全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第6期
問題索引：
一、【問題】心悸的病理性因素有什么？
二、【問題】水腫的診斷要點(diǎn)是什么？
具體解答：
一、【問題】心悸的病理性因素有什么？
【解答】1.心血管系統(tǒng)疾病 是引起心悸的最常見原因，主要是由于心臟搏動(dòng)增強(qiáng)或心律失常所致。各種能造成心室肥大的疾病均可引起心悸，如高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病（如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全)、擴(kuò)張型心肌病、肺心病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等，這些心臟疾病可使心肌的收縮力增強(qiáng)而致心悸。心率或心律的改變亦可引起心悸，其中最常見的為期前收縮（早搏)。發(fā)生期前收縮時(shí)，由于收縮后間歇期較長(zhǎng)，患者可感到心臟突然跳動(dòng)一下，繼之有暫停感。除期前收縮外，各種心動(dòng)過速如竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房顫、室性心動(dòng)過速等均可引起心悸；各種緩慢性心律失常如高度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等有時(shí)也可引起心悸。
2.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 如甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，其交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起心動(dòng)過速、心肌收縮力增強(qiáng)而致心悸，有時(shí)也可并發(fā)期前收縮及心房顫動(dòng)。嗜鉻細(xì)胞瘤及胰島細(xì)胞瘤時(shí)，兒茶酚胺分泌增加，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，心率增快而感到心悸。
3.心臟神經(jīng)官能癥 多見于青年女性，常于焦慮、情緒激動(dòng)、精神緊張下發(fā)生心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶、憋氣等不適，同時(shí)伴有全身麻木、四肢無力等表現(xiàn)。與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，一般無器質(zhì)性心臟病變。
4.其他 各種感染性疾病致發(fā)熱，引起心率加快，心搏量增加，導(dǎo)致心悸；各種血液系統(tǒng)疾病引起的重度貧血或急性失血所致的貧血時(shí)，心率及心搏量均增加，引起患者心悸；更年期婦女由于內(nèi)分泌改變可出現(xiàn)心悸或心前區(qū)不適感，并常伴有頭痛、失眠和陣發(fā)性顏面出汗等癥狀。
二、【問題】水腫的診斷要點(diǎn)是什么？
【解答】（一)全身性水腫
1.凹陷性水腫
（1)腎性水腫:發(fā)生水腫最常見疾病是腎臟疾病。小兒多為急性腎炎，成人多見慢性腎炎。除水腫外，還伴有血尿、蛋白尿和高血壓等；尿鏡檢有蛋白、紅細(xì)胞及管型，腎功能及脂質(zhì)代謝測(cè)定可顯示異常。
（2)心源性水腫：以老年人多見，患者有高血壓性心臟病、肺源性心臟病及冠心病史，并伴有心功能不全的表現(xiàn)如心悸、氣急、發(fā)紺、肝大、腹水及高血壓等。可通過心電圖及超聲心動(dòng)圖幫助診斷。
（3)肝源性水腫：多見于慢性肝炎及肝硬化患者。除水腫外，還有黃疸、蜘蛛痣、肝掌、肝脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；肝功能多有異常，胃腸道鋇餐檢查可見食管-胃底靜脈曲張。
（4)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫:此類患者多有攝入少，消耗多，吸收不良及脂肪瀉等病史。臨床表現(xiàn)有水腫、消痩、疲乏、肌肉無力及皮下脂肪少等，血清白蛋白降低。
（5)妊娠性水腫：因妊娠后期胎兒增大壓迫腹腔內(nèi)靜脈所致的兩下肢水腫屬生理性，休息或平臥后可緩解。如水腫合并有高血壓、蛋白尿，且水腫并不隨休息后減輕，相反逐漸加重，此類水腫為病理性水腫，為妊娠高血壓綜合征的部分表現(xiàn)。
（6)藥物性水腫:往往在水腫前有服藥史，且伴蕁麻疹、瘙癢及關(guān)節(jié)痛等，停藥后水腫即能消退。
2.非凹陷性水腫
（1)黏液性水腫:常見于甲狀腺功能減退，一般表現(xiàn)為水腫伴皮膚蒼白而粗糙、表情淡漠、語言不清、毛發(fā)稀疏和唇厚舌大等。甲狀腺功能測(cè)定可明確診斷。
（2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性水腫:患者可有持續(xù)性發(fā)熱、面部蝶形紅斑、水腫、關(guān)節(jié)痛和蛋白尿等。血清自身抗體測(cè)定可呈陽性。
（二)局限性水腫
1.凹陷性局部水腫 炎癥性水腫:常見于癰、丹毒及蜂窩織炎等。局部有水腫伴紅、熱及疼痛，相鄰淺表淋巴結(jié)可腫大及觸痛；重癥者可高熱、局部水腫及充血區(qū)域擴(kuò)大。周圍血中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)常可找到致病菌。
2.非凹陷性局部水腫
（1)淋巴性水腫:如絲蟲病等因淋巴回流受阻產(chǎn)生水腫。水腫局限于淋巴管梗阻以下區(qū)域，呈無痛性、漸進(jìn)性腫脹，易反復(fù)感染，因此使皮膚變厚而僵硬；有時(shí)導(dǎo)致肢體畸形。
（2)血管神經(jīng)性水腫:患者多因服用食物、藥物或接觸過敏原而致皮膚蕁麻疹、瘙癢及疼痛；重者因咽喉部水腫可致窒息而危及生命。血象示嗜酸性粒細(xì)胞增多。
