災(zāi)難性的(如腦血栓形成或晚期流產(chǎn))。
