臨床病例診斷步驟

顱神經(jīng)檢查 

顱神經(jīng)檢查的范圍取決于所懷疑的病變的定位。 

嗅覺（第1顱神經(jīng)，即嗅神經(jīng)）一般在肌病病例中可以不予檢查，但在懷疑前顱凹有病變的病例或頭部外傷后的病例中則必須進(jìn)行檢查。將一些氣味刺激（如肥皂、咖啡、丁香油）分別置于左、右鼻孔前，令病人辨認(rèn)。由于酒精，氨水以及其他刺激劑能刺激第5顱神經(jīng)（三叉神經(jīng)）的傷害性受體，因此不得用于嗅覺測試，除非是用來測試詐病者。 

　　第2（視）、第3（動(dòng)眼）、第4（滑車）與第6（外展）顱神經(jīng)的檢查都是屬于視覺系統(tǒng)的測試。檢查視力（有屈光不正者先予矯正）與視野，并作眼底鏡檢查。檢查瞳孔的形狀與大小，對光反射與調(diào)節(jié)反射，以及各外眼肌的運(yùn)動(dòng)。 

　　第5（三叉）顱神經(jīng)的三個(gè)感覺分支（眼支、上頜支與下頜支）的檢查可測試各該區(qū)域內(nèi)的針刺感覺，另用細(xì)束消毒棉花輕觸角膜的下緣檢查角膜反射。如果發(fā)現(xiàn)病人有面部感覺喪失，應(yīng)檢查下頜角部位。該部位由頸2脊神經(jīng)根支配，在三叉神經(jīng)障礙中不被累及。面肌無力（例如，第7顱神經(jīng)癱瘓）引起的眨眼減弱不要誤認(rèn)為是角膜反射減退。使用隱形眼鏡的病人常顯出角膜反射減退或消失。核上性角膜感覺減退伴有軀體與面部的痛覺減退，應(yīng)與周圍性病變作出鑒別。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的檢查方法是讓病人咬緊牙齒，檢查者觸診其嚼肌的收縮，或由檢查者托緊病人的下頜令其用力張口。如果一側(cè)翼狀肌肌力有減弱，病人在張口時(shí)其下頜會(huì)偏向無力側(cè)。 

　　第7（面）顱神經(jīng)的檢查是觀察有無偏側(cè)面肌無力。面肌動(dòng)作的不對稱現(xiàn)象往往在病人自發(fā)講話時(shí)比較顯露，當(dāng)病人發(fā)笑時(shí)更為突出，如果病人神志遲鈍則在施加疼痛刺激（如壓迫眶上切跡）時(shí)當(dāng)病人作出痛苦表情時(shí)也會(huì)暴露。注意有無一側(cè)鼻唇溝變淺與眼裂增寬，這些都發(fā)生在面肌癱瘓側(cè)。如果皺額及閉眼功能保存，則下半部面癱的原因是中樞性而不是周圍性。舌頭前2/3的味覺可以用甜、酸、咸、苦溶液分別作左，右測試。聽覺過響可用振動(dòng)的音叉放在耳旁作測試。 

　　第8（前庭-耳蝸，聽）顱神經(jīng)傳導(dǎo)聽覺與前庭傳入信息，應(yīng)檢查聽覺與平衡功能。 

　　第9（舌咽）顱神經(jīng)與第10（迷走）顱神經(jīng)通常一起檢查。軟腭的上抬動(dòng)作應(yīng)雙側(cè)對稱，用壓舌板分別觸及咽喉左右側(cè)后壁時(shí)可引起惡心打呃反射。不過，雙側(cè)咽喉反射消失在正常人群中并不少見，因此不一定有臨床意義。在意識(shí)不清，已作氣管插管的病人中，作氣管內(nèi)吸引應(yīng)會(huì)激發(fā)咳嗽反射。如病人發(fā)聲嘶啞，應(yīng)作聲帶檢查。若單獨(dú)只有聲音嘶�。ㄑ屎矸瓷浼败涬裆咸�動(dòng)作都正常），應(yīng)檢查有無壓迫喉返神經(jīng)的病變（例如，縱隔淋巴瘤、主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤）。 

　　第11（脊副）顱神經(jīng)支配胸鎖乳突肌與上部斜方肌。胸鎖乳突肌的檢查方法是讓病人向?qū)��?cè)轉(zhuǎn)頸，檢查者一手施加相反方向的阻力，另一手可直接觸診正在收縮的肌肉。檢查斜方肌的方法是讓病人作聳肩動(dòng)作，抗拒檢查者所施加的阻力。 

　　第12（舌下）顱神經(jīng)支配舌頭的運(yùn)動(dòng)，要檢查有無舌肌萎縮，舌肌纖維顫動(dòng)以及伸舌肌力減弱（伸舌時(shí)舌頭偏向病側(cè)）。 

　　如果發(fā)現(xiàn)某一顱神經(jīng)出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查鄰近的其他顱神經(jīng)。有時(shí)候這種鑒別十分緊急，例如，腦干缺血應(yīng)與迅速擴(kuò)張的并引起顱神經(jīng)癱瘓的顱底動(dòng)脈瘤作鑒別。 

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