山東中醫(yī)學院教授 楊雅西
患者，女，36歲，已婚。因月經(jīng)量多伴腹痛數(shù)年，近幾個月加重而前來就診。
述月經(jīng)周期尚正常，但經(jīng)量多，行經(jīng)第一日經(jīng)色微黑不多，第二三日經(jīng)量多，色紫紅，有紫黑血塊，并伴小腹疼痛，發(fā)熱(體溫37．5～38℃)。素日常有少腹酸脹不適，余無明顯異常。曾在西醫(yī)院做婦科檢查，診為：①子宮內(nèi)膜異位癥，②慢性附件炎。
舌質(zhì)紅，舌邊有瘀斑，苔薄白，脈細弦。
辨證：月經(jīng)過多(瘀血阻絡，血瘀化熱)。治則：活血通絡，化瘀清熱。方藥：桂枝茯苓丸合失笑散化裁。桂枝4．5g，茯苓12g，丹皮9g，赤芍9g，桃仁9g，蒲黃15g，五靈脂9g，當歸9g，香附9g，柴胡6g，敗醬草30g。水煎服，每日1劑，連服9劑，于行經(jīng)前5天服首劑。
二診：患者述服藥后第一次行經(jīng)時，經(jīng)量較藥前略減少，腹痛亦減輕，無明顯發(fā)熱。舌脈問前，囑遵前方前法繼服4個月。
三診：述堅持連續(xù)服藥5個月后，經(jīng)量明顯減少，腹痛基本消失，行經(jīng)發(fā)熱已除。考慮患者久病體虛，故擬養(yǎng)血補氣之方于經(jīng)凈后服，經(jīng)前數(shù)日仍服原方以活血祛瘀，兩法并用，以取標本兼治，扶正祛邪之效。
【學生甲】老師，月經(jīng)過多一證，臨床治療方法各異，但以止血為目的，一般多用止血藥物為主組方，本例患者僅用活血化瘀之法，意義何在，請指教。
【老師】每談月經(jīng)過多之病因，常提及氣虛和血熱，故治療多用補氣攝血、健脾統(tǒng)血、清熱涼血、養(yǎng)陰止血等方法。但對于因瘀血而致月經(jīng)過多，用上述方法則效不佳，甚至會加重病情。由于出血是因瘀血內(nèi)阻，惡血不去，新血不得歸經(jīng)而致，若不辨病因，妄白單純止血，往往事與愿違，愈塞愈流。
氣血是維持人體生命活動的基本物質(zhì)與動力，借經(jīng)絡運行周身，循環(huán)不息，從而維持人體正常的生理活動。婦人以血為本，血賴氣行，氣血調(diào)和，則五臟安和，經(jīng)脈通暢，沖任充盛。血以通為用，所以無論采用何種方法，治療月經(jīng)過多證，在止血的同時，務必注意要使血脈運行流暢，經(jīng)絡之氣調(diào)達，沖任二脈通盛，方可取得預期效果。
本例患者，經(jīng)來量多已數(shù)年，經(jīng)血紫紅有血塊，并伴腹痛拒按，舌脈又為瘀血內(nèi)阻之象，顯然是以瘀阻沖任，血不歸經(jīng)為其主要病理機制，此時雖有出血過多之癥狀，亦不可收澀止血，而應辨證求因，治病求本，采取活血祛瘀之法，以求惡血去，新血生，血得歸經(jīng)。故方用桂枝茯苓丸合失笑散，取活血化瘀，通絡止痛之意；酌加活血行氣之當歸、柴胡、香附，取調(diào)理氣血之意；敗醬草用以清熱解毒，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究尚可消炎以療附件炎。然病人已有數(shù)年病史，雖以瘀為主，尚有體虛，故在瘀血已除大半之后，于經(jīng)后適當加服養(yǎng)血補氣之劑，以扶助正氣，從而達到祛邪不傷正，扶正不留邪之目的。
【學生乙】請老師談談瘀血阻滯經(jīng)脈所致月經(jīng)病的臨床表現(xiàn)特點。
【老師】婦人有經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等特點，氣血是經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的物質(zhì)基礎(chǔ)，經(jīng)絡是氣血運行的通道。臟腑強弱，氣血盛衰，經(jīng)絡暢滯與月經(jīng)病有密切關(guān)系。月經(jīng)病是以月經(jīng)的周期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)的異常，或伴隨月經(jīng)周期所出現(xiàn)的癥狀為特征的一類疾病，其致病因素是多方面的，因瘀血而致者，可借以下幾個主要臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。
①疼痛 疼痛是瘀血的主要癥狀，多為小腹或少腹疼痛，特點是痛處固定，久痛不愈，持續(xù)時間較長，反復發(fā)作，痛處拒按，疼痛性質(zhì)多呈刺痛或刀割樣。
②出血 月經(jīng)量多或突然下血量多，或出血淋漓不斷，色紫紅或黯紅，有瘀塊。
③舌脈 舌質(zhì)紫黯，或舌尖邊有瘀點瘀斑，脈弦或沉遲或澀。
④其他 面部紫黯或暗黃，以兩顴或前額晦黯黧黑多見，亦見雙眼眶黯黑者。局部或全身發(fā)熱。精神抑郁或煩躁易怒等等。
在明確有瘀血的情況下，采用活血化瘀法時，還應注意顧及氣與血的關(guān)系，氣為血帥，行血必先行氣。若氣虛而致血瘀，則應補氣活血，攻補兼施。若寒凝而致瘀滯，則須活血溫經(jīng)行滯。若血熱而致瘀結(jié)，則可清熱涼血活血。總之，要全面考慮，切勿顧此失彼，以免變生它證。
【學生丙】老師，能否詳談您在臨床上是如何應用活血祛瘀法治療月經(jīng)病的?
【老師】據(jù)我個人的臨床體會，經(jīng)常用活血化瘀方法以調(diào)經(jīng)的月經(jīng)病，有以下幾種，其臨床表現(xiàn)及常用方藥，逐一為大家介紹。
①月經(jīng)先期 月經(jīng)提前，量少，經(jīng)行不暢，色紫黯有塊，小腹脹痛，按之痛甚，舌質(zhì)紫黯或尖邊有瘀點，苔薄白，脈沉澀。治以“活血化瘀”，方用桃紅四物湯加味。紅花6g，桃仁6g，當歸9g，川芎6g，生地12g，杭芍12g，香附6g，甘草6g。
②月經(jīng)后期 經(jīng)期延后，量少，色紫黯有血塊，小腹脹痛，痛甚于脹，塊下痛減，舌有紫點或瘀斑，脈沉澀或弦細。治以“活血行瘀，佐以理氣”，方用過期飲。當歸丑2g，川芎6g，杭芍12g，生地12g，桃仁6g，紅花6g，香附9g，莪術(shù)6g，肉桂3g，木通4．5g，木香6g，甘草6g。
③月經(jīng)先后無定期 經(jīng)行或前或后，乍多乍少，色紫黯有塊，腹痛拒按，舌黯紅，可有瘀點，苔薄白，脈沉弦。治以“活血調(diào)經(jīng)”，方用通瘀煎。當歸12g，香附6g，紅花6g，青皮6g，木香6g，烏藥9g，澤瀉9g，山楂9g，丹參9g，桃仁6g，牛膝6g。
④月經(jīng)過少 月經(jīng)量少，色紫黑有瘀塊，小腹疼痛拒按，塊下則痛減，舌質(zhì)紫黯，尖邊有瘀斑，脈沉澀。治以“活血行瘀”，方用桃紅四物湯加味。桃仁6g，紅花6g，川芎6g，當歸12g，杭芍9g，生地9g，香附9g，烏藥9g。
若經(jīng)來延后量少，色黯紅有塊，小腹冷痛，得熱痛減，脈沉遲者，應“溫經(jīng)行滯”，方用溫經(jīng)湯(人參，當歸，川芎，杭芍，肉桂，莪術(shù)，丹皮，牛膝，甘草)加元胡，蒲黃，五靈脂。
⑤閉經(jīng) 月經(jīng)數(shù)月不行，精神抑郁，或煩躁易怒，或胸脅脹滿，少腹脹痛拒按，舌邊紫黯或有瘀點，脈沉弦或沉澀。治以“活血祛瘀，理氣行滯”，方用血府逐瘀湯。當歸12g，川芎6g。赤芍9g，生地12g，紅花6g，桃仁6g，柴胡6g，枳殼9g，桔梗6g，牛膝12go
quanxiangyun.cn/yaoshi/若兼見顴紅潮熱，肌膚甲錯者，乃瘀積過久，應“逐瘀通絡”，方用下瘀血湯(大黃，桃仁，廑蟲)。
若兼見四肢不溫，小腹冷痛，苔白，脈沉緊者，及寒凝血瘀，宜“溫經(jīng)散寒，活血通經(jīng)”，方用溫經(jīng)湯。
⑥痛經(jīng) 經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛，行經(jīng)量少，淋漓不暢，血色紫黯有塊，或呈腐肉片樣物，塊下則疼痛減輕，舌質(zhì)紫黯，舌邊有瘀點，脈沉弦。治以“活血逐瘀止痛”，方用膈下逐瘀湯。當歸12gquanxiangyun.cn/job/，川芎6g，赤芍9g，桃仁6g，紅花6g，枳殼9g，元胡12g，五靈脂9g，丹皮6g，香附12g，烏藥9g，甘草3g。
若經(jīng)色深紅而有塊，苔黃脈數(shù)者，乃滯而兼熱，宜“清熱涼血，化瘀化痛”，方用清熱調(diào)血湯(當歸，川芎，杭芍，生地，黃連，香附，桃仁，紅花，莪術(shù)，元胡，丹皮)。
若經(jīng)前或經(jīng)行小腹冷痛，得熱則舒，面色蒼白，畏寒肢冷，脈沉緊者，乃寒凝血瘀，應“溫經(jīng)散寒，化瘀止痛”，方用少腹逐瘀湯(小茴香，干姜，元胡，沒藥，當歸，川芎，肉桂，赤芍，蒲黃，五靈脂)。
⑦崩漏 出血淋漓不斷，或突然下血量多，挾有瘀塊，小腹疼痛拒按，瘀塊排出后痛減，舌質(zhì)黯紅或有瘀點，脈弦緊或沉澀。治以“活血行瘀”，方用四物湯合失笑散加味。當歸12g，熟地12g，川芎6g，杭芍12g，五靈脂9g，生、炒蒲黃各12g，阿膠珠9g，茜草炭9g。若出血時間長，久不止者，可酌加白及粉沖服。若體質(zhì)健壯者，可去阿膠，加酒大黃，血竭。若體質(zhì)虛弱者，則酌加人參，黃芪，復盆子。
