andy 2007-01-17 22:16
按：這是洪鈞先生收筆之作《醫(yī)學(xué)中西結(jié)合錄》，手稿片段。該書擬介紹他畢生中西醫(yī)結(jié)合臨床各科最有心得的驗(yàn)案６００至１０００個(gè)——視篇幅容納限度而定。
１、概說
膽道病中最常見的是膽道結(jié)石、膽囊炎或膽道感染，而且它們常�；橐蚬�、密切相關(guān)。這兩種病都有很古老的歷史。中醫(yī)雖無略同的診斷術(shù)語，卻有療效很好的治法。
教科書上說，此病多見于肥胖人。高脂肪、高膽固醇飲食于此病不利。似乎隨著生活水平的提高，膽道病應(yīng)該更多見。但是，筆者的印象中，近年膽道病發(fā)病率并沒有上升，只是由于衛(wèi)生保健水平提高，它們——特別是膽道結(jié)石更容易發(fā)現(xiàn)而且人們更積極就醫(yī)了。
上個(gè)世紀(jì)７０年代，我國在膽道病——特別是膽道結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合治療方面曾經(jīng)取得重大突破。這一成就至今仍然是我國治療膽道病的優(yōu)勢(shì)。
近年來，西醫(yī)治療膽道病最長足的進(jìn)展，是借助于電子內(nèi)窺鏡技術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)明。此種手術(shù)只適用于
膽囊結(jié)石，多數(shù)膽道病還是中西醫(yī)結(jié)合治療為好。
惡性精神刺激自然對(duì)膽道疾病不利，但是，精神因素對(duì)膽道病的影響如何，沒有充分的研究。筆者的傾向是，精神或心理因素也是膽道病的始動(dòng)因素之一。
�。�、中西醫(yī)結(jié)合解剖、生理、病理和診治要點(diǎn)
中醫(yī)說：“膽藏精汁三合”，又說膽為六腑之一，顯然有些自相矛盾，但是，說它儲(chǔ)藏膽汁并且與肝臟密切相關(guān)，是與西醫(yī)解剖生理相符的�！澳懼边@個(gè)詞，就是當(dāng)年把西醫(yī)書翻譯為中文時(shí)，使用的中醫(yī)概念。至于膽主決斷的說法，雖然深入傳統(tǒng)文化（如膽大包天、肝膽相照、俠肝義膽、傻大膽兒等成語和俗語很常用)，并不影響人們接受膽道的解剖生理。
膽道很像一個(gè)水系。它的上游是，分布在肝臟內(nèi)的，許多由細(xì)變粗的肝內(nèi)膽管，出肝時(shí)匯總為膽總管，最后進(jìn)入十二指腸。
在大約１０cm長的膽總管上，有一個(gè)旁通的特殊膨大器官，即膽囊。它恰如水系主干旁邊的一個(gè)水庫。只是這個(gè)“水庫”不僅僅儲(chǔ)存膽汁，還可以把來自肝內(nèi)的膽汁濃縮，最高可以濃縮至１／５０。
膽道的功能是什么呢？
如果只把膽道看作消化系統(tǒng)的器官，它的功能就是運(yùn)送、儲(chǔ)存并濃縮膽汁以幫助脂肪消化。這也是它的主要功能。膽囊就是人體儲(chǔ)備濃縮的膽汁，以應(yīng)付攝入高脂肪飲食的器官。
膽汁是堿性的，像肥皂液一樣粘滑。它幫助脂肪消化吸收，恰如肥皂洗去油污一樣——把大的脂肪滴塊化解為很小的脂肪滴而形成乳糜，從而直接被小腸壁吸收。攝入的脂肪將近一半，這樣被吸收進(jìn)入血液。腸壁上的小乳糜管匯合為總?cè)槊庸�，上行至左鎖骨下靜脈進(jìn)入血液循環(huán)。
從全身代謝看膽道，其功能又不僅僅是幫助脂肪消化吸收。它還是調(diào)節(jié)膽固醇和鐵代謝的重要器官。除水之外，膽汁的主要成分是血紅素的分解產(chǎn)物膽紅素和固醇代謝產(chǎn)物膽固醇。人體常常不能攝入充足的鐵和固醇，膽汁的“廢物利用”有利于彌補(bǔ)鐵和固醇攝入不足。
膽道還可以看作排泄器官， 膽汁就是肝臟要排出的部分廢物，其中的一部分直接隨大便排出。只是，如上面所說，這種廢物的一部分還必須再利用。
膽道的生理要點(diǎn)如上，病理要點(diǎn)如下。
膽道既然像一個(gè)水系，最主要的功能就是要“通”。即中醫(yī)所謂“六腑以通為用”。最重要、也最常見的病理就是“不通”。
什么原因會(huì)造成膽道“不通”呢？
常見的原因有二：
最常見的是膽道結(jié)石。
結(jié)石可以出現(xiàn)在膽道的任何部位。
可想而知，結(jié)石出現(xiàn)在“上游”，問題不太大。出現(xiàn)在“下游”——特別是出現(xiàn)在膽總管時(shí)就很危險(xiǎn)，因?yàn)榭梢詫?dǎo)致整個(gè)膽道完全不通，而六腑之一完全不通，必然致死。
其次是癌瘤。
最常見的是胰頭癌和膽總管癌。手術(shù)切除這兩種癌瘤的可能性很小。其他療法、包括近年發(fā)明的介入療法也很難奏效。所以，胰頭癌和膽總管癌幾乎必死。不過，這種癌瘤致死，主要不是癌瘤消耗所致，而是因?yàn)槟懙雷枞瓜展δ車?yán)重受損，足見膽道不通的嚴(yán)重性。
肝癌也可以造成膽道不暢，但是一般不會(huì)導(dǎo)致膽總管阻塞，所以，肝癌致死主要不是因?yàn)槟懙啦煌�，而是因�(yàn)楦闻K功能受損。
再次是膽道蛔蟲。此病在數(shù)十年前比較常見，而且部分膽道結(jié)石因此發(fā)生。近來腸蛔蟲癥日趨少見，膽道蛔蟲癥更少見了。
膽道結(jié)石是怎樣形成的呢？
教科書上的說法非常復(fù)雜，讀者可以復(fù)習(xí)。
筆者以為，各種飲食不當(dāng)——包括過饑、過飽、嗜酒和膏梁厚味等造成的膽道紊亂，至少是常見而且很容易理解的原因。膽道既然屬于消化系統(tǒng)，病從口入的可能性就比較大。比如，以往認(rèn)為腸蛔蟲就是形成結(jié)石的重要原因之一。精神因素是目前慢性消化系統(tǒng)疾病的常見原因，
膽道功能紊亂應(yīng)該也和精神因素有關(guān)。但是，似乎沒有人這樣提過。
膽道功能紊亂，首先是造成某種程度的膽道不通而使膽汁淤積。粘滑的膽汁一旦淤積，就可能形成結(jié)石。
不過，結(jié)石形成相當(dāng)大或相當(dāng)多時(shí)，還不一定出現(xiàn)嚴(yán)重問題。比如，膽囊內(nèi)有小雞蛋大小的結(jié)石時(shí)，一般還只表現(xiàn)為“胃病”。多數(shù)結(jié)石長期貼在膽道壁上，也不會(huì)導(dǎo)致膽道嚴(yán)重不通。當(dāng)其它誘因使膽道結(jié)石脫落、移行，進(jìn)而阻塞膽囊管、特別是膽總管時(shí)，才出現(xiàn)嚴(yán)重的膽道不通。不通則痛，一旦膽石造成膽道不通，立即出現(xiàn)嚴(yán)重的上腹絞痛，緊接著是
嘔吐。
順便說明，嚴(yán)重
腹痛都會(huì)導(dǎo)致嘔吐。這是保護(hù)性反應(yīng)，不要止吐。
絞痛是膽管痙攣所致，于是膽管更加不通。不通的結(jié)果有二：一是感染；二是
黃疸。
膽道不通為什么會(huì)迅速出現(xiàn)感染呢？
因?yàn)槟懙朗呛陀芯南老嗤ǖ�。正常情況下，膽汁排泄通暢，即便膽道有菌，也是流水不腐。一旦不通，細(xì)菌就迅速在淤積的膽汁內(nèi)繁殖。所以，
急性膽囊炎、特別是膽囊管和膽總管阻塞所致者，多數(shù)在發(fā)�。残r(shí)內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。
膽總管完全不通，每在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸。
簡單理解這種黃疸的成因，就是排不出去的膽汁被憋回肝臟，通過肝臟返回血液，而后從毛細(xì)血管逸出。所以，這時(shí)全身都有黃疸，只不過鞏膜等處最容易發(fā)現(xiàn)罷了。
西醫(yī)病理、生化和內(nèi)科書中，都有黃疸專章或?qū)９?jié)，內(nèi)容非常復(fù)雜，讀者掌握以下要點(diǎn)即可。
上文已經(jīng)提及，膽汁的主要組成之一是血色素的代謝產(chǎn)物膽紅素。
黃疸是血液內(nèi)膽紅素過高而染黃鞏膜、皮膚等組織的現(xiàn)象。
膽紅素分為間接和直接兩種。前者尚未經(jīng)過肝臟處理，后者則已經(jīng)處理。它們都可以造成鞏膜、皮膚等黃染。但間接膽紅素不能出現(xiàn)在小便中。直接膽紅素則很容易從腎小球?yàn)V過。所以，急性膽道梗阻患者，數(shù)小時(shí)內(nèi)就可以出現(xiàn)深黃色甚至濃茶色的小便。
黃疸分為溶血性、肝細(xì)胞性、梗阻性和先天性四種。最常見的是肝細(xì)胞性和阻塞性。
膽道病的黃疸就是阻塞性的。這種黃疸可以深到暗黃綠色。
黃疸是很直觀的癥狀，中醫(yī)的認(rèn)識(shí)大體不錯(cuò)。只是有時(shí)不能和貧血造成的面色萎黃嚴(yán)格區(qū)別，讀古書時(shí)需要注意。
至于黃疸的病理，中醫(yī)多責(zé)于濕、責(zé)于脾。這種認(rèn)識(shí)不夠全面，不過，
肝細(xì)胞性黃疸最為常見，故此說大體正確。
３０年前，對(duì)不很典型的膽道結(jié)石，沒有很方便而又準(zhǔn)確的儀器檢查手段。那時(shí)，大醫(yī)院可以做的膽道造影很麻煩，又有
藥物過敏的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果也不很可靠。近年來，由于超聲儀器的進(jìn)展，膽道結(jié)石的診斷容易多了。盡管不完全可靠，卻沒有風(fēng)險(xiǎn)而且比較經(jīng)濟(jì)簡便。
不過，對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來說，典型的膽道病診斷不需要任何儀器檢查。
比如，出現(xiàn)急性上腹絞痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、
發(fā)熱、黃疸，就基本上可以確診膽道感染或膽囊炎。假如再有明顯的膽囊區(qū)壓痛，特別是可以摸到或看到腫大的膽囊，診斷就有了十分把握。
教科書上說，膽囊炎（必有其它膽道感染)十分之九以上伴有膽道結(jié)石。其實(shí)，十分之九以上的膽囊炎主要發(fā)病原因是膽道結(jié)石。
全身性感染，即熱病也可以并發(fā)膽囊炎。但是，目前很少見了。
不通既然是膽道病的要害病理，治療膽道病的要招兒就是千方百計(jì)使之通。
就設(shè)法使膽道通暢這一點(diǎn)上說，中西醫(yī)兩家完全一致。但是，對(duì)如何使之通的理解和具體方法不同。
比如，西醫(yī)見上腹絞痛就用
阿托品解痙止痛。其實(shí)，對(duì)伴有感染的膽道阻塞來說，這一措施最好也只能說得失參半。首先，解痙意味著整個(gè)消化道馳緩并且蠕動(dòng)變慢，膽管和膽囊會(huì)幾乎處于靜止?fàn)顟B(tài)。這樣不利于膽道通暢。其次，必然加重腹脹，而膽道感染時(shí)幾乎都有腹脹。腹脹會(huì)反過來加重膽道不通，膽道感染必然加重。
中醫(yī)見腹脹滿實(shí)痛，用急下法。
急下法為什么能夠使膽道通暢呢？
首先，急下清除了消化道內(nèi)容物，解除了全消化道的負(fù)擔(dān)。膽道負(fù)擔(dān)因而緩解，痙攣會(huì)反射性的緩解。其次，急下法使整個(gè)消化道蠕動(dòng)的幅度和頻率增加，膽道因而不再一味痙攣。所以，急下時(shí)是否同時(shí)利膽、活血化瘀等不很重要。只要腹大滿實(shí)痛，急下就是第一原則，利膽等法只是兼顧。
急性膽道阻塞解除之后，繼續(xù)治療的重點(diǎn)是清理膽道，最好能把結(jié)石完全排出。
曾經(jīng)有過多種排石的西藥，基本藥理都是逐漸溶化結(jié)石，不過，療效很不可靠。
傳統(tǒng)中醫(yī)沒有膽道結(jié)石的概念，因而沒有傳統(tǒng)的排石方。發(fā)現(xiàn)中藥的良好排石效果，并且結(jié)合西醫(yī)理論形成一套成熟的方法，是中西醫(yī)結(jié)合的一大成果。詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參看有關(guān)專著。這里只簡單說明為什么中藥可以利膽化石。
早在漢代，醫(yī)圣張仲景就用
茵陳蒿湯治療黃疸。后世認(rèn)為，此方只適用于“陽黃”。今天看來，它只適用于熱象比較明顯或沒有寒象的黃疸。
除
茵陳蒿湯中的３種藥物之外，還有
黃芩等常用于利膽。它們利膽化石主要靠促進(jìn)膽汁分泌。量大而稀薄的膽汁不斷在膽道流淌，恰如沖洗河底瘀沙。大量的膽汁首先把泥沙樣結(jié)石沖走。久而久之，比較結(jié)實(shí)的結(jié)石也會(huì)逐漸消融。在這一過程中，可以出現(xiàn)或誘發(fā)膽道梗阻，一旦梗阻嚴(yán)重不能服中藥解除時(shí)，就要考慮手術(shù)治療。所以，必須中西醫(yī)結(jié)合治療。更為有趣的是，中西醫(yī)結(jié)合發(fā)明了“總攻”療法。其原理更是恰如放水治淤沙。“總攻”療法不可能總是成功，一旦失敗，特別是梗阻嚴(yán)重，就要手術(shù)。
如何深刻理解膽道病的中西醫(yī)結(jié)合治療，請(qǐng)參看下面的病例。
３、病案
案１：膽囊炎治愈２７年再犯
患者劉存芝，女，５６歲，威縣前小辛村人，２００４年４月１６日就診。
患者跟隨丈夫住在邢臺(tái)，５天前以突然上腹劇烈絞痛發(fā)病。已經(jīng)在邢臺(tái)礦務(wù)局醫(yī)院診斷為膽道結(jié)石癥，院方動(dòng)員患者手術(shù)。由于花錢已經(jīng)很多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是打聽到我就在故鄉(xiāng)，專程前來就診。見面之后自然談到２７年前我治愈她舊病的經(jīng)過。
那一次的情況大體如下。
１９７７年１１月，她因?yàn)橥蝗簧细箘×医g痛、嘔吐、發(fā)燒、腹部脹滿住在縣醫(yī)院。內(nèi)科診斷為膽囊炎。禁食、輸液、抗感染、解痙止痛４天之后仍然沒有明顯好轉(zhuǎn)。病家異�？只拧Ｇ『盟龅降臉I(yè)務(wù)副院長是一個(gè)很認(rèn)真負(fù)責(zé)的人，知道我有使用中藥治療膽道疾病的經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)我會(huì)診。
看過患者之后，發(fā)現(xiàn)除以上情況外，還有明顯的黃疸，又全腹脹滿，右肋下膽囊區(qū)有明顯壓痛、反跳痛。總之，膽囊炎的診斷毫無疑問。
再次強(qiáng)調(diào)：典型的膽囊炎或膽道感染的診斷，完全不需要復(fù)雜的儀器檢查檢驗(yàn)，甚至不必化驗(yàn)血象、黃疸指數(shù)、尿膽原等。上述臨床表現(xiàn)和體檢所得已經(jīng)足以確診了。
再查脈無虛象，舌質(zhì)暗紅，苔黃白厚膩。于是疏方如下；
川樸１０
枳實(shí)１０生
大黃１０茵陳１０
梔子５
桃仁１０
紅花５
甘草５
芒硝２０。
此方是小承氣、
茵陳蒿湯合劑再加活血化瘀藥。只要原則上正確，改用其他藥物也會(huì)有滿意的療效。比如，也可以用大
柴胡、茵陳蒿合劑再加
厚樸、枳實(shí)。
當(dāng)時(shí)已經(jīng)是夜間１０點(diǎn)左右，囑咐立即抓藥，立即煎服。除芒硝外共煎，頭煎２０分鐘即可（用大黃瀉下不宜久煎)，二煎時(shí)間可以稍久。芒硝在服藥時(shí)沖服。
次日黎明，我還沒有起床，忽聽有人敲門。聽聲音似乎是患者的丈夫，連忙起床請(qǐng)進(jìn)，詢問有什么緊急情況。患者的丈夫連聲致謝，說患者服藥后大便三次，疼痛、脹滿、惡心、嘔吐等完全緩解。自覺幾乎完全恢復(fù)，已經(jīng)進(jìn)食稀粥，無不適。懇請(qǐng)?jiān)贋樵\治。
進(jìn)一步治療的原則是：急下有效即不再急下，而以利膽清熱、活血化瘀為主。炎癥消散之后，活血化瘀藥即可減去，但是，利膽法要使用很長時(shí)間。利膽法都是清熱的，要注意不可清熱太過。同時(shí)也要注意不可破氣太過，見下文及其他病案。
那一次，患者服中藥大約４０劑。此后２７年沒有明顯癥狀。
此次發(fā)病之前大約半年，患者常感心下滿悶、燒心、打嗝，應(yīng)該是
膽石癥引起的消化道紊亂。
５天前，患者突然上腹劇痛、惡心嘔吐、腹部脹滿。因痛苦難忍，在邢臺(tái)礦務(wù)局醫(yī)院看急診，診為膽道結(jié)石，住院治療。其間一直輸液并給予抗菌素和利膽成藥。
就診時(shí)不再明顯疼痛，但上腹脹滿如前。自覺腹內(nèi)氣不通，不欲飲食，乏力，
心悸。
查患者體胖、面紅，脈象大致正常，舌質(zhì)略暗，苔白稍厚。
處方如下：
茵陳１０梔子３
生大黃５柴胡５黃芩１０厚樸５枳實(shí)５
香附８
川芎７
茯苓１０甘草５。水煎服。
這是茵陳蒿、大柴胡合劑，略有加減。
或問：為什么這一次沒有明顯膽道感染也沒有黃疸？
答：膽道結(jié)石出現(xiàn)絞痛時(shí)不一定造成膽總管阻塞，也不一定導(dǎo)致感染。特別是發(fā)病前進(jìn)食很少時(shí)，常常不發(fā)生感染。比如，胰頭癌或膽總管癌患者的膽道阻塞多半沒有膽道感染表現(xiàn)。如果結(jié)石在肝內(nèi)膽管或膽囊內(nèi)，就更不容易引起膽總管阻塞，因而不出現(xiàn)黃疸。
沒有膽道阻塞所致的黃疸，又沒有膽道感染，診斷膽道結(jié)石需要借助超聲檢查。
我確切了解患者的既往史，不作超聲也足以診斷為膽道結(jié)石癥。
讀者不難看出，上方用藥量偏小。然而，患者服用后仍然每天大便３—４次。這是理氣藥和生大黃用量太大的緣故。所以，后來減去了厚樸、枳實(shí)。用利膽法的原則是，大便不能每天超過３次。這個(gè)患者雖然體胖、面紅，但是長期進(jìn)食很少，自覺乏力、心悸，就更要避免破氣。
患者服藥３０付，癥狀消失。
案２：膽囊炎治愈２８年再犯
患者趙志華，是我的同村同鄉(xiāng)，１９７５年曾患典型膽囊炎，急性期有如上文所述的典型表現(xiàn)。發(fā)病之初，給予西醫(yī)支持輸液和抗菌素治療大約３天。中藥治則大體如上文所說。后來方子簡化為四味藥：茵陳１５梔子３生大黃５枳實(shí)１０。這個(gè)方子那時(shí)只值１毛６分錢�；颊吖卜兴帲梗皠K于因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難停藥去奔走謀生。因?yàn)槟菚r(shí)很多農(nóng)民吃飯還是問題，這么便宜的方子，一劑也要花去他一天的收入。
此后２８年中，患者一直身體很好，所以，沒有戒酒。
去年（２００３)，患者７０歲。４月的一天夜間大約１０點(diǎn)鐘，突然劇烈上腹絞痛難忍伴有劇烈惡心嘔吐和上腹脹滿。我迅速趕到時(shí)，見患者呻吟不止、體溫３９. ℃，黃疸可疑。右肋下腫大的膽囊不但可以清楚地摸到，也可以清楚地看到。只據(jù)此一點(diǎn)，再參考既往史，急性膽囊炎的診斷已經(jīng)毫無疑問。
病情嚴(yán)重，加之患者的經(jīng)濟(jì)狀況大好，花幾千、上萬元沒有問題。所以，建議急癥住院。患者問病情如何，我說診斷毫無問題，但在家治療不敢保險(xiǎn)。患者不愿意深夜住院，當(dāng)即給予支持輸液和抗菌素，同時(shí)開小承氣、茵陳蒿湯合劑一付。
患者確實(shí)有生命危險(xiǎn)。膽囊炎致死，主要是膽囊壞疽——必然破裂穿孔，造成膽汁性腹膜炎而不可收拾。壞疽的直接或主要原因就是膽囊內(nèi)張力太大，導(dǎo)致囊壁——一般始于底部——缺血壞死。
患者也自覺病危，次日一早，就去縣醫(yī)院了。沒想到檢查化驗(yàn)一天下來，花了數(shù)百元，沒有鬧清什么病，卻一味讓他住院。患者很失望，于是回家一切拜托于我。
從純西醫(yī)角度看，患者具備膽囊切除的典型指征。
在家沒有膽囊切除的條件怎么辦呢？
當(dāng)務(wù)之急是盡快解除膽囊張力。于是先給他穿刺抽取膽囊內(nèi)的膿液。這是變通的微創(chuàng)手術(shù)。先后共抽�。荡危撘褐饾u減少、變清，糞臭味逐漸減輕。
第一次抽出膿液后，患者的自覺癥狀基本消失。體溫也接近正常。可以進(jìn)少量流食。
支持輸液等西醫(yī)療法使用５天后，即單用中藥治療。
值得提出的是，膿液抽出之后，察舌即不見熱象。服大柴胡、茵陳蒿合劑５劑之后，舌質(zhì)變淡，舌苔略白不厚。再服即自覺不適，甚至嘔吐。改用溫胃理氣之劑，即自覺舒適�；颊吆懿焕斫猓�?yàn)樯洗畏帍膩頉]有離開茵陳、梔子、生大黃等。
讀者應(yīng)該理解其中的緣故。用中醫(yī)的話說，膽囊內(nèi)的濃液抽取干凈后，少陽或肝膽郁火即完全清除，故不宜再用苦寒、清熱、利濕的茵陳蒿湯等。又，抽出就是最直接而有效的利膽，故利膽法也不必再用。用大
小柴胡湯也不合適。
后來，當(dāng)察舌不見寒象時(shí)，也只用過茵陳。
這次患者服中藥３０多劑，一切癥狀消失。不久即可勞動(dòng)。他不要求再保證２８年不犯，我也不敢保證這么長時(shí)間。那時(shí)我們都應(yīng)該作古了。
