韋格納(Wegener)肉芽腫為一種不常見的疾病，開始為上和/或下呼吸道粘膜的局限肉芽腫性炎癥，發(fā)展為全身性壞死性肉芽腫性血管炎與腎小球腎炎。
病因?qū)W
病因不明，雖然類似感染過程，但尚未分離出病原體。曾根據(jù)組織學(xué)變化認(rèn)為本病的基礎(chǔ)是過敏。男女發(fā)病率之比為2:1，各年齡組人群皆可發(fā)病。
病理學(xué)
鼻和鼻咽部的炎性顆粒狀組織活檢顯示為包含上皮樣細(xì)胞，郎罕細(xì)胞和異物巨細(xì)胞的肉芽腫組織，伴許多血管破壞，紅細(xì)胞外滲及眾多不同程度破碎的白細(xì)胞。肺和皮膚活檢顯示血管周圍炎性滲出和小動(dòng)脈，毛細(xì)血管和小靜脈的纖維蛋白沉積。腎活檢顯示不同程度的局灶性和節(jié)段性腎小球腎炎，偶然有壞死性血管炎。免疫組織化學(xué)檢查顯示纖維蛋白在血管與腎小球的廣泛沉積。纖維蛋白在腎小球沉積提示一種凝血因子(Hageman因子)的部分活化。已發(fā)現(xiàn)C1q沉淀的免疫復(fù)合物，且在環(huán)磷酰胺和強(qiáng)的松治療后消失。在基底膜的上皮一側(cè)用電鏡探查到提示免疫復(fù)合物反應(yīng)的致密的上皮下沉積物，免疫熒光檢查示有散在的補(bǔ)體與IgG的沉積。
癥狀，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查
呈隱匿性或急性發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)有時(shí)需幾年�，F(xiàn)病史通常為上呼吸道的癥狀和嚴(yán)重的出血性鼻溢，副鼻竇炎，鼻粘膜潰瘍(繼發(fā)細(xì)菌感染)，致聽力喪失的漿液性或膿性中耳炎，咳嗽，咯血和胸膜炎。有鼻肉芽腫的病人常被誤認(rèn)為慢性副鼻竇炎。鼻粘膜外觀呈紅色顆粒狀，很脆，易出血，可發(fā)生鼻中隔穿孔。其他早期癥狀還有發(fā)熱，全身不適，食欲不振，體重減輕，游走性多關(guān)節(jié)病，皮膚損害，鼻淚管堵塞與眼球突出，鞏膜外層炎等眼的表現(xiàn)。還可發(fā)生耳軟骨炎，心肌梗死(血管炎所致)，無菌性腦膜炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的非愈合性肉芽腫。
最終發(fā)展至彌漫性血管損害，表現(xiàn)為壞死性炎性皮膚損害，有空洞形成的肺損害，彌漫性白細(xì)胞破碎性血管炎和局灶性腎小球腎炎，后者可進(jìn)一步發(fā)展為彌漫性新月體性腎小球腎炎伴高血壓與尿毒癥。偶爾，本病僅局限于肺部受累。腎臟累及是全身性疾病的標(biāo)志，尿檢查有蛋白尿，血尿和紅細(xì)胞管型。如不立即進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委�，必然�?huì)發(fā)生腎功能損害。
血清補(bǔ)體正�；蛏�，血沉加快，白細(xì)胞增多。此外還可有明顯貧血�？购丝贵w和狼瘡細(xì)胞陰性。抗中性白細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)常呈高水平陽(yáng)性，是診斷和隨訪病人病情相對(duì)敏感和特異的標(biāo)志。進(jìn)一步鑒別后發(fā)現(xiàn)與蛋白酶E反應(yīng)明顯的Wegener相關(guān)的ANCA(C-ANCA)與疾病有97%特異性，在伴有明顯IgA-C-ANCA的患者，肺泡內(nèi)出血可能性增多。醫(yī)學(xué).全在線www.med126.com
診斷
特征性臨床表現(xiàn)，血清學(xué)特征和病理檢查結(jié)果可明確診斷。腎活檢可評(píng)定腎臟受累程度，且對(duì)早期判斷病變?cè)谀I臟中的播散情況極為重要。有時(shí)需開胸活檢肺結(jié)節(jié)，空洞病變以作出診斷。肺受累的病人痰中可發(fā)現(xiàn)緊密排列的不典型細(xì)胞簇。
鑒別診斷包括結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的血管性腎病變期，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，致死性中線肉芽腫(如淋巴瘤)和迅速或緩慢發(fā)展的腎小球腎炎。對(duì)皮膚病損的活檢和血管損害的病理局限性可排除結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。ChurgStrauss綜合征常見嗜酸粒細(xì)胞增多，韋格納肉芽腫則無此特點(diǎn)；且Churg-Strauss綜合征無鼻及肺的肉芽腫炎癥。亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽(yáng)性，并有多變的心臟雜音。系統(tǒng)性紅斑狼瘡血清中有抗核抗體和狼瘡細(xì)胞，血清補(bǔ)體水平降低。致死性中線肉芽腫沒有血管肉芽腫性炎癥。抗中性白細(xì)胞髓過氧化物酶抗體(P-ANCA)與其他類型的壞死性血管炎相關(guān)，特別是鏡下結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎引起的肺泡內(nèi)出血和新月體腎小球腎炎，須與韋格納肉芽腫(C-ANCA和蛋白酶E特異性)和Goodpasture綜合征(伴抗腎小球基底膜抗體)相區(qū)別。
預(yù)后和治療
一旦彌漫性血管病變開始，全部癥狀迅速發(fā)展至腎功能衰竭。病變局限型的病人只有鼻和肺的損害，很少或沒有全身受累。肺部病變可自發(fā)地改善或惡化。
用免疫抑制劑與細(xì)胞毒性藥物治療后，曾經(jīng)是致死性的疾病現(xiàn)在預(yù)后已大大改善。早期診斷和治療十分關(guān)鍵，因?yàn)槟壳熬徑饴瘦^高，嚴(yán)重的腎并發(fā)癥可以避免和降低。環(huán)磷酰胺(每日1～2mg/kg口服或每2～3周單劑量的快速靜脈輸注)是首選藥物。皮質(zhì)類固醇可減輕血管炎性水腫，與上藥同時(shí)給予(強(qiáng)的松每日1mg/kg口服)。2～3個(gè)月后強(qiáng)的松逐漸減量，最后單以環(huán)磷酰胺口服維持(長(zhǎng)期靜脈用藥似乎療效欠佳)。臨床緩解以后，環(huán)磷酰胺至少要用一年，然后以每2～3月減少25mg的速度逐漸減量。硫唑嘌呤也有效，但療效較差，對(duì)不能耐受環(huán)磷酰胺治療的病人可作為環(huán)磷酰胺的替代藥或輔助使用。然而，甲氨蝶呤的"脈沖式"治療，即甲氨蝶呤≤20～30mg/周口服可能是一種較好的替代方法。長(zhǎng)期預(yù)防性口服甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異噁唑(每日160/800mg～480/2400mg)對(duì)上呼吸道病變非常有效，當(dāng)病情經(jīng)環(huán)磷酰胺及皮質(zhì)類固醇控制后可單獨(dú)用來長(zhǎng)期治療。偶爾，貧血非常明顯，需進(jìn)行輸血。
經(jīng)過治療，即使是進(jìn)展期病變也可能達(dá)到完全的長(zhǎng)期緩解。腎衰時(shí)作腎移植已獲得成功，盡管曾報(bào)道1名患者接受了尸體腎臟的移植手術(shù)后發(fā)生了典型的Wegener肉芽腫的腎損害。大劑量環(huán)磷酰胺應(yīng)用，可能導(dǎo)致多年以后實(shí)體腫瘤發(fā)生率的提高。有出血性膀胱炎史者以后發(fā)生膀胱癌的機(jī)會(huì)會(huì)增加。
