三、腹膜透析的適應(yīng)證與禁忌證
�。ㄒ�)適應(yīng)證�、俑鞣N原因引起的急性腎功能衰竭；②各種原因引起的慢性腎功能衰竭；③急性肺水腫以及某些難治的充血性心力衰竭；④嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿紊亂，尤其是高鉀血癥、高鈣危象以及乳酸中毒；⑤可經(jīng)腹膜透出的藥物或毒物（表45-3)；⑥其他有低溫、肝昏迷、膽紅素血癥、急性高尿酸血癥、草酸過(guò)多癥、胱氨酸過(guò)多癥以及急性出血性胰腺炎。
�。ǘ�)相對(duì)禁忌證 ①近期內(nèi)做過(guò)腹部外科手術(shù)者，特別是接受造瘺手術(shù)的病人，因?yàn)榇藭r(shí)有發(fā)生化學(xué)性腹膜炎的可能。但也有人報(bào)告開(kāi)腹探查術(shù)2天后成功進(jìn)行腹透的病例。②有較多腹部疤痕或腹壁感染者。③對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)以及高代謝狀態(tài)的病人，BUN升高大于50mg/（L·d)最好選用血透，如進(jìn)行腹透，應(yīng)增加透析頻率和時(shí)間。④患者為急性或嚴(yán)重的肺部疾病患者，腹透后有引起呼吸衰竭的可能。⑤腹壁疝或腹股溝疝應(yīng)先修補(bǔ)，待痊愈后方可進(jìn)行腹透。裂孔疝時(shí)可采用小容量交換法進(jìn)行透析。⑥對(duì)于有腹腔內(nèi)感染的病人是否可立即進(jìn)行腹透意見(jiàn)不一。對(duì)于急性細(xì)菌性腹膜炎的病人，部分人認(rèn)為應(yīng)控制感染后再做透析，但另一部分人認(rèn)為可以立即進(jìn)行腹透，在透析液內(nèi)加用抗生素，并反覆灌洗腹腔可使腹膜炎更快痊愈。但不要采用CAPD和CCPD方法。對(duì)于真菌及結(jié)核性腹膜炎病人，多數(shù)人認(rèn)為不宜采用腹膜透析。
表45-3 能從腹膜透析出的藥物
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1.抗生素類： 慶大霉素（Gentamycin)，卡那霉素（Kanamycin)，丁胺卡那（Amikacin)，妥布霉素（Tobramycin)，頭孢噻啶（Cephalothin)，頭孢唑啉（Cephazolin)，多粘菌素B（Polymyxin B)，多粘菌素E（Polymyxin E)，SMZ（Sulfamethoxazole)，異煙肼（Rimifon)，乙胺丁醇（Ethambutol)，5-氟胞嘧啶（5-Fluorocytosine,5-FC) 2．解熱鎮(zhèn)痛劑： 阿司匹林（Aspirin)，水楊酸鹽類（Salicylates) 3．鎮(zhèn)靜劑： 苯巴比妥（Phenobarbital)，環(huán)已烯巴比妥鈉（Cyclonal sodium)，安眠酮（Methaqualone ,又稱海米那Hyminal)，水合氯醛（Chloral hydrate)，副醛（Paraledehyde)，安寧（Meprobamate，又稱眠爾通Miltown) 4．心血管系統(tǒng)用藥： 奎尼丁（Quinidine)，普魯卡因酰胺（Procainamide)，甲基多巴（Methydopa)，硝普鈉（Nitroprusside)，苯妥英鈉（Phenytoin) 5．化學(xué)藥劑： 醋酸（Acetic acid)，乙酰乙酸（Acetoacetic acid)，甲醇（Methy alcohol)，乙醇（Ethyl alcohol)，異丙醇（Isopropanol)，硼酸（Boric acid)，砷（Arsenic)，酮（Ketone)，鋰（Lithium)，鉈（Thallium)，氚（Tritium)，氟（Fluorine) |
表45-4 常用濾過(guò)膜
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材 料 |
產(chǎn)品名 | |
| 賽璐珞 | Cellulose | Enka |
| 醋酸纖維素膜 | Celluolse Acetate | Cordis Dow |
| 聚丙烯腈 | Polyacrylonitrile(PAN) | Khone-Poulenc |
| 聚甲基丙烯酸甲酯 | Polymethylmethacrylate(PMMA) | Asahi Toray |
| 聚酰胺 | Polyamide(PA) | Gambro |
| 聚砜 | Polysulfon(PS) | Amicon |
| 聚碳酸酯 | Polycarbonate(PC) | Gambro |
四、腹膜透析的并發(fā)癥
�。ㄒ�)內(nèi)科并發(fā)癥
1.腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，隨著人們對(duì)于腹膜炎的重視，目前的發(fā)生率已越來(lái)越低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在透析12個(gè)病人月時(shí)，約有50%的病人未發(fā)生過(guò)腹膜炎。使用自動(dòng)腹膜透析機(jī)的病人腹膜炎發(fā)生率較低。引起腹膜炎的細(xì)菌70%為革蘭陽(yáng)性球菌，其中2/3為表皮葡萄球菌，1/3為金黃色葡萄球菌；20%為革蘭陰性桿菌，最常見(jiàn)的是腸桿菌和假單胞菌屬；5%由真菌引起，最常見(jiàn)的為白色念珠菌。
2.肺部并發(fā)癥 發(fā)生率為22%～25%。包括肺炎、肺不張、急性支氣管炎、胸腔積液及呼吸驟停。主要發(fā)病原因是腹腔中的透析液使膈肌抬高影響肺活量，以及和部分病人長(zhǎng)期臥床有關(guān)。平時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)。如發(fā)生肺部并發(fā)癥，除對(duì)癥治療外應(yīng)將每組透析液減至1000ml。胸腔積液多見(jiàn)于右側(cè)，可能和解剖上胸腹間淋巴管交通多在右側(cè)有關(guān)，可用滑石粉或纖維蛋白膠粘劑注入胸腔造成胸膜粘連來(lái)治療。
3.心血管并發(fā)癥 發(fā)生率為15%。包括由于液體潴留引起的肺水腫，心力衰竭；由于液體排除過(guò)快，血容量迅速減少引起的低血壓，以及心律失常，心臟停搏和高血壓等。在透析過(guò)程中應(yīng)該掌握好液體平衡，認(rèn)真監(jiān)測(cè)出入的腹透液量、體重、心率、血壓和靜脈壓。根據(jù)病人情況，及時(shí)高速透析液內(nèi)葡萄糖含量。另外對(duì)于口服洋地黃病人，要注意臨床有無(wú)洋地黃中毒的表現(xiàn)，以及血生化（尤其血鉀)、心電圖及血洋地黃濃度的變化。
4.營(yíng)養(yǎng)障礙 由于透析過(guò)程中丟失蛋白質(zhì)、氨基酸及各種水溶性維生素，尤其在腹膜炎，體溫升高和高滲液透析時(shí)丟失更甚，可以導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良。因此，對(duì)于長(zhǎng)期透析的病人，不僅飲食上要避免嚴(yán)格的蛋白限制，必要時(shí)要從靜脈補(bǔ)充白蛋白、血漿和氨基酸。并應(yīng)定期檢測(cè)血漿蛋白及透出液的蛋白濃度。
5.疼痛及迷走神經(jīng)反射 由于腹透管或透析液本身的pH、滲透壓和腹透時(shí)加入的藥物以及排液過(guò)快，均可刺激腹腔內(nèi)神經(jīng)引起腹痛及肩岬區(qū)疼痛�？梢圆捎谜{(diào)整腹透管的位置或腹透液的成分來(lái)解決。如疼痛仍不緩解，可在腹透液內(nèi)加入局麻藥，劑量為2%利多卡因5ml或2%普魯卡因6ml加入1L腹透液中。另外，在輸入和排出腹透液時(shí)，有的病人會(huì)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降，呼吸困難等迷走神經(jīng)反射，可以肌注阿托品，或減慢透析液流量。
