若發(fā)生與輸血有關(guān)的任何反應(yīng)(局部蕁麻疹除外)，輸血必須立即停止。靜脈通道必須保持通暢，用生理鹽水滴注并通知血庫檢查原因�？梢傻难翰辉賳⒂谩Ｈ魏我郧芭浒l(fā)的血應(yīng)停止輸用。
除非急診需要，輸血必須推遲直到查明反應(yīng)的原因。若在調(diào)查完成之前必須立即輸血者，應(yīng)給O型紅細(xì)胞。
溶血性反應(yīng)
在輸血期間或輸血后發(fā)生供血者或受血者的紅細(xì)胞(通常為前者)溶解現(xiàn)象，這是由于ABO/Rh血型不相容性，血漿不相容性，輸入已溶或易碎的紅細(xì)胞(例如由于貯存的血液被過度加溫或接觸了不適當(dāng)?shù)撵o脈注射溶液)，或注射了非等滲溶液而引起的。當(dāng)供血者的紅細(xì)胞被受血者血漿中的抗體作用時，溶血反應(yīng)最為嚴(yán)重。
急性溶血性輸血反應(yīng)
急性溶血性輸血反應(yīng)(AHTR)最常見的原因是ABO血型不相容。抗ABO以外的血型抗體也可引起AHTR。通常是由于將受血者輸血前標(biāo)本的標(biāo)簽貼錯，并在輸血前未能識別所造成的，并非實驗室的差錯。因而，疑及AHTR時，首先的檢查是重新核實標(biāo)本以及病人。若患者ABO血型有混淆時，應(yīng)輸O型紅細(xì)胞，直到疑問解決。
癥狀和體征
溶血反應(yīng)的嚴(yán)重性因血液不相容的程度，輸血量，輸血速度，以及腎臟，肝臟和心臟功能的完好程度而異。發(fā)作通常急驟，可在輸血開始1小時內(nèi)。也可能較遲，在輸血期間或輸血后立即發(fā)生。病人主述不適和焦慮也可無癥狀�？捎泻粑щy，發(fā)抖，面部潮紅，疼痛，特別是在腰部劇痛。可能出現(xiàn)休克伴脈搏速快而微弱，皮膚冰冷粘濕，呼吸窘迫，血壓下降，惡心，嘔吐等癥狀。在血漿和尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白；結(jié)合珠蛋白的濃度相應(yīng)降低或消失。血清膽紅素增多并出現(xiàn)臨床黃疸。
溶血反應(yīng)也可在全身麻醉的情況下發(fā)生，但大部分癥狀都可被掩蓋。此時由于溶血引起的彌散性血管內(nèi)凝血所致的手術(shù)切開部位以及粘膜的難以控制的出血可能是唯一的征象。
急性期后可能出現(xiàn)下述某一過程：無進一步的癥狀出現(xiàn)；暫時性少尿伴輕度氮潴留，以后即完全恢復(fù)；較長時間少尿，以后可能出現(xiàn)無尿和尿毒癥。若早期不進行治療，則在5～14天中死亡�；謴�(fù)的標(biāo)志通常是尿量明顯增多并排出了滯留的含氮廢物。嚴(yán)重持久的腎損害并不多見，長期少尿和休克是預(yù)后不良的表現(xiàn)。預(yù)后主要取決于反應(yīng)的嚴(yán)重程度。
預(yù)防和治療
只要仔細(xì)檢查相容性試驗結(jié)果，確認(rèn)血液成分和受血者無誤，AHTR是可以避免的。若懷疑AHTR，輸血必須立刻停止，立即開始支持治療。
初期治療的目的要維持適當(dāng)?shù)难獕汉湍I血流量。靜脈輸入0.9%生理鹽水，盡早請腎臟病科醫(yī)生會診，特別在開始治療后約2～3小時期間不出現(xiàn)多尿時尤應(yīng)如此，這可能提示急性腎小管壞死。進一步補液和利尿療法可能是禁忌證。
早期利尿療法使用速尿40～80mg(兒童1～2mg/kg)以后視效應(yīng)調(diào)節(jié)。第一天內(nèi)維持尿量＞100ml/h。輸注滲透性利尿劑甘露醇20g(即20%的溶液100ml/min)，以后每分鐘繼續(xù)輸給10～15ml，直到輸完1000ml(200g)。
小心使用抗高血壓藥。降低腎血流量藥物不能使用。一般可使用多巴胺2～5μg/(kg.min)。
遲發(fā)性溶血性反應(yīng)
偶爾有患者在輸血前檢查其對紅細(xì)胞抗原敏感，但抗體水平甚低或陰性。在輸入攜帶這種抗原的紅細(xì)胞后，發(fā)生回憶應(yīng)答(常在1～2周內(nèi))，同時發(fā)生遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)(DHTR)，出現(xiàn)紅細(xì)胞比容降低，發(fā)熱和膽紅素輕度上升。DHTR很少見到如AHTR的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。其病程常不明顯并有自限性。由于通常只有輸入的帶有抗原的紅細(xì)胞的損害，因而這可能是造成臨床不能解釋的在輸血后1～2周后，血紅蛋白濃度又降至輸血前水平的原因。
發(fā)熱反應(yīng)
發(fā)熱反應(yīng)有寒戰(zhàn)，體溫至少升高1℃，有時可有頭痛和背痛。由于發(fā)熱發(fā)抖亦可見于嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)，因而對所有發(fā)熱必須仔細(xì)檢查。
有些病人在多次輸血或妊娠后，產(chǎn)生了抗白細(xì)胞HLA的抗體。在以后再輸血時，這些抗體就會與輸入的白細(xì)胞起反應(yīng)。在輸血期間或輸血后短暫期間出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的癥狀與體征。若使用別的方法確認(rèn)相配的血液輸血再次出現(xiàn)癥狀，則以后輸血時就必須專門濾去白細(xì)胞。
發(fā)熱反應(yīng)有時可由細(xì)胞因子引起。這些細(xì)胞因子是由血液貯存期間白細(xì)胞所釋放，特別是血小板濃縮物更易發(fā)生。在貯存前去除白細(xì)胞可防止發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生。曾有輕度發(fā)熱反應(yīng)者在下次輸血前不須處理，最多給予解熱劑(如對乙酰氨基酚)。大約在8個受血者中有1個將發(fā)生第二次發(fā)熱反應(yīng)。發(fā)生過1次以上發(fā)熱反應(yīng)的受血者應(yīng)給予去除白細(xì)胞的血制品。
過敏反應(yīng)
病人對供血中某種不明成分過敏所產(chǎn)生的過敏反應(yīng)是常見的。通常是由于供血者血漿中的過敏原而發(fā)生的，較少見的是由于過敏性供血者的抗體所引起的。過敏反應(yīng)的癥狀一般都輕微，可出現(xiàn)蕁麻疹，水腫，偶有眩暈，輸血時或輸血后即刻頭痛。較少見的有呼吸困難，喘鳴，也可能發(fā)生二便失禁現(xiàn)象，表明全身性平滑肌痙攣。在罕見的情況下可能出現(xiàn)劇烈超敏性反應(yīng)。
有過敏史和過敏性輸血反應(yīng)病史的患者，在即將輸血前或開始輸血時可預(yù)防性給予抗組胺制劑(例如口服或肌內(nèi)注射苯海拉明50mg)，但絕對不準(zhǔn)與血液混合。若發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立刻停止輸血。輕度反應(yīng)通常使用抗組胺藥物就可控制(例如靜脈注射苯海拉明50mg)，輸血可重新開始。比較嚴(yán)重的反應(yīng)(如在IgA缺乏癥受血者發(fā)生的過敏反應(yīng))，應(yīng)在皮下注射1:1000的腎上腺素溶液0.5～1ml(或在特別危急的情況下可用0.05～0.2ml1:1000稀釋至1:10000后緩慢地靜脈注射)。偶爾也需要給予皮質(zhì)類固醇(例如靜脈注射地塞米松磷酸鈉4～20mg)，并開始進行輸血反應(yīng)的調(diào)查，在調(diào)查未完成前不應(yīng)再次輸血。
血循環(huán)負(fù)荷過重
若心儲備能力不足(如心臟病患者)伴貧血時，輸血可使靜脈壓升高并引起充血性心力衰竭。
禁忌使用全血。使用慢速輸注濃縮的紅細(xì)胞，可能避免靜脈壓升高。輸血期間需觀察病人是否有靜脈壓升高或肺部充血的征象。若發(fā)生心力衰竭必須中斷輸血，并立即開始心力衰竭的治療(參見第203節(jié)急性肺水腫治療)。
急性肺損傷
輸血相關(guān)的急性肺損傷(TRALI)是一種不常見的并發(fā)癥。這是由于供血者血漿中的抗血細(xì)胞抗體，在肺部凝集受血者白細(xì)胞，并使其脫顆粒而引起的�？沙霈F(xiàn)急性呼吸道癥狀，同時在胸片上顯示非心源性肺水腫的特征。一般支持治療可使之恢復(fù)，并不需長期治療。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
空氣栓塞
含有大量空氣的血輸入靜脈后，血液在心臟中產(chǎn)生氣泡，結(jié)果造成心臟無效搏動，導(dǎo)致心衰。這是加壓輸血的主要并發(fā)癥，但在更換靜脈輸注裝置或塑料血袋排氣不當(dāng)時也能發(fā)生。
在加壓輸注時和更換靜脈輸注裝置時應(yīng)仔細(xì)，防止空氣進入管道。治療的方法是讓病人轉(zhuǎn)向左側(cè)臥位，頭朝下，以讓空氣從右心房逐漸排出。
枸櫞酸鹽和鉀離子中毒
對枸櫞酸鹽和鉀離子中毒一般不必?fù)?dān)心，甚至在大量輸血時也不過如此。然而在體溫過低時可加重中毒。肝功能不全的病人可能改變枸櫞酸鹽代謝的能力。慢性腎臟疾患的病人若使用貯存一周以上的血液(在一周內(nèi)所貯積的鉀鹽是微不足道的)，則可能發(fā)生鉀離子升高。在輸血期間發(fā)生機械性溶血，可使鉀離子增高。
移植物抗宿主病
移植物抗宿主病(GVHD)通常是由于在骨髓移植時，將有免疫能力的淋巴細(xì)胞，移給了免疫抑制的病人而引起的(參見第149節(jié))。然而在輸血或血液成分中即使含有少量活的淋巴細(xì)胞，經(jīng)自發(fā)性分裂后也可在免疫功能受抑的受血者引起本病。預(yù)防方法是對所有準(zhǔn)備輸給這些病人的血液制品均進行輻射。
具有免疫性的患者若接受一HLA單倍型純合子近親提供的血液，偶爾亦可發(fā)生GVHD。因此，來自一級親屬供血需作預(yù)防性輻射。當(dāng)輸HLA相容性血液成分時，亦需除去干細(xì)胞。
大量輸血的并發(fā)癥
大量輸血的定義是指在24小時接受的血液量超過其本身的血容量(如70kg體重的成人全血為10個u)。當(dāng)病人接受如此大量的貯存血時，其自身血可能已被"洗去"，原來的血液成分僅占約1/3，因而發(fā)生血液稀釋。
在無長期高血壓或DIC的情況下，稀釋性血小板減少癥是常有可能發(fā)生的并發(fā)癥。貯存血并不包含功能完全的血小板�？砂l(fā)生微血管性出血(在粗糙，切口創(chuàng)面異常滲血或持續(xù)出血)。6～8個血小板濃縮物常足以糾正成人如此出血。由于凝血因子尚未明顯減少，因而不必使用新鮮冷凍血漿。血小板功能紊亂而不是數(shù)量減少也可發(fā)生相同的并發(fā)癥。通常在體外循環(huán)2小時以上可發(fā)生。若發(fā)生微血管性出血，在體外循環(huán)停止運行前，不應(yīng)給予血小板。
低溫血癥是由于大量輸注冷藏的血液所致，可引起心律不齊或心臟停搏。預(yù)防體溫降低可使用為溫血特別設(shè)計的一種Ⅳ交換器。其他血液加熱方法可能引起紅細(xì)胞損傷和溶血都屬禁忌。
細(xì)菌污染
細(xì)菌污染可能發(fā)生。這由于采血期間無菌技術(shù)不嚴(yán)或采集了無癥狀的菌血癥供者的血的緣故。冷藏血�？梢种萍�(xì)菌生長，但嗜冷菌如耶爾森螺菌除外，這些細(xì)菌可產(chǎn)生達到危險水平的內(nèi)毒素。所有血單位應(yīng)每日檢查一次，在發(fā)放前以顏色改變作為確定細(xì)菌繁殖的依據(jù)。由于血小板濃縮物貯存在室溫中，若有污染，則增加了細(xì)菌繁殖和內(nèi)毒素產(chǎn)生的可能性。為減少細(xì)菌生長的可能，貯存期限于5天。
梅毒在新鮮血中罕見傳播。血液在4～10℃存放96小時或更長時間，可殺死其中的螺旋體。盡管聯(lián)邦管理部門要求對所有的供血者的血液都進行梅毒標(biāo)準(zhǔn)試驗，但有傳染性的供血者血清檢查結(jié)果常陰性，這由于試驗不能檢測螺旋體血癥狀態(tài)。在輸入受污染血的患者可能發(fā)生特征性繼發(fā)性皮疹。
病毒性疾病傳播
在輸入任何血制品后都可能發(fā)生肝炎。通過現(xiàn)代傳染病檢查，病毒滅活和重組凝血因子濃縮物的應(yīng)用，危險性已顯著降低。血清白蛋白以及血漿蛋白各組成部分由于在制備過程中已加熱處理，除極少外均無傳染性。肝炎的實驗室檢查為全部供血者都需進行包括乙肝病毒表面抗原和核心抗體，丙型肝炎抗體以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢查。供血檢查假陰性的危險率估計為乙型肝炎1:63000，丙型肝炎1:103000。由于甲型肝炎(傳染性肝炎)病毒血癥期同時又伴隨臨床病癥者易于剔除，因而不是輸血相關(guān)性肝炎的一個主要病因。
人類免疫缺陷性病毒(HIV)感染在美國雖然亦有HIV-2發(fā)現(xiàn)，但幾乎全部是HIV-1。對所有供血者均需進行這兩株病毒抗體的檢查和HIV-P24抗原試驗。另外詢問供血者有關(guān)HIV感染的行為。在供血者中不能識別HIV-0；HIV抗體試驗可增強該株的檢測。供血試驗的假陰性結(jié)果的危險率估計是1:676000。已有幾個報告認(rèn)為可從早期感染血清學(xué)陰性期的供血者中測得病毒。
巨細(xì)胞病毒(CMV)可以通過輸入血液中的白細(xì)胞傳播。由于沒有作用或作用輕微，因而不必進行常規(guī)的巨細(xì)胞病毒抗體檢查。然而在缺乏巨細(xì)胞病毒抗體的免疫功能不全的病人，應(yīng)接受由CMV抗體陰性供血者提供的CMV陰性的血制品或通過過濾(除去≥99.9%的細(xì)胞)去除白細(xì)胞的血制品。FFP事實上不含有細(xì)胞，因而認(rèn)為無傳播CMV的危險。
人T淋巴細(xì)胞細(xì)胞病毒Ⅰ型(HTLV-1)病毒可引起成人T淋巴細(xì)胞淋巴瘤/白血病，HTLV相關(guān)的骨髓疾病和熱帶痙攣性下肢輕癱。該病毒可使一些患者發(fā)生輸血后血清學(xué)轉(zhuǎn)換。對所有供血都要進行HTLV-Ⅰ型和Ⅱ型抗體的檢查。試驗結(jié)果假陽性發(fā)生率約為1:64000。
尚未見到輸血傳播Greutzfeldt-Jakob病或牛海綿狀腦炎的報告，但應(yīng)從獻血者中剔除曾接受人衍生的生長激素者或Greutzfeldt-Jakob病的家族成員。
寄生蟲感染
瘧疾很容易通過受到感染的紅細(xì)胞傳播。許多供血者不知自己患有瘧疾。有些瘧疾可以潛伏并具有傳染性達10～15年之久。貯存并不能保證血液安全。必須詢問所有的獻血者是否患過瘧疾或到過瘧疾流行區(qū)�；歼^瘧疾或來自疫區(qū)的移民3年內(nèi)不能獻血。一種相似的原蟲：巴貝蟲病也可引起少數(shù)輸血傳播性疾病。
氧的親和力
貯存較久的血液由于紅細(xì)胞中的2，3-二磷酸甘油酯(DPG)減少而使其對氧的親和力增強，因而釋放氧給組織的速度變慢。臨床上除了原紅細(xì)胞增多癥的嬰兒以及某些患有嚴(yán)重心功能不全的病人的交換性輸血以外，幾無證據(jù)可以表明DPG缺乏對于受血者有明顯的影響。
