海威 2005-12-17 20:37
按：這是趙洪鈞就“中藥藥理應(yīng)說清中醫(yī)特色一文”致審稿人的信。最好與原文對看。
“中藥
藥理學(xué)應(yīng)說清中醫(yī)特色”一文作者致審稿人的信。
尊敬的審稿人先生：
這樣的信很可能沒有先例，而使您感到唐突。由于拙作這種評價教材的文字，涉及面很廣，有必要交代一下文章之外的看法，就不拘舊例了。
此信要說的，主要是我對中藥藥理學(xué)編寫問題的看法，自然也涉及拙文。
正如新世紀(jì)《中藥藥理學(xué)》所說，這是一門新學(xué)科，把教材編好確實不容易。所以，近２０年來雖然已經(jīng)有過不止一版同名教材，此前還有過《中草藥學(xué)》等，卻不意味著編寫新教材可以輕車熟路。特別是這門課程要在中醫(yī)專業(yè)開設(shè)，要求就更高。
中藥藥理學(xué)的直接基礎(chǔ)是中藥學(xué)、方劑學(xué)、生藥學(xué)和現(xiàn)代藥理學(xué)。所以，編者至少應(yīng)該具備這四方的面堅實功底，最好還有比較豐富的中西醫(yī)臨床理論知識和經(jīng)驗。大概，這五方面的功底缺一不可。比如，解表藥問題，就需要熟悉
傷寒學(xué)、溫病學(xué)、西醫(yī)熱病學(xué)理論和臨床。否則，就會對有些問題吃不準(zhǔn)。對上述學(xué)科都精通的編者大概不多，所以，編寫此種教材應(yīng)該考慮有關(guān)專家合作的體制。即編寫人員以中藥藥理專家為主，還要有其它四方面專家參加。這樣至少可以避免對同一問題而各家教材說法不一。如果提出新見解，可以大體保證比他家說法更準(zhǔn)確、進步。
中藥藥理學(xué)必然是中西醫(yī)結(jié)合的，本教材正式提出它是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，討論有關(guān)問題時就名正言順了。在下是極力主張結(jié)合的，常常因此獲罪于時賢，所以，本文雖然強調(diào)說清中醫(yī)特色，卻和多數(shù)特色論者的用意不同——他們強調(diào)特色是暗示不必或不能結(jié)合。既然要把上述四個學(xué)科（且不說臨床問題)融為一體，不想結(jié)合也得結(jié)合。當(dāng)然，自覺的結(jié)合最好。
終于看到了名正言順的中西醫(yī)結(jié)合教材，這是促使我在極不完備的條件下趕寫此文的主要動力。
由于中藥藥理學(xué)涉及面很廣——幾乎涉及一切中西醫(yī)理論和臨床知識，這一步結(jié)合相當(dāng)困難，因而更有意義。學(xué)生能夠站在現(xiàn)代高度，用嚴(yán)密的實驗理論把握中藥和方劑等，當(dāng)然比只靠傳統(tǒng)的經(jīng)驗知識，和猜測性理論，認(rèn)識問題更能理解本質(zhì)。這就要求先生必須先行一步。簡言之，先生首先應(yīng)該是這方面的中西醫(yī)結(jié)合專家。不過，做到這一點很不容易。中藥學(xué)、方劑學(xué)與現(xiàn)代藥理相結(jié)合，比生藥學(xué)和中藥學(xué)相結(jié)合要困難得多。所以，目前可以認(rèn)為，中藥生藥研究已經(jīng)和西醫(yī)生藥研究合流了。中藥藥理學(xué)則還有比較長的路要走。教材編者是青年的領(lǐng)路人，故教材編寫責(zé)任重大。
解放后的中藥學(xué)教材和方劑學(xué)教材是一個體系，這一體系是建立在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上的，或更確切地說是建立在基本治法基礎(chǔ)上的�；局畏ㄊ窃趺磥淼哪�？來自基本證型。比如，中醫(yī)有表證之說，有關(guān)教材各論都從解表開始；中醫(yī)有虛實之說，就既有補瀉之藥更有補瀉之方。各版中藥藥理教材也基本上按此體系編排。這就是體現(xiàn)了以中醫(yī)理論為指導(dǎo)。不過，若問：怎樣從現(xiàn)代高度看表證？——西醫(yī)沒有表證之說——恐怕能說清的人不多。今教材幾乎把中醫(yī)基礎(chǔ)等書中關(guān)于表證的理解都提到了，還是有不盡人意之處。不徹底解決表證是怎么回事，解表藥理就難免有缺陷。
由于傳統(tǒng)影響等原因，中藥和方劑對基本證型、基本治法的理解是有缺陷的。其中祛風(fēng)、和解問題最大。且不說風(fēng)是否真正病因，內(nèi)外風(fēng)截然兩途，治法自然大異，怎么可以歸為一類呢？故“新世紀(jì)”單列平肝熄風(fēng)算一章，是比較進步的。和解法不是單純治法，而是表里雙解、攻補兼施、寒熱并用、燥濕并用、合汗下之法而緩用的各種復(fù)合治法。故有和解之復(fù)方，沒有和解之單味藥。“新世紀(jì)”也沒有和解藥，但是講
柴胡時暗中受其影響。這說明有些觀念有待清除，有的觀念有待進一步認(rèn)識。比如，學(xué)中醫(yī)者，都知道風(fēng)為百病之長。
桂枝證就是太陽中風(fēng)，據(jù)此，
桂枝湯應(yīng)該是祛風(fēng)第一方。實際上，不是這么回事。今方劑教材不把桂枝湯列入祛風(fēng)劑，不是編者對此問題有了本質(zhì)認(rèn)識。而是更強的傳統(tǒng)觀念使之不便于從解表劑中拿出去。到底怎樣看桂枝湯和桂枝，拙文已經(jīng)說得很多了。
總之，準(zhǔn)確而全面的理論把握是很重要的。藥理雖然從實驗結(jié)論來，但不等于所有實驗結(jié)論都可取。如果實驗者的思路——亦即對中西醫(yī)理論的把握——有問題，結(jié)論不但常常沒有價值，還很可能把問題弄復(fù)雜。比如，不少實驗企圖證明辛溫藥的直接發(fā)汗作用和抗菌作用，就是實驗者的理論認(rèn)識有問題。反復(fù)證實直接發(fā)汗受傳統(tǒng)理論束縛較大，反復(fù)證實抗菌則是受西醫(yī)影響。本人關(guān)于這方面的看法，已經(jīng)在拙文中說得很多了。由于文章已經(jīng)很長，雖然還應(yīng)該說細一些，只好作罷。
毋庸諱言，拙文比教材的有關(guān)內(nèi)容篇幅長得多�？煞癖M量縮減呢？大概不能過于簡略。比如，關(guān)于
麻黃的拙見，實際上只有一句話：傳統(tǒng)使用的功效和現(xiàn)代已知藥效都是
麻黃堿的擬
腎上腺素作用。這樣簡略，恐怕不少藥理學(xué)家都不能理解，因而不會接受。麻黃堿及其擬腎上腺素作用，本來是藥理學(xué)家先發(fā)現(xiàn)的，他們?nèi)绻芟裨谙逻@樣看問題，拙見早就由他們提出來了。所以，要說得透徹，非要走較遠的路不可。加之希望更多的人理解拙見，更有必要說得詳細一些。
試看，供西醫(yī)藥學(xué)專業(yè)用的《中草藥學(xué)》（四川醫(yī)學(xué)院，１９７９，人衛(wèi)版１８２頁)講麻黃就有同樣混亂的說法。此書列述的麻
黃藥理為３種。一是松弛支氣管平滑��；二是興奮中樞神經(jīng)；三是類似腎上腺素作用。莫非前兩種作用不類似腎上腺素（按：原意特指副腎素)嗎？又說：“內(nèi)服麻黃制劑后，全身溫暖，心跳加快，末梢血管收縮，血壓升高；汗腺、唾液腺分泌增加。在一般情況下，麻黃堿不能誘發(fā)人出汗（按：至此已經(jīng)與緊接的上文矛盾——不是汗腺分泌增加嗎？)，但當(dāng)人處在高溫（多么高？！)，時用了麻黃堿５０—６０ｍｇ（這是治療極量！)１．５—２小時后，汗腺分泌比未用麻黃堿時更多更快�！� “新世紀(jì)”也提到此說。我不知道怎么能做這樣的人體試驗——用極量是有危險的——多少人志愿用的。盡管此結(jié)果有助于拙見，此試驗必然是不嚴(yán)密的。我們的西醫(yī)藥理專家還這樣理解麻黃，非專家看一篇短文顯然不能理解麻黃為什么發(fā)汗。
又，《新編藥物學(xué)》（陳新謙等主編，２００４，１５版，人衛(wèi))講麻黃堿（４０４頁)說：“由于血壓升高反射性地興奮
迷走神經(jīng)，故心率不變或稍慢�！焙汀吨胁菟帉W(xué)》對看，誰對呢？我只能相信自己的經(jīng)驗——不少病人說，服用麻黃素后
心悸。故只能是加快心跳。按擬腎上腺素作用理解，也只能心跳加快。至于連續(xù)觀察數(shù)小時，是否一直快，就另當(dāng)別論了。L－麻黃堿及其異構(gòu)體ｄ－偽麻黃堿與副腎素的分子結(jié)構(gòu)主要是少兩個羥基，作用又非常近似，為什么不說它是擬腎上腺素藥呢？點明這一點，不但用上了有關(guān)生理和病理知識，具體藥效更加容易理解。L-麻黃堿占麻黃總生物堿的８０％以上，怎么可以不用它的藥效解釋麻黃功效呢。
總之，連西醫(yī)藥理專家也把麻黃藥理說糊涂了。而且似乎越來越糊涂。麻黃堿的擬腎上腺素作用似乎成了禁區(qū)。那么，麻黃堿和副腎素都用于平喘、升壓、抗過敏，都有收縮血管（不是全部血管，冠脈和骨骼肌血管則擴張)、加快心跳、興奮中樞（不是全部中樞)、因而加速代謝異化過程，使人體處于應(yīng)激狀態(tài)，體育競賽中禁用麻黃及其制劑，該如何解釋呢？拙文對這些問題沒有詳細解釋，否則會更長。
桂枝問題本來不很復(fù)雜，卻由于在傳統(tǒng)方面從《傷寒論》開始就弄亂了。今《傷寒論》本身解經(jīng)方，以桂枝湯功用的說法最亂。
麻黃湯只有一種解法，即發(fā)汗。桂枝湯則有１０來種說法。這個傷寒第一方，也是公認(rèn)的中醫(yī)第一方，功用這么亂，肯定是孱入了后人的見解。比如解肌、調(diào)和營衛(wèi)，肯定是后人（宋代之前，特別是陶弘景時代)孱入的。但是，本文不是作考證，不能對有關(guān)問題說那么細。但無論如何，桂枝主發(fā)汗的條文最多。后人不敢輕易否認(rèn)其發(fā)汗功用，而且影響至今。雖然有幾個聰明的古人，指出它不能發(fā)汗或至少不像麻黃那樣發(fā)汗，有關(guān)見解卻不可能普及。這在尊經(jīng)崇圣的古代，不很奇怪。許多人至今拐彎抹角彌縫經(jīng)典之誤說，不下點功夫從頭說起并提出鮮明的、有充分說服力的新見解，是不能解決問題的。即便如此，也不大可能讓學(xué)界一夜之間改變成見。下一版教材能夠采用拙見就不錯了。足下可能說“新世紀(jì)”是講桂枝藥理，不是講桂枝湯。我看，如果，《傷寒論》不說桂枝湯發(fā)汗，中藥藥理就不會在桂枝發(fā)汗這個很難證實問題上翻來覆去地說。其實，歷代本草，特別是《本草經(jīng)》沒有一個字暗示、更沒有明說桂枝發(fā)汗（講麻黃則明確說“發(fā)表出汗”)，后世本草也不直說其發(fā)汗。說其可以止汗的主張就見于《本草綱目》，為什么我們的中藥學(xué)家、方劑學(xué)家還有藥理學(xué)家置若罔聞呢？莫非他們真的沒有讀過此書？
我以為，出現(xiàn)這種情況，是由于傷寒學(xué)的影響遠遠大于本草學(xué)。即便一些人看到本草所說，也會印象不深，不會立即懷疑經(jīng)典和自己的先生。當(dāng)然，沒有認(rèn)真讀過《本草綱目》的先生，也不罕見。一般人的有關(guān)認(rèn)識是作學(xué)生時從先生那里來的，先生一般是按教材講的，可見教材影響深遠。這就是為什么拙見要結(jié)合評教材申述。
柴胡的問題本來更簡單，為什么至今還說柴胡主和解表里，拙文已經(jīng)說清了。
單味中藥藥理，是解釋復(fù)方藥理的基礎(chǔ)。像麻黃湯這樣簡單的復(fù)方，弄清君藥麻黃藥理，全方即大體可解。其中的
杏仁是為了控制呼吸過快并鎮(zhèn)咳，
甘草也可以鎮(zhèn)咳（其作用廣泛但都不強，中醫(yī)說其調(diào)和諸藥，大概指其調(diào)味作用，故《傷寒論》用它見于７０方)。麻黃湯中的桂枝應(yīng)該主要不是直接協(xié)同麻黃發(fā)汗，而是對過汗有制約作用，這種制約作用也通過增加能量物質(zhì)基礎(chǔ)。桂枝也有非特異性的鎮(zhèn)咳作用，即不像
可待因和杏仁中的氫氰酸那樣直接抑制呼吸中樞。《本經(jīng)》就說它主治：上氣、咳逆、結(jié)氣、
喉痹、吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣。久服通神，輕身不老。這里所抄，是本經(jīng)桂枝主治全文，除補中益氣外，最值得重視的是和呼吸相關(guān)的上氣、咳逆、結(jié)氣、吐吸。至于“新世紀(jì)”中提及的桂枝鎮(zhèn)靜作用，則可以對抗麻黃的中樞興奮作用�？傊�，此方之用主要為發(fā)汗，但是也照顧到熱病初起最常見的呼吸道癥狀并盡量防止過汗。此方是否可以平喘呢？單自西醫(yī)理解，自然可以。不過，新世紀(jì)《方劑學(xué)》說其功用為：發(fā)汗解表，宣肺平喘（３０頁)，就不恰當(dāng)。在《傷寒論》中，關(guān)于麻黃湯的條文共９條，只有２３５條兼喘。故此方主要不是用以平喘的。傷寒平喘，用
麻杏石甘湯和
小青龍湯。后世治喘也不照用麻黃湯�！督饏T》治喘方有
射干麻黃、
皂莢丸、
厚樸麻黃、葶歴
大棗湯等，沒有麻黃湯。其中，不用麻黃的方子治療的應(yīng)是西醫(yī)所謂心衰而呼吸困難。用麻黃者，是所謂支氣管性呼吸困難——哮喘。故不是見喘就可以用麻黃，即便支氣管性哮喘，如果年深日久——即老慢支，也要慎用麻黃。故《傷寒論》說：喘家，作桂枝湯，加厚樸、
杏子佳（１８條)，小青龍平喘有時要去麻黃�！斗絼⿲W(xué)》講麻黃湯辨證要點為：惡寒
發(fā)熱，無汗而喘，脈浮緊。喘是方劑編者強加的。因為按照這種說法，沒有喘就不便用麻黃湯了。關(guān)于麻黃的問題就這么復(fù)雜。
小柴胡湯雖然比麻黃湯藥味多，而且不是單一治法，卻因為柴胡、
黃芩、
半夏、生
姜、
人參的藥理都比較清楚，已經(jīng)可以作出比較滿意的解釋�？傊�，復(fù)方藥理更為復(fù)雜。我見到的有關(guān)專著，水平不能令人滿意。復(fù)方研究成敗的關(guān)鍵，也是必須吃透兩頭——中西醫(yī)都必須精通，而且不限于藥理、中藥和方劑學(xué)。
總之，麻黃發(fā)汗，是八十多年來近現(xiàn)代中藥藥理研究說不清的問題；桂枝溫補而扶正祛邪，近二千年闡發(fā)不得其要；柴胡和解表里而不解表、解熱，近千年無人糾正誤說。如果認(rèn)為拙文確實首次基本上解決了上述問題，不是自視過高，為說清這么復(fù)雜的陳年疑案，文章長一些就是必要的。拙文是否可以分為３篇或兩篇以免太長，或者不一次刊出，只是編輯的技術(shù)問題。措詞或有失敬處，并請見諒。
自然，文中必有細節(jié)方面的不妥處，發(fā)現(xiàn)重大錯誤對我更有益，所以不必客氣。按說像我這樣久居僻壤，遠離學(xué)術(shù)中心的人，手頭沒有幾本書，寫這樣大的題目有些不自量力。有關(guān)知識和主要看法都是年輕時積攢的老底兒（如，麻黃堿輕微抑制汗腺分泌作用，只是年輕時讀書記憶如此。若記憶有誤，拙文需略作修改)。此番勉力整理一下，是深恐日趨年高，精力日減，失去機會。寫出來對別人有幫助固然好，謬說得到指正同樣有益。所謂，朝聞道，夕死可也。因為資料極缺，出注或不全。必要時，可以設(shè)法補充。
至于拙文是否宜于發(fā)表，決定權(quán)在雜志編輯。此文之作，不過是希望今后的中藥藥理教材編得更好一些。審稿人必然是有關(guān)專家，看到拙作就是信息已經(jīng)進入中藥藥理學(xué)界。又，給編輯信已經(jīng)聲明，如果已經(jīng)有文章比拙文提出的批評意見更全面準(zhǔn)確，此文不必或不便發(fā)表，即將此文轉(zhuǎn)達希望聽到批評的“新世紀(jì)”主編。那樣也算在某種程度上達到了作者的目的。但是，不把這些重要理論問題，在較大的范圍內(nèi)討論一下，恐怕解決不了普遍存在的認(rèn)識混亂。
近代英杰大都西去了。我們不能起陳克恢、張昌紹于地下，聽取他們的意見。我曾經(jīng)聽其報告的周金黃先生，也久無消息。陳氏的專著是英文的，讀過的人大概不多，我只在協(xié)和醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)科院圖書館見過。張氏的《現(xiàn)代的中藥研究》，讀過的人大概也很少。新中國的實驗研究條件不能算不好，而且有中藥研究所，還有過不止一種專業(yè)雜志。成績是相當(dāng)大的。比如，
青蒿素發(fā)現(xiàn)一度轟動世界。不過，這只是說明它的純西醫(yī)思路，得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)可，不能說明中醫(yī)治
瘧疾為什么常常不用
常山、
蜀漆、
鴉膽子等。至于青蒿，唐以后用得更少。盡管純西醫(yī)思路已經(jīng)基本上解決了瘧疾問題，中醫(yī)的某些治法仍然值得研究。比如，曾經(jīng)企圖實驗證實柴胡的抗瘧作用，終于沒有站住腳。就是純西醫(yī)思路，不足以完全解決中藥、方劑和治法問題。
總之，實驗研究不是總能直接解釋中藥和方劑藥理。總地來說，實驗結(jié)果夠多了，問題是怎樣看這些結(jié)果。有些問題再按照新見解設(shè)計實驗，證實一下，也是必要的。但無論如何，解釋中醫(yī)用法，還需要全面的理論把握。教材編者不一定是實驗藥理專家，即便是，只有這方面專長，也不足以把教材編好。
即頌
審安
趙洪鈞上
新苗 2005-12-19 17:57
麻黃治療喘咳，用過幾次，效果都不好，看來人云亦云的東西太多，我從來也是深信麻黃治喘，今天看到趙老師的帖子，終于恍悟，謝謝您！
