臨床病例診斷步驟

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查 

　　運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查　應(yīng)將病人四肢與肩胛帶部位充分暴露，以便進(jìn)行視診與觸診，有無肌肉萎縮，肌肉肥大，肌束震顫，其他的不自主動(dòng)作（如舞蹈動(dòng)作、手足徐動(dòng)、肌陣攣、震顫），以及發(fā)育不對(duì)稱現(xiàn)象。讓病人放松，將其肢體作被動(dòng)屈伸，了解肌張力情況。肌肉體積的減少提示肌肉萎縮，但雙側(cè)性肌萎縮，或者比較大的肌肉以及比較隱蔽的肌肉的萎縮（除非十分顯著）可能不易被察覺。在老年人中，常見某些肌肉組織的喪失，稱為肌肉減少(sarcopenia)。如果某一肌肉替代另一肌肉作更多的活動(dòng)，可以引起肌肉肥大；如果肌肉組織被過量的纖維組織或貯藏物質(zhì)所取代則發(fā)生假性肥大。 醫(yī).學(xué).全.在.線.quanxiangyun.cn

　　肌束震顫是最為常見的一種異常動(dòng)作，表現(xiàn)為肉眼可見的，位于皮膚下肌肉的短暫，細(xì)微，不規(guī)則的收縮。它們通常提示下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病變（例如，神經(jīng)變性、或損傷及再生），但有時(shí)也可出現(xiàn)在正常肌肉中，特別是老年人的小腿肌肉。肌強(qiáng)直是指肌肉持續(xù)收縮后，或肌肉遭受直接扣擊后出現(xiàn)的肌肉松弛的減弱，可見于肌強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，可以引起活動(dòng)不便（例如，握緊手后不能迅速將手松開）。先有阻力然后出現(xiàn)松弛（所謂折刀樣強(qiáng)直）見于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變�；�底節(jié)疾病通常引起齒輪狀僵直。 

　肌力的測(cè)定　病人聲稱的無力可以有不同的意義，如疲乏，笨拙或麻木。因此對(duì)肌肉無力的體訴，必須明確其確切的定位，發(fā)生的時(shí)間，激發(fā)因素與改善因素以及伴發(fā)的癥狀與征象。令病人伸出兩上肢，然后抬起兩下肢（臥位），觀察有無肌肉無力現(xiàn)象（無力的肢體會(huì)迅速開始下移），震顫或其他不自主動(dòng)作�？梢酝ㄟ^施加阻力，對(duì)個(gè)別肌肉組進(jìn)行肌力測(cè)定。肌肉疼痛或關(guān)節(jié)病損可以妨礙主動(dòng)的肌肉收縮。癔病性肌肉無力的表現(xiàn)是各項(xiàng)抗阻力的肌肉活動(dòng)可能都正常，但會(huì)出現(xiàn)突然的放棄。 

　　輕微的無力可表現(xiàn)為行走時(shí)上肢擺動(dòng)的減弱，向前平伸的上肢出現(xiàn)內(nèi)旋移動(dòng)，某一肢體自發(fā)運(yùn)用的減少，或平臥時(shí)下肢外翻�？焖俚妮喬鎰�(dòng)作執(zhí)行減慢，手指的精巧動(dòng)作（如扣上鈕扣，打開保險(xiǎn)別針，從火柴盒中取出一根火柴）也可發(fā)生困難。 

　　對(duì)部分性肌肉無力要進(jìn)行肌力定級(jí)往往很困難。有一種0~5定級(jí)方案是用0表示毫無動(dòng)作，1表示有些細(xì)微動(dòng)作，2表示可以執(zhí)行不抗地心引力的活動(dòng)，3表示可以執(zhí)行抗地心引力的活動(dòng)，但不能抗外加的阻力，4表示可抗中度阻力執(zhí)行活動(dòng)，5表示正常，即可以抗強(qiáng)阻力執(zhí)行活動(dòng)。這種定級(jí)方案有一個(gè)缺點(diǎn)，就是4級(jí)與5級(jí)之間的肌力范圍較大。上肢遠(yuǎn)端肌力可以應(yīng)用握力器或讓病人用力擠壓血壓計(jì)臂袖的充氣球來作半定量測(cè)定。 

　　功能性測(cè)試往往能為運(yùn)動(dòng)障礙提供更好的描述。當(dāng)病人執(zhí)行各種活動(dòng)操作時(shí)，要留意其有否功能缺陷，并盡可能作出定量的記錄（例如，下蹲活動(dòng)的具體次數(shù)，或走階梯的具體級(jí)數(shù)）。從下蹲位起立，或踩上椅子，這些活動(dòng)都是測(cè)試下肢近端的肌力；讓病人用腳跟與用腳尖走路則是測(cè)試下肢遠(yuǎn)端的肌力�；加泄伤念^肌無力的病人，從坐位起立時(shí)，須用手來支撐才能站起。肩胛帶無力的病人得靠擺動(dòng)身軀來幫助上肢活動(dòng)。骨盆帶肌肉無力的病人從仰臥位起身時(shí)典型的表現(xiàn)是先轉(zhuǎn)為俯臥位，再采取跪姿，然后慢慢用手撐住自己的大腿，一步步將身子向上抬直(Gowers征)。 

　　運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，站立姿勢(shì)與步態(tài)的檢查　正常的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，站立姿勢(shì)與步態(tài)要求運(yùn)動(dòng)，前庭及本體感覺三個(gè)通路都完整無損。這三個(gè)通路中若有任何一處發(fā)生病損，就會(huì)產(chǎn)生特征性的功能障礙：患有小腦共濟(jì)失調(diào)的病人會(huì)表現(xiàn)出闊底步態(tài)；足下垂會(huì)引出跨閾步態(tài)（病人會(huì)將腿部比常人抬得更高，以防下垂的足部會(huì)被地面不規(guī)則物體絆�。�；骨盆帶無力的病人會(huì)呈現(xiàn)搖擺步態(tài)；下肢強(qiáng)直（屈曲不便）的病人則表現(xiàn)出外展環(huán)行步態(tài)。本體感覺障礙會(huì)迫使病人經(jīng)常留意自己的落腳處以免發(fā)生絆跌�？梢酝ㄟ^指鼻試驗(yàn)或跟-膝-脛試驗(yàn)來發(fā)現(xiàn)有無共濟(jì)失調(diào)癥象。 

感覺檢查 

　感覺檢查　全面的感覺檢查有時(shí)并非必要，尤其是當(dāng)病人并無疼痛，感覺異�；蚵槟镜戎髟V時(shí)�？捎靡幻肚鍧嵉拇箢^針輕刺病人的面部，軀干與四肢；詢問其雙側(cè)的針刺覺是否相同，感覺到的是一種鈍覺還是尖銳的刺覺。 

測(cè)試皮層感覺功能的方法是讓病人辨認(rèn)出置于其手掌中的硬幣，鑰匙或其他物件（形體辨別覺），在其手掌上所畫的數(shù)字或圖形（圖案覺），以及鑒別在其手掌與手指上所施加的一點(diǎn)或兩點(diǎn)刺激（兩點(diǎn)辨別覺）。 

溫度覺可用音叉來測(cè)試，用手掌將音叉的一個(gè)振動(dòng)股擦熱，用冷，熱不同的振動(dòng)股作測(cè)試，或者用盛有熱水或冷水的試管來作檢查。 

關(guān)節(jié)位置覺的檢查方法將手指與腳趾的末節(jié)作向上或向下移動(dòng)。如果病人在閉上眼睛后不能辨認(rèn)這種關(guān)節(jié)的移動(dòng)，則應(yīng)檢查最近的一個(gè)近端關(guān)節(jié)（例如，如果病人不能辨認(rèn)趾關(guān)節(jié)的動(dòng)作則應(yīng)檢查踝關(guān)節(jié)的位置覺）。 

本體感覺（關(guān)節(jié)位置覺）的嚴(yán)重喪失往往會(huì)引起病人兩手平舉時(shí)出現(xiàn)假性手足徐動(dòng)征象，而且在沒有視覺幫助的情況下無法判斷自己肢體在空間中的定位。當(dāng)位置覺發(fā)生障礙時(shí)，病人不能在閉目情況下保持雙足并攏站穩(wěn)的姿勢(shì)（Romberg征，閉目難立征）。 

檢查振動(dòng)覺的手法是將一支128周的音叉輕擊一下，然后在音叉的底盤放在病人手指末節(jié)關(guān)節(jié)的背面，檢查者將自己的手指抵在該末節(jié)關(guān)節(jié)的腹側(cè)。檢查者可以感覺到通過病人關(guān)節(jié)傳來的振動(dòng)覺，病人與檢查者應(yīng)該同時(shí)感覺到音叉振動(dòng)的停止。輕觸覺是用棉花束來進(jìn)行測(cè)試。 醫(yī).學(xué).全.在線quanxiangyun.cn

　如果發(fā)現(xiàn)有感覺障礙，應(yīng)明確其解剖分布型式：周圍神經(jīng)末梢（手套-襪子型），多支周圍神經(jīng)（多發(fā)的單一神經(jīng)炎），神經(jīng)根（神經(jīng)根病變），脊髓（某一水平以下各項(xiàng)感覺都有障礙），腦干（交叉型面部-軀體感覺障礙），大腦（偏身感覺障礙。應(yīng)查明運(yùn)動(dòng)無力與反射變化是否也表現(xiàn)出相似的分布型式，以證實(shí)病變的解剖定位。臂叢與盆腔叢的病變（例如腫瘤）常引起散在的感覺，運(yùn)動(dòng)與反射障礙。
 

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