外科學(xué)總論:第四節(jié)　敗血癥和膿血癥

敗血癥和膿血癥都屬全身性感染，而以敗血癥為常見(jiàn)。

敗血癥是指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀者。一般在病人全身情況差和致病毒力大、數(shù)量多的情況下發(fā)生，是一種嚴(yán)重情況。敗血癥通常由一種病原菌引起，但也有由兩種或更多種類的病原菌所引起，稱為復(fù)數(shù)菌敗血癥，在全部的敗血癥中，其發(fā)病率超過(guò)10%。敗血癥的預(yù)后較疘，死亡率一般為30～50%。復(fù)數(shù)菌敗血癥的死亡率更高，可達(dá)70%～80%。而膿血癥是指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)，發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫中。

菌血癥和毒血癥并不是全身性感染。菌血癥是少量致病菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅即被人體防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。實(shí)際上，菌血癥較常發(fā)生，例如在拔牙、扁桃體切除術(shù)和尿道器械檢查時(shí)，即常有細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi)。但細(xì)菌留在血內(nèi)的時(shí)間很短，又不產(chǎn)生全身反應(yīng)，故不易覺(jué)察到菌血癥的發(fā)生。毒血癥則是由于大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)所致，可引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來(lái)自病菌、嚴(yán)重?fù)p傷或感染后組織破壞分解的產(chǎn)物；致病菌留居在局部感染灶處，并不侵入血液循環(huán)。

敗血癥和膿血癥常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷、開(kāi)放性骨折、癤、癰、急性彌漫性腹膜炎、膽道或尿路感染等。常見(jiàn)的致病菌是金黃色葡萄球菌和革蘭氏染色陰性桿菌。進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)而留置在深靜脈內(nèi)的導(dǎo)管，是引起敗血癥的一個(gè)原因。而在使用廣譜抗生素治療嚴(yán)重化膿性感染的過(guò)程中，也有發(fā)生真菌性敗血癥的危險(xiǎn)。

臨床上，敗血癥、膿血癥和毒血癥多為混合型，難以截然分開(kāi)。如敗血癥本身就已包含毒血癥。而敗血癥與膿血癥可同時(shí)存在，稱為膿毒敗血癥。

病理生理盡管有時(shí)局部感染較嚴(yán)重，只要進(jìn)入血液循環(huán)的致病數(shù)量不多，人體的防御系統(tǒng)一般均能將其迅速消滅，不致引起敗血癥。但在致病菌繁殖快、毒力強(qiáng)大，超過(guò)了身體的抵抗力或者在身體抵抗力減低，如年老體衰、嬰兒幼童、長(zhǎng)期消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等時(shí)，致病菌才容易在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，引起敗血癥和膿血癥。局部感染病灶處理不當(dāng)月，如膿腫不及時(shí)引流，傷口清創(chuàng)不徹底，留有異物或死腔，亦呆引起此種全身性感染。至于長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌藥或其他免疫抑制劑等，能削弱正常的防御功能；廣譜抗生素能改變?cè)�有的�?xì)菌共生狀態(tài)，使某些非致病菌過(guò)分生長(zhǎng)繁殖，亦同樣是利于敗血癥發(fā)生的因素。

在敗血癥和膿血癥中，人體各組織、器官的病理改變隨致病菌的種類、病程和原發(fā)感染灶的情況而異。因毒素的作用，心、肝、腎等有混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性；肺泡內(nèi)出血和肺水腫，甚至肺泡內(nèi)出現(xiàn)透明膜；毛細(xì)血管受損引起出血點(diǎn)和皮疹。致病菌本身可特別集中于某些組織，造成腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、肝膿腫、關(guān)節(jié)炎等。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和骨髓反應(yīng)性增生，致脾腫大和周圍血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。感染嚴(yán)重而病程較長(zhǎng)的病人，肺、腎、皮下組織和肌肉等可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫或血管感染性栓塞。人體代謝的嚴(yán)重紊亂又能引起水、電解質(zhì)代謝失調(diào)、酸中毒和氮質(zhì)血癥等。微循環(huán)受到影響，則導(dǎo)致感染性休克。

【臨床表現(xiàn)】

敗血癥、膿血癥和毒血癥的臨床表現(xiàn)有許多相同之處；①起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達(dá)40～41℃。②頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷。③脈搏細(xì)速、呼吸急促功困難。肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀血。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，一般在20～30×10⁹L以上，左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒。⑤代謝失調(diào)和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。⑥病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。

然而，它們更有一些不同的臨床表現(xiàn)，可借此作出鑒別。

敗血癥：一般起病急聚，在突然的劇烈寒戰(zhàn)后，出現(xiàn)高達(dá)40～℃的發(fā)熱。因致病菌在血液中持續(xù)存在和不斷繁殖，高熱每日波動(dòng)在0.5～1℃左右，呈稽留熱。眼結(jié)膜。粘膜和皮膚常出現(xiàn)瘀血點(diǎn)。血液細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性，但由于抗生素的應(yīng)用，有時(shí)可為陰性。一般不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。

膿血癥：也是突然的劇烈寒戰(zhàn)后發(fā)生高熱，但因細(xì)菌栓子間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，寒戰(zhàn)和高熱的發(fā)生呈陣發(fā)性，間歇期間的體溫可正常，故呈馳張熱，病程多數(shù)呈亞急性或慢性。自第二周開(kāi)始，轉(zhuǎn)移性膿腫可不斷出現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性膿腫多發(fā)生在腰背及四肢的皮下或深部軟組織內(nèi)，一般反應(yīng)輕微，無(wú)明顯疼痛或壓痛，不易引起病人注意。如轉(zhuǎn)移到其他內(nèi)臟器官，則有相應(yīng)的臨床癥狀：肺部膿腫有惡臭痰，肝膿腫時(shí)肝大壓痛、膈肌升高等。在寒戰(zhàn)高熱時(shí)采血送細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性。

毒血癥：高熱前無(wú)寒戰(zhàn)，脈搏細(xì)速比較明顯，早期即出現(xiàn)貧血。血和骨髓細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。

近年來(lái)，多有統(tǒng)稱全身性感染為敗血癥的，并且根據(jù)致病菌而分為三大類型：革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)胞敗血癥、革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥和真菌性敗血癥。

1.革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)胞敗血癥主要致病菌是金黃色葡萄球菌，它的外毒素能使周圍血管麻痹、擴(kuò)張。多見(jiàn)于嚴(yán)重的癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥時(shí)，有時(shí)也發(fā)生在大面積燒傷感染時(shí)。臨床特點(diǎn)：一般無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或馳張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。發(fā)生休克的時(shí)間較晚，血壓下降也慢，但病人多呈譫妄和昏迷。

2.革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥常為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌所引起，多見(jiàn)于膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染時(shí)。但有時(shí)也可由克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌、擬桿菌等所造成。它們的內(nèi)毒素可以引起血管活性物質(zhì)的釋放，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，管壁通透性增加，血管淤滯循環(huán)內(nèi)，并形成微血栓，以致循環(huán)血量減少，細(xì)胞缺血、缺氧而發(fā)生感染性休克。臨床特點(diǎn)：一般以突然寒戰(zhàn)開(kāi)始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常。有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見(jiàn)減少。估克發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。病人四肢厥冷，出現(xiàn)紫紺，少尿或無(wú)尿，多無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫。

3.真菌性敗血癥常見(jiàn)致病菌是白色念珠菌。往往發(fā)生在原有細(xì)菌感染經(jīng)廣譜抗生素治療的基礎(chǔ)上，故發(fā)生時(shí)間較晚�？偟恼f(shuō)來(lái)，其臨床表現(xiàn)酷似革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥。病人突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱（39.0～40℃)，一般情況迅速惡化，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。少數(shù)病人尚有消化道出血。大多數(shù)病人的周圍血有白血病樣反應(yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細(xì)胞和中幼細(xì)胞，白細(xì)quanxiangyun.cn/Article/胞計(jì)數(shù)在25×10⁹L。

【診斷】

根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的敗血癥或膿血癥的臨床表現(xiàn)，一般即可初步出診斷。并可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和一些特征性癥狀來(lái)判斷是哪一類型的敗血癥，例如早期即有紫紺、低血壓、腹脹、少尿等，往往提示為革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥或真菌性敗血癥。但在原發(fā)病灶隱蔽或臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，診斷有時(shí)可發(fā)生困難或延誤。因此，對(duì)一些臨床表現(xiàn)如畏寒、發(fā)熱、貧血、脈搏細(xì)速、低血壓、腹脹、粘膜皮膚瘀血點(diǎn)、神志改變等，不能用原發(fā)病來(lái)解釋時(shí)，即應(yīng)提高警惕，密切觀察和進(jìn)一步檢查，以免漏診敗血癥。

對(duì)臨床診斷為敗血癥或懷疑為敗血癥的病人，應(yīng)作血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)檢查。如果所得的細(xì)菌相同，則診斷可以確立。但很多病人的在發(fā)生敗血癥前已接受抗菌藥物的治療，往往影響到血液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，對(duì)致一次培養(yǎng)很可能得不到陽(yáng)性結(jié)果。故應(yīng)在一天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，抽血時(shí)間最好選擇在預(yù)計(jì)發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱前，可以提高陽(yáng)性率。必要時(shí)，可抽骨髓作細(xì)胞培養(yǎng)。對(duì)臨床表現(xiàn)極似敗血癥而血液細(xì)胞培養(yǎng)多次陰性者，尚應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性敗血癥的可能。對(duì)懷疑有厭氧菌敗血癥者，可抽血作厭氧性培養(yǎng)。對(duì)疑有真菌性敗血癥者，可作尿和血液真菌檢查和培養(yǎng)，并作眼底底檢查。在真菌性敗血癥，眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上常有小的、白色發(fā)亮的圓形隆起。

革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)菌與革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥的臨床鑒別見(jiàn)表12-1。

表12-1 革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)菌與革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥的鑒別

【預(yù)防】

及時(shí)處理一切損傷，以免發(fā)生感染�；�膿性感染及已感染的傷口應(yīng)積極治療。臨床診療操作及手術(shù)均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則，勿濫用抗生素和皮質(zhì)激素。此外，鍛煉身體，提高身體素質(zhì)，增強(qiáng)抵抗力，亦很重要。

【治療】

主要是提高病人全身抵抗力和消滅細(xì)菌。

1.局部感染病灶的處理及早處理原發(fā)感染灶。傷口內(nèi)壞死或明顯挫傷的組織要盡量切除；異物要除去；膿腫應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。急性腹膜炎手術(shù)處理時(shí)，盡可能去除病灶。不能控制其發(fā)展的壞疽肢體就迅速截除。留置體內(nèi)的導(dǎo)管要拔除。

2.抗生素的使用應(yīng)早期、大劑量地使用抗生素。不要等待培養(yǎng)結(jié)果�？上雀鶕�(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)選用估計(jì)有效的兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，要及時(shí)作抗生素敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的選用。對(duì)真菌性敗血癥，應(yīng)盡可能停止原用的廣譜抗生素或換用對(duì)原來(lái)化膿性感染有效的窄譜抗生素，并開(kāi)始全身應(yīng)用抗真菌的藥物。

3.提高全身抵抗力嚴(yán)重病人應(yīng)反復(fù)，多次輸鮮血，每日或隔日200ml；糾正水和電解代謝失調(diào)；給予高熱量和易消化的飲食；適當(dāng)補(bǔ)充維生素B、C。

4.對(duì)癥處理高熱者用藥物或物理降溫，在嚴(yán)重病人，可用人工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀。但應(yīng)注意人工冬眠對(duì)血壓有影響，面激素只有在使用大劑量抗生素下才能使用，以免感染擴(kuò)散。發(fā)生休克時(shí)，則應(yīng)積極和迅速地進(jìn)行抗休克療法。