腹膜透析

　�。ǘ�)腹膜透析管的放置方法

　　1．穿刺法　在局麻下用特殊的套針（Trocar)（圖45-3)進(jìn)行。穿刺前應(yīng)先將1000～2000ml腹透液注入腹腔，可以減少穿刺時(shí)損傷腹腔臟器的機(jī)會(huì)。如原有腹水者可不注入，穿刺點(diǎn)過去常選在下腹正中處，因該處血管少。但易形成腹壁病，目前認(rèn)為在腹直肌外緣處穿刺較好。操作步驟為：在臍下3cm處局麻，用尖刀作0.5cm皮膚切口，然后用套針向腹腔內(nèi)垂直刺入，并令病人鼓起腹部，經(jīng)兩次落空感（第1次為白線筋膜，第2次為腹膜)后進(jìn)入腹腔，拔出針芯即可見透析液（或腹水)流出。隨即將裝有導(dǎo)絲的腹透管放入套針（圖45-4)并送向Douglas腔，待腹透管末端進(jìn)入該腔，病人常訴有排尿或排便感，此時(shí)抽出導(dǎo)絲，在腹壁打一皮下隧道，將腹透管皮外段從隧道內(nèi)穿出，縫合原切口，即可開始透析。此方法可在床旁進(jìn)行。

圖45-3 特殊套針

a.組合后外觀；b.各部分零件。

圖45-4 穿刺法放置導(dǎo)管示意圖

A.穿刺時(shí)，僅將套針的末端細(xì)段插入腹腔內(nèi)，粗段被筋膜所阻不入腹腔；B.穿刺后腹部及皮下墜道示意圖；a.急性腎衰時(shí)應(yīng)用的單滌綸環(huán)導(dǎo)管；b.慢性腎衰時(shí)應(yīng)用的雙滌綸環(huán)導(dǎo)管。

　　2．外科手術(shù)法　局麻后在腹正中線臍下3cm處切開皮膚3～5cm，切開筋膜2～4cm，分離肌層至腹膜，在腹膜上做1cm切口，插入腹透管至Douglas腔，用腸線作荷包縫合腹膜，然后分別縫合各層，注意將第一個(gè)滌綸環(huán)放在腹膜之上、筋膜之下。在皮下脂肪層作一隧道，至原皮膚切口的外上方（隧道長5～7cm)，在此處做第2切口（0.5cm)，將導(dǎo)管皮外段從此口拉出。第2個(gè)滌綸環(huán)放在距皮膚出口2cm處，然后縫合皮膚。此法比較安全，尤其適用于腸麻痹病人。但操作較復(fù)雜，對(duì)病人損傷亦較大，應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。

　　3.腹腔鏡法　此法僅需在腹壁上開3mm的小孔，借助腹壁彈性插入腹腔鏡，在鏡下選擇合適的管道放置部位，然后從鏡內(nèi)放入腹透管，其余步驟同穿刺法。由于此法可以借助腹腔鏡看到整個(gè)腹腔內(nèi)的解剖情況，因此在管道放置時(shí)可以避開粘連區(qū)和腸襻，選擇最佳位置。自1981年此法應(yīng)用于臨床以來，和其他兩種插管方法比較，腹腔鏡法早期透析效率最高，插管并發(fā)癥發(fā)生最少，尤其在發(fā)生流出道梗阻和漏液方面，優(yōu)于穿刺法和外科手術(shù)法。

　�。ㄈ�)腹膜透析液　腹膜透析液有市售的袋裝透析液，也可自制。分別為等滲、高滲、含鉀、無鉀、乳酸鹽及醋酸鹽等多種類型。一般來講，腹膜透析液的成分應(yīng)和正常細(xì)胞外液大致相等。

　　1.葡萄糖與滲透壓　血透時(shí)，可以依靠增加血液側(cè)正壓和透析液側(cè)負(fù)壓來進(jìn)行超濾脫水。腹透時(shí)，只能通過增加腹透液中的滲透壓來達(dá)到脫水目的，通常采用增加透析液中葡萄糖濃度的方法來進(jìn)行。每100ml腹透液中加1mg葡萄糖可提高滲透壓55.55mmol/L，常用的透析液中葡萄糖濃度為1.5％、2.5％和4.5％。因此可見，葡萄糖濃度越高，脫水效果越好。但高滲透析液有許多缺點(diǎn)，它可以引起熱量過度，產(chǎn)生高脂血癥，尤其對(duì)糖尿病人，可引起高滲昏迷。另外高滲液還使蛋白質(zhì)丟失增加，刺激腹膜，引起不適。目前，有人采用木糖醇等代替葡萄糖增加腹透液的滲透壓，為糖尿病人進(jìn)行腹透。還有人主張用果糖，或氨基酸來代替腹透液中的葡萄糖。

　　2.pH和緩沖劑　腹透液的pH一般為5.5左右，常用的緩沖劑為乳酸鹽和醋酸鹽。

　　3.鉀　由于腎衰竭病人常常伴有高鉀血癥，故一般采用無鉀透析液進(jìn)行透析。但大約10%的病人會(huì)發(fā)生低押血癥，需要在透析液中加入鉀鹽。加10%氯化鉀2ml于1L透析液中可提高鉀濃度2.6mmol/L，如果加入3ml，透析液鉀濃度為4mmol/L。鉀濃度不易過高，以防產(chǎn)生高鉀血癥或刺激腹膜產(chǎn)生疼痛。

　　4.鈉　透析液鈉濃度一般較低，為130～132mmol/L。因?yàn)楦咛峭肝鍪贵w內(nèi)水的清除大于鈉的清除，易形成高鈉血癥，低鈉透析液可以糾正這一癥候。如果病人是低鈉血癥或有低血壓時(shí)，應(yīng)使用含鈉為140mmol/L的透析液進(jìn)行透析。

　　5.鈣　血中可被透析的游離鈣濃度為1.5mmol/L，而腹透液中的鈣濃度為1.75mmol/L，有利于正鈣平衡以補(bǔ)充體內(nèi)鈣量不足。但值得注意的是，在使用高滲透析液時(shí)，游離鈣可隨超濾液排出，形成腹膜鈣負(fù)平衡。如用1.5%的葡萄糖進(jìn)行腹透時(shí)，每次交換，體內(nèi)可從腹透液中吸收9.8mg的鈣，而用4.25%的葡萄糖時(shí)，每次交換體內(nèi)向腹透液內(nèi)釋放21ml的鈣。因此，在使用高滲透析液進(jìn)行腹透時(shí)，應(yīng)將腹透液內(nèi)的鈣濃度再提高0.25～0.5mmol/L。

　　6.鎂　正常人血鎂為1.0mmol/L，腹透液鎂含量多為0.5mmol/L。如為低鎂血癥的病人，可將腹透液內(nèi)鎂含量加至0.75mmol/L，如為高鎂血癥，可將鎂含量減為0.25mmol/L。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供

　　7.溫度　注入腹腔的透析液的合適溫度為37℃左右，故腹透液一般應(yīng)在加溫后應(yīng)用。

　�。ㄋ�)腹膜透析操作步驟　標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作為腹膜透析管插入后應(yīng)盡早開始腹透，最好立即進(jìn)行。最初的4個(gè)12h（即48h)內(nèi)進(jìn)行連續(xù)不斷的腹膜透析。但如果采用穿刺法或在腹腔鏡指導(dǎo)下置管，出血不多，也可只透析12h就封管。

　　1.每組腹透液量　第1個(gè)12h為500ml，第2個(gè)12h為1000ml，第3個(gè)12h為1500ml，第4個(gè)12h為2000ml。

　　2.時(shí)間　每組腹透液進(jìn)入時(shí)間為5min，保留于腹腔內(nèi)的時(shí)間為10min，排除液體時(shí)間為15min。

　　3.記錄出入量　記錄每天腹透液的總出入量，多排除的水分可讓病人口服加以補(bǔ)充。

　　4.肝素化　每升腹透液內(nèi)加肝素500u。48h后用50ml肝素鹽水注入腹透管，即可停止透析。如出血較多，停透期間為防止堵管，可每隔4～6h向腹透管內(nèi)注入肝素鹽水50ml（內(nèi)含肝素500～1000u)，直到下次透析開始 。

　　5.腹透方式　腹透管插入5～7天后，可根據(jù)情況選擇間斷腹透、持續(xù)非臥床腹透或持續(xù)循環(huán)時(shí)腹透，如有故障可自動(dòng)報(bào)警。

　�。ㄎ�)不同方法溶質(zhì)清除率的比較　小分子溶質(zhì)和水的運(yùn)動(dòng)較快，平衡時(shí)間短，其清除率受單位時(shí)間內(nèi)透析液流量和血流量影響較大。中分子溶質(zhì)由于運(yùn)動(dòng)較慢，平衡時(shí)間長，透析時(shí)間和透析膜面積是影響其清除率的重要因素。血液透析時(shí)，由于具有較大的透析液流量和血流量，因此對(duì)小分子溶質(zhì)排除較好。而腹膜透析，具有透析時(shí)間長，透析膜面積大的優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)中分子溶質(zhì)排除較血透好（表45-2)。

表45-2 溶質(zhì)清除率及其影響因素

注：HD 血液透析；IPD 間歇性腹膜透析；CAPD 持續(xù)非臥床腹膜透析；CCPD 持續(xù)循環(huán)式腹膜透析。

　�。�六)腹膜透析的注意事項(xiàng)

　　1.無菌操作　腹膜透析插管和交換腹透液的操作過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，盡量防止腹膜炎的發(fā)生。

　　2.檢查待用透析液　市售的塑料袋裝腹透液在運(yùn)輸和儲(chǔ)存過程中可被損壞，引起細(xì)菌或霉菌等污染，使用前應(yīng)仔細(xì)檢查。一般認(rèn)為，透析液中細(xì)菌生長超過10⁶/ml時(shí)，才能看出混濁，顆粒狀雜質(zhì)必須大于50μm時(shí)，才能通過塑料袋發(fā)現(xiàn)。

　　3.兒童透析　每次交換組液體量為50/kg體重左右。

　　4.檢查排出的透析液　透析過程中，如果發(fā)現(xiàn)排出的腹透液混濁，應(yīng)做透析液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。一般應(yīng)取保留在腹腔內(nèi)時(shí)間最長的一組腹透液送檢。此后立即加用抗生素，也有人建議無論有否腹腔感染，均應(yīng)在腹透液內(nèi)加用抗生素。

　　5.檢查患者　急性腎功能衰竭的腹膜透析患者，應(yīng)每天復(fù)查血電解質(zhì)、血?dú)夂湍蛩氐�、肌酐等腎功能指標(biāo)，病情穩(wěn)定后3天復(fù)查一次，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整腹透液成分。長期腹膜透析病人應(yīng)每月進(jìn)行一次血生化檢查（有病情變化時(shí)隨時(shí)送檢)，包括血鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂、鋁、堿性磷酸酶、肌酐、尿酸、尿素氮以及血pH值。第一次透析前以及每隔3～6個(gè)月復(fù)查SGPT、HBsAg、心電圖、X線攝片（胸、手和骨盆X線片)，必要時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖和血脂。

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