醫(yī)學(xué)影像學(xué):第五章　女性生殖系統(tǒng)

影像學(xué)檢查對(duì)女性生殖系統(tǒng)的診斷有一定的價(jià)值。生殖器官的X線造影可以了解子宮和輸卵管的情況，為某些炎癥和腫瘤的診斷提供依據(jù)。泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的X線造影檢查對(duì)女性生殖系統(tǒng)疾病的診斷也有間接的幫助。

由于性腺和胎兒對(duì)X線的輻射作用很敏感，因而對(duì)生殖系統(tǒng)X線檢查更應(yīng)慎重。尤其對(duì)胎兒，愈早齡的胎兒對(duì)X線愈敏感，甚至一次小量的照射都可引起發(fā)育畸形，而應(yīng)避免使用。

USG在婦產(chǎn)科方面的應(yīng)用有很大發(fā)展，特別在胎兒和婦科腫瘤方面更為突出，已為首選檢查方法。CT和MRI診斷也有相當(dāng)價(jià)值。

第一節(jié)　X線診斷

一、X線檢查方法與正常表現(xiàn)

（一)骨盆平片 除能了解骨盆的形狀、大小、有無(wú)畸形及骨質(zhì)病變外，還能發(fā)現(xiàn)生殖器官病變的異常鈣化，如結(jié)核、卵巢腫瘤和子宮肌瘤的鈣化。

（二)子宮輸卵管造影 子宮輸卵管造影（hystero-salpingography)是經(jīng)宮頸口注入40％碘化油、碘苯酯或有機(jī)碘水劑以顯示子宮和輸卵管內(nèi)腔的一種檢查方法。主要用于觀察輸卵管是否通暢，子宮有無(wú)畸形等。個(gè)別患者造影后可變?yōu)橥〞场��?duì)于多次刮宮后引起的宮腔內(nèi)粘連，造影還有分離粘連作用。臨床上主要是尋找不孕癥的原因，也用于各種絕育措施后觀察輸卵管情況。如需要將輸卵管再接通，術(shù)前需作造影。在有生殖器官急炎癥，月經(jīng)期、子宮出血和妊娠期禁用。

正常造影子宮腔呈倒置三角形，底邊在上，為子宮底，下端與子宮頸管相連。宮腔上部?jī)蓚?cè)為子宮角，與輸卵管相通。兩側(cè)壁和宮底光滑整齊。子宮頸管呈長(zhǎng)柱形，邊緣呈羽毛狀。兩側(cè)輸卵管自子宮角向外并稍向下走行，呈迂曲柔軟的線條狀影。輸卵管近子宮的一段細(xì)而直，為峽部。其遠(yuǎn)端較粗大，為壺腹部；壺腹部未端呈漏斗狀擴(kuò)大，為輸卵管的傘端（圖4－5－1)。如果輸卵管通暢，造影劑可進(jìn)入腹腔，分布于腸管之間以及子宮直腸窩和子宮膀胱窩內(nèi)，呈多數(shù)弧形和波浪形條紋影。

圖4－5－1 正常子宮輸卵管造影

（三)盆腔動(dòng)脈造影 經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，將導(dǎo)管端置于腹主動(dòng)脈分叉處或髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行造影，可顯示髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈。置于腎動(dòng)脈稍下方進(jìn)行造影，可顯示卵巢動(dòng)脈。本法主要用于：①生殖器官的血管性疾病如動(dòng)脈瘤和血管畸形等；②經(jīng)導(dǎo)管作局部治療，如注血管收縮藥止血，注抗癌藥和（或)栓塞治療腫瘤等；③確定盆腔腫塊的血供、來(lái)源和性質(zhì)。

二、婦科疾病X線表現(xiàn)與診斷

（一)先天性異常 子宮、輸卵管造影易于觀察子宮、輸卵管的各種先天畸形，如雙子宮、雙宮頸、雙角子宮、縱隔子宮、半隔子宮、鞍狀子宮、單角子宮和子宮發(fā)育不良等（圖4－5－2)。

圖4－5－2 子宮先天性畸形

（二)女性生殖系統(tǒng)炎癥 常見(jiàn)者為以下兩類(lèi)。

1.子宮、輸卵管結(jié)核 多為雙側(cè)性，首先累及輸卵管，由傘端到壺腹部，逐步蔓延到子宮和子宮頸。

子宮輸卵管造影可見(jiàn)宮腔邊緣不規(guī)則，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)子宮狹小、變形�？捎袖忼X狀小龕影。宮頸管變僵直，邊緣不整。輸卵管狹窄、變細(xì)、僵直、邊緣不規(guī)則，管腔可有局限性狹窄與憩室狀突出相間。由于多數(shù)潰瘍形成的小瘺道，形如植物的根須狀，是結(jié)核的重要征象（圖4－5－3)。輸卵管可以發(fā)生完全閉塞，閉塞端圓鈍，其近端可有局限性花蕾狀膨大，但很少形成囊狀積水。

圖4－5－3 子宮輸卵管結(jié)核

右側(cè)輸卵管近端閉塞（↓)，左側(cè)輸卵管壺腹部

擴(kuò)大，傘端不通（↓)，子宮腔小，輪廓不整

2.慢性輸卵管炎 多為雙側(cè)性。炎癥易于造成傘端或輸卵管腔內(nèi)粘連，使輸卵管不通。阻塞近側(cè)輸卵管擴(kuò)大，并可形成輸卵管積水（hydrosalpinx)，可粗如拇指。如碘化油進(jìn)入積水的輸卵管內(nèi)，則顯示為多數(shù)油珠集合在一起。這種改變是非結(jié)核性炎癥的重要征象。有時(shí)炎癥主要在傘端附近和盆腔，輸卵管只有輕微的改變，但碘化油不能順暢地通過(guò)傘端并在腹腔內(nèi)自由彌散，而是堆積在傘端附近。

（三)女性生殖系統(tǒng)腫瘤 女性生殖系統(tǒng)腫瘤，X線診斷價(jià)值有限。

1.卵巢畸胎瘤（ovarianteratoma)約一半病例可顯示骨和牙影，根據(jù)這些征象可作出診斷。巨大的卵巢囊腫有時(shí)可占滿全腹，需與腹水鑒別。卵巢囊腫時(shí)腸曲被推向上腹部，在囊腫區(qū)見(jiàn)不到腸曲，腸管下緣形成一個(gè)弧形壓跡；而當(dāng)腹水時(shí)，則腸管，分散浮動(dòng)，可布滿全腹，且有很大的活動(dòng)度。

2.子宮肌瘤（myomaof uterus)可以發(fā)生鈣化，X線平片能顯示。血管造影可見(jiàn)子宮動(dòng)脈增粗、增多，或有推移與變直，有時(shí)在肌瘤之中出現(xiàn)螺旋狀病理性血管。

（四)子宮內(nèi)膜粘連 多次刮宮可引起子宮內(nèi)膜粘連，較常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)減少和不孕。子宮輸卵管造影可見(jiàn)子宮縮小且變形，內(nèi)腔形狀不規(guī)則或出現(xiàn)小的充盈缺損，輸卵管多正常。依此，并結(jié)合多次刮宮史，可作出診斷。

三、產(chǎn)科疾病X線表現(xiàn)與診斷

關(guān)于妊娠、胎兒異常、死胎以及前置胎前等診斷，USG明顯優(yōu)于X線檢查，是首選的方法。

（一)妊娠與胎兒 X線檢查對(duì)妊娠和胎兒的診斷雖有一定幫助，但由于射線影響，應(yīng)避免使用。

X線檢查可以了解胎式與胎位，是否多胎、以及胎兒是否死亡。

死胎的X線表現(xiàn)為：①顱蓋骨重疊嵌合，甚至完全塌陷變形；②脊柱明顯屈曲。整個(gè)胎兒可蜷成球形；③胎兒體內(nèi)出現(xiàn)氣體；④由于頭皮下脂肪層與顱骨分離，在顱骨周?chē)�出現(xiàn)一圈透明暈環(huán)；⑤胎兒明顯小于妊娠月份應(yīng)有的大小。

石胎是由于腹腔內(nèi)妊娠胎兒死亡，和期存留后胎兒和胎盤(pán)發(fā)生鈣鹽沉著所致。X線平片表現(xiàn)為大塊高密度的類(lèi)似結(jié)石的影像，并保留死胎的某些征象。

胎兒畸形造成骨骼改變者，可由X線檢查發(fā)現(xiàn)。無(wú)腦兒X線表現(xiàn)為顱蓋骨缺如，只見(jiàn)一堆致密的顱底骨和顏面骨。腦積水的X線表現(xiàn)為胎兒頭顱過(guò)大，顱縫過(guò)寬，顱壁薄，而顏面骨相對(duì)小。

（二)前置胎盤(pán) 前置胎盤(pán)X線檢查用腹部站側(cè)位軟組織攝影，如胎頭已入盆。可排除前置胎盤(pán)。正常時(shí)，胎頭與骶骨岬和胎頭與恥骨聯(lián)合的距離基本相等。如有不稱，應(yīng)懷疑有前置胎盤(pán)。

四、節(jié)育環(huán)的X線檢查

子宮腔內(nèi)放置節(jié)育器是簡(jiǎn)便有效的避孕方法，在我國(guó)已普遍應(yīng)用。目前常用的節(jié)育器是金屬制成或含有金屬成分的節(jié)育環(huán)，易為X線所查出。X線檢查可確定節(jié)育環(huán)的位置和形狀，判斷有無(wú)異常情況，從而保證避孕效果。有些節(jié)育環(huán)由塑料或硅橡膠制成，有多種形狀，視其中是否含有金屬成分或是否帶金屬物而決定其是否能由X線查出。

一般可透視即可，需縮小光圈，壓緊下腹部。節(jié)育環(huán)可顯示清楚。臥位比立位易于見(jiàn)到，因?yàn)榕P時(shí)下腹部較平坦，如有可疑應(yīng)攝影。

子宮在盆腔內(nèi)的位置并非固定，而且子宮本身常有不同程度的前傾、后傾或傾斜，因而節(jié)育環(huán)的正常位置和形狀也有較大差異。

在立位檢查，一般節(jié)育環(huán)位于恥骨聯(lián)合上方2～6cm，中線兩旁3cm范圍之內(nèi)。少數(shù)人，環(huán)的下緣與恥骨聯(lián)合上緣相重或在恥骨上10cm亦屬正常。環(huán)中心在恥骨聯(lián)合上6cm者稱高位環(huán)。節(jié)育環(huán)的形狀大多呈圓形或橢圓形。子宮前傾或后傾較顯著，使環(huán)呈橢圓形，極度前傾或后傾可使環(huán)呈橫線形。立位和臥位檢查時(shí)，節(jié)育的位置可以有0.5～4cm的變動(dòng)。

節(jié)育環(huán)超過(guò)恥骨聯(lián)合上6cm應(yīng)考慮環(huán)有穿過(guò)子宮進(jìn)入腹腔的可能。環(huán)的位置過(guò)低，例如環(huán)在恥骨聯(lián)合以下，要考慮環(huán)已落入宮頸管或陰道內(nèi)。如果環(huán)呈縱位橢圓形且與恥骨聯(lián)合重迭，表示環(huán)在宮頸管內(nèi)。環(huán)呈∞字形或三角形屬異常形狀，多系宮腔過(guò)小或不對(duì)稱以致節(jié)育環(huán)不能充分彈開(kāi)，扭曲變形所致。這種形狀的環(huán)常為節(jié)育環(huán)脫落先兆。

節(jié)育環(huán)可能離開(kāi)宮腔而進(jìn)入腹腔，可能由于子宮的壓力使環(huán)經(jīng)過(guò)宮壁肌肉間隙而穿入腹腔，這個(gè)過(guò)程可以很慢而不出現(xiàn)臨床癥狀。也可能由于手術(shù)器械損傷，環(huán)在子宮收縮時(shí)經(jīng)缺損區(qū)進(jìn)入腹腔。環(huán)進(jìn)入腹腔的特點(diǎn)是遠(yuǎn)離子宮的正常位置，活動(dòng)范圍大，可達(dá)骨盆邊緣或骶髂關(guān)節(jié)下方，環(huán)的形狀也變化較大，如呈長(zhǎng)血長(zhǎng)條形，半月形等。如普通透視難于確定環(huán)是否離開(kāi)宮腔，可放置宮腔探針后透視，觀察環(huán)與探針的關(guān)系而判定環(huán)的位置。必要時(shí)可作子宮輸卵管造影以明確環(huán)與宮腔的關(guān)系。

第二節(jié)　USG診斷

USG在婦產(chǎn)科應(yīng)用廣泛，尤其在產(chǎn)科更有獨(dú)特價(jià)值，為影像診斷的首選方法。

一、USG檢查方法與正常表現(xiàn)

（一)檢查方法 婦科疾病USG檢查中多用扇形掃描儀。頻率多為3.5MHz或5.0HMz。

多用經(jīng)腹壁直接探查，為了避免腸內(nèi)容物，尤其是氣體的干擾，檢查前應(yīng)飲水使膀胱適度充盈，以推開(kāi)腸管，使子宮圖像清晰。對(duì)盆腔后壁的腫塊，需于直腸內(nèi)放置水囊后檢查，使子宮和病灶的邊界輪廓及內(nèi)部回聲顯示清楚。還有專(zhuān)用陰道探頭行直接探查法，子宮輸卵管聲學(xué)造影法是利用2％雙氧水在宮腔和輸卵管內(nèi)產(chǎn)生的微氣泡，在聲象圖上呈明顯強(qiáng)回聲，以識(shí)別造影劑到達(dá)的部位，借以鑒別腫塊與子宮的關(guān)系和了解輸卵管通暢情況。經(jīng)陰道內(nèi)腔USG對(duì)子宮內(nèi)膜病變及微小腫塊有良好的顯示能力，更具有臨床診斷價(jià)值。彩色多普勒血流顯像，則可增加對(duì)子宮和卵巢病變的血流信息，有助于定性斷。

（二)正常表現(xiàn)

1.子宮 縱向掃描時(shí)，前傾或水平位子宮縱斷面一般呈倒置梨形，子宮體為實(shí)質(zhì)性均質(zhì)結(jié)構(gòu)，輪廓光滑清晰，內(nèi)部回呈均勻的中等強(qiáng)度，宮腔呈線狀強(qiáng)回聲，其周?chē)�有低回聲的�?nèi)膜圍繞，依月經(jīng)周期內(nèi)膜的改變宮腔回聲有所不同。宮頸回聲較宮體稍強(qiáng)，且致密,�？梢�(jiàn)帶狀的宮頸管強(qiáng)回聲。陰道部前后穹窿間�？沙蕡A形低回聲。橫斷面子宮近宮底角部呈三角形，體部側(cè)呈橢圓形，其中心部尚可見(jiàn)宮腔強(qiáng)回聲（圖1－4－3)。后傾子宮縱斷面的形狀呈球形，且多呈低回聲，子宮內(nèi)膜回聲常難以顯示。正常子宮的大小，常因不同的發(fā)育階段，未產(chǎn)婦與產(chǎn)婦和體型而有差異，不同發(fā)育階段的婦女正常子宮測(cè)值表4－5－1。

青春期子宮體長(zhǎng)約與子宮頸等長(zhǎng)，生育期子宮體長(zhǎng)約為子宮頸的一倍，老年期又成為1：1。

表4－5－1 不同發(fā)育階段婦女正常子宮USG測(cè)直

2.卵巢及輸卵管卵巢多位于子宮體部?jī)蓚?cè)外上方，但有較多變異，后傾位的子宮，兩側(cè)卵巢位于宮底上方。正常位置的卵巢其后外側(cè)可顯示同側(cè)的輸尿管和骼內(nèi)血管，可作為卵巢定位的標(biāo)志，正常卵巢斷面聲象圖呈杏仁形，其內(nèi)部回聲強(qiáng)度略高于子宮,成年婦女的卵巢其大小約4×3×1cm。生育期婦女，其大小隨月經(jīng)周期而有變化。雙側(cè)輸卵管自子宮底部蜿蜒伸展呈強(qiáng)回聲邊緣的管狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)徑小于5mm，一般較難顯示。

二、婦科疾病USG診斷

USG在婦科領(lǐng)域，尤其對(duì)盆腔腫塊的診斷，應(yīng)用廣泛。子宮、卵勻有良好的聲學(xué)界面，在病變?cè)鲋�、腫大時(shí)，多含有液體或有包膜，界面清晰。易從聲象圖上分辨，借以判斷盆腔腫塊的有無(wú)，腫物來(lái)自子宮抑或附件以及有無(wú)惡變。

從盆骨腫塊的聲象的聲象圖可以獲得以下信息：

1.確定腫塊的物理性質(zhì) ①液性腫塊；邊緣輪廓清晰，透聲良好，內(nèi)部呈無(wú)回聲暗區(qū)，有時(shí)可見(jiàn)條狀分隔光帶，腫塊后方回聲增強(qiáng)，側(cè)邊聲影內(nèi)收；②實(shí)質(zhì)性腫塊；邊緣輪廓清楚或不規(guī)則。內(nèi)部光點(diǎn)散在、稀疏、分布均勻時(shí)，為實(shí)質(zhì)均質(zhì)性腫塊。光點(diǎn)強(qiáng)弱不一，形態(tài)多樣，大小不等，混有光團(tuán)，分布較密而不均勻時(shí)，為實(shí)質(zhì)非均質(zhì)性腫塊；③混合性腫塊：腫塊輪廓不規(guī)則，內(nèi)部呈液性暗區(qū)和實(shí)質(zhì)性成分，在腫塊的不同部位透聲性能不一（圖4－5－4)。

圖4－5－4 盆腔腫塊聲象示意圖

2.測(cè)量腫塊的大小，了解其部位，對(duì)較大的腫塊可用手推動(dòng)，以觀察腫塊與周?chē)�組織的關(guān)系，有無(wú)粘連或浸潤(rùn)固定。

3.從切面上觀察腫塊的形狀，邊緣是否規(guī)則和清楚。

4.腫塊的透聲是否良好，有無(wú)衰減和聲影。

5.如為囊性腫塊，可觀察囊壁的厚度，邊界光滑整齊或凹凸不平，內(nèi)部有無(wú)囊壁分隔，囊液內(nèi)有無(wú)飄浮的細(xì)弱光點(diǎn)，對(duì)較大的囊性腫塊亦可采用加壓方法，了解其張力，有無(wú)變形。

6.了解腫塊與子宮的毗鄰關(guān)系，有無(wú)融合連續(xù)，以鑒別腫塊來(lái)自子宮或附件。子宮直腸窩為卵巢癌．盆腔膿腫、積液的好發(fā)部位。子宮前方為卵巢良性畸胎瘤、囊腫好發(fā)部位。兩側(cè)附件區(qū)，宮底上方為卵巢良性腫瘤、囊性畸胎瘤好發(fā)部位。

7.有時(shí)直腸糞塊可與輸卵管腫塊、子宮直腸窩炎性包塊混淆，必要時(shí)可在清潔灌腸，排便后復(fù)查，糞塊局部無(wú)觸痛，移動(dòng)度大，實(shí)時(shí)超聲可看到腸蠕動(dòng)。

USG對(duì)子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜癌、子宮畸形、卵巢囊性腫瘤、卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤和盆腔炎性腫塊有診斷價(jià)值。舉幾個(gè)疾病加以介紹。

（一)子宮肌瘤 子宮肌瘤聲象圖表現(xiàn)主要與肌瘤的位置、大小和有無(wú)繼發(fā)變性等因素有關(guān)。其主要表現(xiàn)為：①子宮增大或出現(xiàn)局限性隆起，致子宮斷面形異常，輪廓線不規(guī)則；②肌瘤結(jié)節(jié)部一般呈圓形低回聲或等回聲區(qū)，有時(shí)則呈分布不均的強(qiáng)回聲作區(qū)。等回聲結(jié)節(jié)周?chē)�常可�?jiàn)假包膜所形成的低回聲暈圈，肌瘤結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)繼發(fā)變性時(shí)回聲較均勻，以低回聲最為多見(jiàn)。一般肌瘤衰減不甚明是，肌瘤后面的子宮回聲常較清楚，但當(dāng)探查到肌纖維排列紊亂，幾何形態(tài)復(fù)雜而又較大的肌瘤時(shí)，衰減可變得明顯，致肌瘤后面子宮圖像模糊不清；③子宮內(nèi)膜回聲的移位與變形，肌壁間瘤結(jié)節(jié)可壓迫和推擠宮腔，使宮腔內(nèi)膜回聲移位或變形，粘膜下肌瘤則表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲增強(qiáng)、增寬或顯示圓形的瘤體結(jié)構(gòu)；④膀胱壓跡與變形，大的肌瘤，特別是漿膜下肌瘤，可明顯地使膀胱移位、變形和引起尿潴留等表現(xiàn)。

從聲象圖改變可確定肌瘤為單發(fā)名多發(fā)，后者可顯示宮輪廓線有多處隆起，斷面形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均或出現(xiàn)各種繼發(fā)變性的征象。在瘤體結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)局限性強(qiáng)回聲區(qū)主要為脂肪變性和鈣化所致。后者可顯示聲影。當(dāng)肌瘤有玻璃樣變組織液化為假性囊腫，在聲象圖上則出現(xiàn)圓形無(wú)回聲區(qū)，邊界清晰，后方回聲增強(qiáng)，經(jīng)陰道內(nèi)腔USG對(duì)1cm以下的粘膜肌瘤亦可發(fā)現(xiàn)。

（二)子宮畸形 根據(jù)聲象圖上子宮小、縱橫斷面上均不能發(fā)現(xiàn)子宮，可診斷幼稚子宮和先天性無(wú)子宮。根據(jù)子宮外形的異�？稍\斷雙子宮、雙角子宮和單角子宮等。

（三)卵巢囊性腫物 卵巢囊性腫物包括非腫瘤性和瘤性兩類(lèi)；前者包括濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、多囊卵巢和卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；后者主要包括漿液性和粘液性囊腺瘤（癌)和皮樣囊腫。

卵巢囊腫聲象圖上多表現(xiàn)為圓形無(wú)回聲暗區(qū)，邊緣清晰光滑。大小、數(shù)目依不同病變而異。濾泡囊腫和黃體囊腫常單發(fā)，突出于卵巢表面，隨訪觀察，可自行縮小或消失。多囊卵巢則兩側(cè)卵巢增大，內(nèi)有多個(gè)無(wú)回聲暗區(qū)。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫由于血液的機(jī)化和纖維素沉積，在無(wú)回聲暗區(qū)可出現(xiàn)不均勻回聲。

漿液性與液性囊腺?gòu)A（癌)均表現(xiàn)為無(wú)回聲暗區(qū)。前者壁薄，后者壁厚，且可有散在細(xì)小光點(diǎn)回聲和多房性間隔光帶。若囊內(nèi)有乳頭狀結(jié)構(gòu)，則可見(jiàn)光團(tuán)或光斑向囊內(nèi)突入。如為癌，則腫塊形狀不整，囊壁厚薄不一，表面不光滑，內(nèi)部有散在浮動(dòng)光點(diǎn)和光團(tuán)。

囊性畸胎瘤（皮樣囊腫)在聲象圖上可見(jiàn)液性暗區(qū)內(nèi)明顯的強(qiáng)光點(diǎn)、光團(tuán)，并伴有衰減或聲影（圖1－4－3)。

漿液性、粘液性卵巢囊腫及卵巢皮樣囊腫三者占卵巢腫瘤中的90％以上，在聲象圖上表現(xiàn)均為液性無(wú)回聲區(qū)，其鑒別點(diǎn)見(jiàn)表4－5－2。

表4－5－2 漿液性、粘液性和皮樣囊腫USG鑒別診斷

（四)卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤 卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤較卵巢囊性腫瘤少見(jiàn)，USG可表現(xiàn)為均質(zhì)quanxiangyun.cn/sanji/性強(qiáng)回聲和均勻性低回聲，前者有纖維瘤、腺纖維瘤等，后者有肉瘤、卵泡腺瘤等。實(shí)質(zhì)非均質(zhì)性有腺癌，實(shí)質(zhì)性畸胎瘤，當(dāng)各種實(shí)質(zhì)性腫瘤有出血、壞死時(shí)可表現(xiàn)為混合性圖像。良性實(shí)質(zhì)性腫瘤圖像表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰，邊緣光滑完整，內(nèi)部回聲為分布均勻的散在細(xì)小光點(diǎn)；均質(zhì)性透聲性良好者可有后方回聲輕度增強(qiáng)效應(yīng)。惡性實(shí)質(zhì)性腫瘤則形態(tài)多不規(guī)則，輪廓模糊，邊緣回聲不整，厚薄不均，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，呈雜亂光點(diǎn)或融合性光團(tuán)，后方回聲無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)或有輕度衰減。

（五)盆腔炎性腫塊 早期聲象圖上一般無(wú)特殊表現(xiàn)或僅表現(xiàn)子宮邊界模糊，附件部呈實(shí)質(zhì)不均質(zhì)性腫塊，邊界不清。當(dāng)有輸卵管積膿或積水或有盆腔膿腫形成時(shí)，則表現(xiàn)為大小不等的圓形無(wú)回聲區(qū)或呈單個(gè)臘腸形無(wú)回聲區(qū)，常有周?chē)�腸管粘邊，邊界不規(guī)則或不清楚。

三、產(chǎn)科疾病USG診斷

USG診斷在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用極為廣泛，可自妊娠至分娩前各時(shí)期進(jìn)行周密觀察，揭示宮內(nèi)胚胎的發(fā)育，一般閉經(jīng)后第5周即可顯示妊娠囊圖像。且獲得胎心、胎動(dòng)的資料早，這不僅是確診妊娠的依據(jù)，并能鑒別胎兒是否存活。同時(shí)通過(guò)某些參數(shù)的觀測(cè)可提供胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育的資料，對(duì)某些先天畸形、胎盤(pán)位置異常等可作出診斷。羊水穿刺時(shí)超聲定位也安全可靠。USG方法簡(jiǎn)便易行，提供結(jié)果迅速，對(duì)母嬰均無(wú)損害，因而，在許多方面已代替其他影像診斷方法。

（一)早期妊娠 妊娠早期，聲象圖上可見(jiàn)子宮增大，于子宮底部附近顯示一圓形光環(huán)，即孕囊回聲，囊壁完整，厚度均勻，回聲強(qiáng)度一致，囊內(nèi)呈液性無(wú)回聲區(qū)。以后，孕囊迅速增大。

在孕囊的無(wú)回區(qū)中可見(jiàn)猶如豆芽狀的光帶，即為胚芽。第6周末，在孕囊內(nèi)胚芽的部分光點(diǎn)可見(jiàn)有節(jié)律的跳動(dòng)，為原始心管的搏動(dòng)。第12～ 13周時(shí)，羊膜囊充滿整個(gè)子宮腔而與子宮壁重合，逐漸缺少清晰的孕囊邊界。

妊娠早期的胎盤(pán)為半月形光點(diǎn)區(qū)，附著在孕囊的側(cè)壁上，最早在妊娠第9周顯示，其光點(diǎn)的亮度強(qiáng)于子宮肌層。胎頭光環(huán)在妊娠12周顯示（圖1－4－3)。

定期連續(xù)測(cè)量孕囊的大小以及胎兒的有關(guān)結(jié)構(gòu)，如頭臀長(zhǎng)度、胎頭雙頂徑、股骨長(zhǎng)度等，可了解胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況和估計(jì)孕齡。

（二)流產(chǎn)和死胎 流產(chǎn)的聲象圖表現(xiàn)為：①孕囊皺縮，邊緣不規(guī)則或不完整；②孕囊下移至子宮下端或?qū)m頸部；③隨訪中，子宮或孕囊不增大。USG檢查相隔1周末見(jiàn)孕囊增大，頭臀長(zhǎng)度增長(zhǎng)或逐漸顯示孕囊的凹陷，胎心胎動(dòng)消失則為宮內(nèi)死胎。孕14周以后，如胎兒死于宮內(nèi)，除胎心搏動(dòng)與胎動(dòng)消失外，還可以觀察到胎頭、胎兒胸腹部皮膚、皮下組織呈雙線狀回聲，或同心圓改變。胎兒顱骨可見(jiàn)重疊、變形，脊柱彎曲過(guò)度可呈直角。

（三)葡萄胎 聲象圖表現(xiàn)為：①子宮增大；②宮腔內(nèi)充滿密集不均勻性光點(diǎn)及蜂窩狀暗區(qū)或間有彌漫、明亮的粗大光斑，形如落雪狀；③宮腔內(nèi)無(wú)胎兒結(jié)構(gòu)，無(wú)胎心搏動(dòng)，無(wú)胎動(dòng)；④子宮兩側(cè)可見(jiàn)圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū)，其內(nèi)可有間隔狀光帶，壁薄且光滑。此為合并卵巢黃素囊腫圖像，葡萄胎患者中25％～60％有黃素囊腫。

（四)異位妊娠 USG對(duì)異位妊娠的診斷主要依據(jù)是有閉經(jīng)史的早孕婦女，宮內(nèi)無(wú)孕囊回聲；子宮周?chē)�有邊界模糊的混合型腫塊；子宮直腸窩內(nèi)顯示無(wú)回聲區(qū)。

（五)多胎妊娠 多胎妊娠中，以雙胎最多見(jiàn)，其聲象圖表現(xiàn)為：①子宮大于同期妊娠周數(shù)；②妊娠早期，宮腔內(nèi)見(jiàn)到兩個(gè)妊娠襄囊，一般可診斷為雙胎，但也有可能僅其中一個(gè)發(fā)育成長(zhǎng)，故不能過(guò)早依據(jù)孕囊數(shù)確定胎兒數(shù)，需隨訪觀察；③中期妊娠時(shí)，常可在同一幀聲象圖上顯示兩個(gè)胎頭或兩胎兒軀干，連續(xù)掃查可觀察到兩個(gè)完整的胎兒圖像，并可見(jiàn)各自的胎心，兩個(gè)胎心的搏動(dòng)頻率不同；④多數(shù)可見(jiàn)兩羊膜囊間的中隔呈一漂浮的條狀光帶回聲；⑤單卵雙胎常有一個(gè)大的胎盤(pán)，雙卵雙胎可顯示有兩個(gè)胎盤(pán)附著子宮壁上。

USG對(duì)胎位的判斷也有重要價(jià)值。

（六)胎兒畸形 USG對(duì)胎兒畸形的診斷有重要價(jià)值。

羊水過(guò)多伴發(fā)的胎兒畸形：中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形最為多見(jiàn)，約占45％。其中以無(wú)腦兒及脊柱裂最常見(jiàn)。在孕10～12周時(shí)USG如不能見(jiàn)到完整胎頭光環(huán)或即使看到胎兒眼眶，顳骨和枕骨，但其頭端無(wú)正常骨結(jié)構(gòu)時(shí)，可提示為無(wú)腦兒。

正常胎兒脊柱在16～17周時(shí)USG便能清晰顯示，脊柱裂時(shí)，兩排串珠樣脊柱強(qiáng)回聲于某處排列失常，間距增大及缺失，局部皮膚光帶斷離；脊回聲中斷處可見(jiàn)囊性膨出物，其壁光滑而薄，內(nèi)呈液性暗區(qū)，為脊膜膨出。腦膜膨出USG所見(jiàn)主要是在胎頭的枕或額部，自顱向外突出一囊狀物，內(nèi)充滿液體或腦組織。

胃腸畸形：約占30％，胃腸道高位閉鎖，USG可見(jiàn)腸腔明顯充液，且其外形很少改變。十二指腸閉鎖時(shí)，可見(jiàn)胎兒上腹部并列有二個(gè)液性無(wú)回聲區(qū)，胃泡一般較大，且處于左側(cè)一邊。quanxiangyun.cn/shiti/回、空腸閉鎖時(shí)，腹部可見(jiàn)較多的充液腸段。

羊水過(guò)少伴發(fā)的胎兒畸形：腎缺如：孕17～22周時(shí)90％胎兒在脊柱兩側(cè)可發(fā)現(xiàn)胎腎，在孕20周后大多數(shù)胎兒在骨盆內(nèi)可見(jiàn)到膀胱無(wú)回區(qū)，持續(xù)觀察1～1.5小時(shí)膀胱區(qū)可見(jiàn)充盈和排空現(xiàn)象，說(shuō)明胎腎的功能正常。若系腎缺如則二者均不顯示。

多囊腎：在胎兒腎區(qū)可見(jiàn)多個(gè)大小不等的無(wú)回聲區(qū)，代替了正常腎實(shí)質(zhì)。

尿道閉鎖；USG可見(jiàn)一大而張的膀胱、腎及輸尿管積水。

（七)胎盤(pán)異常 胎盤(pán)形態(tài)的觀察及對(duì)胎盤(pán)成熟度的分級(jí)：胎盤(pán)聲象圖隨胎齡的增長(zhǎng)而有變化，妊娠第8周前，子宮斷面上可孕囊部分增厚突起，妊娠第10～12周即可清晰顯示具有特征性的光點(diǎn)狀回聲，約在妊娠第18周，由絨毛膜變成顯而易見(jiàn)的胎盤(pán)，而出現(xiàn)一種特殊的回聲結(jié)構(gòu)。

根據(jù)圖象上胎盤(pán)的回聲結(jié)構(gòu)，可對(duì)其成熟程度進(jìn)行分級(jí)。

前置胎盤(pán)：由于胎盤(pán)具有特有的回聲結(jié)構(gòu)，故易于識(shí)別并確定其附著的部位。正常胎盤(pán)附著在子宮前壁、后壁或側(cè)壁，其下緣離子宮內(nèi)口尚有一段距離。在確定有無(wú)前置胎盤(pán)時(shí)需適度充盈膀胱，觀察胎盤(pán)緣與子宮內(nèi)口之間的關(guān)系，當(dāng)胎盤(pán)下緣達(dá)子宮頸內(nèi)口邊緣處時(shí),為邊緣性前置胎盤(pán)；子宮頸內(nèi)口有部分胎盤(pán)覆蓋時(shí)，為部分性前置胎盤(pán)；子宮頸內(nèi)口完全被胎盤(pán)所覆蓋時(shí)為中央性或完全性前置胎盤(pán)（圖1－4－3)。

胎盤(pán)早期剝離：胎盤(pán)的正常位置，在胎兒娩出前，部分或全部與子宮發(fā)生分離，為胎盤(pán)早期剝離，是妊娠晚期陰道出血主要原因之一。其聲象圖表現(xiàn)為：①胎盤(pán)與子宮壁之間出現(xiàn)不規(guī)則的液性無(wú)回聲區(qū)，其內(nèi)亦可有少許光點(diǎn)回聲，是為胎盤(pán)后血腫；②剝離處的胎盤(pán)增厚，向羊膜腔內(nèi)膨出。嚴(yán)重胎盤(pán)早剝，多伴有胎兒死亡、胎動(dòng)與胎心搏動(dòng)消失。沒(méi)有形成血腫的胎盤(pán)早剝，期胎盤(pán)聲象圖可無(wú)明顯變化。

USG在產(chǎn)科領(lǐng)域，諸臺(tái)對(duì)胎兒行為狀態(tài)的觀察（胎動(dòng)、胎兒呼吸、胎心搏動(dòng)等)，胎兒成熟度的多參數(shù)計(jì)測(cè)以及在圍生期醫(yī)學(xué)中均有著極為廣闊的應(yīng)用前景。

第三節(jié)　CT與MRI診斷

女性生殖系統(tǒng)由于周?chē)�有豐富的脂肪組織，位居盆腔深部而受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響小，故適于CT檢查。由于X線對(duì)生殖器官的影響，對(duì)年輕患者慎用。USG檢查是女性生殖系統(tǒng)的首選檢查方法，但如有技術(shù)困難或未能明確診斷時(shí)，可使用CT檢查。

盆腔CT檢查主要用于檢查盆腔腫塊，確定腫塊的起源和性質(zhì)，尤其是區(qū)分實(shí)性與囊性腫物；了解腫物同周?chē)�組織關(guān)系；對(duì)惡性腫瘤還可判斷其發(fā)展和轉(zhuǎn)移情況，例如有無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔軟組織是否受侵，腹膜有無(wú)轉(zhuǎn)移以及有無(wú)骨轉(zhuǎn)移等。

女性盆腔CT檢查需作準(zhǔn)備。檢查前口服1.5％泛影葡胺充盈小腸和結(jié)腸，并經(jīng)直腸注入造影劑充盈直腸和乙狀結(jié)腸。多飲水，以使膀胱盈。已婚婦女應(yīng)陰道內(nèi)放置紗布卷（低密度并含氣)，以便易于識(shí)別。先行平掃，再行增強(qiáng)掃描。

子宮體在CT上易于識(shí)別，顯示為橫置的密度較高的梭形影像，CT值40～80Hu，宮體中央密度可略低。子宮大小受年齡和生理狀態(tài)的影響，一般成人前后徑為1.5～3cm，左右徑為3～5cm，老年人子宮較小。膀胱充盈程度也影響子宮的大小。子宮前方為膀胱，呈液性低密度；后方為直腸，內(nèi)常有氣體。膀胱、子宮、直腸之間常有腸袢存在。宮頸在宮體下方層面，呈卵圓形軟組織影。卵巢位于子宮側(cè)壁和臼內(nèi)壁之間，正常大小時(shí)CT常不見(jiàn)。增強(qiáng)掃描，子宮密度均勻增加，膀胱內(nèi)造影劑為高密度，盆腔內(nèi)血管輸尿管顯示為高密度，易于識(shí)別（圖4－5－5)。

圖4－5－5 女性盆腔正常CT表現(xiàn)

子宮呈橫行的梭形軟組織影（↓)，其前方為膀胱（B)

其后方、骶骨之前為直腸（R)

女性生殖系統(tǒng)很適于作MRI檢查。常用自旋回波得T₁和T₂WI。作橫斷面、矢狀面和冠狀面成像。陰道在矢狀面觀察最好、膀胱內(nèi)的尿液和直腸內(nèi)氣體為顯示陰道提供了對(duì)比。在T₁WI上陰道顯示為較低信號(hào)，T₂WI則信號(hào)稍高。子宮頸在矢狀和橫斷面上顯示較好。呈中等強(qiáng)度信號(hào)，其內(nèi)的粘膜呈線狀高信號(hào)。生育期婦女子宮體在矢狀和橫斷面顯示最好，在T₁WI顯示為中等信號(hào)，在T₂WI宮體可分三種信號(hào)：肌層顯示中等信號(hào)；內(nèi)膜及宮腔粘液為高信號(hào)；兩者之間有一薄而較低信號(hào)的中間層。在子宮前方，膀胱內(nèi)尿液在T₁WI上表現(xiàn)為低信號(hào)；T₂WI上尿液為高信號(hào)；膀胱壁則為較低信號(hào)。卵巢在半數(shù)病例可以見(jiàn)到，在T₁WI上為中等信號(hào)，與周?chē)�脂肪可以區(qū)分（圖4－5－6)。

圖4－5－6 女性骨盆正常MRI表現(xiàn)

T₁WI矢狀面，子宮肌層為中等信號(hào)強(qiáng)度（↓)子宮內(nèi)膜為稍低信號(hào)強(qiáng)度（▽)，膀胱內(nèi)尿液為極低信號(hào)強(qiáng)度（↓)T₂WI矢狀面，子宮肌層信號(hào)降低（↓)，子宮內(nèi)膜信號(hào)增強(qiáng)（↓)，膀胱內(nèi)尿液信號(hào)明顯增強(qiáng)（↓)

（一)子宮肌瘤CT表現(xiàn)為子宮增大，有時(shí)可見(jiàn)腫塊向外隆突或呈分葉狀。肌瘤密度可等于或低于正常子宮。如出現(xiàn)瘤內(nèi)鈣化則可確診為子宮肌瘤。子宮肌瘤在T₁WI上表現(xiàn)為均勻的中等強(qiáng)度信號(hào)，略低于正常子宮肌層，但難以區(qū)分；T₂WI上則肌瘤信號(hào)高于子宮肌層，易于識(shí)別。瘤內(nèi)鈣化表現(xiàn)為低信號(hào)。壞死區(qū)在T₁WI上為低信號(hào)，T₂WI上為高信號(hào)（圖4－5－7)。

圖4－5－7 子宮肌瘤MRI

T₁WI橫切面，子宮肌瘤表現(xiàn)為中等強(qiáng)度信號(hào)，輪廓光滑整齊（↓)，壓迫膀胱左后壁（↓)

B、T₂WI子宮肌瘤信號(hào)稍低且不均勻（↓)，膀胱內(nèi)尿液成為極強(qiáng)信號(hào)（↓)

（二)子宮癌 宮體癌初時(shí)子宮并不增大，癌的密度與正常子宮相等，CT平掃不能發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)掃描子宮增強(qiáng)而癌瘤不增強(qiáng)。其后子宮增大，可表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊隆突，瘤內(nèi)壞死表現(xiàn)為低密度區(qū)。如腫瘤向?qū)m旁、膀胱或直腸延伸，可見(jiàn)宮旁脂肪層消失，子宮輪廓模糊，有軟組織影向膀胱、直腸、宮旁組織甚至盆壁浸潤(rùn)。淋巴結(jié)大于1.5cm可認(rèn)為有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

宮頸癌時(shí)CT見(jiàn)宮頸增大，或呈不規(guī)則的軟組織塊。CT檢查子宮癌主要在于了解腫瘤向?qū)m外侵犯的范圍，有助于癌瘤的分期。

宮體癌在T₁WI上表現(xiàn)為略低信號(hào)的腫塊，T₂WI上表現(xiàn)為高信號(hào)。

宮頸癌的T₁值與正常子宮無(wú)大差別，因而在T₁WI上難以識(shí)別。如癌瘤使宮頸增大、變形，成腫塊狀，才可以在T₁WI上見(jiàn)到。注造影劑后，宮頸癌信號(hào)明顯增強(qiáng)。T₂WI對(duì)確認(rèn)宮頸癌最好，它表現(xiàn)為信號(hào)增強(qiáng)的腫塊，宮頸管增寬，正常分層消失。矢狀面易于觀察腫瘤是否侵犯周?chē)�組織。

（三)卵巢囊腫或腫瘤 單純的卵巢囊腫，大多是潴留囊腫，常較小，CT易于顯示。表現(xiàn)為囊性低密度影，CT值接近水，邊界光滑整齊，大小常為數(shù)厘米（圖4－5－8)。囊性畸瘤表現(xiàn)為密度不均的低密度腫塊，內(nèi)含多種組織如脂肪、鈣化、牙或骨組織。皮樣囊腫，其壁常有鈣化。卵巢囊腺瘤常較大。漿液性囊腺瘤可為單房性或多房性，壁較薄，少數(shù)可為雙側(cè)性。粘液性囊腺瘤壁較厚，常為多房性。它們的CT值約為15Hu，增強(qiáng)掃描其壁和囊均不增強(qiáng)。卵巢惡性腫瘤表現(xiàn)為盆腔或下腹部腫塊，呈軟組織密度，CT值40～50Hu，腫瘤大多同時(shí)具有實(shí)性和囊性部分，邊緣不規(guī)則，這些有別于良性囊腺瘤和單純性囊腫，增強(qiáng)掃描實(shí)體部分有增強(qiáng)。卵巢癌可產(chǎn)生腹水，其CT值偏高，可達(dá)60Hu，30％的病例可見(jiàn)腹膜或大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為前腹壁后方扁平形軟組織腫塊，密度不均，境界不清。有時(shí)可見(jiàn)腹膜、腹腔內(nèi)及腸壁間結(jié)節(jié)腫塊。CT檢查了解卵巢癌的范圍和轉(zhuǎn)移情況比判斷原發(fā)癌更為重要。

圖4－5－8 卵巢囊腫

子宮（U)左側(cè)有一長(zhǎng)圓形低密度區(qū)（→)，邊界清楚，其CT值與膀胱CT值相似

MRI上，卵巢囊腫視其內(nèi)容物成分，在T₁WI上可為邊界清楚的低信號(hào)、中或高信號(hào)區(qū)；T₂WI上，囊腫信號(hào)強(qiáng)度明顯增高。囊腺瘤主要包含多房性囊性腫瘤部分，有時(shí)還有實(shí)體部分，T₁WI上見(jiàn)中等偏低信號(hào)，T₂WI信號(hào)強(qiáng)度增高。卵巢畸胎瘤以含有較多脂肪為特征，不論T₁WI還是T₂WI其信號(hào)強(qiáng)度都能與脂肪相當(dāng)，即T₁WI呈極高信號(hào)，T₂WI信號(hào)只稍減弱，鈣化與毛發(fā)等則呈低信號(hào)。卵巢癌顯示為輪廓不規(guī)則腫塊。T₁WI上腫塊呈中等信號(hào)，介于液體與肌肉信號(hào)之間。T₂WI上，其液性部分信號(hào)強(qiáng)度明顯增高，實(shí)體部分只稍增高。壞死區(qū)則信號(hào)強(qiáng)度不均勻。大網(wǎng)膜和（或)腹膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為增厚及信號(hào)稍低而不均勻（低于脂肪的信號(hào))。最近資料認(rèn)為，以優(yōu)良的MRI機(jī)與CT機(jī)為基本條件，對(duì)判斷子宮癌的范圍，MRI略優(yōu)于CT；對(duì)判斷卵巢癌尤其是腹膜轉(zhuǎn)移CT略優(yōu)于MRI；對(duì)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩者大致相同。