以下2則醫(yī)案,討論的是上腹疼痛,當心肌酶學與血
淀粉酶同時出現(xiàn)異常時的診療思維。
急性胸、
腹痛,
淀粉酶增高——急性
心肌梗死 患者男性,66歲。反復心前區(qū)痛1年,加重15天,上腹痛1天于1996年9月1日入院。
入院前1天上午,餐后1小時上腹痛,伴胸骨后痛來我院急診。心電圖示缺血改變,經抗
心絞痛治療,
胸痛不緩解,腹痛反而加重,查血淀粉酶 2580U/L,腹部B超示膽囊多發(fā)結石,膽管寬0.5cm,胰腺未見異常,診斷
急性胰腺炎,予禁食、輸液及消炎治療。當晚胸痛加重,憋氣不能平臥,BP 50/40mmHg,心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1~0.2mV,考慮急性胰腺炎合并急性心肌梗死收入CCU。由于并存急性胰腺炎未予溶栓治療。
既往反復右上腹痛20余年,否認
高血壓或
糖尿病史。吸煙20支/日已40年。
查體:T 35.8℃,BP 90/70~60/30mmHg,神清,坐位,呼吸急促,皮膚黃染,口唇發(fā)紺,雙肺可聞干羅音,雙肺底濕羅音,心率130次/分,律齊呈奔馬律,各瓣膜區(qū)未聞雜音,腹軟,臍右側輕度壓痛,無反跳痛,Murphy征(-),肝脾未及。
實驗室檢查:膽紅素4mg/dl,
白蛋白2.2g/dl,血清電解質鉀、鈉減低,BUN 56mg/dl,Cr 1.7mg/dl,GPT 156U/L,GOT 181U/L,血氣分析呈低氧血癥,神志有時模糊,呼吸困難明顯,血壓不穩(wěn)定,經積極補液,血壓仍低(70~85/50~60mmHg),尿少,床旁胸像示肺淤血,右心漂浮導管血流動力學測定PCWP22mmHg。
患者左
心功能不全,心臟儲備功能差,并發(fā)生多種
心律失常,包括頻繁房早、室早、陣發(fā)性房撲、房顫等,經積極治療,3周后血壓逐漸穩(wěn)定,心功能改善,但心絞痛頻繁發(fā)作。9月29日突然左足背痛,左足背動脈搏動消失,考慮左下肢動脈栓塞,予
尿激酶溶栓及抗凝治療,左下肢疼痛緩解,左足背動脈搏動恢復,11月底吃魚后再次急性胰腺炎發(fā)作,治療后恢恢復。行冠狀動脈造影示3支血管病變。
診斷:冠心病、急性下壁心肌梗死、急性胰腺炎。
文獻曾有急性胰腺炎合并心電圖心肌損害改變的報告,有的出現(xiàn)左室節(jié)段性室壁運動異常,個別甚至有急性胰腺炎酷似急性心肌梗死,錯給溶栓劑的報告,急性胰腺炎時心電圖ST-T改變的機制可能有以下幾種可能:①胰蛋白酶分泌增加,通過心肌抑制因子損害心肌。②急性胰腺炎常伴電解質紊亂,低鉀、低鎂可引起心肌復極的改變。③急性胰腺炎時容量不足,大量胰激肽、緩激肽釋放致血管擴張,血管通透性增加導致低血壓、
休克,可減少冠狀動脈灌注,造成心電圖心肌缺血改變,尤其在合并冠心病時更易發(fā)生。但急性胰腺炎合并心肌損傷或心電圖異常往往是短暫的,隨胰腺炎的恢復心電圖及室壁運動可恢復正常:冠脈造影常見冠狀動脈正常,而且急性胰腺炎時罕見心電圖ST段抬高。本例從心電圖和心肌酶譜的演變,急性下壁心肌梗死的診斷無疑,故為急性胰腺炎合并急性心肌梗死。該例心肌梗死發(fā)生在下壁,范圍并不很廣,但臨床表現(xiàn)持續(xù)低血壓,左心衰竭,并出現(xiàn)多種心律失常,3周后血壓才穩(wěn)定,心功能逐漸恢復,其原因考慮與急性胰腺炎有關。急性胰腺炎時,胰蛋白酶和脂酶除了直接損害心肌細胞,甚至造成心肌細胞壞死、心肌電活動紊亂外,還可增加血小板粘附,使凝血系統(tǒng)處于
高凝狀態(tài),從而誘發(fā)冠狀動脈血栓形成。有研究發(fā)現(xiàn)在胰腺炎時,無心血管病危險因素的病人中,有較高的血管栓塞發(fā)生率。本例使我們認識到急性胰腺炎可以合并急性心肌梗死從而增加病情的嚴重性和復雜性,在處理上造成較大的困難,需密切觀察病情的發(fā)展,精心治療。在急性胰腺炎合并心電圖異常時,應密切注意心電圖及心肌酶譜的演變以鑒別是否合并心肌梗死,由于并存急性胰腺炎不宜給予溶栓治療。