急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC

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［病例摘要］
　　男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周

　　3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來診。病后無尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結(jié)核病史。

　　查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

　　化驗：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細(xì)胞，過氧化酶染色強(qiáng)陽性。凝血檢查：PT19.9",對照15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對照5ug/ml)，3P試驗陽性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片(-)。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
　　1.急性早幼粒細(xì)胞白血病
　　2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)
　　3.右肺感染 1分
(二)診斷依據(jù)
　　1.急性早幼粒細(xì)胞白血�。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血�。�
　　2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗陽性
　　3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音

二、鑒別診斷(5分)
　　1.其他急性白血病
　　2.其他原因出血

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查
　　2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查
　　3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查

四、治療原則(3分)
　　1.維甲酸或亞砷酸治療
　　2.DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板
　　3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染
 

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 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)

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［病例摘要］
　　女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

　　患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。

　　既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。

　　查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)
　(二)診斷依據(jù)
　　1.有怕熱多汗，性情急躁
　　2.食欲增加，體重下降
　　3.甲狀腺腫大，突眼
　　4.脈率加快，脈壓增大

二、鑒別診斷(5分)
　　1.單純性甲狀腺腫
　　2.神經(jīng)官能癥
　　3.結(jié)核，惡性腫瘤

三、進(jìn)一步檢查()
　　1.頸部B 超，同位素掃描
　　2.T3、T4、TSH測定
　　3.131 碘攝取率

四、治療原則(3分)
　　1.內(nèi)科藥物治療
　　2.必要時行甲狀腺次全切除術(shù)
 

右髖關(guān)節(jié)后脫位

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［病例摘要］
　　男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時

　　四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治。患者身體素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。

　　檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。
　　骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位
　(二)診斷依據(jù)
　　1.典型的受傷機(jī)制
　　2.大粗隆上移
　　3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)
　　4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷

二、鑒別診斷(5分)

　　1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折 （骨折機(jī)制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　右髖正側(cè)位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折

四、治療原則(3分)
　　1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定
　　2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張早期手術(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定

腎外傷

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［病例摘要］
　　男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時

　　患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。

　　查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。

　　化驗：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.腎外傷（右腎）
　　2.輕度腦震蕩
　(二)診斷依據(jù)
　　1.右腰部外傷史
　　2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快
　　3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野
　　4.受傷后神志一度不清

二、鑒別診斷(5分)
　　1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除
　　2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

三、進(jìn)一步檢查( 4分)
　　1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況
　　2.CT：可清晰顯示腎實質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍

四、治療原則( 3分)
　　1.絕對臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等) 。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查
　　2.抗休克、抗感染及對癥處理 
　　3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞容積
 
肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)

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［病例摘要］
　　男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

　　半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院�；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

　　查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常

　　輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右葉實質(zhì)性占位性病變，8cm， 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)
　(二)診斷依據(jù)
　　1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降
　　2.乙型肝炎病史
　　3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升
　　4.B 超所見

二、鑒別診斷(5分)
　　1.轉(zhuǎn)移性肝癌
　　2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.上消化道造影，鋇灌腸檢查
　　2.CT
　　3.必要時行肝穿刺活檢

四、治療原則(3分)
　　1.手術(shù)
　　2.介入治療
　　3. 肝移植
 
 上消化道出血

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［病例摘要］
　　男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

　　三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。

　　查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.上消化道出血：
　　2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 
　　3.肝硬化門脈高壓、腹水
　(二)診斷依據(jù)
　　1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）
　　2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便
　　3.腹部移動性濁音（+）

二、鑒別診斷(5分)
　　1.胃十二指腸潰瘍
　　2.胃癌
　　3.肝癌
　　4.膽道出血

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)
　　2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影
　　3.內(nèi)鏡檢查 

四、治療原則(3分)
　　1.禁食、輸血、輸液
　　2.三腔二囊管壓迫
　　3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血
　　4.賁門周圍血管離斷術(shù)
 
結(jié)腸癌

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［病例摘要］
　　女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月

　　3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。

　　既往體健，家族中無類似疾病患者。

　　查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

　　輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 結(jié)腸癌
　(二)診斷依據(jù)
　　1.排便習(xí)慣改變，便次增加
　　2.暗紅色血便，便潛血(+)
　　3.右下腹腫塊
　　4.伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷(5分)
　　1.炎癥性腸病
　　2.回盲部結(jié)核
　　3. 阿米巴痢疾

三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.鋇劑灌腸造影
　　2.結(jié)腸鏡檢
　　3.腹部B超

四、治療原則(3分)
　　1.病理證實后行根治性手術(shù)
　　2.輔助化療
 

梗阻性黃疸－膽總管結(jié)石

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［病例摘要］
　　男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院

　　患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史

　　查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常

　　實驗室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)， TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石
　(二)診斷依據(jù)
　　1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒
　　2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)
　　3.有膽囊結(jié)石病史
　　4.實驗室檢查有輕度黃疸所見
　　5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大

二、鑒別診斷(5分)
　　1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸
　　2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.發(fā)作時重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查
　　2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐
　　3.必要時以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則(3分)
　　1.開腹探查 總膽管切開探查，引流
　　2.或EPT手術(shù)

備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石
 
急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎

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［病例摘要］
　　男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

　　患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

　　查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。

　　輔助檢查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎
　　2. 膽囊炎、膽石癥
　(二)診斷依據(jù)
　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒
　　2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征
　　3.WBC 升高，血鈣下降
　　4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片

二、鑒別診斷(5分)
　　1.消化道穿孔
　　2.急性膽囊炎
　　3.急性腸梗阻

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.血尿淀粉酶
　　2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定
　　3.腹部CT

四、治療原則(3分)
　　1.禁食，胃腸減壓
　　2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑
　　3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術(shù)探查

　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
 

胃癌

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［病例摘要］
　　男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

　　2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進(jìn)一步診治收入院。

　　既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

　　查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

　　輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 胃癌
　(二)診斷依據(jù)
　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
　　2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛
　　3.上消化道造影所見
　　4.便潛血2次(+)

二、鑒別診斷(5分)
　　1.胃潰瘍
　　2.胃炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.胃鏡檢查，加活體組織病理
　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況
　　3. 胸片

四、治療原則(3分)
　　1.開腹探查，胃癌根治術(shù)
　　2.輔助化療
 
梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌

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［病例摘要］
　　男性，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

　　半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史

　　查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

　　輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大
　(二)診斷依據(jù)
　　1.無痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降
　　2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高
　　3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張

二、鑒別診斷(5分)
　　1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎
　　2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)
　　3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況
　　2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP
　　3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)

四、治療原則(3分)
　　1.手術(shù)減黃
　　2.手術(shù)切除腫瘤右輸尿管結(jié)石

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［病例摘要］
　　男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月
　　3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

　　查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。
腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。

　　化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)
　　2.右腎積水，腎功能輕度受損
　(二)診斷依據(jù)
　　1.右側(cè)腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史
　　2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛
　　3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張
　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鑒別診斷(5 分)
　　1.輸尿管腫瘤
　　2.闌尾炎
　　3.尿路感染

三、進(jìn)一步檢查(4 分)
　　1.CT檢查
　　2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則(3分)

　　1.碎石治療或輸尿管切開取石
　　2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施
 
急性前壁心肌梗死
 

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［病例摘要］

　　男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

　　患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

　　查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
　　冠心病
　　急性前壁心肌梗死
　　室性期前收縮
　　心界不大
　　心功能Ⅰ級
(二)診斷依據(jù)
　　1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)
　　2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮
　　3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)
　　1.夾層動脈瘤
　　2.心絞痛
　　3.急性心包炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化
　　2.化驗心肌酶譜
　　3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療
　　4.化驗血脂、血糖、腎功
　　5.恢復(fù)期作運(yùn)動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)
　　1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢
　　2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林
　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
　　4.有條件和必要時行介入治療

急性心肌梗塞
 

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［病例摘要］

　　男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

　　患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘
油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞
痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

　　查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無
皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100
次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷： 冠心病
　　　　　　急性前壁心肌梗死
　　　　　　室性期前收縮
　　　　　　心功能Ⅰ級
　(二)診斷依據(jù)：
　　1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)
　　2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮
　　3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)
　　1. 夾層動脈瘤
　　2. 心絞痛
　　3. 急性心包炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化
　　2. 化驗心肌酶譜
　　3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療
　　4. 化驗血脂、血糖、腎功
　　5. 恢復(fù)期作運(yùn)動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)
　　1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢
　　2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林
　　3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
　　4.有條件和必要時行介入治療

缺鐵性貧血　消化道腫瘤

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［病例摘要］
　　男性，56歲，心慌、乏力兩個月

　　兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進(jìn)食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。
　　查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%， WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.缺鐵性貧血
　　2.消化道腫瘤可能大
(二)診斷依據(jù)
　　1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗支持診斷
　　2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕

二、鑒別診斷(5分)
　　1.消化性潰瘍或其他胃病
　　2.慢性病性貧血
　　3.海洋性貧血
　　4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓檢查和鐵染色
　　2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡
　　3.血清癌胚抗原CEA)
　　4.腹部B超或CT

四、治療原則(3分)
　　1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)
　　2.補(bǔ)充鐵劑
　　3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞
 

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