異位妊娠破裂出血

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［病例摘要］
　　女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)

　　于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始蔭道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后蔭道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。

　　既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外蔭有血跡，蔭道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿。

　　化驗(yàn)：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.異位妊娠破裂出血
　　2.急性失血性休克
　(二)診斷依據(jù)
　　1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)
　　2.有停經(jīng)史和蔭道不規(guī)則出血史
　　3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊
　　4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)

二、鑒別診斷(5分)
　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂
　　2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔
　　3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1. 后穹窿穿刺
　　2. 尿、糞常規(guī)
　　3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則(3分)
　　1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克
　　2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

　　備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。
 

心包堵塞(血心包）

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［病例摘要］
　　男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷

　　既往體�。簾o心肺疾疾患。

　　查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.心包堵塞(血心包）
　　2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)
　(二)診斷依據(jù)
　　BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快) 4分

二、鑒別診斷(5分)
　　1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變
　　2.心臟破裂：多見穿透?jìng)�，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死�?
　　3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡
　　4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶
　　2.超聲心動(dòng)圖
　　3.胸大片正側(cè)位 CT
　　4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)

四、治療原則(3分)
　　1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2
　　2.心包穿刺，心包引流
　　3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)
　　4.抗生素防治感染
 

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎
 

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［病例摘要］

　　男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

　　患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

　　查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一) 診斷
　　右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大
(二)診斷依據(jù)
　　1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快
　　2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷(5分)
　　1.腫瘤性胸腔積液
　　2.心力衰竭致胸腔積液
　　3.低蛋白血癥致胸腔積液
　　4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.胸片
　　2.胸部B超胸水定位
　　3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查
　　4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定
　　5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則(3分)
　　1.病因治療：抗結(jié)核藥
　　2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

Graves病　甲亢性心臟病

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［病例摘要］
　　女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月

　　1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。

　　查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.Graves病
　　2.甲亢性心臟�。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)
　(二)診斷依據(jù)
　　1.Graves�。孩俨∈罚憾嗍�、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效
　　2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

二、鑒別診斷(5分)
　　1.繼發(fā)甲亢
　　2.單純性甲狀腺腫
　　3.自主性高功能甲狀腺腺瘤
　　4.冠心病

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
　　2.心電圖和超聲心動(dòng)圖
　　3.心肌酶譜和肌電圖
　　4.血K+、Na+、Cl-

四、治療原則(3分)
　　1.抗甲狀腺藥物治療
　　2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管
　　3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理
 

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

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［病例摘要］

　　女性，35歲，昏迷1小時(shí)
　　患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。

　　查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒
　(二)診斷依據(jù)
　　1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清
　　2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)
　　3.無其他引起昏迷的疾病史

二、鑒別診斷(5分)
　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷
　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒
　　3.腦血管病

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.血膽堿酯酶活力測(cè)定
　　2.血?dú)夥治?BR>　　3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)

四、治療原則(3分)
　　1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉
　　2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用
　　3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等
 

慢　性　菌　痢
 

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［病例摘要］

　　男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來診

　　患者2個(gè)多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日
10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶
大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏
力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，
無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

　　檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋
巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未
觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘
液膿性便，WBC 20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)(-)

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一) 診斷　　　　　　　
　　腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大

(二) 診斷依據(jù)　　　　　
　　1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)
　　2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)
　　3.因治療不徹底，病程超過2個(gè)月未愈
　　4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球

二、鑒別診斷(5分)　　　　
　　1.阿米巴痢疾
　　2.潰瘍性結(jié)腸炎
　　3.直腸結(jié)腸癌　
三、進(jìn)一步檢查(4分)　
　　1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)
　　2.肛門指診
　　3.纖維腸鏡檢查

四、治療原則(3分)
　　1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸
　　2.對(duì)癥治療

急性白血病

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［病例摘要］
　　男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周

　　半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗(yàn)異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥敏史。

　　查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

　　化驗(yàn)：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L, 尿糞常規(guī)(-)。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.急性白血病
　　2.肺部感染
　(三) 診斷依據(jù)
　　1.急性白血�。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛(+)；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞
　　2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音

二、鑒別診斷(5分)
　　1.白血病類型鑒別
　　2.骨髓增生異常綜合征

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢
　　2.進(jìn)行MIC分型檢查
　　3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查
　　4.腹部B超、肝腎功能

四、治療原則(3分)
　　1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕�療方�?BR>　　2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染
　　3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植
 

慢性再生障礙性貧血

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［病例摘要］
　　男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

　　半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

　　查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陽(yáng)性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl, 總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)(-),尿Rous試驗(yàn)蔭性。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大
　(二)診斷依據(jù)
　　1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)
　　2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大
　　3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高 1分
　　4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)蔭性

二、鑒別診斷(5分)
　　1.骨髓增生異常綜合征(MDS)
　　2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 1分
　　3.急性白血病
　　4.巨幼細(xì)胞性貧血

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓穿刺或活檢
　　2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)
　　3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH 1分
　　4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)

四、治療原則(3分)
　　1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子
　　2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑 1.5分
　　3.中醫(yī)中藥:辯證施治
 
左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮

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［病例摘要］
　　男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余
　　6個(gè)月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯。現(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10
年，半斤/天。家族史無特殊。

　　體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左蔭囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與蔭囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮
　(二)診斷依據(jù)
　　1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿
　　2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無效
　　3.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑
　　4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶
　　5.B 超、IVP 提示左腎結(jié)核

二、鑒別診斷(5分)
　　1.非特異性膀胱炎
　　2.泌尿系腫瘤
　　3.泌尿系外傷

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天

四、治療原則(3分)
　　1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除
　　2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療
　　3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時(shí)可手術(shù)切除

 自身免疫性溶血性貧血

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［病例摘要］
　　女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月

　　半個(gè)月無原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者。

　　查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%, 尿常規(guī)(-)， 尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(yàn)(+)。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）
　(二)診斷依據(jù)
　　1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大
　　2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高，尿膽紅素蔭性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性)為溶血性黃疸
　　3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)(+)
　　4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因

二、鑒別診斷(5分)
　　1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)
　　2.急性黃疸性肝炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓檢查及骨髓鐵染色
　　2. ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量
　　3.其他有關(guān)溶血的檢查
　　4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查

四、治療原則(3分)
　　1.首選糖皮質(zhì)激素
　　2.免疫抑制劑或切脾
　　3.對(duì)癥治療

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