診斷
梅毒的診斷檢查應(yīng)包括病史，體檢，血清試驗(yàn)，性接觸者調(diào)查，病變液體的暗野鏡檢，腦脊液檢查和放射學(xué)檢查。
有兩類(lèi)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)(STS)有助于診斷梅毒和其他密螺旋體疾病：用類(lèi)脂質(zhì)抗原檢測(cè)梅毒反應(yīng)素的非密螺旋體篩查試驗(yàn)，包括性病研究實(shí)驗(yàn)室(VDRL)及快速血漿反應(yīng)素(RPR)試驗(yàn)。特異性密螺旋體抗體檢測(cè)試驗(yàn)，包括熒光密螺旋體抗體吸收(FTA-ABS)試驗(yàn)，蒼白密螺旋體抗微量血凝試驗(yàn)(MHA-TP)和蒼白密螺旋體血凝試驗(yàn)(TPHA)。
VDRL試驗(yàn)是一種診斷梅毒的絮狀試驗(yàn)，該試驗(yàn)中，病人血清中的反應(yīng)素抗體(不要與介異變態(tài)反應(yīng)的反應(yīng)素抗體混淆)與心磷脂抗原發(fā)生可見(jiàn)反應(yīng)。很多疾病(如急性肝炎)能使血清反應(yīng)素增多而產(chǎn)生VDRL反應(yīng)。試驗(yàn)的結(jié)果分別報(bào)告為有反應(yīng)，弱反應(yīng)，臨界反應(yīng)和無(wú)反應(yīng)。有反應(yīng)和弱反應(yīng)可視為梅毒抗體陽(yáng)性。所有有反應(yīng)和弱反應(yīng)的VDRL試驗(yàn)均應(yīng)經(jīng)一種更特異的密螺旋體試驗(yàn)證實(shí)。反應(yīng)試驗(yàn)應(yīng)該經(jīng)系列稀釋定量。
過(guò)篩試驗(yàn)操作簡(jiǎn)便而且花錢(qián)不多，但缺乏密螺旋體試驗(yàn)的特異性，有時(shí)可出現(xiàn)生物學(xué)假陽(yáng)性(BFP)結(jié)果。BFP反應(yīng)(其定義為反應(yīng)素試驗(yàn)有反應(yīng)，而對(duì)密螺旋體試驗(yàn)無(wú)反應(yīng))可能表明為自家免疫或膠原血管性疾病，病毒感染或免疫球蛋白改變的疾病。
在梅毒治療之后反應(yīng)素定量試驗(yàn)顯示其效價(jià)下降，并在初期梅毒1年內(nèi)及二期梅毒2年內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性。初次感染3～6周之后反應(yīng)素試驗(yàn)才會(huì)呈現(xiàn)陽(yáng)性。由于下疳通常在此之前發(fā)生，因此早期梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性不能排除梅毒。若病人有診斷不明的生殖系病損，必須在6周中反應(yīng)素試驗(yàn)陰性才能排除梅毒。通常在3～4周內(nèi)密螺旋體試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽(yáng)性，即使經(jīng)有效治療，仍可保持陽(yáng)性多年。
暗視野鏡檢時(shí)，光線斜照，通過(guò)玻片，使受到光照的螺旋體在暗背景中呈現(xiàn)為光亮的，活動(dòng)的密螺圈。梅毒螺旋體必須在形態(tài)學(xué)上與非致病性螺旋體區(qū)別，后者可能只是正常菌群中的一部分，特別是口腔中的正常菌群。除1年內(nèi)有傳染性的病例外，在治療前均應(yīng)作腦脊液檢查，以排除神經(jīng)梅毒。通常要作細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)，總蛋白測(cè)定，VDRL試驗(yàn)或其他非特異性(反應(yīng)素)血清學(xué)試驗(yàn)。而腦脊液作密螺旋體試驗(yàn)是沒(méi)有幫助的。
初期梅毒的診斷 下疳滲出物在暗視野檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體可確診。若初次檢查陰性，應(yīng)重復(fù)檢查，并作STS。淋巴結(jié)受累的病人，淋巴結(jié)穿刺抽吸物中可找到蒼白密螺旋體。
生殖器潰瘍的鑒別診斷包括：生殖器皰疹，軟下疳，性病淋巴肉芽腫，疥瘡，二期梅毒粘膜斑，糜爛性前庭腺炎，Behcet病，樹(shù)膠腫性潰瘍，上皮瘤，腹股溝肉芽腫和外傷。兩種致病體共同感染(如單純皰疹和密螺旋體)并非罕見(jiàn)。(注意：在證實(shí)其他原因之前，所有的生殖器潰瘍均應(yīng)考慮到梅毒)因?yàn)槊范境Ｓ锌赡鼙缓雎�，生殖器外的下疳常被誤診。
二期梅毒的診斷 由于梅毒可類(lèi)似多種皮膚病，故任何尚未確診的皮疹或粘膜病變，特別是病人伴有全身淋巴結(jié)病或發(fā)生于梅毒的高危人群時(shí)，均應(yīng)考慮到梅毒。暗視野鏡檢發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體可確診。STS陰性可排除，因?yàn)樵诙诿范驹撛囼?yàn)常呈陽(yáng)性并且反應(yīng)素抗體的滴度很高。陽(yáng)性的STS不能確定皮膚病一定是梅毒性的，因?yàn)殡[性梅毒可與其他皮膚病同時(shí)存在。二期梅毒可誤診為藥疹，玫瑰糠疹，風(fēng)疹，傳染性單核細(xì)胞增多癥，多形性紅斑，毛發(fā)紅糠疹或真菌感染。扁平濕疣常誤診為肉贅，痔瘡或增殖性天皰瘡；頭皮病損常誤診為癬或特發(fā)性斑禿；梅毒粘膜可誤診為各種其他病癥。
隱伏期梅毒的診斷 反應(yīng)素試驗(yàn)和密螺旋體梅毒血清學(xué)試驗(yàn)長(zhǎng)期陽(yáng)性，而無(wú)活動(dòng)性梅毒病變臨床表現(xiàn)，并能排除其他型梅毒者就可診斷為隱伏期梅毒。腦脊液正常，心臟和主動(dòng)脈的臨床和X線檢查正常。后天性隱伏期梅毒必須與先天性隱伏期梅毒(參見(jiàn)第260節(jié)新生兒感染)，隱伏性雅司和其他密螺旋體疾病及BFP反應(yīng)陽(yáng)性者鑒別。許多病人可無(wú)初期或二期癥狀史，故必定假設(shè)這些病人在早期是無(wú)癥狀者，或者癥狀極輕而被忽略或漏診。
晚期梅毒的診斷 良性三期梅毒的STS常為陽(yáng)性，但若不作活檢，則與其他炎癥性腫塊或潰瘍難以鑒別。心血管梅毒時(shí)，有時(shí)因癥狀和體征很典型，而可作出臨床診斷。胸部X線顯示主動(dòng)脈根部增寬和升主動(dòng)脈壁的線狀鈣化；體檢時(shí)聞及的主動(dòng)脈第二音呈響亮的音樂(lè)鼓聲；心力衰竭；胸痛；和發(fā)作性夜間呼吸困難；可提示為梅毒性主動(dòng)脈炎。梅毒性主動(dòng)脈瓣閉鎖不全可無(wú)明顯主動(dòng)脈瓣狹窄。梅毒性動(dòng)脈瘤可壓迫或侵蝕縱隔腔中的鄰近器官或胸壁而產(chǎn)生癥狀，包括銅聲樣咳嗽和壓迫氣管所致的喘鳴；繼發(fā)于食道壓迫所致的支氣管狹窄或感染；繼發(fā)于喉返神經(jīng)壓迫所致的聲嘶；因擴(kuò)張的主動(dòng)脈反復(fù)搏動(dòng)撞擊所致的胸骨，肋骨或脊柱的疼痛性侵蝕。
心臟超聲和放射學(xué)檢查以及心電圖和STS檢查可證實(shí)診斷。腦脊液也應(yīng)該檢查，因?yàn)榭赡苌窠?jīng)梅毒和心血管梅毒同時(shí)存在。無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒時(shí)，腦脊液的細(xì)胞數(shù)增多，蛋白含量增加，反應(yīng)素試驗(yàn)陽(yáng)性。麻痹性癡呆時(shí)，血清密螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性。腦脊液常異常，細(xì)胞計(jì)數(shù)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞達(dá)7～100個(gè)/μl，蛋白含量增加，反應(yīng)素試驗(yàn)陽(yáng)性。脊髓癆時(shí)，血清密螺旋體試驗(yàn)常陽(yáng)性，但反應(yīng)素過(guò)篩試驗(yàn)可陰性。腦脊液的細(xì)胞數(shù)和蛋白含量通常增加，而STS弱陽(yáng)性。很多晚期梅毒病例的腦脊液可正常。www.med126.com
治療
青霉素為各期梅毒的首選抗生素，為治愈早期傳染性梅毒，其血清中的濃度要求維持在0.03IU/ml6～8日。1次肌內(nèi)注射240萬(wàn)u可獲滿意的血濃度達(dá)2周(通常每側(cè)臀部各注射120萬(wàn)u)。二期和隱伏期應(yīng)再加2次240萬(wàn)u，每次間隔7日，因有時(shí)單劑治療后腦脊液中仍可持續(xù)存有密螺旋體。可替代的治療方案還有，普魯卡因青霉素G60萬(wàn)u/d肌內(nèi)注射，連續(xù)10日，但并無(wú)特殊優(yōu)點(diǎn)。對(duì)青霉素過(guò)敏的病人，可用頭孢曲松1g溶解于3.6ml的1%利多卡因中肌內(nèi)注射，每3日1次，共注射4次，紅霉素或四環(huán)素500mg口服，每6小時(shí)1次，連服15日，或強(qiáng)力霉素100mg口服，每日2次，連服14日，但這些藥物的療效還不很了解。后3種藥應(yīng)在密切監(jiān)督下服用，因?yàn)樾枰∪俗袷蒯t(yī)囑。
初期和二期梅毒的治療 所有有關(guān)問(wèn)題都應(yīng)該向病人解釋清楚。所有過(guò)去3個(gè)月(初期梅毒)和1年內(nèi)(二期梅毒)的性接觸者，都應(yīng)檢查，治療并告訴他們已被感染而且有傳染性。他們及他們的性伙伴在檢查和完成治療前，應(yīng)避免發(fā)生性關(guān)系。
早期和晚期隱伏期梅毒的治療 應(yīng)按上述辦法給予青霉素以防止進(jìn)一步發(fā)展為第三期梅毒。對(duì)青霉素耐受不佳的病人，可用上述替代方案中的任何一種，但對(duì)它們療效的了解比治療早期梅毒的療效還不明確。
晚期梅毒的治療 良性三期梅毒的治療與隱伏期梅毒的治療相同；對(duì)青霉素耐受差而改用紅霉素者，應(yīng)在3個(gè)月后用同樣劑量再給一個(gè)療程的紅霉素。
因?yàn)槌^(guò)初期梅毒的病人和同時(shí)伴有HIV感染的病人，并發(fā)癥的發(fā)生率增加，故應(yīng)該常規(guī)檢查是否存在神經(jīng)梅毒和眼梅毒，然后酌情調(diào)整治療方案。
心血管梅毒的治療與隱伏期梅毒的治療相同，但普魯卡因青霉素G應(yīng)總共用21日。
治療神經(jīng)梅毒，用水溶性青霉素2g每4小時(shí)靜脈注射1次，共10日，能很好地透入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但難以做到。每天普魯卡因青霉素G60萬(wàn)u加1g丙磺舒或1g頭孢曲松，肌內(nèi)或靜脈注射，共14日或阿莫西林3g每日口服2次加丙磺舒，也可獲成功。治療無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒可預(yù)防發(fā)展為有癥狀的神經(jīng)梅毒，但不能逆轉(zhuǎn)已出現(xiàn)的癥狀。眼梅毒或HIV感染者的神經(jīng)梅毒的治療更為困難。
精神抑制藥口服或肌內(nèi)注射可有效地控制麻痹性癡呆，有電擊樣疼痛的脊髓癆病人可自由應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，有時(shí)用氨甲酰氮200mg口服，每日3次或4次，可能有幫助。
50%以上早期傳染性梅毒患者，特別是二期梅毒病人，在開(kāi)始治療后的6～12小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)Jarisch-Herxheimer反應(yīng)。該反應(yīng)表現(xiàn)為全身不適，發(fā)熱，頭痛，出汗，寒戰(zhàn)或梅毒病變的暫時(shí)性加劇---通常在24小時(shí)消退，并無(wú)危險(xiǎn)性，但可使病人憂慮。但全身性不全癱或腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的病人很可能發(fā)生Jarisch-Herxheimer反應(yīng)，有時(shí)可引起嚴(yán)重疾患，如癲癇發(fā)作或腦卒中。這種反應(yīng)應(yīng)在治療前向病人說(shuō)明。Jarisch-Herxheimer反應(yīng)可能與對(duì)抗生素的過(guò)敏反應(yīng)混淆，若在用對(duì)密螺旋體有效的抗生素治療其他疾病時(shí)發(fā)生這一反應(yīng)，則提示可能同時(shí)存梅毒。
治療后觀察
治療前應(yīng)向病人講明反復(fù)化驗(yàn)以證實(shí)治愈的重要性。應(yīng)在1，3，6，12個(gè)月作各種檢查和定量反應(yīng)素試驗(yàn)，或需更長(zhǎng)時(shí)間直至反應(yīng)轉(zhuǎn)陰。治療成功后，病損迅速愈合，血清滴度下降，反應(yīng)素試驗(yàn)通常在9～12個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性。密螺旋體試驗(yàn)，如FTA-ABS和MHA-TP，通常多年或永久仍保持陽(yáng)性。觀察1年后應(yīng)復(fù)查腦脊液，若VDRL持續(xù)陽(yáng)性超過(guò)1年，或滴定度開(kāi)始上升，應(yīng)考慮給強(qiáng)化復(fù)治。血清學(xué)和臨床復(fù)發(fā)并不常見(jiàn)，但偶可在第6至第9個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，以累及神經(jīng)系統(tǒng)為最常見(jiàn)。復(fù)發(fā)需用更強(qiáng)力的抗生素復(fù)治，但應(yīng)考慮和檢查再感染的可能性。若治療后2年中，所有的臨床和血清學(xué)檢查結(jié)果始終令人滿意，則可向病人保證已獲治愈。
應(yīng)鼓勵(lì)所有梅毒病人都作HIV檢查；初期和二期梅毒病人在第1次HIV檢陰性者，應(yīng)在6個(gè)月后復(fù)查。
隱伏期梅毒病人應(yīng)受到監(jiān)控，并在第3，6，12，18和24個(gè)月作1次檢查；若STS始終陽(yáng)性，則應(yīng)無(wú)限期每年檢查1次。預(yù)后良好。良性三期梅毒病人應(yīng)在治療后作定期檢查。心血管梅毒病人則應(yīng)終生隨訪。無(wú)并發(fā)癥的梅毒性主動(dòng)脈炎病人可有正常的壽命和長(zhǎng)期的病程，但梅毒性動(dòng)脈瘤則預(yù)后危重；其癥狀開(kāi)始后的平均壽命大約只有6個(gè)月。對(duì)無(wú)癥狀的神經(jīng)梅毒，應(yīng)每6個(gè)月檢查1次腦脊液直至維持正常2年。若腦脊液異常，則應(yīng)每3個(gè)月檢查1次直至正常，然后再檢查2年。脊髓癆，盡管給予治療，仍有繼續(xù)發(fā)展的趨向。
