八、脊柱、四肢及關(guān)節(jié)
（一）檢查方法與內(nèi)容
1.脊柱檢查 脊柱由26塊椎骨、韌帶、肌肉和椎間盤(pán)連接構(gòu)成，具有支持平衡、吸收震蕩、傳導(dǎo)應(yīng)力、保護(hù)脊髓和內(nèi)臟，并有活動(dòng)功能。檢查基本方法是視診和觸診，必要時(shí)配合叩診。
1）生理性彎曲 成人脊柱存在的頸曲、胸曲、腰曲和骶曲使脊柱形成“S”形，稱生理性彎曲，于直立位時(shí)從側(cè)面觀察。再于直立位從背面觀察其兩肩有無(wú)不對(duì)稱，兩肩胛骨下角連線與兩髂嵴最高點(diǎn)連線是否平行，兩臀皺有無(wú)不對(duì)稱，如出現(xiàn)異常說(shuō)明脊柱存在側(cè)彎。脊柱側(cè)凸的檢查為檢查者用示指、中指置于脊柱棘突兩側(cè)，自上而下以適當(dāng)壓力劃壓，沿棘突皮膚可出現(xiàn)一條輕度充血線，觀察此線是否正直，以判斷脊柱有無(wú)側(cè)凸。
2）脊柱活動(dòng)度 正常脊柱活動(dòng)包括前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)四種。檢查頸段脊柱時(shí)應(yīng)固定被檢查者雙肩，檢查腰段脊柱須用雙手固定被檢查者骨盆，然后作脊柱旋轉(zhuǎn)活動(dòng)檢查。在檢查時(shí)應(yīng)不時(shí)詢問(wèn)被檢查者有無(wú)疼痛。
3）脊柱壓痛與叩擊痛 檢查脊柱壓痛時(shí)，被檢者取端坐位，輕度前屈。檢查者用拇指或示指指腹，自上而下依次按壓脊柱棘突和橫突部、椎旁肌肉。正常應(yīng)不出現(xiàn)壓痛，發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)，常須反復(fù)三次加以確認(rèn)，并根據(jù)解剖標(biāo)志，確認(rèn)壓痛點(diǎn)位置。
脊柱扣擊痛的檢查有兩種方法。①直接叩擊法:用手指尖或扣診錘直接叩擊各個(gè)脊椎棘突，常用于胸椎、腰椎病變的檢查;②間接叩擊法:檢查者左手掌置于被檢查者背部，右手握拳以尺側(cè)緣叩擊左手背，如被檢者出現(xiàn)疼痛，稱叩擊痛陽(yáng)性。
2.四肢與關(guān)節(jié) 四肢和關(guān)節(jié)的檢查包括形態(tài)與運(yùn)動(dòng)功能二個(gè)方面。正常人左右兩側(cè)形態(tài)對(duì)稱，無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限且無(wú)反�；顒�(dòng)，檢查時(shí)肢體處于功能位或手的休息位。
1）形態(tài)檢查
（1）視診 觀察肢體有無(wú)成角、短縮或旋轉(zhuǎn)畸形，關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫，關(guān)節(jié)附近肌肉有無(wú)萎縮等。
（2）觸診 觸診內(nèi)容包括:皮溫、壓痛點(diǎn)、腫塊、骨與關(guān)節(jié)正常解剖標(biāo)志是否改變、肌腱與滑囊和周圍神經(jīng)干是否增粗、有無(wú)腫塊;浮髕試驗(yàn)檢查方法:被檢查者平臥位，下肢伸直肌肉放松，檢查者一手向遠(yuǎn)端按壓髕上囊部，將可能存在的積液擠向髕骨下方，另一手示指輕壓髕骨，髕骨有被積液浮起感覺(jué)稱為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。
（3）肢體長(zhǎng)度和周徑的測(cè)量 在骨突處做好標(biāo)志，兩側(cè)同時(shí)測(cè)量判斷肢體是否存在短縮畸形;選定兩下肢相同水平肌肉豐滿之處作周徑測(cè)量后進(jìn)行比較。
2）運(yùn)動(dòng)與功能檢查 四肢關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)與功能檢查主要觀察活動(dòng)的姿勢(shì)、范圍以及活動(dòng)時(shí)是否引起疼痛，四肢和關(guān)節(jié)通常作被動(dòng)活動(dòng)檢查，懷疑神經(jīng)肌肉疾患則主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均須檢查。
九、神經(jīng)系統(tǒng)
神經(jīng)系統(tǒng)功能與結(jié)構(gòu)復(fù)雜，從端腦到末梢神經(jīng)包括許多子系統(tǒng)。每個(gè)子系統(tǒng)都有一定的分布部位，主導(dǎo)著一定的生理功能，具有很強(qiáng)的規(guī)律性。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)某個(gè)或某些部位病變時(shí)即引起相關(guān)的功能障礙，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀及體征，從而可以通過(guò)這些癥狀、體征推斷出病變部位所在。因此，在作神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，不僅要認(rèn)真、細(xì)致、正確、全面，還要具有相當(dāng)好的神經(jīng)系統(tǒng)功能解剖學(xué)基礎(chǔ)及良好的邏輯思維方法。
神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容包括:腦皮質(zhì)功能檢查、顱神經(jīng)功能檢查及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、感覺(jué)功能檢查、自主神經(jīng)功能檢查。本章主要介紹運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中神經(jīng)反射檢查。醫(yī) 學(xué) 全在線 quanxiangyun.cn
反射依據(jù)刺激部位及反射形式的不同而分為淺反射、深反射、病理反射。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，反射檢查最為客觀，較少受到被檢者主觀狀態(tài)影響，但仍需要被檢者完全放松，并在溫暖、適宜的環(huán)境中進(jìn)行。
1.淺反射 刺激不同部位的皮膚或粘膜引起的反射稱淺反射。臨床上常見(jiàn)的淺反射有角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射等。
1）角膜反射 囑被檢查者眼向內(nèi)上注視，檢查者用細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢查者角膜，正常時(shí)該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。反射弧為三叉神經(jīng)眼支-橋腦-面神經(jīng)核。
2）腹壁反射 被檢查者仰臥，雙下肢屈曲并攏、放松腹部。用鈍針或木簽由外向內(nèi)輕劃腹壁。反射作用為該側(cè)腹肌收縮，臍孔略向刺激側(cè)偏移。上、中、下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8、9～10、11～12節(jié)段。
3）提睪反射 用鈍針或木簽由下而上輕劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮、睪丸上提。消失或減弱見(jiàn)于同側(cè)椎體束或生殖股神經(jīng)損害等。
4）提肛反射 輕劃肛門(mén)周圍皮膚，可致肛門(mén)外括約肌收縮。反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損。
2.深反射 指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應(yīng)骨骼肌收縮的牽張反射，因通過(guò)肌梭等深部感受器傳入而故名。深反射檢查的記錄方式一般為:（-）無(wú)反應(yīng);（+）遲鈍或減弱;（++）正常;（）亢進(jìn);（#）陣攣。
1）肱二頭肌反射 檢查者以左手托扶被檢查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二頭肌腱上，以叩診錘輕叩拇指甲背，正常反應(yīng)肱二頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)屈曲。反射弧中樞在頸髓5～6節(jié)段。
2）肱三頭肌反射 被檢上肢放松、半屈下垂，檢查者以左手托扶于肘窩外，用叩診錘輕叩鷹嘴上方肱三頭肌肌腱。正常反應(yīng)為三頭肌收縮、肘關(guān)節(jié)伸直。反射弧中樞在頸髓7～8節(jié)段。
3）橈骨膜反射 檢查者輕托被檢查者前臂，使其腕關(guān)節(jié)放松、下垂，輕叩橈骨莖突。正常反應(yīng)為前臂旋前、屈肘。反射弧中樞在頸髓5～8節(jié)。
4）膝反射 被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關(guān)節(jié)，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時(shí)，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)90度屈曲，對(duì)側(cè)被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，下肢伸展。反射弧中樞在腰髓2～4節(jié)段。
5）跟腱反射 被檢者仰臥，下肢外旋外展位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者一手推壓足掌使踝關(guān)節(jié)過(guò)伸，輕叩跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射孤中樞在骶髓1～2節(jié)段。
