分娩過程中發(fā)生的大多數(shù)問題可以，也應(yīng)該事先估計(jì)到，不然的話將傷害到母兒的健康。第一產(chǎn)程中的危險(xiǎn)體征包括陰道流血，胎心異常，胎先露異常，胎位異常。所有這些問題都應(yīng)在第一產(chǎn)程早期準(zhǔn)確診斷，以及時(shí)地給予適當(dāng)處理。
第二產(chǎn)程首先是胎先露下降入骨盆。一般來(lái)說，宮口擴(kuò)張和胎頭下降應(yīng)至少1cm/h，否則多為頭盆不稱，需要產(chǎn)鉗，胎頭負(fù)壓吸引或剖宮產(chǎn)。當(dāng)產(chǎn)鉗術(shù)困難時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。
如果不存在頭盆不稱，產(chǎn)程仍無(wú)正常進(jìn)展，可給予催產(chǎn)素靜滴。無(wú)效的話，則需剖宮產(chǎn)。期間必須進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)。一旦出現(xiàn)胎心異常，應(yīng)立即產(chǎn)鉗助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。
有時(shí)，雖然產(chǎn)前無(wú)任何異常，由于某些原因仍可能出現(xiàn)新生兒窒息，就必須立即進(jìn)行新生兒復(fù)蘇。所以，如果可能的話，分娩時(shí)除了產(chǎn)科醫(yī)生，還應(yīng)有經(jīng)過復(fù)蘇訓(xùn)練的醫(yī)生在場(chǎng)(他無(wú)需參與麻醉和處理產(chǎn)婦問題)。
胎先露異常
最常見的胎先露異常是胎頭枕部持續(xù)位于骨盆后方，胎頭俯屈不夠，需以胎頭較大直徑通過骨盆，這將延長(zhǎng)產(chǎn)程甚至導(dǎo)致難產(chǎn)。產(chǎn)科醫(yī)生必須對(duì)此及時(shí)作出診斷，并決定是產(chǎn)鉗還是剖宮產(chǎn)。面先露時(shí)，胎頭過度伸展，出現(xiàn)頦先露，如果為頦后位，無(wú)法通過陰道分娩。額先露很少見，一旦發(fā)現(xiàn)，亦無(wú)法陰道分娩。
臀先露為第二個(gè)最常見的異常，先露為臀而不是頭。有多種臀先露方式。單臀時(shí)先露中胎兒髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)伸直；完全臀先露中胎兒髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)都屈曲，就似盤坐；單足或雙足先露即一腿或兩腿完全伸直在臀前。臀先露的主要問題是其先露部分無(wú)法充分?jǐn)U張宮頸，導(dǎo)致胎頭娩出困難，出現(xiàn)胎體娩出而胎頭娩出困難的頭盆不稱。繼而新生兒可能嚴(yán)重受損，甚至死亡。臀先露的圍產(chǎn)兒死亡率是頭先露的四倍，早產(chǎn)胎兒未成熟和先天異常是主要原因。過度牽拉手臂和脊柱造成的神經(jīng)損傷以及缺氧造成的腦損傷在臀先露中都有所增加。當(dāng)胎兒臍部在陰道口露出時(shí)，臍帶被胎頭于骨盆入口所壓迫而缺少氧氣交換導(dǎo)致低氧血癥。以上這些問題易發(fā)生于初產(chǎn)婦，她們的骨盆組織沒有經(jīng)過生育的擴(kuò)張，而不很松弛。但是在及時(shí)診斷和糾正臀先露后，這些并發(fā)癥是可避免的。例如可在產(chǎn)前，多在37周或38周，進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)至頭先露，也可行選擇性剖宮產(chǎn)。大多產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為大多數(shù)臀位初產(chǎn)婦和所有臀位早產(chǎn)宜行剖宮產(chǎn)。
其他異常先露可存在。偶爾，在橫位合并肩先露時(shí)，其長(zhǎng)軸與母親的長(zhǎng)軸垂直或斜向，而不是平行的。這些嬰兒，除非是雙胎的第二個(gè)，否則應(yīng)作剖宮產(chǎn)。
雙胎妊娠的發(fā)生率一般在1/70～1/80，可通過超聲，X線或胎兒心電圖上兩個(gè)不同的心率來(lái)診斷。雙胎先露方式有多種，異常先露可導(dǎo)致難產(chǎn)。由于第一個(gè)胎兒娩出后子宮收縮而致第二個(gè)胎兒的胎盤剝離，造成第二個(gè)胎兒的發(fā)病率和死亡率都較高。另外，雙胎妊娠由于子宮過度膨大易發(fā)生早產(chǎn)而致胎兒偏小未成熟，產(chǎn)后往往可因子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。雙胎妊娠通常是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證。
肩難產(chǎn)
肩難產(chǎn)，不常見，它在頂先露中，前肩緊密接觸恥骨聯(lián)合。
胎頭娩出后，胎頭看來(lái)靠著外陰被緊緊往回拉。這時(shí)新生兒胸部被陰道壓迫而不能呼吸，口部靠著外陰被壓迫而關(guān)閉。以致產(chǎn)科醫(yī)生無(wú)法進(jìn)行任何種類的插管。缺氧可達(dá)4～5分鐘。最常見于正常出生體重的新生兒至巨大兒，當(dāng)考慮需要作中位產(chǎn)鉗術(shù)時(shí)應(yīng)想到有肩難產(chǎn)的可能。www.med126.com
當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，所有醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)到場(chǎng)，將產(chǎn)婦的大腿過度屈曲使骨盆出口徑增大，恥骨上加壓使前肩旋轉(zhuǎn)，但不能在宮底加壓，因?yàn)檫@將使情況更糟或發(fā)生子宮破裂。如果無(wú)效，可將一只手伸入陰道后部，并在后肩的前方或后方加壓以旋轉(zhuǎn)胎兒(不論哪個(gè)方向都可以，只要他覺得容易即可)，在旋轉(zhuǎn)的過程中，前肩應(yīng)解脫。
如果還不行的話，可將后肩推入骶窩，醫(yī)生將手伸入到胎兒的肘部，使其肘關(guān)節(jié)屈曲，抓住胎手后拉出使整個(gè)胎臂娩出，然后抓住手，以手為轉(zhuǎn)動(dòng)軸，轉(zhuǎn)動(dòng)整個(gè)胎兒使前肩解脫。如果這些努力都失敗的話，可將胎頭俯屈推入陰道，行剖宮產(chǎn)后娩出胎兒。
產(chǎn)鉗術(shù)
當(dāng)需要加快產(chǎn)程或更好地控制胎頭，可以選擇產(chǎn)鉗助產(chǎn)。其適應(yīng)證為胎兒宮內(nèi)窘迫，胎位有問題或需縮短第二產(chǎn)程，且沒有其他并發(fā)癥。有時(shí)在硬膜外麻醉下第二產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，也需行產(chǎn)鉗術(shù)。產(chǎn)鉗術(shù)必須由醫(yī)生來(lái)決定，因?yàn)槿羰〉脑捫栊衅蕦m產(chǎn)。
產(chǎn)鉗術(shù)的禁忌證包括頭盆不稱，宮口未開全，胎頭未銜接，胎先露或胎位不明，以及缺乏有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。產(chǎn)鉗的主要并發(fā)癥是對(duì)母兒的損傷。只有經(jīng)過特殊訓(xùn)練，有技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。
剖宮產(chǎn)術(shù)
剖宮產(chǎn)術(shù)就是切開子宮取出胎兒的手術(shù)方式。
只有在剖宮產(chǎn)對(duì)母兒較陰道分娩更安全時(shí)才可進(jìn)行。一般剖宮產(chǎn)率大約在15%～25%，且根據(jù)不同地區(qū)和人口有所不同，許多醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率更低。剖宮產(chǎn)需由產(chǎn)科醫(yī)生決定和進(jìn)行，而且還需要麻醉科醫(yī)生的麻醉，新生兒科醫(yī)生或有新生兒復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。由于現(xiàn)今的麻醉，靜脈治療，抗生素，輸血和早期起床活動(dòng)，所以剖宮產(chǎn)是安全的。但即使如此，仍沒有陰道分娩安全，其發(fā)病率和死亡率較陰道分娩高好幾倍。
剖宮產(chǎn)有兩種方式：古典式和子宮下段剖宮產(chǎn)。古典式剖宮產(chǎn)是在子宮前壁作縱切口至宮底，常用于前置胎盤和胎兒橫位。由于子宮切口處血管豐富，出血量較子宮下段剖宮產(chǎn)多，但瘢痕在以后妊娠中卻不明顯。子宮下段剖宮產(chǎn)是在膀胱腹膜反折后的薄而拉長(zhǎng)的子宮下段行橫切口或縱切口�？v切口適用于先露異常和巨大兒，以避免橫切口向外側(cè)延長(zhǎng)影響子宮動(dòng)脈而導(dǎo)致的大出血。子宮下段橫切口可被膀胱蓋住，但是縱切口即使向上延長(zhǎng)1～2cm，也可被膀胱蓋住，因此其危險(xiǎn)性并不比橫切口大。剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率接近75%，而且對(duì)于子宮下段剖宮產(chǎn)后再次妊娠的婦女都可進(jìn)行試產(chǎn)。但是真正避免再次剖宮產(chǎn)的最好方法是正確處理前次分娩。
