內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第13期
問(wèn)題索引：
一、【問(wèn)題】穩(wěn)定型心絞痛的診斷與鑒別診斷？
二、【問(wèn)題】穩(wěn)定型心絞痛的治療？
具體解答：
一、【問(wèn)題】穩(wěn)定型心絞痛的診斷與鑒別診斷？
【解答】診斷和鑒別診斷
（一)診斷 根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，一般即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)支持診斷。心電圖無(wú)改變的患者可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。冠脈CTA有助于無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度及管壁病變性質(zhì)和分布，冠脈造影可以明確冠脈病變的嚴(yán)重程度，有助于診斷和決定進(jìn)一步治療。
（二)鑒別診斷
1.急性心肌梗死 疼痛部位與心絞痛相仿，性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。有典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)，伴有動(dòng)態(tài)演變，心肌壞死標(biāo)記物明顯增高。
2.其他疾病引起的心絞痛 包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可據(jù)原發(fā)病鑒別。
3.肋間神經(jīng)痛 疼痛常累及1〜2個(gè)肋間，為持續(xù)性刺痛或灼痛，隨咳嗽、用力、呼吸身體轉(zhuǎn)動(dòng)加劇，沿神經(jīng)處壓痛。
4.心臟神經(jīng)癥 多見更年期女性，發(fā)生于勞力后，為左乳房下、心尖部附近短暫刺痛或持續(xù)隱痛，疼痛部位常變動(dòng)。
5.不典型疼痛 還需與食管病變、腸病、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變、頸椎病、帶狀皰疹等鑒別。
二、【問(wèn)題】穩(wěn)定型心絞痛的治療？
【解答】治療
治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)預(yù)防心肌梗死和死亡。
（一)發(fā)作時(shí)的治療
1.休息 發(fā)作時(shí)立刻休息，癥狀即可逐漸消失。
2.藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。
（1)硝酸甘油:可用0.3〜0.6mg，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1〜2分鐘即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。
（2)硝酸異山梨酯:可用5〜10mg，舌下含化，2〜5分鐘見效，作用維持2〜3小時(shí)。還有供噴霧吸入用的制劑。
在應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。
（二)緩解期的治療
1.生活方式的調(diào)整 宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，戒煙限酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。
2.藥物治療 改善缺血、減輕癥狀的藥物。
（1)β受體阻滯劑:阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管)縮小，從而使更多的血液通過(guò)極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管)流入缺血區(qū)。使用本藥要注意:①本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用；②停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③低血壓、支氣管哮喘以及心動(dòng)過(guò)緩、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜應(yīng)用。
（2)硝酸酯制劑:為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運(yùn)動(dòng)耐量。
（3)鈣通道阻滯劑:抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時(shí)有高血壓的患者。
（4)曲美他嗪:通過(guò)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。
預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物有：
（1)阿司匹林:通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有藥物禁忌證都應(yīng)服用。
（2)氯吡格雷:通過(guò)選擇性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受體而阻斷ADP依賴激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治療。
（3)β受體阻滯劑:長(zhǎng)期服用可顯著降低死亡等心血管事件。
（4)他汀類藥物:有效降低TC、LDL-C，還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等調(diào)脂以外的作用。
（5)ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要終點(diǎn)事件的相對(duì)危險(xiǎn)性顯著降低。
3.血管重建治療
（1)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療:隨著技術(shù)的進(jìn)步，介入治療效果不斷提高，不僅可以改善生活質(zhì)量，而且可以明顯降低高�；颊叩男募」Ｋ赖陌l(fā)生率和死亡率。
（2)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
（3)心臟康復(fù):運(yùn)動(dòng)鍛煉療法，謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高體力活動(dòng)的耐受量而改善癥狀。
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