五、感染性休克的早期診斷
感染性休克的早期診斷很重要，直接影響病情的預(yù)后。診斷主要依據(jù)病史、查體及化驗。如患者出現(xiàn)如下臨床癥狀，要警惕休克的發(fā)生。①體溫的驟降突然高燒、寒戰(zhàn)、唇指發(fā)紺，用退熱藥后大汗淋離體溫不升。②神志的改變：遲鈍、淡漠、煩躁不安。③皮膚發(fā)紺、濕冷。④脈細速、無力、大小便失禁。
應(yīng)注意，①休克的發(fā)生可急可緩，也可能在中毒性腦病或呼吸衰竭之后才出現(xiàn)。②休克早期可能血壓不低，僅脈壓差小。③血壓降至什么程度才算休克？一般是10.7/6.67kPa(80/50mmHg)以下，原有高血壓者收縮壓比原來水平低10.7kPa(80mmHg)。
六、感染性休克的治療
�。ㄒ�)補充血容量 感染性休克時，由于毛細血管床的容量增大，和毛細血管通透性增加；血容量相對不足。為維持有效血液循環(huán)和血壓，需要積極補液。休克時靜脈穿刺有困難，應(yīng)爭取盡早作靜脈切開或靜脈穿刺放導(dǎo)管。液體可給晶體的生理鹽水或5%葡萄糖液，開始的500～1000ml速度可以稍快，在1～2h滴完。如血壓上升，則靜滴速度可減慢。在老年人輸液時，要注意尿量及肺部有否濕啰音的情況。必要時可用速尿幫助利尿，有條件可監(jiān)測中心靜脈壓。液體輸入500～1000ml后血壓不上升者可加用多巴胺。膠體如血漿或全血，最好在給予一定量的晶體后再給，因為擴充血容量主要靠晶體液，膠體液是維持血容量的外滲。感染性休克和失血性休克有區(qū)別，前者是血管床擴大，液體外滲，后者是丟失全血。
�。ǘ�)控制感染 在用抗生素的同時，應(yīng)注意病灶的清除，如有膿腫時應(yīng)待病人休克好轉(zhuǎn)后及時切開引流，膿液需送細菌培養(yǎng)，抗生素可先用，不必等細菌培養(yǎng)。根據(jù)臨床判斷，感染是由革蘭陽性還是革蘭陰性菌來選擇用何種抗生素。因病情重常需聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素。
1．革蘭陽性球菌 首選是青霉素G800萬～1600萬u/d，加一種氨基糖甙類（慶大或丁胺卡那)，分次靜脈點滴。β內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素及頭孢菌素)靜脈給藥的方法是溶解在100～200ml液內(nèi)每4～8h一次。氨基糖甙類可以直接靜脈注射，或經(jīng)輸液的小壺進入。
如系金黃色葡萄球菌，則首選是新青Ⅱ或頭孢唑啉4～6g/d，加上慶大16～24萬u/d，或丁胺卡那0.4～1.0g/d。如系耐藥金葡菌（MRSA)則應(yīng)用萬古霉素1～2g/d，靜滴。
對青霉素或頭孢菌素過敏者可用紅霉素1.2～1.5g/d，加氯霉素1～2g/d。
2．革蘭陰性桿菌 首選是氨基芐青霉素或頭孢唑啉加慶大或丁胺卡那，其次是氧哌嗪青霉素加慶大或丁胺卡那。對青霉素過敏者可用氯霉素加一種氨基糖甙類。如上述抗生素用后無效者可選用第二或三代頭孢菌素，如頭孢呋肟，頭孢氨噻肟，頭孢哌酮或菌必治等。菌必治半減期長，只需用1～2g/d，其他頭孢菌素均需3～6g/d，頭孢哌酮對β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。
如系綠膿桿菌，可用氧哌嗪青霉素8～12g/d加上慶大或丁胺卡那，如效不顯，可立即改用頭孢噻甲羧肟（Fortum)3～6g/d和慶大或丁胺卡那。
如系軍團病菌可用紅霉素1.2～1.5g/d或利福平300～600mg/d口服。
3．厭氧菌 首選用滅滴靈1.0g/d,或氯霉素1～2g/d靜滴,亦可用青霉素G等。
4．其他 病毒感染至今無特效藥，真菌可用兩性霉素B，或密康唑（Miconazole)，螺旋體病仍以青霉素G，立克次體則仍用四環(huán)素或氯霉素。
（三)糾正酸中毒 感染性休克時常出現(xiàn)代謝性酸中毒，治療宜用5%碳酸氫鈉，每次150～200ml分次靜脈給，在糾正pH的同時必須改善微循環(huán)灌注，否則難以實現(xiàn)。
�。ㄋ�)呼吸衰竭 常需面罩加壓給氧，氣管插管或氣管切開，用人工呼吸器來改善低氧血癥等。
（五)血管活性藥物的應(yīng)用 目前以多巴胺和阿拉明的應(yīng)用較普遍。多巴胺直接興奮血管α受體，使血管收縮，但作用弱；而血管擴張作用主要通過其代謝產(chǎn)物四氫罌粟靈，選擇性地擴張血管，對皮膚、骨骼肌的血管收縮，對冠狀動脈、肝、腎血管擴張，對心臟的作用是增強興奮β受體，使心排出量增加。用法是20mg多巴胺加在100～200ml5%葡萄糖液內(nèi)點滴。
阿拉明使神經(jīng)末梢儲存型去甲腎上腺素釋放，血管收縮，維持血壓。對體內(nèi)缺乏儲存型去甲腎上腺素者無效（如用利血平、胍乙啶)。用法為10～20mg加在5%葡萄糖液內(nèi)靜點。
654-2、阿托品是抗膽堿能藥物，主要使小動脈和微血管擴張，改善微循環(huán)障礙。阿托品毒性大，用時需注意心率。654-2成人10～20mg/次靜脈注射，間隔10～20min。阿托品成人1.5～2mg/次，每10～15min重復(fù)一次。
�。�)腎上腺皮質(zhì)激素 對感染性休克時，可短期2～3天內(nèi)給予靜脈點滴氫化或琥珀酸可的松200～300mg/d，作用是結(jié)合內(nèi)毒素，減輕對機體的損害和穩(wěn)定溶酶體。
�。ㄆ�)彌散性毛細血管內(nèi)凝血（DIC) 感染性休克患者出現(xiàn)血小板減少，凝血酶原時間延長，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)增加，血漿魚精蛋白凝試驗（plasma protamine paracoagulation,3P試驗)陽性，要考慮有毛細血管內(nèi)凝血，應(yīng)用肝素及輸新鮮血治療之。
參考文獻
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