臨床病例診斷步驟

概述

 頭痛、頭暈、失眠、背痛、無力以及疲乏都是醫(yī)療實踐中常見的癥狀，必須將病情輕微的與可能導(dǎo)致嚴重后果的區(qū)分開來。有些神經(jīng)科問題等不及請神經(jīng)專科醫(yī)生會診就需要緊急處理。不論病人問題大小，在進行神經(jīng)評估過程中遵循以下原則是有助的：明確病變的解剖定位（從而限定診斷可能性的范圍）；確定病變的病理生理學(xué)；對一些神經(jīng)科急癥要有所準備能立即提供挽救生命的治療措施。 

病史 

　　病史往往是神經(jīng)評估中最能提供有用信息的項目。了解病人如何應(yīng)付日常生活與工作常能獲得不少有關(guān)其神經(jīng)功能與功能障礙的資料；病人對功能障礙的否認應(yīng)加以證實；還應(yīng)該區(qū)分病人本人的感受與周圍人員(如家屬和醫(yī)務(wù)人員)的推斷。 

　　首先，檢查者應(yīng)試圖確定神經(jīng)系統(tǒng)是否確實為疾病所累及。一個受驚的或精神有障礙的病人可能會訴述一些神經(jīng)癥狀，不要輕易將這些癥狀判定為功能性(即癔病性或非生理性)，因為不少病人確實是患有神經(jīng)障礙。 

　　在確定神經(jīng)系統(tǒng)有病的診斷后，第二步是明確病變的定位是在肌肉、周圍神經(jīng)、脊髓或腦部。應(yīng)詢問全身其他系統(tǒng)的過去病史，因為各種全身性疾病(如酒精中毒、癌腫、血管性疾病、自身免疫疾病)常能引起神經(jīng)障礙。家族史有助于揭露一些家族性代謝疾病與變性疾病。社交與旅游史有助于提供接觸人類免疫缺陷病毒(HIV)的危險因素，各種環(huán)境毒素，與各種感染因子的情報。 

臨床神經(jīng)體檢

　　臨床神經(jīng)體檢從詢問病史時對病人的仔細觀察開始。對病人從坐位移動到檢查臺上的過程中，所表現(xiàn)出的動作的速度，雙側(cè)對稱性以及動作的協(xié)調(diào)，連同姿勢與步態(tài)，都要加以注意。病人的外貌，衣著與反應(yīng)能提示他的情感與社交適應(yīng)情況。如果病人必須依賴他人的幫助來回答問題，說明他的記憶已有減退。文字言語表達或動作執(zhí)行上的各種錯誤；對空間的忽視；異常的姿勢；以及其他的動作障礙，可能在開始正規(guī)檢查之前就已明顯暴露出來�！　�醫(yī) 學(xué) 全 在線quanxiangyun.cn

根據(jù)擬定的病變的解剖定位與病理生理學(xué)，臨床醫(yī)生可能對某些檢查內(nèi)容要加以擴充，而對另一些測試則可予以省略。如果檢查者臨床經(jīng)驗不足，則應(yīng)作全面的神經(jīng)體檢，以便發(fā)現(xiàn)未被疑及的異常，或證實神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)正常。 

　　精神狀態(tài)檢查 首先要評估病人能否配合檢查；對一個注意力缺失的病人是無法進一步作正確的測試的。若懷疑病人有認知功能的減退，應(yīng)作完整的簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)。該檢查的測試內(nèi)容涉及認知功能的多個方面，包括對時間、地點、人物的定向力；記憶；口述與計算能力；判斷；以及推理.對人物定向力的喪失只見于神志十分遲鈍,譫妄或癡呆的病例；如果是一個孤立的癥狀，提示詐病可能。病人對疾病的領(lǐng)悟力，以及其知識庫，都應(yīng)加以評估，雖然有些反應(yīng)可能會受到教育程度的影響。還應(yīng)對病人的情感與情緒進行評定。 

　　正常人應(yīng)該能完成涉及三個體部的復(fù)雜指令，并區(qū)別左、右(例如，“將你的右手拇指放在左耳上，然后伸出你的舌頭”)。測定病人對簡單物品與身體部位的命名，閱讀,書寫與復(fù)述的能力；如發(fā)現(xiàn)有功能障礙，應(yīng)進一步作有關(guān)失語的其他測試。測試空間感知的方法是令病人模仿檢查者擺出的簡單的與復(fù)雜的手指姿勢，并畫出鐘表面，立方體，房屋的圖形，或相交的五邊形。病人在執(zhí)行過程中表現(xiàn)出的費勁程度往往能提供與其最終完成的成果同等有用的信息，可以發(fā)現(xiàn)病態(tài)的不能持久，過度的耐持，小字癥，以及偏側(cè)空間忽視。令病人使用牙刷或木梳，或從火柴盒中取出一根火柴并將其點燃，可查出有否失用癥象。
 

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