湖南中醫(yī)學(xué)院教授 熊繼柏
李X X,女,24歲,農(nóng)民,1970年3月就診。
患者新產(chǎn)之后10余日,全身痙攣麻木,口唇抽搐,鼓頷(嗑牙),神志時(shí)清時(shí)昧,語言時(shí)清時(shí)亂,心悸不眠。醫(yī)或以為痛病,或以為癲病,或以為破傷風(fēng)病,治療近1個(gè)月,其病仍然不愈。
詢其病癥,自訴全身痙攣麻木,尤以口唇為甚,日發(fā)4~6次,且伴心悸、 自汗;發(fā)則神志恍惚,甚或朦昧不清;夜臥易驚,怔忡不寧;飲食不思,口淡無味quanxiangyun.cn/pharm/。觀患者面白無華,精神疲乏;舌質(zhì)淡,苔薄白;當(dāng)病人發(fā)作痙攣時(shí),其上下嘴唇相互撞擊,發(fā)出嘭嘭之聲;時(shí)或鼓頷咬牙,亦嘎然有聲;切其脈搏,細(xì)而無力。
觀此病舌淡脈細(xì),當(dāng)屬虛證。因再詢問患者,“產(chǎn)后下血情況如何”?答曰撓卵醵鄶。于此可見,其病當(dāng)屬產(chǎn)后血虛生風(fēng)之痙病,遂擬益氣養(yǎng)血,息風(fēng)定痙之法,取十全大補(bǔ)湯加炒荊芥治之。處方:黨參15g,炙黃芪15g,炒白術(shù)10g,茯神12g,炙甘草10g,當(dāng)歸10g,白芍15g,川芎6g,熟地10g,桂枝6g,炒荊芥15g。
此方服完10劑,病人驚止悸平,神志清晰,繼以原方去荊芥,再合磁朱丸,合制丸劑1粒,早晚吞服,調(diào)治月余,諸癥悉愈。
【醫(yī)生甲】諸老師談?wù)劥瞬『我员鏋檠撋L(fēng)的痙病?治法又何以要益氣養(yǎng)血?
【老師】婦人新產(chǎn),若失血過多,必然血虛,血虛而不能養(yǎng)肝柔筋,則易發(fā)風(fēng)痙病證!督饏T要略》云“新產(chǎn)血虛多汗出,喜中風(fēng),故令病痙”?梢娡鲅獋蚴菍(dǎo)致產(chǎn)后痙病的前提。本例患者所表現(xiàn)的神志恍惚,痙攣抽搐等狀近似癲癇,但仔細(xì)觀之,并無風(fēng)、火、痰、飲之實(shí)象可征。當(dāng)其未發(fā)痙時(shí),神志基本清晰;已發(fā)痙時(shí),雖神志時(shí)而朦昧,然并不昏倒,口中亦不吐痰涎白沫。據(jù)此可以斷定,此病非癲非癇。再觀患者痙攣之狀在全身并不劇烈,而在口唇則最為明顯,且更無角弓反張及頸項(xiàng)強(qiáng)急之象,似難定為破傷風(fēng)病。究其病因病機(jī),此病因于產(chǎn)后失血過多,以心失血養(yǎng),所以心神不寧,心悸失眠,神志恍惚;肝失血養(yǎng),所以筋脈拘攣而為麻木抽搐。此外,患者食少、體倦,當(dāng)是脾虛之征?谀似⒅[,唇者脾之華,今抽搐以口唇部見甚,當(dāng)是脾虛風(fēng)侮之證。概而言之,則此病總由心、肝、脾三臟之氣血虛弱引起的肝風(fēng)內(nèi)動,發(fā)為產(chǎn)后痙病quanxiangyun.cn/yaoshi/。蓋心主神明,又主血脈,脾主為胃行其津液而為氣血生化之源,故其治法當(dāng)補(bǔ)心血,益脾氣,柔肝息風(fēng)。使氣血得以健旺,心得血養(yǎng)則神明鎮(zhèn)守,肝得血養(yǎng)則筋柔風(fēng)息,脾氣健旺則肝風(fēng)無所乘侮。古人所謂“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”也。
【醫(yī)生乙】請老師談?wù)劥瞬≈稳∈笱a(bǔ)湯加炒荊芥的原理是什么?
【老師】十全大補(bǔ)湯出于李東垣的《醫(yī)學(xué)發(fā)明》。李氏創(chuàng)此方原奉用治虛勞喘促、遺精失血、婦女崩漏、月經(jīng)不調(diào)等證。由于此方大補(bǔ)氣血,故后世亦用治產(chǎn)后氣血虛弱之諸般病證。朱丹溪曾云“產(chǎn)后當(dāng)大補(bǔ)氣血為主,可用十全大補(bǔ)湯以補(bǔ)元?dú)狻。張景岳亦云“產(chǎn)后發(fā)痙,乃陰血大虧證也。……凡遇此證,速當(dāng)察其陰陽,大補(bǔ)氣血,用大補(bǔ)元煎或理陰煎及十全大補(bǔ)湯之類”。薛己在《校注婦人良方》中對陳自明所述“產(chǎn)后生風(fēng),因去血過多,氣無所立,以致唇青、肉冷、汗出、目眩、神昏”一證,特別提出“前癥若心脾血?dú)饩闾,用十全大補(bǔ)湯”。并指出“產(chǎn)后發(fā)痙,因失血過多,元?dú)馓潛p,筋無所養(yǎng)而致,大補(bǔ)氣血,多保無虞;若攻邪,死無疑矣”。清代著名婦科專家傅青主在《生化編》中也指出,“痙因陰血大虧,不論剛?cè),非滋榮不能舒筋而活絡(luò)”。又炒荊芥一味,華佗稱之“愈風(fēng)散”,用治產(chǎn)后中風(fēng)抽搐、口噤、項(xiàng)強(qiáng);王海藏稱之“愈風(fēng)湯”,用治一切失血,筋脈緊急,產(chǎn)后盜汗,產(chǎn)后抽搦;《本事方》明確記載,“此藥委有奇效神驗(yàn)之功”。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》亦載,“用荊芥為末,以生姜調(diào)服,名曰古拜散,治產(chǎn)后受風(fēng),筋脈引急,或發(fā)搐搦,或昏饋不省人事,或發(fā)熱惡寒,頭痛目痛等癥”。本病例治取十全大補(bǔ)湯,旨在補(bǔ)益氣血,以治產(chǎn)后去血過多之風(fēng)痙病。加炒荊芥者,亦是師古人“愈風(fēng)”、“古拜”之方意也。
【醫(yī)生丙】產(chǎn)后病痙有無虛實(shí)之分,應(yīng)當(dāng)如何辨治?
【老師】產(chǎn)后病痙有虛證,亦有實(shí)證。虛者,因氣血虧虛,筋失所養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動;如《景岳全書·婦人規(guī)》說,“產(chǎn)后發(fā)痙,乃陰血大虧之證也。其證則腰背反張,戴眼直視,或四肢勁強(qiáng),身體抽搐,在傷寒家雖有剛痙柔痙之辨,然總之則無非血燥血枯之病。……在產(chǎn)后亦惟去血過多,或大汗大瀉而然。其為元?dú)馓潣O,血液枯敗也可知”。吳鞠通《溫病條辨》更將產(chǎn)后亡血所致痙病稱之為“虛痙”,說明產(chǎn)后病痙應(yīng)首先著眼于“虛”。實(shí)者,因氣血虧虛之后,又外受風(fēng)邪所致,巢元方《諸病源侯論》云“產(chǎn)后中風(fēng)痙者,因產(chǎn)傷動血脈……營衛(wèi)虛傷,風(fēng)氣得入五臟,傷太陽之經(jīng),復(fù)感寒濕,寒搏于經(jīng)則發(fā)痙,其狀口急噤,背強(qiáng)直,搖頭馬鳴,腰為反折”。陳自明《婦人良方》亦云“產(chǎn)后口噤,由血?dú)馓摱L(fēng)邪乘于手三陽經(jīng)也。蓋手三陽之筋,循結(jié)于頷,得風(fēng)冷則筋急,故致口噤,腰背攣急,角弓反張者,是風(fēng)邪入于諸陽之經(jīng)也”。此外,尚有產(chǎn)后創(chuàng)傷,邪毒乘虛而入,致使筋脈拘急而發(fā)痙者,名曰破傷風(fēng),亦屬實(shí)證。
綜上所述,產(chǎn)后病痙是以虛為主,總以失血過多、營陰耗損、津液虧乏為前提。而臨床所見,亦是虛證多而實(shí)證少,或?yàn)樘摱鄬?shí)少的虛實(shí)夾雜證。一般而言,后虛風(fēng)內(nèi)動者,以氣血虛弱為主,患者除表現(xiàn)發(fā)痙抽搐之外,多具面色蒼白,心悸自汗,舌淡脈細(xì)弱等虛衰癥侯。治以益氣補(bǔ)血、柔肝息風(fēng)為主,可用十全大補(bǔ)湯或傅青主滋榮活絡(luò)湯(人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、熟地、茯神、天麻、炙甘草、陳皮、荊芥、防風(fēng)、羌活)之類。屬外感致痙者,以風(fēng)邪為主,患者除表現(xiàn)嚴(yán)重的抽搐強(qiáng)直外,常伴見惡寒發(fā)熱、苔薄白、脈浮弦等表證。治以養(yǎng)血祛風(fēng)鎮(zhèn)痙為主,可用《金匱》竹葉湯(竹葉、葛根、防風(fēng)、枯梗、桂枝、人參、甘草、附子、大棗、生姜)或加味止痙散(全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣)之類。臨證之際,務(wù)須分清虛實(shí)主次而隨證治之。