黃煌教授臨證病案:20090007陣發(fā)性心悸案

某男 58歲
20081014
2007年12月安裝2個(gè)支架。當(dāng)時(shí)曾因心電圖后受到驚嚇而虛汗多，臉色慘白。現(xiàn)在仍然心有余悸，念念不忘，對(duì)手術(shù)后顧慮很多。曾多次因“胸骨后不適感”看急診或入院（最近一次在半月前)，但癥狀緩解后體檢均未見異常。
刻診見：惡心，腿腫脹感，失眠：夜里醒后難眠，易出虛汗。脈緩。心率60/min。時(shí)覺得“胸骨后麻木不適”�？指�，無暈車。
有胃食管返流病、慢性胃炎、慢性膽囊炎、膽囊息肉（切除膽囊)病史。
【處方一】
一周后（08-10-20)惡心感、多汗等癥好轉(zhuǎn)，睡眠仍不佳。腹脹
【處方二】
一月后（08-11-17)復(fù)診時(shí)感覺甚可，腹脹消失。期間又突然發(fā)病一次。
【處方三】
08-12-22
服用中藥以后，自我感覺好，心臟感覺舒適。雖然偶有不適，但是不再如以前一樣需要往醫(yī)院看急診，自己堅(jiān)持一下不適癥狀便能很快過去。

1.溫膽湯合梔子厚樸湯加麻黃
2.八味解郁湯
3.溫膽湯

1：柴胡龍牡湯合溫膽湯（等于又多含了一張桂甘龍牡湯在內(nèi))；
2：溫膽湯合八味解郁湯；
3：溫膽湯合桂甘龍牡湯加小麥大棗。

半夏體質(zhì)？
1、溫膽湯合栝蔞薤白半夏湯
2、溫膽湯合栝蔞薤白半夏湯、梔子厚樸湯
3、栝蔞薤白半夏湯加丹參

1、溫膽湯合枳實(shí)薤白桂枝湯合桂甘龍牡湯
2、溫膽湯合梔子厚樸湯合桂甘龍牡湯
3、溫膽湯合甘草桂枝湯加葛根、川芎、丹參

1、溫膽湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯
2、溫膽湯合梔子厚樸湯
3、溫膽湯

溫膽湯體質(zhì)；
1、溫膽湯合半夏厚樸湯
2、溫膽湯合梔子厚樸湯
3、溫膽湯加川芎

1溫膽湯合梔子厚樸湯2溫膽湯合梔子厚樸湯合酸棗仁湯3溫膽湯

本案以溫膽湯治療，學(xué)友意見比較一致，只不過在合方方面有些分岐。
本人意見：
1。溫膽湯加肉桂
2。溫膽湯加厚樸,（枳殼、枳實(shí)同用)
3。溫膽湯

1、溫膽湯2、溫膽湯合梔子厚樸湯
3、溫膽湯

1溫膽湯合酸棗仁湯
2.上方加厚樸
3.溫膽湯合酸棗仁湯

1   .溫膽湯合甘麥大棗湯
2 溫膽湯合梔子厚樸湯
3   1方

1.桂枝加龍骨牡蠣湯
2.溫膽湯
3.十味溫?fù)?dān)湯加味

1、溫膽湯
2、溫膽湯合梔子厚樸湯
3、溫膽湯合梔子厚樸湯

柴胡桂枝龍木湯和溫但湯.二溫膽和梔子厚樸三溫膽和酸棗仁湯

1，溫膽湯加龍骨牡蠣；
2，上方加梔子厚樸；
3，溫膽湯原方。

黃師處方：
處方1，姜半夏12茯苓20陳皮10生甘草3 枳殼20 竹茹10 干姜6 紅棗20  川芎12
處方2，上方去川芎加山梔子10川樸10
處方3，方2加黃連5 瓜蔞皮15
本案反映了典型的溫膽湯體質(zhì)特征，尤其是精神方面值得注意。

處方1加川芎是不是基于“安裝了支架”的緣故

加黃連定悸合小陷胸湯化痰濁

請(qǐng)教樓主,處方1為什么加川芎而處方2去川芎藭虛汗是否改成盜汗更貼切?

如“空穴來風(fēng)”所言，加川芎是針對(duì)上半身尤其是頭部的血液循環(huán)障礙，至于胸悶出虛汗，提示患者在夜晚欲睡不能的狀態(tài)，這也是半夏體質(zhì)的一種體現(xiàn)。

現(xiàn)在中醫(yī)院有個(gè)不好的現(xiàn)象：胸悶就要活血化瘀，年老就一定是腎氣不足……支架術(shù)后的病人相當(dāng)多的是實(shí)證，或者虛實(shí)夾雜，而且冠心病的瀕死感、和手術(shù)介入，對(duì)他們也是一次身體和心靈的創(chuàng)傷打擊，用溫膽湯的機(jī)會(huì)還是很多的。一個(gè)月前我在心內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)時(shí)就治療過一例類似的病人，供大家參考：

某男，79歲。因“反復(fù)胸悶3月，再發(fā)1天”入院。患者3月余前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣痛，含服速效救心丸后約30分鐘緩解，程度較重，伴有出汗，無放射痛，無氣急，無頭痛頭暈，無暈厥黑朦，無心悸。上述情況反復(fù)發(fā)作3次，均在夜間發(fā)作，在蕭山市中醫(yī)院診斷為“冠心病”，之后于 2008-12-15日在我院住院，冠脈CTA示：LAD全程彌漫性病變，近中段80%*10mm狹窄，LCX遠(yuǎn)段60%*10mm狹窄，雙右冠A、右冠近中段75%*22mm狹窄。在LAD、RCA各植入支架一枚，術(shù)后予拜阿司匹林、波立維、立普妥、卡維地絡(luò)等口服。術(shù)后第二天下午曾突發(fā)快速性房顫，心悸胸悶，予可達(dá)龍復(fù)律后未再發(fā)，于2009-1-12出院。三天后因?yàn)榛颊邊⒓勇?lián)誼會(huì)，回家途中想起家中煤氣沒關(guān)，快步奔回家中，第二天也就是1月16日凌晨4點(diǎn)左右，又突發(fā)胸悶、胸痛，穿衣、行走等活動(dòng)即感胸悶，休息10分鐘后緩解，白天這種情況又發(fā)生了2-3次。于是患者又入住我院。
既往史：有高血壓10余年，最高180/100mmHg，現(xiàn)在服用安博諾150mg Qd、波依定5mg Q12h、卡維地絡(luò)12.5mg Qd控制可。無糖尿病病史。有吸煙史。
每天早上我給他量血壓的時(shí)候，都注意到患者常常用力吸一口氣，然后再重重地吐出來。他說，經(jīng)常感覺胸中氣悶，需要稍微擴(kuò)胸或者嘆氣后才覺得舒服，晚上這種情況更多，有時(shí)候會(huì)在睡眠時(shí)憋醒，因此睡眠不好，常凌晨3、4點(diǎn)醒后難以再入睡，睡前都需服用2顆安定。就在我每天早上量血壓、詢問病情的幾分鐘里，他需要嘆2-3口大氣。不過他的胃口、二便都很正常，因?yàn)槲鼰熡袝r(shí)會(huì)有點(diǎn)咳嗽，咳聲帶痰。
這名患者前一次住院時(shí)曾服用過一位醫(yī)生的中藥，那位醫(yī)生是出生于一個(gè)很有名望的世家之中，當(dāng)時(shí)認(rèn)為：患者年高，右尺脈浮，是腎陰虛，氣悶也是腎虛不納氣的表現(xiàn)。因此給予了六味地黃湯加肉桂、沉香等補(bǔ)腎納氣之品，患者吃了6帖，感覺沒有特別的改善，也沒有特別的不舒服，除了大便較爛，后來就出院了。
這次入院時(shí)患者的癥狀仍然和上次差不多，心下有涼感，舌質(zhì)淡紅略有薄黃苔，左脈弦細(xì)弱，右脈整個(gè)都是偏浮的，浮弦。和上次也差不多。上次我本來認(rèn)為是氣滯，想用四逆散之類，但那位醫(yī)生很肯定的判斷為腎不納氣，況且這個(gè)理論又確實(shí)是有案例依據(jù)的，和我的判斷完全相反，我也沒敢說什么�；颊叻�用六味地黃湯沒有大的改善，是辨證不準(zhǔn)，還是需要長(zhǎng)期服藥才有效果？帶著疑惑我詢問了黃老師的高徒薛蓓云醫(yī)生，她的見解和我一樣，認(rèn)為是氣滯，建議用八味解郁湯。這次趁那位醫(yī)生沒有上班，1月17日我給他開了八味解郁合梔子豉湯：
柴胡10，赤芍10，白芍10，枳殼10，制半夏6，川樸6，茯苓15，蘇梗10，淡豆豉9，生山梔9，陳皮9，炙甘草6，紅花6，紅棗10，干姜5。
三帖后患者說睡眠較好，能夠睡到六點(diǎn)多護(hù)士來發(fā)藥才醒來，已經(jīng)將安定減為1顆，有時(shí)還有嘆氣。看來這個(gè)患者虛虛實(shí)實(shí)都有，單純的疏肝理氣或者補(bǔ)氣都不行，又加了黃芪15，桂枝6，就是合上了黃芪桂枝五物湯來通心脈。
1月23日患者請(qǐng)假回家過年，要求帶藥。這個(gè)時(shí)侯患者已經(jīng)基本上不嘆氣了，他自己也說有明確的好轉(zhuǎn)。這名患者是為小學(xué)校長(zhǎng)，心思細(xì)膩，對(duì)癥狀描述得非常詳細(xì)，所以我感覺用柴胡劑應(yīng)該是沒錯(cuò)的。聊天時(shí)患者無意間提到自打生了冠心病后，覺得膽子比以前小了�？紤]到他已經(jīng)在吃較多的抗血小板的西藥，就給他的藥里減少了活血的赤芍、紅花，加了竹茹9，合成溫膽湯的意思，治療他的心膽氣虛。
1月30日患者高高興興地回來了，他說年過得很好，就是走路時(shí)間長(zhǎng)了腿腳有點(diǎn)酸。又加了杞子25克，黃芪增加到30克。
2月5日患者出院，帶了七帖這樣的中藥回去繼續(xù)服用。我衷心希望他以后能夠在門診就穩(wěn)定住病情，不要再次入院或者再裝支架。
后記：直到今天，患者也沒有再次入院，一直在門診。
——2月初我出科了，有點(diǎn)后悔沒有教患者按摩心包經(jīng)和心經(jīng)的方法。。。聲明一下：不是說前面那位醫(yī)生的理論錯(cuò)了，這個(gè)理論起效的效果我也見過，但至于為什么此例沒用，我也不清楚。
（又：此篇模仿矢數(shù)道明先生的筆法，羅嗦了一點(diǎn)：)

長(zhǎng)見識(shí)。

學(xué)習(xí)了

柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸

“胸悶出虛汗，提示患者在夜晚欲睡不能的狀態(tài)，這也是半夏體質(zhì)的一種體現(xiàn)”。
受益。

柴胡龍牡合溫膽湯  不知道患者胖瘦情況如何

很典型的啊