| 疾病名稱（英文) | chronic hepatitis |
| 拚音 | MANXINGGANYAN |
| 別名 | 中醫(yī):脅痛，膨脹。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 傳染病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 慢性肝炎系以乙型、丙型為主，也可以是乙、丙，乙、丁或乙、丙、丁型肝炎病毒重疊感染。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 慢性肝炎的病原學以感染乙、丙、丁型肝炎病毒為主，但導致急性肝炎演變成慢性肝炎的原因很多，例如失治、誤治、過勞、飲酒等，但機體免疫功能失調是其主要原因。 |
| 中醫(yī)病因 | 有關慢性肝炎的中醫(yī)病因雖眾說不一，但大多系濕熱余邪未盡而引起全身臟腑功能失調。所以慢性肝炎是一個病因病機復雜的疾病。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | 在我國及東南亞地區(qū)慢性肝炎為多發(fā)病. |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | 肝炎病毒進入人體，引起免疫應答，造成肝臟損害，出現(xiàn)臨床癥狀及肝功能異常。正常人參與免疫應答的網(wǎng)絡有單核巨噬細胞、T細胞、B細胞。單核巨噬細胞含有一種溶酶體，可以溶解侵入人體的病毒，HBV抗原決定簇與巨噬細胞形成抗原-RNA復合物，后者作為信息，吸引并調動淋巴細胞（主要是NK細胞)破壞靶細胞，引起肝細胞損傷；還可分泌白細胞介素（IL-1)及激活B細胞產(chǎn)生抗體。T淋巴細胞（包括0KT3、OKT4、OKT8)起決定作用的是毒性T細胞，在識別肝細胞表面抗原后，可起到破壞靶細胞、殺滅病毒作用。而NK細胞不需要通過識別抗原可直接殺傷靶細胞，清除病毒。B細胞主要產(chǎn)生抗體，慢性肝炎T4／T8比例平行，NK細胞活性下降或數(shù)量減少，因此病毒難以清除。 |
| 中醫(yī)病機 | 慢性肝炎病位其始在氣，繼則及血，因此常涉及到氣血及與血氣有關的臟腑和經(jīng)絡。 （1)濕熱：病初感受濕熱之邪，由于失治、誤治而導致余邪未盡；但也有病久傷脾，濕久化熱；也有反復感受濕熱之邪，例如慢性肝炎在長夏季節(jié)再感受濕熱之邪而復發(fā)，臨床上有濕邪或濕熱之邪彌散三焦見癥。 （2)氣滯血瘀：人體情志的舒暢、氣機的協(xié)調、脾機的運化、血液的生發(fā)均與肝的疏泄密切相關。肝有體陰用陽的特殊性，故有可寒、可熱、可虛、可實的病理結局，而且病久必郁，病久必瘀。所以氣滯血瘀是慢性肝炎常見的病因病機。 （3)脾虛：病久必虛，所以脾虛為慢性肝炎主要病因。脾虛可由于肝郁所致；亦可因濕邪困脾日久而使之運化失調；亦可因久用苦寒之輩傷脾等原因所致。 （4)肝腎陰虛： 肝腎同源，肝藏血，肝郁則血瘀，瘀久暗傷營血，營血既傷，必致腎陰不足，或久用苦寒之品、苦能傷陰化燥，亦可導致肝腎陰虛。 （5)血瘀血熱：血瘀日久化熱，故血瘀血熱是慢性肝炎，特別是CAH中、重型的主要病因病機。 總之，慢性肝炎的發(fā)生發(fā)展過程，是正邪相爭的過程，正系指人體正氣，邪代表致病之因，正不勝邪則病久不愈�！罢龤鈨�(nèi)存，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。由于正邪相爭日久，則機體臟腑俱虛，不能勝邪，所以形成正虛邪實之病因病機。 |
| 病理 | 慢性肝炎的病理診斷，包括病因、病變程度。病變程度可分為輕、中、重三度。 （1)輕度慢性肝炎：包括慢性遷延性肝炎（CPH)、輕型慢性活動型肝炎（CAH)。有肝細胞變性，點狀及灶性壞死。嗜酸性小體，匯管區(qū)有（無)炎性浸潤，可見輕度碎屑樣壞死；小葉結構完整。 （2)中度慢性肝炎（相當于原CAH中型)：匯管區(qū)炎癥明顯，伴有中度碎屑樣壞死；小葉內(nèi)炎癥重，伴橋型壞死；纖維間隔形成，小葉結構大部分保存。 （3)重度慢性肝炎（相當于原CAH重型)：匯管區(qū)炎癥重或伴重度碎屑樣壞死，橋型壞死廣泛，累及多個肝小葉；有多數(shù)纖維問膈，導致小葉結構紊亂，或形成早期肝硬化。 西醫(yī)慢性肝炎分級、分期慢性肝炎按病變輕重而分級（G0-4)、分期（S0-4)。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)濕熱中阻證：臨床表現(xiàn)為脅脹脘悶，惡心厭油，納呆，身目發(fā)黃而色澤鮮明，尿黃，口粘口苦，大便粘滯穢臭或先干后溏，口渴欲飲或飲而不多，肢體困重，倦怠乏力，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)或弦滑數(shù)。 主證：①身目發(fā)黃，色澤鮮明；②苔黃膩。 次證：①惡心，厭油，納呆；②脅脹脘悶；③尿黃。 辨證要求：具備主證①、②者，即屬本證。具備主證②及次證三項中的任何兩項者，即屬本證。具備主證①及次證①、②者，即屬本證。 （2)肝郁脾虛證；臨床表現(xiàn)為脅肋脹滿疼痛，胸悶太息，精神抑郁，性情急躁，納食減少，口淡乏味，脘痞腹脹，午后為甚，少氣懶言，四肢倦怠，面色萎黃，大便溏泄或食谷不化，每因進食生冷油膩及不易消化的食物而加重，舌質淡有齒痕，苔白，脈沉弦。 主證：①脅肋脹滿；②腹脹便溏。 次證：①抑郁煩悶；②身倦乏力；③舌淡有齒痕。 辨證要求：具備主證①、②者，即屬本證。具備主證①及次證②、③兩項者，即屬本證。具備主證②及次證①者，即屬本證。 （3)肝腎陰虛證：臨床表現(xiàn)為右脅隱痛，腰膝酸軟，四肢拘急，筋惕肉跳，頭暈目眩，耳鳴如蟬，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，潮熱或五心煩熱。形體消瘦，面色黛黑，毛發(fā)不榮，牙齦出血，鼻衄，男子遺精，女子經(jīng)少或經(jīng)閉、舌體瘦，舌質紅、少津，有裂紋，花剝苔或少苔，或舌紅無苔，脈細數(shù)無力。 主證：①頭暈目澀；②腰膝酸軟；③舌紅少津。 次證：①五心煩熱；②少寐多夢；③脅肋隱痛，遇勞加重；④脈細數(shù)。 辨證要求：具備主證①、②、③者，即屬本證。 具備主證三項中的任何兩項及次證四項中的任何兩項者，即屬本證。具備主證三項中的任何一項及次證四項中的任何三項者，即屬本證。具備次證①、②、③、④者，即屬本證。 （4)瘀血阻絡證：臨床表現(xiàn)為面色晦暗，或見赤縷紅絲，兩脅刺痛，肝脾腫大，質地較硬，蜘蛛痣，肝掌，婦女行經(jīng)腹痛，經(jīng)血色暗有塊，舌質暗或有瘀斑，脈沉細澀。 主證：①面色晦暗或赤縷紅絲；②肝脾腫大，質地較硬。 次證：①舌質暗或有瘀斑；②肝掌，蜘蛛痣；③兩脅刺痛；④女子行經(jīng)腹痛或經(jīng)色暗紅有塊。 辨證要求：具備主證①、②項者，即屬本證。具備主證及次證各一項者，即屬本證。具備次證①、②、③項者；女子具備次證①、②、③項中的兩項及第④項者，即屬本證。 （5)脾腎陽虛證：臨床表現(xiàn)為畏寒喜暖，四肢不溫，精神疲倦，面色不華或晦黃，少腹腰膝冷痛，食少脘痞，腹脹便溏或晨泄，完谷不化，甚則滑泄失禁，小便不利或余瀝不盡或尿頻失禁，下肢或全身浮腫，甚則水膨，陰囊濕冷或陽屢，舌淡胖有齒痕，苔白膩或滑，脈沉細弱或沉遲。 、 主證：①畏寒肢冷；②神疲脈弱； 次證：①少腹腰膝冷痛：②食少便溏，甚至晨泄；③下肢浮腫；④陰囊濕冷或陽痿。 辨證要求：具備主證①、②者，即屬本證。具備主證①或②及次證四項中的任何兩項者，即屬本證。具備次證①、②、③項；男子具備次證①、②、③項中的兩項及第④者，即屬本證。 特殊見癥：慢性肝炎有些特殊見癥，能反映臟腑“肝”的某些實質性改變。重視這些特殊見癥有助于加強針對性治療，茲舉2～3則如下。 ①爪甲枯裂：“肝主筋，其華在爪”，有此癥者提示肝陰不足。 ②咽干喜唾涎沫：本癥在慢性肝炎極為常見。此為脾虛津液不能上承，故咽干，但又有濕邪中阻，故喜唾涎沫。 ③胃脘振水聲：60％以上的慢性肝炎有此癥。即心下有留飲，屬肺、脾、腎三臟俱虛，常伴有腰冷沉重、肩背酸痛。 ④黃膩苔：黃膩苔在慢性肝炎很常見，不屬特殊見癥。但對黃膩苔的治療則常有誤，因黃膩苔主里濕熱證，故一見黃膩苔則以濕熱論治，用苦寒之品。肝炎是感受六yin之邪所致，病程早期以濕熱為主，由于失治、誤治或身體素質等因素，致使?jié)裥傲魷�，日久化火，灼傷陰液，導致肝腎陰虛。后者又可加重肝郁，木郁克土，脾虛失運，造成水濕內(nèi)停。因此慢性肝炎之濕，主要是內(nèi)生。但因受累臟腑及病變程度不同、濕邪停滯部位各異，臨床表現(xiàn)亦有區(qū)別。有的為留飲，有的寒聚成痰；有的與時令相應；也有濕困脾陽久而導致脾胃虛寒，濕久化熱。濕與熱結成為濕熱，客觀上表現(xiàn)為黃膩苔，但該是臟腑功能失調的病理產(chǎn)物，是標而不是本。因此應在辨證基礎上，弄清黃膩苔病因，而不宜盡用苦寒清瀉之品。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | （1)慢性乙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，并有一項HBV感染標志陽性。慢性HBsAg攜帶者，無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上，這種病人，尤其是HBeAg或抗-HBe陽性者，肝活檢證明90％以上有慢性肝炎病變，一旦過勞、大量飲酒或身患其它重病均可導致肝炎急性發(fā)作，臨床常診斷為急性肝炎，但肝活檢均為慢性肝炎。 （2)慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HCV、血清及（或)肝內(nèi)HCVRNA陽性。 （3)慢性丁型肝炎：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持續(xù)陽性，HDVRNA持續(xù)陽性，肝內(nèi)HDVRNA及（或)HDAg陽性。因HDV為缺陷病毒，依賴HBsAg才能復制，所以單獨慢性丁型肝炎少見，大多為HBV-HDV重疊感染的慢性肝炎。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | 輕度慢性肝炎（相當于原CPH或CAH輕型)，病情較輕，癥狀不明顯，或有輕度乏力、納差、腹脹、肝區(qū)不適。中度（相當于CAH中型)，癥狀介于輕度和重度之間。重度（相當于CAH重型)有明顯的乏力、納差、腹脹，便溏或便干，睡眠差，多夢，眼干澀，腰膝酸沉等癥狀。 |
| 體征 | 輕度慢性肝炎有肝臟腫大、壓痛。重度有面色晦暗、肝掌（朱砂掌)、蜘蛛痣（蟹爪紋)、面部毛細血管擴張（紅絲縷縷)、肝脾腫大等體征。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | 心電圖 |
| 影像診斷 | B超、胸片及胃腸道鋇餐及CT。 |
| 實驗室診斷 | 病原學 應檢測乙、丙、丁肝炎病毒標記物，若系急性發(fā)作應查甲、戊及其它病毒標記物，以確定有無重疊感染。 |
| 血液 | 生化指標應查ALT、Bi1、T／A、Ep、PA。輕、中、重度三型的生化指標值可參考。 其它檢查包括血象（尤應注意白細胞及血小板計數(shù)). |
| 尿 | 尿常規(guī)（尤應注意尿蛋白、紅細胞，以查明是否有肝外表現(xiàn)). |
| 糞便 | 便常規(guī) |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | 必要時行肝活檢 |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 對慢性肝炎有乙、丙、丁型肝炎病毒標志陽性者，診斷并不困難，但有兩點需要鑒別。 （1)脂肪肝：由于經(jīng)濟條件好轉，生活改善，特別是長期大量飲酒，臨床上常有肝區(qū)不適、肝掌、肝臟腫大，長期單項ALT升高者，肝炎病毒標記物陰性，肝活檢大多為脂肪肝。 （2)肝炎合并脂肪肝：慢性肝炎病人由于過分強調高營養(yǎng)，加之活動少，故常有肝炎合并脂肪肝。若慢性肝炎，身體肥胖，血脂高于正常，肝臟明顯腫大，宜通過肝活檢確診。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | （1) 臨床基本治愈：①該證候的主次證消失；②肝臟腫大穩(wěn)定無變動或回縮，肝區(qū)無壓痛及叩痛；③肝功能檢查恢復正常；④乙型肝炎病人則要求病毒復制指標陰轉而且HBsAg仍可陽性；⑤以上各項保持穩(wěn)定6～12個月者。 （2)顯效：①該證候中的主次證消失占半數(shù)以上或好轉占三分之二以上；②肝臟腫大穩(wěn)定無變動或回縮，肝區(qū)無壓痛或叩痛；③肝功能檢查正�；蜉p微異常， TTT≤8馬氏單位，ALT（GPT)≤37． 5IU （正常值以30IU為準)；④乙型肝炎病人要求病毒復制指標有一項陰轉而HBsAg仍可陽性。 （3)好轉：①該證候中的主次證消失占三分之一以上，或好轉占半數(shù)以上；②肝臟腫大穩(wěn)定無變動或回縮，肝區(qū)無壓痛及叩痛；③肝功能檢查較原檢測值下降一半以上；④乙型肝炎病人的病毒復制指標有所下降而且HBsAg仍可陽性。 （4)無效：未達到上述標者。說明：本標準中“該證候的主次證”均按“消失”、“好轉”、“無變化”，三級判定。 慢性肝炎近期臨床基本治愈不難，但易出現(xiàn)病情反復。因此對住院病人一般不宜做出“痊愈”的判斷；對住院或門診病人，肝功能復常后，至少應隨訪與治療1～2年。若肝功能”始終保持正常，肝炎病毒復制標志始終陰性，則可認為達到治愈標準。感染性指標（HBsAg、抗-HBcIgG)轉陰很難，有的甚至終身陽性。但對病人預后無重大影響。 |
| 預后 | 慢性肝炎系難治性疾病之一，若為水平傳播，肝功能正常，血清中肝炎病毒復制標志轉陰后，肝細胞內(nèi)復制標志尚未轉陰，堅持治療6～12個月可獲痊愈而不復發(fā)。若系母嬰垂直傳播，則因其細胞免疫功能低下或缺陷，治療難度很大，給予恰當治療，堅持用藥3～5年有可能阻斷其發(fā)展為肝硬化或肝癌。約有70％的丙肝呈慢性臨床經(jīng)過，主要表現(xiàn)為輕至中度ALT升高，若控制不好，則發(fā)展為慢性肝炎，其中約有15％～30％發(fā)展為肝硬化，10％左右發(fā)生癌變。乙、丙，乙、丁或乙、丙、丁重疊感染則預后更差。乙、丙重疊感染者約有80％發(fā)展為慢性重型肝炎， 70％左右癌變、乙、甲或乙、戊重疊感染的慢性乙肝，常常病情迅速惡化，臨床類似于亞急性重型肝炎，但病死率高達90％以上。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 西藥治療用于治療慢性肝炎的西藥很多，并主張以抗病毒治療為主。 （1)抗病毒理想方案應為：①必須有抗病毒活性；②藥物必須具備和抗原結合的特性；③必須有調控免疫的作用；④防止肝細胞損傷。目前尚無理想藥物同時具備上述四個條件。 （2)抗病毒藥物與用法：目前大多為聯(lián)合用藥。 ①強的松+α-干擾素； ②胸腺肽+α-干擾素； ③雙脫氧鳥苷+萘啶酸； ④鞣酸+木脂類復合物； ⑤胸腺肽+黃酮類藥物； ⑥干擾素+肝細胞刺激因子（HGF)； ⑦免疫球蛋白+(HGF)。 （3) 抗病毒藥物的療效：用抗病毒藥治療慢性肝炎，遠期效果不理想。其原因有二，①病毒存在部位。 HBV中的超螺旋共價閉環(huán)形（CCCDNA)為HBV中復制的核心，在肝細胞核中復制�？共《舅幬锊豢赡苓M入細胞內(nèi)，更不可能進入細胞核，即使血液中抗病毒藥物達到相當濃度，細胞內(nèi)卻達不到有效濃度，因此達不到抗病毒作用。②某些藥物作用于病毒的一個環(huán)節(jié)，而不是病毒復制的全過程。如阿糖腺苷、無環(huán)鳥苷等對HBV-DNAp及雙股HBV-DNA有作用；磷甲酸、蘇拉明等對逆轉單股HBVDNA有作用；干擾素使HBV前基因降解，阻止單、雙股DNA及DNA合成，因此用藥后血清HBVM有一過性轉陰， 但HBV復制并未終止。因此停藥后又出現(xiàn)陽性。 |
| 中醫(yī)治療 | 中藥治療應用中藥治療肝炎有以下思路方法：第一辨證論治：應用傳統(tǒng)辨證方法（宏觀辨證)即運用望聞問切手段和中醫(yī)理論歸納分析，“司內(nèi)揣外”。強調“探微求索”、‘防微杜漸”，追求辨證的精確入微。這種治法有利于辨證分型，有針對性地治療特殊證型和特殊見癥。但對慢性肝炎發(fā)病機理、肝功異常等現(xiàn)代醫(yī)學研究尚嫌不足。第二宏觀辨證與微觀辨證相結合：即針對現(xiàn)代醫(yī)學對慢性肝炎發(fā)病機理、生化、免疫、病毒指標，結合宏觀辨證的證型選藥。因為這些藥物難以直接殺滅病毒，故應針對下述問題考慮治療。 （1)調控免疫：許多中草藥對免疫有較好的調節(jié)作用。其中能增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的有黃芪、人參、黨參、白術、白花蛇舌草、魚腥草、黃連、黃柏、黃芩、梔子等；能提高白細胞數(shù)量及促進其吞噬功能者有靈芝、蘑菇、人參、黃芪、白術、甘草、金銀花、補骨脂、山芋肉、女貞子、生地、雞血藤、元參、益智仁、苡仁、紫河車等；能增加T淋巴細胞數(shù)量及提高其轉化率者有白木耳、黃芪、yin羊霍、五味子、茯苓、桑寄生、紅花、丹參、王不留、黃連、黃芩、蒲公英、地丁、水牛角、金銀花等；能促進抗體形成或延長其半衰期者有鱉甲、元參、天冬、麥冬、沙參。肉桂、仙茅、菟絲子、鎖陽、黃精，人參等；能抑制抗體形成的有大棗、黃芪、甘草、大黃、桃仁、牛膝、生地、當歸、川芎、紅花，丹參等。解裂免疫復合物的有柴胡、葛根、竹葉、防己、秦艽、徐長卿、豨薟、茜草等。 （2)降酶：降ALT歸納為疏肝理氣、清泄邪熱、健脾益氣、，氣血雙補、活血化瘀、祛風解毒、攻補兼施、清熱利濕、酸收、瀉肺等降酶法。 ①降低病人反應性：一部分慢性肝炎病人ALT持久不降與過敏體質有關。臨床常有過敏現(xiàn)象，如慢性蕁麻疹。皮膚劃痕試驗陽性或者瘙癢，過敏性鼻炎，外周嗜酸性細胞增高等表現(xiàn)。改變這些病人全身反應性，有助于改變肝細胞的通透性，減少酶的釋放，從而達到降酶、的目的。能抑制反應性炎癥，解除過敏狀態(tài)的中藥有丹皮、三七、徐長卿、白茅根、夏枯草、龍膽草、苦參等。 ②調整肝細胞的酸堿環(huán)境：肝細胞處于偏酸環(huán)境則酶的釋放少，因此許多酸味中藥有降酶作用。對熱象和毒邪較盛者選用酸寒之品，如牛膝、魚腥草、馬齒莧、酢漿草、白芍等；對脾腎虛者選用健脾固腎的赤石脂、烏梅、復盆子、山芋肉等。 ③調整病人脂肪代謝：慢性肝炎病人脂肪代謝不正常，有ALT升高，輕則低酶，重則高酶，調整脂肪代謝有助于降酶。常用藥物有生地、熟地、白術、蒼術、山藥、茯苓、丹皮、地骨皮、澤瀉、茵陳、生山楂等。 （3)調整蛋白： ①提高白蛋白：因白蛋白降低和虛證有關，故多用補益法。對有輕度白蛋白降低者（白蛋白30．1～34．9g／L)在口服辨證論治中藥基礎上，加水牛角粉：1．5g，2次／日：有重度白蛋白降低者（白蛋白<30g/L)，再加用三七粉1．5g,2次／日。 ②降低球蛋白：球蛋白中主要是γ球蛋白升高，對有γ球蛋白輕度升高者（20．1％～30％)，用桃仁、紅花、當歸、川芎；重度γ球蛋白升高者（＞30．1％)用三棱、莪術、桃仁，、紅花；上述各類中一律加茜草、豨薟、萆蘚等藥物。 （4)消退黃疸：慢性肝炎重度黃疸（T.Bil＞171μmo1／L)詳見本節(jié)“淤膽型肝炎”。輕、中度黃疸根據(jù)膽紅素的結合與排泄障礙分別論治。結合障礙（D／T. Bil＜60％或更低＝可用丹參，葛根；若系排泄障礙（D／TBil＞60％，尿膽紅素強陽性)可用行氣破血藥。 以上藥物由于性味歸經(jīng)主治功能不同，均應根據(jù)證型選藥組方。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | 對慢性肝炎尚無預防措施。使病人了解、認識本病的有關知識,勸其戒酒、防止過勞、心情舒暢、生活規(guī)律、營養(yǎng)適度、定期復查，在條件允許的況下，堅持治療，保持肝功穩(wěn)定，避免病情反復波動。 |
| 歷史考證 |
