化膿性腦膜炎

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［病例摘要］

　　男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

　　患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。

　　查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+)，巴氏征(-)

　　化驗(yàn)：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760×106/L,白細(xì)胞數(shù)：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5　mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
　(二)診斷依據(jù)
　　1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。
　　2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)
　　3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高

二、鑒別診斷(5分)
　　1.病毒性腦膜炎 2分
　　2.結(jié)核性腦膜炎 1分
　　3.新型隱球菌性腦膜炎 1分
　　4.Mollaret腦膜炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn) 1分
　　2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分
　　3.X線胸片 1分
　　4.腦CT注意硬膜下積膿 1分

四、治療原則(3分)
　　1.抗感染：合理選用抗生素 1分
　　2.糖皮質(zhì)激素 1分
　　3.對(duì)癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等

支氣管肺炎　心力衰竭

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［病例摘要］

　　男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

　　患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。

　　查體：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)

　　化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC：4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿糞常規(guī)正常

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 支氣管肺炎：心力衰竭
　(二)診斷依據(jù)
　　1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)
　　2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫
　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高

二、鑒別診斷(5分)
　　1.病毒性肺炎
　　2.葡萄球菌肺炎
　　3.支原體肺炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）
　　2.血?dú)夥治�、X線胸片
　　3.肝腎功能、血電解質(zhì)
　　4.心電圖、超聲心動(dòng)圖

四、治療原則(3分)
　　1.病原治療：抗生素
　　2.心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑
　　3.對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘
　　4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙

嬰兒腹瀉　重度脫水

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［病例摘要］

　　男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天
　　患兒3 天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時(shí)來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。

　　查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

　　化驗(yàn)：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常規(guī)偶見WBC。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染
　　2.重度等張性脫水
　　3.代謝性酸中毒，中-重度？
　　4.佝僂病活動(dòng)期
(二)診斷依據(jù)
　　1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn)
　　2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花
　　3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅
　　4.佝僂�。悍斤B，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史

二、鑒別診斷(5分)
　　1.生理性腹瀉
　　2.細(xì)菌性痢疾
　　3.壞死性腸炎
　　4.腸套疊

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.血電解質(zhì)和CO2-CP
　　2.大便找病原體(必要時(shí))

四、治療原則(3分)
　　1.對(duì)癥治療
　　2.液體療法:累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充
　　3.佝僂病的治療：給維生素D
 

中毒型細(xì)菌性痢疾

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［病例摘要］

　　女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次

　　一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

　　查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答�？谇徽衬す饣�，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).

　　化驗(yàn)：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)
　(二)診斷依據(jù)
　　1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便
　　2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))
　　3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷(5分)
　　1.急性壞死性腸炎
　　2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊
　　3.高熱驚厥

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+
　　2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

四、治療原則(3分)
　　1.病原治療：抗生素
　　2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥
　　3.降顱壓治療，甘露醇
　　4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用
　　5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等
右肱骨髁上骨折

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［病例摘要］
　　女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來急診就醫(yī)

　　急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）
　(二)診斷依據(jù)
　　1.好發(fā)年齡(10歲以下)
　　2.典型受傷機(jī)制
　　3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端
　　4.肘后三角關(guān)系正常

二、鑒別診斷(5分)
　　肘關(guān)節(jié)后脫位

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

四、治療原則(3分)
　　手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周
 

急性黃疸型肝炎
 

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［病例摘要］

　　男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診

　　患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、
食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)
黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎
和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。

　　查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點(diǎn)，淺
表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊
痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網(wǎng)織紅
細(xì)胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)， 尿膽原(+)，大便顏色加深， 隱血(-)
　
［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一) 診斷
　　黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分
(二) 診斷依據(jù)
　　1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸
　　2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛
　　3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性 1分

二、鑒別診斷(5分)
　　1.鑒別黃疸型肝炎的類型
　　2.溶血性黃疸
　　3.肝外阻塞性黃疸

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.肝功能（包括血膽紅素）
　　2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)
　　3.腹部B超　　　　　　　

四、治療原則(3分)
　　1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等　
　　2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等　
　　3.護(hù)肝藥物　
　　4.中醫(yī)藥
 

流行性腦脊髓膜炎
 

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［病例摘要］

 男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診
患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射
性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，
無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。
查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，
皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，
兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下
肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)
化驗(yàn)：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(guī)(-)，大
便常規(guī)(-)

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
(一)診斷
流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大
(二)診斷依據(jù)
1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人)
2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征
3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高
二、鑒別診斷（5分）
1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎
2.結(jié)核性腦膜炎
3.病毒性腦膜炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片) 　
2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片
3.胸片除外肺炎和結(jié)核
四、治療原則（3分）
1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素
2.對(duì)癥治療：(1)甘露醇降顱壓 (2)物理降溫或用退熱藥

脾破裂

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［病例摘要］
　　男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)

　　患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩燥。

　　查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。

　　化驗(yàn)：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血
　　2.肋骨骨折
　(二)診斷依據(jù)
　　1.左季肋部外傷史
　　2.胸片證實(shí)肋骨骨折
　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀
　　4.腹腔內(nèi)出血之體征

二、鑒別診斷(5分)
　　1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷
　　2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸
　　3.血胸

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.腹部B超：肝脾及血腫塊
　　2.腹部平片：有無膈下游離氣體
　　3.胸片：肋骨，胸腔積液
　　4.腹腔穿刺

四、治療原則(3分)
　　1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血
　　2.開腹探查：脾切除
　　　條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù)
 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)

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［病例摘要］
　　男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。

　　查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

　　化驗(yàn)：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后) 4分
　(二)診斷依據(jù)
　　1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)
　　2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低
　　3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷(5分)
　　1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎
　　2.膜增殖腎小球腎炎
　　3.IgA 腎病
　　4.急進(jìn)性腎小球腎炎
　　5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.腹部B超雙腎大小
　　2.ANA 譜
　　3.必要時(shí)腎活檢

四、治療原則(3分)
　　1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等
　　2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等系統(tǒng)性紅斑狼瘡
    3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療
 

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［病例摘要］
　　女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

　　半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗(yàn)Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7%。睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無光過敏，月經(jīng)正常

　　查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(yàn)(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽性，X線胸片(-)

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性)
　　2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？
　(二)診斷依據(jù)
　　1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽性
　　2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變

二、鑒別診斷(5分)
　　1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血
　　2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血
　　3.急性黃疸性肝炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓穿刺檢查
　　2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查
　　3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查
　　4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3 、C4 檢查
　　5.肝腎功能、腹部 B超

四、治療原則(3分)
　　1.首選糖皮質(zhì)激素
　　2.其他免疫抑制劑
　　3.對(duì)癥治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

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［病例摘要］
　　女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

　　半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗(yàn)Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7%。睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無光過敏，月經(jīng)正常

　　查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(yàn)(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽性，X線胸片(-)

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性)
　　2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？
　(二)診斷依據(jù)
　　1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽性
　　2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變

二、鑒別診斷(5分)
　　1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血
　　2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血
　　3.急性黃疸性肝炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓穿刺檢查
　　2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查
　　3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查
　　4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3 、C4 檢查
　　5.肝腎功能、腹部 B超

四、治療原則(3分)
　　1.首選糖皮質(zhì)激素
　　2.其他免疫抑制劑
　　3.對(duì)癥治療
 

腸管破裂

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［病例摘要］
　　女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來腹痛腹脹逐漸加重入院。

　　患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診

　　查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱， 臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。

　　化驗(yàn)：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)
　(二)診斷依據(jù)
　　1.腹中部直接受力外傷史
　　2.腹痛，腹脹逐漸加重
　　3.有腹膜刺激體征
　　4.穿刺液不除外腸液

二、鑒別診斷(5分)
　　1.其他空腔臟器破裂
　　2.單純腹壁損傷
　　3.肝損傷

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.重復(fù)腹腔穿刺
　　2.腹腔灌洗檢查

四、治療原則(3分)
　　1.開腹探查
　　2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)
 

右額顳急性硬膜外血腫

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［病例摘要］
　　男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診

　　患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。

　　體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski's Sign陽性。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫
　(二)診斷依據(jù)
　　1.有明確的外傷史
　　2.有典型的中間清醒期
　　3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折
　　4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝

二、鑒別診斷(5分)
　　1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對(duì)沖部位；意識(shí)障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　頭顱CT平掃

四、治療原則(3分)
　　急診行開顱血腫清除術(shù)
 

 急性腸梗阻

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［病例摘要］
　　男性，25歲，腹痛2天急診入院。

　　患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。

　　查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

　　輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)蔭性。腹部透視有多個(gè)液平面。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)
　(二)診斷依據(jù)
　　1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)
　　2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣
　　3.有腹部手術(shù)史
　　4.腹透有多個(gè)液平面

二、鑒別診斷(5分)
　　1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉
　　2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長，尿(-)等
　　3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢
　　2.B 超 1分
　　3.血酸堿度及電解質(zhì)

四、治療原則(3分)
　　1.禁食，胃腸減壓，抗生素
　　2.輸液，糾正脫水及酸中毒
　　3.手術(shù)治療

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