全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第4期
問(wèn)題索引：
一、【問(wèn)題】慢性心衰的藥物治療？
二、【問(wèn)題】洋地黃中毒的處理要點(diǎn)？
具體解答：
一、【問(wèn)題】慢性心衰的藥物治療？
【解答】1.利尿劑的應(yīng)用 主要用于水、鈉潴留導(dǎo)致的癥狀。
（1)利尿劑：減輕心衰時(shí)水潴留導(dǎo)致的癥狀，但不宜長(zhǎng)期使用。治療應(yīng)個(gè)體化；每周連續(xù)應(yīng)用3〜4天的方案往往可收到很好的療效。
（2)對(duì)口服利尿劑反應(yīng)差的患者可短期靜脈應(yīng)用利尿劑，注意低鈉和低鉀血癥的副作用。
慢性心衰者由于過(guò)分地限制水和鹽的攝入，限鹽不限水或利尿劑不恰當(dāng)應(yīng)用等會(huì)導(dǎo)致低鈉、低鉀、稀釋性低鈉等，甚或演變成難治性心衰增加治療的難度,應(yīng)予注意。社區(qū)醫(yī)生必要時(shí)應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院咨詢(xún)。
2.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑能減輕心前、后負(fù)荷而改善心功能。
（1)直接作用于血管平滑肌的血管擴(kuò)張劑，如硝酸酯（硝酸甘油、二硝酸異山梨酯)、硝普鈉、肼屈嗪。作為急性左心衰竭的首選治療。
（2)α受體阻滯劑，如酚妥拉明、哌唑嗪、烏拉地爾等。酚妥拉明為嗜鉻細(xì)胞瘤所致高血壓合并左心衰竭的首選藥。
3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)
（1)除有藥物禁忌或不能耐受者之外，適用于收縮功能下降的所有心衰患者。
（2)有潛在腎功能不全者應(yīng)用ACEI初始要定期觀(guān)察血肌酐和血鉀變化，并根據(jù)用藥前血肌酐基線(xiàn)水平確定ACEI的初始用量。
（3)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥、孕婦禁用，嚴(yán)重腎功能不全（血肌酐水平2.5〜3.Omg/dl)要慎用或禁用。
4.β受體阻滯劑
（1)除對(duì)本藥有禁忌或不能耐受的患者，所有由于左室收縮功能不全導(dǎo)致的NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的患者經(jīng)過(guò)早期治療達(dá)到干重恒定后，都應(yīng)盡早給予β受體阻滯劑。
（2)β受體阻滯劑不要用于NYHA分級(jí)為IV級(jí)的患者。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯或哮喘者禁用。
常用：①卡維地洛：開(kāi)始為3.125mg，每日2次，2周后如能耐受則增加到6.25mg，每日2次�？擅�2周倍增，直到用至25〜50mg，每日2次（根據(jù)體重)；②美托洛爾：12.5mg，每日2次用起，至少要經(jīng)過(guò)6周的時(shí)間增加到50mg，每日2次。
5.正性肌力藥物的應(yīng)用
（1)洋地黃：首選治療的適應(yīng)證是伴室上性快速心律失常的中、重度收縮性心力衰竭，以及各種原因?qū)е碌某溲孕牧λソ摺?
禁忌證：洋地黃過(guò)量或中毒、肥厚梗阻型心肌病、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征以及縮窄性心包炎。
洋地黃的治療量和中毒量可有重疊，血清地高辛的濃度不能作為指導(dǎo)治療的唯一根據(jù)。慎用于急性心肌梗死早期、肺心病和嚴(yán)重二尖瓣狹窄。
給藥方法：除緊急情況應(yīng)用負(fù)荷劑量治療外，一般每日給予維持量即可。地高辛的治療劑量為每天0.125mg。
（2)β受體興奮劑：如多巴胺、多巴酚丁胺。兩者靜脈應(yīng)用常規(guī)劑量為2〜l0μg/（kg·min)，對(duì)低排血量、低血壓的急、慢性心力衰竭均有顯著效果。
（3)磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米力農(nóng)。適用于急性心力衰竭的治療，或慢性心力衰竭急性惡化時(shí)的短期治療。長(zhǎng)期應(yīng)用可以增加死亡率，應(yīng)引起注意。
6.醛固酮拮抗劑 在中、重度心衰患者中可考慮應(yīng)用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，可能改善左室重構(gòu)。
7.抗心律失常用藥 Ⅰc類(lèi)抗心律失常藥增加心衰患者死亡率應(yīng)避免使用。Ⅱ、Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物尤其胺碘酮不增加心衰患者死亡率，可用于有致死性心律失常者。
二、【問(wèn)題】洋地黃中毒的處理要點(diǎn)？
【解答】輔助檢查
（1)早期診斷，及時(shí)停藥，解除導(dǎo)致過(guò)量的原因。
（2)因低鉀血癥所致者，靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，停用利尿劑。
（3)控制心律失常：快速心動(dòng)過(guò)速可選用苯妥英鈉lOOmg加生理鹽水20ml或利多卡因50～100mg加5%葡萄糖20ml稀釋?zhuān)?分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，必要時(shí)10分鐘后可重復(fù)應(yīng)用，兩藥總量均不超過(guò)300mg；緩慢性心律失常用阿托品0.5〜lmg靜脈注射，需要時(shí)應(yīng)用臨時(shí)起搏治療。
