下面我們看第十七條：
第十七條： 若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。
這條文呢，也是先解釋一個(gè)詞。酒客，指的是嗜酒之人，它實(shí)際的意思，指的是嗜酒之人的濕熱的體質(zhì)。第二個(gè)詞：以酒客不喜甘故也，甘，指的是甜味之品。在桂枝湯中，炙甘草還有大棗，都是甘味的，都是甜的。
下面說(shuō)下這個(gè)提要，以酒客為例提示：里蘊(yùn)濕熱者忌用桂枝湯。因?yàn)槭邨l與十九條的意思比較相近，所以我們把十七條和十九條一塊在解釋。
第十九條：凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
它的提要也是提示：里熱重者，忌用桂枝湯。里熱重者，或者叫做里熱病者，忌用桂枝湯。想把兩詞這里一塊解釋下。還是用前人的解釋，喻家言注解這兩條的時(shí)候他是這樣說(shuō)的：酒客平素濕與熱搏結(jié)胸中�！熬瓶推剿貪衽c熱博結(jié)胸中，其邪外襲，必蒸滿面，所以辛甘之法遇濕熱不可用，辛甘不可用則用辛涼以撤其熱，辛苦以消其滿，則不殆言也”這是喻家言的解釋。再看柯韻伯的解釋：平素好酒，濕熱在中，不得干表，仲景用方慎重如此，言外當(dāng)之，有以葛根，芩，連以解肌之法也�？马嵅缓笥终f(shuō)：桂枝湯不特酒客當(dāng)別用，熱盈于內(nèi)者，用甘溫以亂其強(qiáng)，不能解肌，反能壅謁熱勢(shì)所過(guò)，致傷陽(yáng)絡(luò)，致成膿血可避也，此為桂枝下咽，陽(yáng)逢則避者。以此。
喻家言和柯韻伯這兩人的解釋的很到位。在這兩條當(dāng)中，我們?cè)趺赐妫褪峭媸裁�？不少的注家，就包括我們剛才說(shuō)的這個(gè)喻家言和柯韻伯，在注釋這個(gè)兩條的時(shí)候，都說(shuō)是濕、熱，包括我們的五版教材上也是這樣說(shuō)的：濕熱家不宜用桂枝。陳嬌倩說(shuō)，寒傷榮勿用桂枝，邪無(wú)出路，蒸為上焦之郁熱而為吐膿血之證。那么我們?nèi)绾伪孢@人是不是濕熱體質(zhì)，張仲景在十七條當(dāng)中，以酒客為例提示里蘊(yùn)濕熱者忌用桂枝湯。那么，我們?cè)谕娴臅r(shí)候，我們就千萬(wàn)不局限于一個(gè)酒客。因?yàn)樗麅H僅是以酒客為例提示的是里蘊(yùn)濕熱的體質(zhì)不可用桂枝湯。我們把這一點(diǎn)搞明白以后，那么我們就是根據(jù)他的脈和癥去辯一下他的體質(zhì)，千萬(wàn)不要局限于酒客。這個(gè)意思就是說(shuō)，嗜酒之人他未必就是一個(gè)濕熱的體質(zhì)，相對(duì)說(shuō)，有些滴酒不沾的人他也不一定不是濕熱體質(zhì)。這一定要搞清楚，因?yàn)楝F(xiàn)在這個(gè)條件和張仲景在1800多年前的那個(gè)生活條件是完全不同的，現(xiàn)在幾乎嗜酒的人群特別大，其中有一些嗜酒的人他的體質(zhì)還真不是濕熱體質(zhì)，相對(duì)于說(shuō)，一些個(gè)比如說(shuō)比較吃素的人，他的體質(zhì)就不一定是那種濕寒的體質(zhì)，不是濕熱的體質(zhì)，在這點(diǎn)上我們?cè)谂R床當(dāng)中一定要辨清楚這個(gè)，不能到時(shí)候問(wèn)一問(wèn)平時(shí)喝酒嗎？那人說(shuō)喝，那么喝，趕到一個(gè)太陽(yáng)中風(fēng)，你就想到酒客不可以桂枝湯，那就錯(cuò)了，你一定要從他的脈從證上去辨別清楚，因?yàn)檫@個(gè)酒客指的就是一個(gè)濕熱體質(zhì)，而不是泛指嗜酒之人說(shuō)的。這是一點(diǎn)。
第二點(diǎn)，凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血。從這條當(dāng)中，我們應(yīng)當(dāng)玩的是什么？張仲景說(shuō)了，凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血。那么我們能不能在事先就給他辨別清楚，辨別清楚以后不等他服桂枝湯吐了之后我們才知道他以后要吐膿血了，我們應(yīng)開(kāi)始辨別清楚，就不給他服用桂枝湯。這一點(diǎn)，我覺(jué)得是我們應(yīng)該玩的。就是不要本來(lái)是一個(gè)麻黃湯證我們用了一個(gè)桂枝湯，或者說(shuō)他是濕熱體質(zhì)我們給他用了桂枝湯，結(jié)果他吐，吐完以后我們才明白，這人是濕熱體質(zhì)，他以后要出現(xiàn)吐膿血，那么我們?cè)趺醋龅剑覀冊(cè)趺赐�，才能把這個(gè)把握住，就不給他誤服桂枝湯，造成他的吐，不給他創(chuàng)造出以后吐膿血的這樣一個(gè)條件。其實(shí)，說(shuō)起來(lái)還真不是很難，就是我們?cè)谂R床當(dāng)中一定要辯得仔細(xì)。因?yàn)槲覀儺?dāng)初在講這個(gè)太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)傷寒的時(shí)候，其實(shí)就說(shuō)得很清楚。太陽(yáng)中風(fēng)是什么，太陽(yáng)傷寒是什么，兩者之間的鑒別點(diǎn)是什么，并且反復(fù)的強(qiáng)調(diào)，假定說(shuō)在臨床當(dāng)中問(wèn)診問(wèn)不清的話，你一定要把脈掌握得差不多，如果說(shuō)你辨別清楚了，你不給他誤服桂枝湯，那么以后他就不出現(xiàn)這種吐膿血的辨證，這屬于失誤以后出現(xiàn)的辯證，屬于誤治以后的辯癥。那你要沒(méi)有誤治，他以后就不會(huì)出現(xiàn)這個(gè)。
太陽(yáng)中風(fēng)，太陽(yáng)傷寒我們辯清楚了，但是這個(gè)濕熱的體質(zhì)我們從脈上怎么去把握這個(gè)，我們說(shuō)太陽(yáng)傷寒，脈是浮緊的；太陽(yáng)中風(fēng)，脈是浮緩的。當(dāng)太陽(yáng)中風(fēng)出現(xiàn)發(fā)熱以后，他可以出現(xiàn)這個(gè)浮數(shù)，浮洪，但是，總的都是一個(gè)以浮脈為基本點(diǎn)，太陽(yáng)病，他一定具備浮脈這個(gè)特點(diǎn)。假定說(shuō)他不是浮脈的話，那你千萬(wàn)就不要把他當(dāng)成太陽(yáng)病去治。濕熱，他的脈象應(yīng)該是什么？我們見(jiàn)到這種既是濕，然后又有熱象，他本身，這種人他濕的脈象應(yīng)當(dāng)是濡細(xì)的，或者是澀的，對(duì)于熱，他應(yīng)該是一個(gè)數(shù)的，即濕熱這個(gè)脈象，應(yīng)當(dāng)是數(shù)而濡細(xì)或者濡澀。濕熱人的脈象，應(yīng)該是數(shù)兼濡細(xì)或者濡澀。那么這種人，他要出現(xiàn)太陽(yáng)中風(fēng)后，因?yàn)樘?yáng)中風(fēng)本身是一個(gè)浮脈，太陽(yáng)中風(fēng)本身是一個(gè)浮脈，它就是在這個(gè)數(shù)而濡細(xì)或濡澀，在這個(gè)脈象的基礎(chǔ)上出現(xiàn)浮。但是這個(gè)浮，它摻雜的是什么，數(shù)而濡細(xì)，也就是說(shuō)跳的比較快，但是脈卻是很沒(méi)勁或者說(shuō)出現(xiàn)這種澀脈，往來(lái)不是很順暢。那么這種脈象是濕熱的人出現(xiàn)太陽(yáng)中風(fēng)以后，他應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的這個(gè)脈象。
濕熱人，出現(xiàn)太陽(yáng)中風(fēng)以后，他的證呢，和太陽(yáng)中風(fēng)證，和太陽(yáng)傷寒證也是有所不同的。太陽(yáng)中風(fēng)證，是頭項(xiàng)強(qiáng)痛；太陽(yáng)傷寒是體痛。但太陽(yáng)中風(fēng)證的這個(gè)疼痛它比較輕，就是一個(gè)頭項(xiàng)，就是一個(gè)脖子以上包括頭部，那么太陽(yáng)傷寒，它出現(xiàn)那個(gè)體痛，就是全身出現(xiàn)的一種酸痛，他和這種濕熱的人疼痛的區(qū)別點(diǎn)在什么地方呢？因?yàn)槲覀冎罎窳絷P(guān)節(jié)，其實(shí)這種濕重的人，他一方面是有身重，一方面是有骨節(jié)的煩痛。這骨節(jié)的煩痛和太陽(yáng)傷寒的這個(gè)體痛，它是真是有區(qū)別的，我們以后就是在工作當(dāng)中，我們可以在這方面再細(xì)致一點(diǎn)。你觀察一下，一個(gè)常人他在出現(xiàn)太陽(yáng)傷寒的時(shí)候，他可以出現(xiàn)這個(gè)身痛，就是全身的肉皮痛，或者再深一步出現(xiàn)這個(gè)肌肉的痛，他和濕熱的人出現(xiàn)這個(gè)太陽(yáng)中風(fēng)以后出現(xiàn)的身重，骨節(jié)的疼痛這是有區(qū)別的。一個(gè)方面是全身的疼痛，但是他的疼痛是以這個(gè)骨節(jié)，尤其是這個(gè)大骨節(jié)為主的，像這個(gè)膝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)等，出現(xiàn)這個(gè)大關(guān)節(jié)的疼痛是比較明顯的。骨節(jié)的煩疼特點(diǎn)在起身的時(shí)候有點(diǎn)障礙，就是張仲景在金匱上說(shuō)骨節(jié)的煩痛，不得起身，近之則痛劇，但濕重的太陽(yáng)中風(fēng)它未必能到不得起身，近之則痛劇的程度，但這方面的基礎(chǔ)肯定有的。
我們把濕熱人的脈象和身痛的特點(diǎn)把握后，即把握了濕熱人感受太陽(yáng)中風(fēng)后所出現(xiàn)的證，把證辨清后就不會(huì)出現(xiàn)誤用桂枝湯和變證的出現(xiàn)。還有一點(diǎn)，濕熱體質(zhì)的人，仲景酒客濕熱解讀，濕郁盛于內(nèi)，郁久而化熱，所以酒客比較容易出汗，如體態(tài)臃腫，滿面紅光，我們看一個(gè)人是不是酒客或說(shuō)是酒鬼，很容易看，挺明顯的觀察部位，耳朵下面下頜一塊近腮腺的部位，看這個(gè)部位明顯的赤紅，或說(shuō)我們看到的這個(gè)部位有明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張，這人肯定嗜酒客。近一步還可以看眼神，更能清楚的看出來(lái)這個(gè)人是個(gè)酒鬼。酒鬼得眼睛發(fā)直發(fā)呆，耳朵下面這個(gè)部位�？梢钥闯鰜�(lái)是不是常喝大酒。酒客，濕熱，經(jīng)常汗出。與太陽(yáng)中風(fēng)的自汗出，還有上節(jié)課講的胃氣不和的自汗出，這三點(diǎn)怎么鑒別，做為思考題。這是玩得第二點(diǎn)。
玩的第三點(diǎn)：酒客不可桂枝湯。酒客得了太陽(yáng)中風(fēng)怎么辦？太陽(yáng)中風(fēng)不可不用桂枝湯。但是酒客太陽(yáng)中風(fēng)又不可用桂枝湯。這個(gè)時(shí)候怎么辦，我們說(shuō)玩轉(zhuǎn)傷寒，怎么玩呢？看濕熱的輕重程度，比如，五苓散祛濕，再如，仿葛根芩連湯之意，加黃連黃芩清里熱，或易桂枝為葛根，專主陽(yáng)明之表，在臨證中，一定要根據(jù)脈和證，斟酌施治，這就是桂枝湯的變通法，若太陽(yáng)中風(fēng)不是主導(dǎo)，里濕熱重也可以用葛根黃芩黃連湯。
玩的第四點(diǎn)----酒客的發(fā)揮，酒客，現(xiàn)實(shí)生活中，近二十年，物質(zhì)生活飛快豐富，人的生活發(fā)生很大的變化，酒客很多，濕熱之人很多，這與現(xiàn)在的生活環(huán)境有關(guān)。當(dāng)今之世，物欲橫流，以酒為漿，以妄為常，比比皆是，所有嗜酒之人是否與仲景說(shuō)的酒客一致，張仲景所謂的酒客是指有濕熱證的，而現(xiàn)在的酒客在稱為濕熱前，分為如下階段，年紀(jì)不大，能吃能喝，20幾歲，喝酒一白瓶，吃個(gè)沒(méi)飽，年齡不大能吃能喝的，在這的階段往往是發(fā)胖的前期，基本的體質(zhì)類型，屬于胃熱脾虛的，胃熱，消谷善食；脾虛，運(yùn)化失施，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，痰飲內(nèi)盛。能吃，不能挨餓，饑餓時(shí)易出現(xiàn)心慌乏力汗出，這個(gè)階段應(yīng)該很快體重增加，一到二年內(nèi)體重增長(zhǎng)20~50斤，這時(shí)期，胃熱脾虛為主，這時(shí)未必有多少濕，應(yīng)清胃熱，健脾，根據(jù)情況加脾濕的藥，有很好的方如白虎湯+黨參或白術(shù)，或白虎加人參湯。
等肥胖已經(jīng)形成，體態(tài)臃腫，滿面紅光，稍微一活動(dòng)就滿頭大汗，仍能食易餓，少吃一點(diǎn)就出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，疲乏，冷汗等，這時(shí)期一般是以濕熱為主的，這種人的脈象如以濕熱為主，數(shù)脈；假定以熱為主，脈體寬大，洪，即為洪數(shù)的脈；假定以濕為主，濡，細(xì)，澀，數(shù)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)濡，細(xì)，澀。這是肥胖形成后，以濕熱多見(jiàn)的，濕熱已出現(xiàn)上面描述的脈象，但少數(shù)肥胖者不是出現(xiàn)上面所說(shuō)的脈象，而是出現(xiàn)沉弦脈象。沒(méi)有洪數(shù)，那就不是濕熱體質(zhì)，可能是濕的體質(zhì)，或是寒的體質(zhì)，或是寒濕伴其他水飲寒飲為主的。再進(jìn)一步，胰島素抵抗綜合癥是以肥胖癥為基礎(chǔ)的，逐漸出現(xiàn)高血壓，高血脂，心腦血管病，糖尿病，痛風(fēng)關(guān)節(jié)病等等，這是西醫(yī)研究的結(jié)果，認(rèn)為肥胖是導(dǎo)致這些疾病的基礎(chǔ)。肥胖形成后再進(jìn)過(guò)幾年的發(fā)展，出現(xiàn)高血壓，高血脂，高尿酸血癥，脂肪肝等，這些往往是熱象不明顯，病理變化是以濕濁痰為主。這時(shí)的脈象主要以沉為主，血壓高后可以出現(xiàn)弦緊脈象，但是主要是沉；已經(jīng)出現(xiàn)心腦血管病則左寸沉細(xì)澀；假定出現(xiàn)糖尿病：現(xiàn)在糖尿病發(fā)病非常高，吃多，喝多，尿多，體重減輕，這些癥狀已經(jīng)不明顯了，現(xiàn)在大部分二型糖尿病，沒(méi)早期明顯癥狀。但是脈上挺早就能反應(yīng)察獨(dú)，左關(guān)出現(xiàn)一個(gè)細(xì)，弱，沉，出現(xiàn)一個(gè)陰脈，血糖高時(shí)脈兼數(shù)，數(shù)而無(wú)力，這是血糖高，這是早期糖尿病，經(jīng)過(guò)發(fā)展后整體脈象，為沉，小，弦硬，脈小者消簞，尤其是經(jīng)過(guò)系統(tǒng)正規(guī)西醫(yī)治療的有過(guò)降糖藥，嚴(yán)格控制飲食，出現(xiàn)沉，小，弦硬，脈小脈象。
再說(shuō)太陽(yáng)本證中風(fēng)表虛證中的兼證，第十四條：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)，桂枝加葛根湯主之�！绊�(xiàng)背強(qiáng)幾幾”前人注解是：然病之大體，究系太陽(yáng)中風(fēng)，本因項(xiàng)強(qiáng)，幾幾然，其項(xiàng)強(qiáng)之由者。這就是形容項(xiàng)背的拘急俯仰不能自如，為項(xiàng)強(qiáng)之突出者。因?yàn)樘?yáng)病本身為一個(gè)脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，項(xiàng)強(qiáng)是低頭，后仰受限制，背的拘急。
提要是：太陽(yáng)中風(fēng)證，兼太陽(yáng)經(jīng)氣不舒的證治。前人張志沖注解“太陽(yáng)經(jīng)脈，循于脊背之間，今風(fēng)邪襲于分部，而經(jīng)氣不舒，故項(xiàng)背強(qiáng)而幾幾然也，是當(dāng)無(wú)汗，反汗出者，肌腠不密也。肌腠虛故惡風(fēng)，用桂枝湯，以解太陽(yáng)肌中之邪，加葛根，宣通經(jīng)脈之氣，而治太陽(yáng)經(jīng)脈之邪”張志沖的意思是太陽(yáng)病應(yīng)當(dāng)汗惡風(fēng)，即為太陽(yáng)中風(fēng)，應(yīng)當(dāng)用桂枝湯，在太陽(yáng)中風(fēng)基礎(chǔ)上又兼雜了經(jīng)脈循行部位的不舒，項(xiàng)背不能俯仰自如，它是風(fēng)寒外襲，導(dǎo)致經(jīng)氣不舒，而津液不能輸布，出現(xiàn)太陽(yáng)經(jīng)脈循行部位的拘急，不能俯仰自如。
治法：解肌祛風(fēng)，升津蔬經(jīng)。右七味口父 咀，以水一斗，先煮麻黃葛根，減二升，去沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，復(fù)取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌
方意：粉葛根升津作用比柴葛根似乎更強(qiáng)。桂枝湯加葛根，桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加葛根就是升津，蔬經(jīng)，助桂枝湯解表。
第二點(diǎn)：與吃相關(guān)，現(xiàn)在的食物結(jié)構(gòu)發(fā)生非常大的變化，極大營(yíng)養(yǎng)素，糖高，脂肪高，低蛋白，低纖維素等食物結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致身體營(yíng)養(yǎng)不均衡。因?yàn)樯顥l件改變，冰箱的普遍使用，在飲食上，人也是貪寒的，寒涼食物吃的太多。扶陽(yáng)現(xiàn)在火，是相當(dāng)?shù)娜松铒嬍沉?xí)性造成體寒，使火神正好適用，給扶陽(yáng)派提供用武之地。
第三．最主要的生活姿勢(shì)，長(zhǎng)期低頭的工作，頸部肌肉慢性損傷，逐漸的，累加的，漸進(jìn)的，然后出現(xiàn)明顯變化，包括玩電腦時(shí)間長(zhǎng)的人，每天電腦前2小時(shí)，，2年后定出問(wèn)題。司機(jī)也絕大部分有這類病�，F(xiàn)在睡覺(jué)的扁平枕頭，不符合人的生理結(jié)構(gòu)，脖子懸空，人身軀的四個(gè)生理彎曲，人仰臥后，頸部呈現(xiàn)向上弓形的，脖子和腰上期懸空，長(zhǎng)期自身重力使之下垂軟組織暫時(shí)承受，軟組織超負(fù)荷，長(zhǎng)期會(huì)使軟組織也損傷。我的觀點(diǎn)發(fā)在02年中國(guó)專利公報(bào)上。頸椎病非常普遍頸椎病，包括小學(xué)生，在醫(yī)院非常容易誤診，頸性的眩暈，90%被誤診為美尼爾。頸椎病引起的偏頭痛往往誤診為血管或神經(jīng)性偏頭痛。頸椎病的心前區(qū)感覺(jué)被誤診為心臟病，其實(shí)不是心臟的問(wèn)題。頭部疲乏，失眠，眼睛疲乏，脹痛，大概被誤診為幾十種病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)脈診診斷，右寸上魚(yú)，進(jìn)入魚(yú)際的脈必須是陰脈，每天坐診都能見(jiàn)到誤診的頸椎病患者。
頸椎病分型：
1神經(jīng)根型：頸部的酸脹痛，常常竄到手臂，小指與無(wú)名指，中指外側(cè)的酸脹痛為主，有的出現(xiàn)麻，涼手一沾水馬上痛得不行，占所有頸椎病的80%左右，用方可以選用，桂枝加葛根湯或葛根湯，區(qū)別點(diǎn)在有汗否，有則桂枝加葛根湯，無(wú)則葛根湯，具體用量自己斟酌，但是葛根必須大于30克小了則無(wú)用，（這是老師多年的經(jīng)驗(yàn))
2交感型
以交感神經(jīng)系統(tǒng)為主，心悸，心跳，心里不踏實(shí)，心動(dòng)過(guò)速，心律失常等，這型頸椎病的病位神經(jīng)根壓交感神經(jīng)所導(dǎo)致的，也是以有汗無(wú)汗選用桂枝加葛根湯或葛根湯
3椎動(dòng)脈型
站立，行走，騎車時(shí)，頭扭到某特定位置，突然摔倒，因?yàn)樽祫?dòng)脈動(dòng)頸椎的橫突過(guò)去的，頭部扭動(dòng)時(shí)在某體位卡斷了，時(shí)摔倒，這型不能橫單純用桂枝加葛根或葛根湯。
4脊髓型
因?yàn)轭i椎的問(wèn)題，造成脊髓壓迫癥狀，出現(xiàn)同側(cè)麻木，感覺(jué)障礙，受壓側(cè)腿走路想踩棉花一樣，骨結(jié)構(gòu)變化不大，此時(shí)保守療法效果不好。
5綜合性
上面四型任何兩型和著出現(xiàn)，這樣分型遺漏了頸椎病的非常多的情況，但是現(xiàn)在官方分型就是這樣分，用脈診看是頸椎導(dǎo)致，就治頸椎，按摩，針灸，湯劑等，都能收到很好的效果。
今天就到這里吧。
