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郝萬(wàn)山教授講傷寒論教程:66

66 辨下利、辨嘔吐上次課重點(diǎn)講的是厥陰病篇的厥證。厥做為一個(gè)癥狀來(lái)講,指的是手足厥冷,導(dǎo)致手足厥冷的可以是多種原因,但是在《傷寒論》中它說(shuō),“凡厥者,陰陽(yáng)氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也。(337)”用陰陽(yáng)氣不相順接來(lái)概括所有厥證的病機(jī)。所謂陰陽(yáng)氣…

66 辨下利、辨嘔吐

上次課重點(diǎn)講的是厥陰病篇的厥證。厥做為一個(gè)癥狀來(lái)講,指的是手足厥冷,導(dǎo)致手足厥冷的可以是多種原因,但是在《傷寒論》中它說(shuō),“凡厥者,陰陽(yáng)氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也。(337)”用陰陽(yáng)氣不相順接來(lái)概括所有厥證的病機(jī)。所謂陰陽(yáng)氣不相順接,是指的人體的陰精陽(yáng)氣,不管是由于什么原因,而不能夠營(yíng)養(yǎng)四肢末梢,這就叫陰陽(yáng)氣不相順接;蛘呤顷幘(yáng)氣的不足,或者是病理產(chǎn)物的阻滯,或者是氣機(jī)的郁遏,使陰精、陰血或者陽(yáng)氣不能外達(dá)于四末,這就叫陰陽(yáng)氣不相順接。這就是造成手足厥冷的基本病機(jī)。

在《傷寒論》中,我們學(xué)過(guò)的厥證,主要有熱厥、寒厥,熱厥是熱邪內(nèi)伏,使陽(yáng)氣內(nèi)郁而不能外達(dá)造成的手足厥冷,它以先熱后厥,見(jiàn)厥而熱不退,厥深者熱也深,厥微者熱也微為特點(diǎn)。對(duì)于熱厥的治療,里熱未成實(shí)的,我們用清法,里熱已成實(shí)的,我們用下法。清法用白虎湯,下法《傷寒論》沒(méi)有提供方子,我們主張用柴胡。

寒厥實(shí)際上是少陰病,是少陰真陽(yáng)衰微,四末失溫,我們可以用四逆湯,復(fù)脈四逆湯等等,白通湯也是治療寒厥的。

血虛寒結(jié),是指的肝血不足,復(fù)受外寒,“手足厥寒,脈細(xì)欲厥者,當(dāng)歸四逆湯主之。”,治療用當(dāng)歸四逆湯,養(yǎng)血通經(jīng)散寒;水阻胃陽(yáng)致厥,是胃虛水停中焦,水邪阻遏中陽(yáng)所造成的厥冷,治療用茯苓甘草湯,溫胃化飲消水;痰阻胸陽(yáng)致厥,是有形痰濁阻遏胸中陽(yáng)氣,使陽(yáng)氣不能外達(dá),治療用瓜蒂散涌吐痰實(shí);氣郁作厥,見(jiàn)于少陰病篇,那是少陰陽(yáng)氣內(nèi)郁而不能外達(dá),治療用四逆散疏肝解郁,疏達(dá)郁陽(yáng)。除此之外,我們也提到了臟厥與蛔厥,臟厥證是五臟六腑的真陽(yáng)相火衰竭, 不僅手足厥冷,而且全身皮膚都涼,其人躁無(wú)暫安時(shí),出現(xiàn)了一派陽(yáng)衰陰盛,真陽(yáng)亡絕,正不勝邪的表現(xiàn),預(yù)后不良。至于蛔厥,是上熱下寒,蛔蟲(chóng)中阻,陰陽(yáng)氣不相順接,它的臨床表現(xiàn),以時(shí)煩時(shí)止,得食而煩,須臾復(fù)止為特征。在煩的時(shí)候,可能會(huì)見(jiàn)到手足厥冷,治療用烏梅丸或者烏梅湯。這是《傷寒論》中以厥陰病篇為主,涉及到少陰病篇,談到的厥證的治療,這些厥證我們?cè)谂R床上都可能見(jiàn)得到。要把這些厥證的證治內(nèi)容能夠掌握。

我們說(shuō)厥陰病篇附入了嘔噦下利,厥利嘔噦這么多內(nèi)容,厥證我們講完了。下面我們看下利,請(qǐng)打開(kāi)講義204頁(yè)。

看原文的358條:“傷寒四五日,腹中痛,若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者,此欲自利也!边@個(gè)趣味的趣同趨,趨勢(shì)的趨,其實(shí)這就是下利的前兆。我們講義上的提要說(shuō), 欲作自利的先兆,不不把這個(gè)欲作去掉,就是自利的先兆。其實(shí)這就是描述要拉肚子之前的一個(gè)自我感覺(jué)。一感到肚子痛,同時(shí)感到肚子咕嚕咕嚕響,有氣往下走,那可不得趕快上衛(wèi)生間嗎?就這么簡(jiǎn)單的一個(gè)條文,虛寒下利是這樣,其實(shí)濕熱下注的下利也是這樣,肚子一痛,咕嚕咕嚕氣往下走,濕熱下注的下利也是這樣,就是所有的下利的先兆表現(xiàn),都有氣下趨少腹,這一條簡(jiǎn)單了解就可以了。

下面看371條和373條,厥陰濕熱下利:(371) “熱利下重者,白頭翁湯主之。” 和373條:“下利欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。”這兩條原文,提到了白頭翁湯,其實(shí)白頭翁湯的適應(yīng)證,放到了厥陰病篇來(lái)討論,注家一般認(rèn)為這是一個(gè)肝經(jīng)濕熱下迫大腸。那么既然有濕熱下迫大腸,它的特點(diǎn)就是里急后重,大便膿血,腹中疼痛、渴欲飲水這四個(gè)癥狀。其中里急后重是典型的濕熱下注的表現(xiàn)。這個(gè)癥狀我們前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)幾次,火性急,暴注下迫,所以有里急,一有便意,他就控制不住,這叫里急。由于它是濕熱下迫大腸,濕為陰邪,重濁黏滯,所以它又下重難通,困難的難,更何況濕邪容易壅遏氣機(jī),氣機(jī)不暢也是造成下重的一個(gè)原因,所以為什么后世治濕熱下利,加上木香這些行氣的藥,所以濕邪本身重濁黏滯造成了下重,濕邪壅滯氣機(jī),氣機(jī)不暢也是下重的原因。有一分里急,就有一分熱,有一分下重,就有一分濕。這是后世醫(yī)家的認(rèn)識(shí)。

為什么有大便膿血?濕熱腐破血絡(luò),所以他有大便膿血。濕熱凝滯氣機(jī),所以他可以有腹中疼痛,《傷寒論》371條和373條都沒(méi)有提到腹中疼痛這個(gè)癥狀,但實(shí)際上,濕熱下利都有腹痛,這是濕熱凝滯氣機(jī)所造成的。還有個(gè)癥狀,就是欲飲水。我在這里為了把它變成四個(gè)字,寫(xiě)了渴欲飲水,《傷寒論》的原文上是“欲飲水”。這個(gè)欲飲水的病機(jī),一個(gè)是因?yàn)闈駸峄ソY(jié),津液不化;再一個(gè)因?yàn)橛袩、熱盛傷津,所以他有口渴?p>三陰都有下利, 我們回顧一下,三陰下利它們的特點(diǎn)和區(qū)別。

三陰下利 大便的性狀 治療
太陰 大便稀溏 自利不渴 理中湯、附子理中湯、四逆湯一類
少陰 下利清谷 自利而渴 四逆湯(補(bǔ)命火、補(bǔ)腎陽(yáng)來(lái)暖脾土)
厥陰 里急后重、大便膿血
(膿血便)
渴欲飲水  

厥陰的渴欲飲水和少陰病的自利而渴相比較,厥陰的口渴會(huì)嚴(yán)重得多,不像少陰病的口渴,是喜熱飲、不多飲,那畢竟是陽(yáng)虛,氣化失司,津液不生嘛,津液不化。濕熱下注的下利是渴欲飲水,甚至可以喜冷飲,它有熱。肝經(jīng)濕熱下迫大腸的這個(gè)下利,注家之所以強(qiáng)調(diào)這是肝經(jīng)濕熱下迫大腸,是因?yàn)檫@兩條放在了厥陰病篇來(lái)討論。實(shí)際上這兩條,我們?cè)谂R床上所見(jiàn)的,它就是個(gè)大腸濕熱,不一定都涉及到肝。當(dāng)我們臨床上遇到急性細(xì)菌性痢疾,或者急慢性的阿米巴性痢疾,有里急后重,大便膿血,你就可以直接用白頭翁湯,來(lái)清利大腸的濕熱。不一定要和肝經(jīng)來(lái)聯(lián)系。這是我們臨床上用白頭翁湯的時(shí)候,只要是大腸濕熱,大便膿血,有里急后重的,你就可以用。它是急慢性的細(xì)菌性痢疾也罷,它是阿米巴性痢疾也罷,它還是潰瘍性結(jié)腸炎也罷,只要有里急后重,大便膿血,腹中疼痛、渴欲飲水這四個(gè)主證,你就可以用它。臨床用的時(shí)候可以口服,把湯藥做成煎劑來(lái)口服,也可以做成煎劑過(guò)濾以后,溫度合適的時(shí)候來(lái)灌腸。你比方以有的人不愿意口服,或者是一些特殊的小孩,他硬是拒絕吃藥,那你給他按在那兒灌腸,也是一種方法;蛘卟∏楸容^重,上面口服,下面灌腸,都有很好的療效。

白頭翁湯是治療濕熱下利的一張名方。它由四個(gè)藥所組成。白頭翁是治療濕熱下利的要藥,下面的黃連黃柏清熱燥濕,也是治療熱利的重要的藥,秦皮苦寒入肝,有清濕熱、涼血的功效。秦皮略有一點(diǎn)澀性。我在臨床用這個(gè)方子,治療濕熱下利的時(shí)候,常常要加馬齒莧。這個(gè)馬齒莧也罷,還有我以前的課提到的蒲公英也罷,清熱解毒、清熱利濕,它不傷胃。馬齒莧我們可以讓病人采新鮮的,開(kāi)水焯完了,伴上作料當(dāng)菜吃。治療慢性痢疾光有馬齒莧一味,就有很好的效果。

也外地的一位縣委書(shū)記,每年到了夏季,他的慢性痢疾就復(fù)發(fā),反反復(fù)復(fù)有五六年歷史,后來(lái)他來(lái)北京,說(shuō)你能不能給我弄個(gè)東西,讓我很方便的長(zhǎng)期的吃一段,讓那痢疾不要再發(fā)。我說(shuō),很簡(jiǎn)單,到了春天、夏天的時(shí)候,你九發(fā)動(dòng)一些人去給你采馬齒莧,放在背陰的地方陰干了,你把它做成粗粉,那東西很難打成細(xì)粉,因?yàn)樗w維素比較多。做成粗粉以后,你到了秋天、冬天,從秋天開(kāi)始吃,就吃這個(gè)粉子,一次用上個(gè) 3~5克,一直吃到第二年夏天看怎么樣。這么吃了半年多以后,痢疾從此不再?gòu)?fù)發(fā)。

所以馬齒莧是一個(gè)治療痢疾的很好的藥。我在用白頭翁湯來(lái)治療痢疾的時(shí)候,總要加馬齒莧。藥房的馬齒莧是干的了,我們最少用30 克。如果是急性痢疾的話,可以用到 50 克。

我們綜合查了一下,關(guān)于白頭翁湯臨床應(yīng)用的文獻(xiàn),我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)什么問(wèn)題呢?有人用白頭翁湯治療目赤腫痛,你說(shuō)目赤腫痛和濕熱下利,那差到哪去了?治療眼睛的病。有的人用它來(lái)治療頸淋巴結(jié)核,或頸淋巴結(jié)炎,有的用它來(lái)治療急性乳腺炎,有人用它來(lái)治療肋軟骨炎,還有人用它來(lái)治療帶狀皰疹,也有人用它治療肝炎,還有人用它治療秘尿系感染,急性盆腔炎、急性前列腺炎;這是對(duì)白頭翁湯臨床的擴(kuò)大應(yīng)用,這些證候沒(méi)有一個(gè)是里急后重,便膿血的。它是通過(guò)什么途徑,什么思路可以用到這些證候呢?這都是肝經(jīng)或者肝臟的問(wèn)題,這些部位都是肝經(jīng)所過(guò),肝經(jīng)連目系,肝經(jīng)過(guò)頸部,肝經(jīng)布胸脅,肝經(jīng)抵少腹絡(luò)陰器。這些病證,你只要辨證屬于肝經(jīng)濕熱的,都可以用白頭翁湯來(lái)治療。這又是抓病機(jī),擴(kuò)大經(jīng)方應(yīng)用范圍的這個(gè)思路的臨床應(yīng)用。當(dāng)然治療這些病證的時(shí)候,你比方說(shuō)目赤腫痛,急性結(jié)膜炎,那你要適當(dāng)?shù)募由弦恍┲委熝劭频膶K帲患毙灶i淋巴結(jié)炎,你也要適當(dāng)?shù)募由弦恍┸泩?jiān)散結(jié)的藥,要適當(dāng)?shù)募訙p,所以這個(gè)思路是我們臨床常用的擴(kuò)大一個(gè)古方臨床使用范圍的一種思路和方法,是非常值得我們學(xué)習(xí)的。

下面看374條;“下利譫語(yǔ)者,有燥屎也,宜小承氣湯。”這個(gè)下利是燥熱下迫所造成的,燥熱阻結(jié)可以有不大便,燥熱下迫可以有下利,就是燥熱內(nèi)盛,逼迫腸液大量的分泌,這就出現(xiàn)了下利。燥熱下迫所造成的。既然是有燥屎,那就用小承氣湯來(lái)瀉下,來(lái)通便。

我們題庫(kù)有一道題,下述哪個(gè)方子可以治下利?是一個(gè)K型題。我們列了小承氣湯,有的同學(xué)就沒(méi)有算小承氣湯的可以治療下利。他說(shuō)小承氣湯是通便的,怎么能治療下利呢?實(shí)際上小承氣湯治療下利是指的燥熱逼迫腸液下泄的這種下利。譫語(yǔ)是陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛,陽(yáng)明燥熱循經(jīng)上擾心神,使心主言的功能失常所造成的,這個(gè)我們?cè)陉?yáng)明病篇已經(jīng)講的很多了。也就是小承氣湯的適應(yīng)證,可以有下利。

關(guān)于濕熱利和熱利我們就談完了。下面的虛寒利實(shí)際上就是少陰陽(yáng)虛,火不暖土,腐熟無(wú)權(quán)的那種下利清谷。

366條:“下利,脈沉而遲,其人面少赤,身有微熱,下利清谷者,必郁冒汗出而解。病人必微厥。所以然者,其面戴陽(yáng),下虛故也。”你看身有微熱、下利清谷,這個(gè)下利清谷就是火不暖土所造成的。而這個(gè)病人有點(diǎn)陰盛格陽(yáng),陰盛戴陽(yáng)的表現(xiàn)。這一條大家自己看看就可以了。

370條:“下利清谷,里寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。" ,這也是個(gè)陰盛格陽(yáng)證,這個(gè)下利顯然也是一個(gè)火不暖土的下利。

372條:“下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。”,這是個(gè)里虛寒的下利,又兼有太陽(yáng)表證,quanxiangyun.cn/wszg/表證的特點(diǎn)是身疼痛,我們本著虛人傷寒建其中的原則,應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)里,后解表。這是很重要的。這一條一看大家就都明白了。

364條:“下利清谷,不可攻表,汗出必脹滿。" ,這實(shí)際上是說(shuō),里有下利清谷的虛寒證,外又有表證,比不能夠先解表,強(qiáng)調(diào)不能先解表,我們了解到這個(gè)程度就可以了。

這樣的話,我們發(fā)現(xiàn)下利有熱利、有寒利,有實(shí)證的下利,有虛證的下利,是兩極轉(zhuǎn)化,或寒或熱,或虛或?qū),這正符合厥陰病的特點(diǎn),不是兩極轉(zhuǎn)化嗎?

下面我們看辨嘔噦。原文378條,“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。”這里講的是肝寒犯胃,濁陰上逆的證治。這一條也是一個(gè)要求背的,一級(jí)重點(diǎn)條文。 這個(gè)干嘔是肝寒犯胃,肝胃兩寒,胃氣上逆。這個(gè)吐涎沫是肝胃兩寒、飲邪不化。這個(gè)涎沫不是從胃里吐出來(lái)的,而是從口腔中自己生的。所以有的人說(shuō),他既然干嘔,怎么還能吐出涎沫呢?是從口腔中大量分泌清稀的唾液。

有一次我的一個(gè)小學(xué)同學(xué),在301醫(yī)院做完食道癌的手術(shù)之后,他出院了來(lái)找我,他就手頭拿了一個(gè)喝水的杯子,但是他不是喝水,一會(huì)兒就吐唾沫,一會(huì)兒就吐唾沫,杯子里有半杯子的唾沫,就是清稀的唾沫不斷的吐。我說(shuō),唾沫在中醫(yī)的書(shū)里,把它叫做神池水,上池水,把它叫做金津,把它叫做玉液,是多么珍貴的東西,金津、玉液、神池水、上池水,多么珍貴的東西,你怎么全吐掉,太浪費(fèi)了。說(shuō)這是人體的津液所化,當(dāng)時(shí)我這么給他說(shuō)。他說(shuō)那應(yīng)當(dāng)怎么辦?我說(shuō)我告訴你,在古代的傳統(tǒng)的養(yǎng)陰的功夫里頭,有叩齒、攪舌、咽津液,長(zhǎng)期練這個(gè)吞津的功夫,這是一個(gè)養(yǎng)陰的功夫。真是灌溉臟腑、濡潤(rùn)四肢、清神補(bǔ)腦、面色紅潤(rùn),所以想美容,你就練這個(gè)功夫。后來(lái)我發(fā)現(xiàn)一個(gè)很重要的問(wèn)題:一個(gè)人在焦慮緊張的時(shí)候,他唾液分泌減少,一個(gè)人在講課、表演的時(shí)候,說(shuō)兩句話就要端起杯子喝一口水,說(shuō)兩句話,就要端起杯子喝一口水,說(shuō)明什么j問(wèn)題?說(shuō)明他沒(méi)有放松,身心沒(méi)有放松,唾液分泌減少,雖然他并不承認(rèn)他緊張,說(shuō)我放松了呀!其實(shí)他老是喝水,就說(shuō)明他唾液分泌減少,只有在情緒緊張的時(shí)候,唾液分泌才減少的。所以我常常把唾液分泌的多和少,看成是這個(gè)人是不是真正做到心身放松的一個(gè)客觀指標(biāo)。我們有時(shí)候自己不知道是不是放松,那你就看看你是不是?诟。像我們一念菜譜就哈拉子滿口,一講課弄不好就唾沫星子亂飛,那這個(gè)老師是放松了。

我給我的同學(xué)談完了金津、玉液的好處之后,他說(shuō),這么珍貴的東西呀,那我別吐出來(lái),回去咽吧。兩天以后他來(lái)找我了,他說(shuō)你說(shuō)的這個(gè)方法不行呀!我說(shuō)怎么了?他說(shuō)我咽了一天,前后心冰冰涼,前后心巷一個(gè)大冰砣子一樣。這時(shí)候我恍然大悟,對(duì)于我這個(gè)同學(xué),食道癌手術(shù)后的這個(gè)同學(xué),他分泌大量的清稀唾液,這不是金津、不是玉液、不是神池水、不是上池水,而是什么呢?是寒飲不化,是病理產(chǎn)物,是肝胃兩寒,飲邪不化,他才分泌了這樣的東西。陽(yáng)不攝陰,他才分泌了這樣的大量的寒飲。你看看,也時(shí)候你不遇到這種事情,你真以為所有的唾液都是好的。我說(shuō)那既然這樣的話就別咽了。既然這樣的話,我就給你吃藥吧。吃什么藥?吳茱萸湯。吃了一星期,唾液分泌減少,不用再隨身帶著個(gè)碗吐涎沫。吃了兩個(gè)星期,不吐涎沫了。當(dāng)然治得了病,救不了命,他這個(gè)飲邪不化的證候雖然緩解了,他畢竟是食道的腫瘤呀,又過(guò)了大概半年,我這位小學(xué)的同學(xué),就因?yàn)槟[瘤多處的轉(zhuǎn)移,就大行西去了。

所以我們?cè)谂R床上,遇到一個(gè)吐涎沫的人,那可以判斷他是肝胃兩寒,飲邪不化,實(shí)際上吐涎沫可以是少陰腎陽(yáng)虛飲邪不化,可以是脾陽(yáng)虛飲邪不化,可以是肝胃兩寒飲邪不化,就吐清稀的涎沫來(lái)說(shuō),這在《傷寒論》都有描述,我們?cè)谇懊嫔訇幉∑,講到四逆湯的適應(yīng)證的時(shí)候,曾經(jīng)提到四逆湯的另外一個(gè)適應(yīng)證,可以溫化胸中的寒飲。你怎么知道胸中有寒飲?那個(gè)病人也可以經(jīng)常吐清稀的唾液。你怎么知道吐唾液是腎陽(yáng)虛?你從全身癥狀來(lái)看。而我們378條這種吐涎沫,你怎么知道是肝胃兩寒呢?也是從其他癥狀來(lái)看,特別其中有一個(gè)頭痛的癥狀。厥陰肝經(jīng)的頭痛,它的疼痛的部位是在巔頂,為什么是巔頂痛?因?yàn)槭亲阖赎幐谓?jīng)和督脈交于巔頂。后頭部疼痛的是太陽(yáng)經(jīng)受邪,前額疼痛的是陽(yáng)明經(jīng)受邪,偏頭痛的是少陽(yáng)經(jīng)受邪,其他陰經(jīng)都不到頭。所以太陰病沒(méi)有頭痛,少陰病沒(méi)有頭痛,在諸多的陰經(jīng)中,足陰經(jīng)中,只有足厥陰肝經(jīng)和督脈交于巔頂,所以當(dāng)足厥陰肝經(jīng)的寒邪、濁陰邪氣,循經(jīng)上擾清竅的時(shí)候,可以出現(xiàn)頭痛,頭痛的部位是在巔頂。頭痛的發(fā)作時(shí)候常常是在深夜。因?yàn)檫@肝寒、陰寒的證候,常常是夜間發(fā)作;血分的證候常常在夜間加重,這是我們要注意的。

我們?cè)谧挠斜本┬渲嗅t(yī)院的同學(xué),宣武中醫(yī)院有一個(gè)很有特色的科室,那就是脈管炎科。所謂脈管炎,是動(dòng)脈血栓形成以后,造成的末端的壞死,這種證候疼痛。這個(gè)病房收了這樣一個(gè)病人,夜里其他病人就別想睡覺(jué),夜里疼得他叫,打杜冷丁來(lái)止痛,到了白天他倒睡得呼嚕呼嚕的。為什么夜間重?就是因?yàn)椴∽冊(cè)谘郑∽冊(cè)陉幏。我們現(xiàn)在談到的吳茱萸湯適應(yīng)證,它是一個(gè)肝胃兩寒,濁陰邪氣循經(jīng)上擾清竅,自然界陰氣最盛的時(shí)候,他最容易發(fā)病,所以夜間疼。

我遇到一個(gè)病人,他的床頭放著一個(gè)木頭箱子,箱子上一大片漆沒(méi)有,他的孩子告訴我,這是他爸爸夜里頭痛,拿腦袋撞這個(gè)箱子,這一大片漆都給撞得脫落了。箱子給撞了一個(gè)坑。頭痛了那么多年,十來(lái)年的頭痛,用吳茱萸湯,也就是前前后后吃了一個(gè)月,他這個(gè)頭痛就好了。

所以上述三個(gè)癥狀,單有干嘔的可以用吳茱萸湯,單有吐涎沫的可以用吳茱萸湯,單有顛頂痛、夜間重可以用吳茱萸湯。見(jiàn)到其中任何一個(gè)癥狀,我們就可以用吳茱萸湯來(lái)治療。

吳茱萸湯的適應(yīng)證,我們?cè)凇秱摗防镉龅竭^(guò)三次,我們不妨回憶一下。
(1)陽(yáng)明病篇,“食谷欲嘔,屬陽(yáng)明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也。”那是陽(yáng)明胃家虛寒,受納無(wú)權(quán),受納無(wú)權(quán),他一吃下去就想吐。但是他沒(méi)有吐出來(lái)。如果他隨口都吐出來(lái)的話,那是胃熱了。所以是受納無(wú)權(quán),食谷欲嘔。
(2)少陰病篇,“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。”我們?cè)谥v它的病機(jī)的時(shí)候,說(shuō)它是胃家虛寒,胃寒氣逆,劇烈嘔吐造成的人體的升降逆亂,升降逆亂以后,就導(dǎo)致了陰陽(yáng)氣不相順接,而一時(shí)的出現(xiàn)了手腳發(fā)涼。在劇烈嘔吐的同時(shí),出現(xiàn)了手腳發(fā)涼。由于劇烈嘔吐,氣機(jī)逆亂,所以這個(gè)人痛苦難耐,表現(xiàn)了煩躁欲死。你看小孩子得了急性胃腸炎的時(shí)候,在嘔吐的時(shí)候,那不是在輾轉(zhuǎn)反側(cè),坐臥不寧嗎?家長(zhǎng)拿手拍一拍后背,一方面告訴他家長(zhǎng)在旁邊,你不要緊張害怕。實(shí)際上就是對(duì)他這種痛苦難耐,進(jìn)行一醫(yī)學(xué)全.在線種安慰。
(3)厥陰病篇。378條!干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。”這是肝胃兩寒,濁陰上逆。

所以可見(jiàn)吳茱萸湯的適應(yīng)證,病位主要在肝胃,病性主要是虛寒。

對(duì)于寒性的嘔吐,這是肝寒犯胃,也有少陰寒邪犯胃的,那就是377條:“嘔而脈弱,小便復(fù)利,身有微熱,見(jiàn)厥者難治,四逆湯主之。” 這個(gè)脈弱是正虛,小便復(fù)利,這是陽(yáng)不攝陰,身有微熱,如果這個(gè)身有微熱是陽(yáng)氣來(lái)復(fù)的話,應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)手腳轉(zhuǎn)溫,而現(xiàn)在身有微熱,反而見(jiàn)到厥冷,這不是陽(yáng)氣恢復(fù),而是虛陽(yáng)外越,虛陽(yáng)外浮,或者說(shuō)陰勝格陽(yáng)。因此,張仲景說(shuō)難治。這個(gè)嘔吐顯然就是少陰寒邪上逆,胃失和降所造成的,治療用四逆湯。肝寒犯胃可以吐,少陰寒邪犯胃可以吐。

下面我們看379條:“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之。”嘔吐,又伴有發(fā)熱的,用小柴胡湯來(lái)治療。這一條似曾相識(shí),在什么地方遇到過(guò)?在太陽(yáng)篇遇到過(guò),說(shuō)“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯。此雖已下去,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。(149)”大家可能還記得這一條。見(jiàn)到嘔吐和發(fā)熱,一般公認(rèn)這是少陽(yáng)病,膽熱犯胃就出現(xiàn)喜嘔、多嘔、善嘔,而這個(gè)發(fā)熱是膽腑郁熱。少陽(yáng)病的熱型有兩個(gè),邪在經(jīng)的時(shí)候,正邪相爭(zhēng),互有進(jìn)退,表現(xiàn)是往來(lái)寒熱,熱郁膽腑的時(shí)候,它就是表現(xiàn)的持續(xù)發(fā)熱。當(dāng)然膽腑郁熱、膽熱犯胃,用小柴胡湯是正治之法。這一條放到了厥陰病篇,怎么把一個(gè)少陽(yáng)的病證放到了厥陰病篇?后世醫(yī)家認(rèn)為這正是厥陰臟邪還腑,陰病出陽(yáng)的表現(xiàn)。因?yàn)樵谔幉∑,又這樣的條文,說(shuō)“傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰;太陰者,身當(dāng)發(fā)黃,若小便自利者,不能發(fā)黃;至七八日,大便硬者,為陽(yáng)明病也。 (187)”大家還記得這一條吧? 這是太陰濕濁不化,日久從陽(yáng)明燥化而外出陽(yáng)明,我們把它叫做太陰外薄陽(yáng)明證,也把它叫做太陰病臟邪懷腑,陰病出陽(yáng)。

再少陰病篇我們?cè)?jīng)談到,“少陰病,八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。 (293)”這條還記得吧? 一個(gè)少陰病,過(guò)了八九天,少陰病不應(yīng)當(dāng)有一身手足盡熱,結(jié)果他卻出現(xiàn)了一身手足盡熱,因?yàn)樯訇幉∫l(fā)熱的話,它是發(fā)熱的同時(shí)伴有手足厥冷,那是陰盛格陽(yáng)呀,現(xiàn)在出現(xiàn)了一身手足盡熱,而不是手足厥冷,那就不是陰證,而是陽(yáng)證,這就是少陰外薄太陽(yáng),少陰外出太陽(yáng),不是太陽(yáng)經(jīng),而是太陽(yáng)腑。太陽(yáng)腑有熱,熱迫血妄行,就可能出現(xiàn)尿血,“便血”就是尿血。所以少陰病有外出太陽(yáng)的,太陰病有外出陽(yáng)明的,難道厥陰病就沒(méi)有外出少陽(yáng)的嗎?所以就把嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之,看成是厥陰臟邪還腑,陰病出陽(yáng),以此來(lái)體現(xiàn)三陰三陽(yáng)之間病證的相互轉(zhuǎn)化。三陰三陽(yáng)之間,相表里兩經(jīng)之間的,在發(fā)病和病理上的聯(lián)系。這是我們從陰陽(yáng)兩經(jīng)之間關(guān)系的角度,來(lái)講379條。

我們從另外一個(gè)角度來(lái)講379條,我們說(shuō)厥陰病,不管哪一個(gè)證候,它都是兩極轉(zhuǎn)化。下利有寒有熱,有虛有實(shí)。嘔吐,也應(yīng)當(dāng)有寒有熱有虛有實(shí)。我們剛才講的吳茱萸湯證,是肝寒犯胃,這是寒;講的四逆湯證是少陰寒邪犯胃,也是寒,那么我們現(xiàn)在講379條,嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之。可以不可以把它當(dāng)成肝熱犯胃,胃氣上逆呀?肝有熱,它也發(fā)熱呀,肝熱犯胃它也會(huì)嘔吐呀!肝熱犯胃,胃氣上逆,同樣也可以用小柴胡湯。所以嘔而發(fā)熱者,我們既可以把它當(dāng)作厥陰臟邪還腑,陰病出陽(yáng),也可以把它當(dāng)作肝熱犯胃。這樣就使厥陰病篇的嘔吐的證候,也寒有熱,有虛有實(shí),體現(xiàn)了厥陰兩極轉(zhuǎn)化的這種特點(diǎn)。

下面看376條:“嘔家而膿者,不可治嘔,膿盡自愈。” 所謂嘔家, 就是平素就經(jīng)常有嘔吐病的這個(gè)人,而癰膿者,癰膿就是體內(nèi)有化膿性的病灶,這顯然是毒熱內(nèi)盛所造成的,當(dāng)他出現(xiàn)吐膿血的時(shí)候,提示了癰膿破潰,癰膿破潰的吐膿血實(shí)際是機(jī)體排膿,給膿毒以出路的一種方式。內(nèi)臟的化膿性的感染性的病灶化膿了,破潰了,通過(guò)嘔吐排出體外,這是排膿、排毒的一種方式。這種嘔吐,你不要用和胃降逆止嘔的藥,這就是不可治嘔。不要用和胃降逆止嘔的藥,來(lái)制止他吐膿。膿盡自愈,把這個(gè)癰膿中的膿血吐干凈了,他就不再吐了。

這一條是告訴你,有時(shí)候嘔吐是機(jī)體排邪的一種表現(xiàn), 你不要強(qiáng)行的止吐。就像太陰病、少陰病,當(dāng)它們自愈的時(shí)候,像太陰病,“雖暴煩下利,日十余行,必自止,此脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也”,那個(gè)下利,你不要去止下利,那是機(jī)體陽(yáng)氣恢復(fù)以后,排泄體內(nèi)的濕濁邪氣的一種表現(xiàn)。是給邪氣出路的一種表現(xiàn)。你不要用止瀉的方法治療。

少陰病也有自利而愈的條文,那種自利也是少陰揚(yáng)氣恢復(fù)以后,排泄體內(nèi)寒濕邪氣的一種表現(xiàn)。那種下利,你也不要用止瀉的方法來(lái)治療。

關(guān)于厥陰病篇所附的下利的證候,所附的嘔吐的證候,我們就都談完了。無(wú)論下利也罷,無(wú)論嘔吐也罷,都體現(xiàn)了或寒或熱或虛或?qū),這樣兩極轉(zhuǎn)化的特點(diǎn),而在這里頭非常重點(diǎn)的方證,有白頭翁湯證,有吳茱萸湯證,這都是我們必須掌握的。

厥陰病還剩下一點(diǎn)點(diǎn)內(nèi)容,我們下次課上。


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