外科學(xué)總論:第十二節(jié)　心肺腦復(fù)蘇

由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳停止，必須緊急采取重建和促進(jìn)心臟、呼吸有效功能恢復(fù)的措施，從而保存和促進(jìn)腦有效功能的恢復(fù)即為心肺腦復(fù)蘇。

現(xiàn)代復(fù)蘇學(xué)在過(guò)去30年中，取得了了一系列卓有成效的發(fā)展。心肺腦復(fù)蘇已由醫(yī)院走向社會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)救治已定型并進(jìn)入普及階段，后期救治已向?qū)？苹�發(fā)展。

心肺腦復(fù)蘇綱要（表1－14)

表1－14 心肺腦復(fù)蘇綱要

心肺腦復(fù)蘇雖有不少進(jìn)展，但至今無(wú)突破性進(jìn)展，復(fù)蘇成功率仍低，存活率尤低，成活而無(wú)神經(jīng)后遺癥者更少。

重點(diǎn)和難點(diǎn)在于腦復(fù)蘇無(wú)突破性進(jìn)展。腦平均重1500g，僅占體重2％，但其血流量占心排出量15％，占全身氧攝取20～25％，腦組織能量供應(yīng)依仗葡萄糖完全氧化。隨貯備很少。完全缺血缺氧10秒氧耗盡。30秒內(nèi)源性葡萄糖降至正常的1／4，1分鐘亦耗盡；2～4分鐘糖元耗盡。ATP10分鐘耗盡。腦耗氧大，在激劇腦力活動(dòng)時(shí)和睡眠時(shí)幾無(wú)變化。不難看出，腦需穩(wěn)定血流，保證氧和能量的供應(yīng)。

心跳驟停后可出現(xiàn) 一系列變化：

（1)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙。

（2)腦內(nèi)竊血綜合證

（3)腦內(nèi)乳酸酸中毒

（4)腦水腫

（5)顱內(nèi)壓升高

（6)血液淤滯

（7)腦血流恢復(fù)隨腦缺血程度和持續(xù)時(shí)間出現(xiàn)不同灌流，甚者出現(xiàn)無(wú)再通灌流。

腦組織損害不只是發(fā)生在缺血期，而且發(fā)生在循環(huán)恢復(fù)期。氧自由基是再灌注損害的物質(zhì)基礎(chǔ)和啟動(dòng)因子。鈣超、cAMP的活性等是腦缺血后再灌注損害的病理激發(fā)機(jī)理。

力爭(zhēng)改善腦缺血后的繼發(fā)損害成為腦復(fù)蘇的主要關(guān)鍵。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，5分鐘內(nèi)開始基礎(chǔ)生命支持和8分鐘內(nèi)進(jìn)一步生命支持，出院率最高可達(dá)43％。表明如現(xiàn)場(chǎng)搶救訓(xùn)練有素，并有迅速反應(yīng)的專業(yè)救治隊(duì)伍，能迅速按心肺腦復(fù)蘇步驟進(jìn)行救治，仍是可行而有效的救治方法。

一、基礎(chǔ)生命支持

即現(xiàn)場(chǎng)搶救。目的在于盡快地恢復(fù)氧和血供應(yīng)腦。它包括A（Airway)氣道保持，B(Breathing)口對(duì)口（或口對(duì)鼻)人工呼吸和C(Circulation)胸外心臟按壓。力爭(zhēng)呼吸心跳驟停后5分鐘內(nèi)開始。

對(duì)心跳驟停的診斷必須迅速、果斷，萬(wàn)不可等待血壓測(cè)定甚或心電圖監(jiān)測(cè)。其中最重要的癥狀是沒(méi)有頸動(dòng)脈搏動(dòng)。瞳孔散大是重要的征候，但它是在循環(huán)停止后出現(xiàn)，所以不應(yīng)等它發(fā)生后才確定。

對(duì)繼發(fā)性心跳驟停（如窒息)采用ABC步驟。其他確診的原發(fā)性心跳驟停，似應(yīng)采用CAB步驟，胸外按壓先于人工呼吸。其理由：①腦在正常時(shí)含有足夠的氧，呼吸停止后能防止嚴(yán)重血氧不飽和達(dá)30秒左右；②腦對(duì)缺氧的耐受性比缺血為大；③在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中呼吸均有可能保持滿意狀態(tài)。

（一)氣道保持

意識(shí)喪失病人氣道阻塞最常見的部位在咽下部，舌根和會(huì)厭不能抬離咽后壁。1／3昏迷病人軟腭呈活瓣樣作用，呼氣時(shí)有鼻道阻塞。

頭后仰、托下頜和張口稱"氣道三步手法"口腔內(nèi)成形異物可用手挖除。

清除呼吸道內(nèi)異物采用膈肌下腹部壓舉法和扣打背法，可重復(fù)6～10次。

無(wú)論是淡水或海水淹溺者，大多肺內(nèi)未吸入大量水份。淹溺者可咽進(jìn)大www.med126.com量水至胃擴(kuò)張。可迅速將淹溺者轉(zhuǎn)為俯臥位，救治者用手托起胃部，使頭低腰高將水壓迫排出。

一個(gè)基本原則，只要不影響呼吸道通暢，不要因清理呼吸道而影響基礎(chǔ)生命支持開始。

（二)口對(duì)口（或口對(duì)鼻)人工呼吸

救治者位于被復(fù)蘇者一側(cè)，一手閉合被復(fù)蘇者雙鼻孔（或用頰部壓住雙鼻孔)，一手托起下頜，深吸氣后，救護(hù)者的嘴緊貼被復(fù)蘇者的嘴，緩慢吹氣，一次吹氣1～1．5秒，吹氣時(shí)暫停胸外按壓，可見胸部抬起。呼氣期間，張口松開鼻孔。

口對(duì)鼻吹氣適用于張口受限、牙關(guān)緊閉者。

（三)胸外心臟按壓

救治者雙膝處于被救治者臥位（頭低足略高)體表水平，其左手掌根置于被救治者胸骨中下1／3交界處，右手掌根置于左手掌根背部，雙手指背曲不接觸胸壁。按壓時(shí)以救治者髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，以背為力臂，借兩肩關(guān)節(jié)及上肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，垂直下壓。所施壓力為救治者體重40％，能使被復(fù)蘇者胸骨及相連之肋軟骨下陷3～ 4cm。動(dòng)作應(yīng)自然有節(jié)奏連續(xù)不斷，間斷不應(yīng)超過(guò)7秒。每次按壓時(shí)間力爭(zhēng)為整個(gè)按壓周期一半。按壓次數(shù)80～100次／分。

現(xiàn)場(chǎng)搶救，如發(fā)現(xiàn)心跳驟停者，可先口對(duì)口（或鼻)連續(xù)吹氣4次。如一人救治，可胸外心臟按壓15次，口對(duì)口（或鼻)吹氣二次。如為2人救治，可1人口對(duì)口（或鼻)吹氣，1人胸外按壓，其比例為1：5。

只要有效，均應(yīng)堅(jiān)持。即或效果不佳或無(wú)效，除改進(jìn)、糾正不當(dāng)操作外，也不宜輕易 放棄搶救。

二、進(jìn)一步生命支持

目的在于促進(jìn)心臟復(fù)跳，恢復(fù)自主循環(huán)和正常血壓，力爭(zhēng)8分鐘內(nèi)開始。

進(jìn)一步生命支持包括：①繼續(xù)基礎(chǔ)生命支持；②應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，如各種通氣管道或氣管內(nèi)置管；吸氧、機(jī)械通氣、開胸心臟胺壓等，以建立和維持有效通氣和循環(huán)；③建立靜脈輸液給藥通路， 肘前靜脈插管是首選；④藥物治療促進(jìn)復(fù)跳，包括糾正心律失常、低血壓、高血鉀癥及酸中毒等，以保持復(fù)蘇后內(nèi)穩(wěn)態(tài)；⑤心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)心律失常并及時(shí)控制；⑥電擊除顫、復(fù)律或應(yīng)用起搏器；⑦對(duì)明顯的原發(fā)傷、病進(jìn)行治療；⑧頭部低溫。

主要步驟是D(Drugs)藥物促進(jìn)復(fù)跳、E(ECG)心電圖監(jiān)測(cè)及F（Fibrillation)電除顫。

（一)電除顫

可盲目除顫。推薦除顫時(shí)機(jī)：①發(fā)現(xiàn)室顫或心跳驟停2分鐘內(nèi)可立即除顫。②心跳驟停未及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，必須在基礎(chǔ)生命支持2分鐘后進(jìn)行除顫。

除顫電極板的位置：一電極板放于胸骨右側(cè)上部鎖骨下方，另一電極板放在乳頭左下方，電極板中心在腋前線上，以約10kgf，壓電極板于胸壁上。

成人首次除顫200焦?fàn)�。首次失敗，再次除�?次，300焦?fàn)�。同時(shí)估計(jì)氧合是否充分，并給予腎上腺素。低于400焦?fàn)柍�顫，即能保證有效，又可防止心肌損傷。兒童均以2焦?fàn)枺�公斤除顫�?/p>

（二)藥物治療，促進(jìn)復(fù)跳

給藥途徑：首選肘前靜脈插管，最好不用金屬針。次為氣管內(nèi)給藥（腎上腺素、利多卡因、阿托品、納絡(luò)酮等)。心內(nèi)注射腎上腺素為最后一著。腕、手或下肢遠(yuǎn)端隱靜脈是最不利的給藥途徑。提倡動(dòng)脈內(nèi)注射。

促進(jìn)心臟復(fù)跳首選藥物腎上腺素0．5～1．0mgiv，5分鐘可重復(fù)。

利多卡因是第二位用藥，可治療各種室性心律失常，可提高室顫閾、降低電除顫閾值。首次1mg/kg靜注，隨即用0．4％利多卡因1～4mg/min（20～50Зμg./kg/min)靜滴；必要時(shí)間隔10分鐘追加0．5～1．0mg/kg靜注，總量為3mg/kg。

碳酸氫鈉的應(yīng)用為第三位用藥。

心肺復(fù)蘇期間存在以呼吸性酸中毒為主復(fù)合性酸中毒。因此，在沒(méi)有建立有效人工通氣時(shí)，不能有效地排除體內(nèi)CO2，不能單純依靠補(bǔ)充碳酸氫鈉來(lái)糾正此時(shí)酸中毒。早期可憑控制性過(guò)度通氣予以解除，使PaCO2在3．5～4．5kPa(25～35mmHg)，同時(shí)改善腦腎等器官血流灌注和氧供。

補(bǔ)充碳酸氫鈉的適應(yīng)癥：

0．循環(huán)驟停超過(guò)10分，pH＜7．2

1．循環(huán)驟停前即存在代謝性酸中毒或高血鉀癥。

2．孕婦循環(huán)驟停后pH＜7．30

3．大約95％淹溺者有明顯代謝性酸中毒。

其用量當(dāng)前趨向于"不宜過(guò)堿，寧稍偏酸"，碳酸氫鈉首劑不超過(guò)1mmol/L/kg，以后在血監(jiān)測(cè)下應(yīng)用，一般每10分鐘追加首劑1／2為宜。

三、持續(xù)生命支持

是心肺復(fù)蘇后加強(qiáng)治療，對(duì)原發(fā)病、繼發(fā)病及并發(fā)癥進(jìn)行救治，防治多器官衰竭，重點(diǎn)和關(guān)鍵在腦復(fù)蘇。

（一) 對(duì)動(dòng)脈壓進(jìn)行主動(dòng)控制，維持改善循環(huán)功能，增進(jìn)腦及全身血流灌流。

防止心臟再停跳是心肺復(fù)蘇后各項(xiàng)治療最基本的目的，同時(shí)查明再停跳的原因。

使用腎上腺素促進(jìn)復(fù)跳之后，首選多巴胺作為升壓藥。此藥不能與碳酸氫鈉合用一輸液系統(tǒng)，因堿性使其滅活。

心律失常是造成再次停跳的主要原因。

利多卡因是處理和預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速和室顫首選藥物。普魯卡因酰胺適用于利多卡因不能控制的室性心律紊亂。劑量同利多卡因，最大劑量為1．0g。溴芐胺適用于利多卡因與除顫無(wú)效反復(fù)發(fā)作的室顫，也適用于利多卡因、普魯卡因酰胺未能抑制的有脈搏的室顫。異搏停是治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速而QRS波不增寬的首選藥物。

阿托品托用于竇緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及室性停搏。阿托品治療無(wú)效時(shí)，可用異丙基腎上腺素。

心源性休克是心肺復(fù)蘇后嚴(yán)重并發(fā)癥。有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)前、后負(fù)荷 、心縮力、心律，通過(guò)Swan－Ganz導(dǎo)管、ECG等心功能監(jiān)測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn)，防止心衰

復(fù)蘇過(guò)程中，血壓不易穩(wěn)定，原因較復(fù)雜，除中樞調(diào)節(jié)受累外，還與血容量、心肌損害、心律失常、酸中毒等關(guān)，要進(jìn)行針對(duì)性治療。要盡力減少為維持血壓而滴注升壓藥的藥量。可聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)心藥、正性肌力藥和減輕后負(fù)荷藥物。

（二)肺功能監(jiān)測(cè)，防治肺部并發(fā)癥

心臟復(fù)跳后，無(wú)論自主呼吸是否出現(xiàn) ，都應(yīng)進(jìn)行呼吸支持，應(yīng)保持滿意的PaCO2，以保證腦組織的氧供，并適度降低Pa CO2�？刂苝H7．3～ 7．6，Pa O213kPa（100mmHg)以上，Pa CO23．5～4．5 kPa（25～35mmHg)�？刂菩赃^(guò)度通氣，也是迅速降低顱內(nèi)壓首要而簡(jiǎn)便的方法。必須侍動(dòng)脈血?dú)夥治龊托夭縓線檢查滿意后再拔管。

呼吸系統(tǒng)最常見的并發(fā)癥是肺炎、肺水腫和急性呼吸衰竭，多為ARDS。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)，針對(duì)性治療。一般應(yīng)常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌素，后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌素。

（三)腎功能監(jiān)測(cè)及腎衰治療

留置導(dǎo)尿，觀察尿比重、pH，記錄24小時(shí)出入量，血和尿的尿素氮、肌酐濃度，血電解質(zhì)濃度，血清蛋白總量和白蛋白等。從而對(duì)腎前性、腎后性腎性腎衰作出鑒別診斷和處理。

復(fù)蘇早期的尿少，多為低血容量或腎血管痙攣引起。視循環(huán)情況，可使用血管擴(kuò)張藥，還可給予利尿合劑。

急性腎小管壞死引起尿少是常見的心跳驟停并發(fā)癥。當(dāng)尿量增加到每小時(shí)50ml以上，尿比重大于1．015時(shí)，提示腎功能恢復(fù)滿意。

及早使用利尿劑可預(yù)防腦水腫和急性腎衰發(fā)生。甘露醇0．5g/kg靜注，總量1～3g/kg，如尿量不能增加，按急性腎衰處理。速尿0．5mg/kg，通常首次20～40mg靜注，一次最大量400～800mg，24h最大量4g。應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意功能性細(xì)胞外液減少，血液在未梢淤滯、尿少、低血鉀等合并癥。

（四)肝、胃腸功能監(jiān)測(cè)及防治肝、胃粘膜衰竭

腸鳴音未恢復(fù)病人宜置入胃管，行胃腸減壓，有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)胃液pH值，保持胃液pH值高于4．5�？山�(jīng)胃管灌入抗酸藥物或氫氧化鋁膠，亦可每6小時(shí)甲氰咪呱300mg靜注。

如發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血，可通過(guò)胃管排空胃內(nèi)容物，再用冷鹽水洗胃，灌入抗酸上血藥物。必要時(shí)有條件可在纖維胃鏡下激光止血。

（五)血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，防治DIC

監(jiān)測(cè)①出血癥狀，②多發(fā)性血栓造成的癥狀，如腦血栓致昏睡，未梢血栓致局部 壞死，③血液凝固方面改變，應(yīng)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)、3P試驗(yàn)、纖維蛋白元定量、凝血酶元時(shí)間及出凝血時(shí)間等。應(yīng)糾正貧血、血小板減少，排除DIC。

（六)腦復(fù)蘇

以最有效的方法使鼻咽溫降至300C（2～6小時(shí)內(nèi)降下來(lái)為最好)，維持在32～340C，待四肢協(xié)調(diào)動(dòng)作和聽覺恢復(fù)，再?gòu)?fù)溫。鼻咽溫在320C以上時(shí)，并不影響神志恢復(fù)，沒(méi)有必要中途升溫觀察神志。

在控制血壓、控制性過(guò)度通氣、控制性降溫治療同時(shí)，予以脫水利尿，利尿劑應(yīng)用據(jù)顱內(nèi)壓、尿量、血滲量的結(jié)果決定。復(fù)蘇第一個(gè)24h尿量可超出入量500～1000ml。

大劑量皮質(zhì)激素，理論上可以抑制血管內(nèi)凝血，減低毛細(xì)管通透性，維持血腦屏障的完整性，使腦脊液形成減少，從而有減輕腦水腫的作用，可穩(wěn)定溶酶體膜。國(guó)外報(bào)導(dǎo)用量較大，甲基強(qiáng)地松龍15～30mg/kg，或氟美松3～6mg/kg。國(guó)內(nèi)只略高于常規(guī)用量。

如有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，顱內(nèi)壓異常升高，可靜注硫賁妥鈉3mg/kg，降低顱內(nèi)壓。

四、復(fù)蘇的結(jié)局和停止搶救

5分鐘開始現(xiàn)場(chǎng)救治，8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持，心跳停止未超過(guò)15分鐘，未發(fā)生再次心臟停跳，昏迷不超過(guò)48小時(shí) ，那怕不十分明顯的好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。

一般認(rèn)為現(xiàn)場(chǎng)搶救失敗，是指復(fù)蘇過(guò)程不能產(chǎn)生或維持滿意的人工循環(huán)；如有明確的不可救治的致死原因可停止搶救外，均應(yīng)進(jìn)行一步生命支持。

所有能搶救患者在自主循環(huán)恢復(fù)之前或出現(xiàn)心臟死亡征象之前都應(yīng)作心肺復(fù)蘇。如果給予滿意的心肺復(fù)蘇和藥物治療，在30分鐘以上（有作者認(rèn)為在1小時(shí)以上)，仍無(wú)法恢復(fù)的心臟停搏（ECG示一直線)，則可以肯定心臟死亡。只要心電活動(dòng)存在，那怕是室顫或頻死QRS波，也應(yīng)該認(rèn)為有還有機(jī)會(huì)恢復(fù)自主循環(huán)。

首先復(fù)蘇的是延髓，出現(xiàn)自主呼吸。文獻(xiàn)記載，完全復(fù)蘇病倒，自主呼吸多在心跳恢復(fù)后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。繼之瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)，即中腦開始有功能。接著是咽氣管反射、角膜反射、痛覺反射恢復(fù)。隨之出現(xiàn)四肢屈伸活動(dòng)。聽覺出現(xiàn)是大腦皮層機(jī)能恢復(fù)的信號(hào)。呼應(yīng)反應(yīng)的出現(xiàn)提示病人即將清醒。最后才是共濟(jì)功能和視覺的恢復(fù)。自然，臨床實(shí)際也許并不知此順序清晰，會(huì)突然清醒。但似乎是心搏恢復(fù)很快，昏迷時(shí)間越短的病例，突然清醒越多。而長(zhǎng)時(shí)間昏迷的病人,復(fù)蘇時(shí)上述過(guò)程列為明顯。

大腦死亡（皮質(zhì)死亡)是大腦，特別是新皮質(zhì)及其幕上結(jié)構(gòu)的不可逆性損害，即去大腦皮質(zhì)狀態(tài)（或去大腦皮質(zhì)綜合癥)，僅少數(shù)人可能有好轉(zhuǎn)，多數(shù)人停留在"植物性狀態(tài)"（"植物人")，現(xiàn)稱為"社會(huì)死亡"�？刹徊捎锰厥饩戎未胧�，任其死亡。

腦死亡（全腦死亡)是大腦死亡加整個(gè)腦壞死，包括小腦、中腦與腦干壞死。腦死亡處理上有爭(zhēng)論。面臨主要問(wèn)題來(lái)自情感、倫理和法律等方面。腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)十分嚴(yán)格而且有分歧。大多數(shù)醫(yī)學(xué)與法律以腦死亡為死亡，應(yīng)停止搶救。在我國(guó)采取領(lǐng)導(dǎo)、專家、親屬三意見一致為依據(jù)判定救治與否。

復(fù)蘇是一種義務(wù)。我們不能僅滿足于把人救活，而是要救一個(gè)重新進(jìn)入人類社會(huì)的人，一個(gè)勞動(dòng)者quanxiangyun.cn/hushi/。