黃連阿膠湯皮膚科新用
廣東省中醫(yī)院皮膚科 歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán) （510120)
黃連阿膠湯為
傷寒名方，見于少陰病篇303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之�！睘橹委熜叭肷訇帲苽幯�，邪熱擾心，而致
失眠心煩。方中黃連瀉心火，
黃芩善瀉里熱，二者配合瀉滯于心胸中之郁熱；
芍藥散惡血，活化血分滯澀；阿膠益血潤(rùn)燥；最妙在于加
雞子黃一味，活血而除煩熱，潤(rùn)燥而濡肌膚。諸藥協(xié)和，能散心胸之熱，而除心中之煩。臨床中治療長(zhǎng)期失眠而陰血虧耗，心火亢盛，心中煩擾甚效。然余將此方移治皮膚諸疾，也取得良好的療效。
驗(yàn)案一：江XX，女性，75歲。初診2004年12月2日。雙手脫皮、皸裂3月來診。伴有輕度瘙癢。自搽派瑞松、
尿素軟膏等藥未效。稍口干，睡眠尚可，稍手心熱感。查：雙手指脫皮，輕度肥厚，干燥皸裂。舌淡紅苔薄脈細(xì)弦�？紤]為皸裂性
濕疹，給予黃連阿膠湯：黃連9g，黃芩8g，
赤芍10g，阿膠12g，
雞子黃1枚。5劑，水煎內(nèi)服。藥后未再?gòu)?fù)診。20余日后其親屬因疤痕疙瘩來診，謂其服前藥盡劑而愈，故介紹親戚來診。
驗(yàn)案二：羅XX，女性，51歲。初診2005年4月9日。面部紅斑伴瘙癢半月。外院給予抗過敏藥內(nèi)服及外搽激素軟膏、冷凍等治療未效。既往有
腎積水病史。長(zhǎng)期失眠，心煩甚，口干甚但不多飲，小便不盡感。舌暗紅苔薄脈細(xì)。診斷：過敏性皮炎。予黃連阿膠湯：黃連10g，黃芩7g，
白芍12g，阿膠12g，雞子黃1枚。7劑內(nèi)服。外搽消炎止癢霜（本院自制藥)。二診：藥后紅斑變淡，并訴睡眠極好，心煩口干均好轉(zhuǎn)，稍口苦，舌暗紅有瘀點(diǎn)，苔薄脈細(xì)。改方以
溫經(jīng)湯7劑，藥后紅斑消退而愈，睡眠一直很好。
案三：胡xx，女性50歲，初診2005年1月14日。面、頸部及四肢紅斑瘙癢反復(fù)2年，口干，二便可。舌暗紅，苔薄脈細(xì)，余予
溫清飲加首烏、白蒺
藜、
夜交藤、
烏蛇，3劑。外搽羌月軟膏，藥后不應(yīng)。再細(xì)詢問癥候，知其面潮紅烘熱感，心煩，長(zhǎng)期夜寐差。癥舌脈相參，知此乃黃連阿膠湯證也！故處方：黃連9g，黃芩7g，赤芍10g，阿膠10g（烊化)，雞子黃1枚，3劑。藥后面部紅斑明顯消退，瘙癢消失。所稱奇者患者當(dāng)晚睡眠變得出奇的好，訴睡到次日天大亮方醒，中醫(yī)不可思議之神奇可見一斑！患者十分高興，遂繼服前方5劑，藥后皮疹瘙癢全消，睡眠很好，亦無(wú)心煩。并介紹其女兒前來看
痤瘡。
以上三案，可以看出，黃連阿膠湯不但治療失眠效佳，而且移治皮膚科有關(guān)諸疾亦收良效。內(nèi)科、皮膚科癥雖不同，然其病機(jī)一也，方證相合，故能收效。臨床體會(huì)應(yīng)用此方時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
①抓住病機(jī)，方證對(duì)應(yīng)。中醫(yī)能否取效，方證對(duì)應(yīng)很重要。昔經(jīng)方大師胡熙恕氏認(rèn)為方證辨證是中醫(yī)辨證論治的尖端。傷寒六經(jīng)辨證，若只辨證到病在何經(jīng)，尚不能處方。比如病在太陽(yáng)，是用
麻黃湯？抑或
桂枝湯？必須繼續(xù)進(jìn)行方證辨證，表實(shí)者
麻黃湯，表虛者
桂枝湯；表實(shí)而兼煩燥則
大青龍湯，表虛兼咳喘則桂枝加
厚樸杏子湯。只要方證對(duì)應(yīng)，收效即如桴鼓。但方證辨證不是簡(jiǎn)單的表面的癥候相符。臨床上切莫將方“證”辨證變成了方“癥”辨證，前者是通過表象癥狀反映內(nèi)在病機(jī)；后者則是簡(jiǎn)單的機(jī)械的癥狀相符。黃連阿膠湯反映的病機(jī)關(guān)鍵是機(jī)體內(nèi)的陰血耗傷，心火亢盛。那么外在的癥候表現(xiàn)呢？既可以是心煩失眠，也可以是體表皮膚因陰血耗傷無(wú)以濡潤(rùn)的枯燥、瘙癢、紅斑。所以雖然表象癥候多樣，而內(nèi)在病機(jī)一致，故能收效矣。日本漢方家大冢敬節(jié)氏在其《漢方治療實(shí)際》中道：“本方目標(biāo)：發(fā)疹主要見于顏面，隆起程度低而不甚顯著。用指撫摸，有些粗糙，略帶赤色且干燥，很少作癢，有糠狀皮屑脫落，風(fēng)吹或日照曬則惡化者�！奔创朔綉�(yīng)用于皮病中之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)也。
②注意黃連用量。黃連阿膠湯主藥是黃連，瀉心火力著。黃芩只起相使之用，故黃連量應(yīng)大于黃芩量。原方即黃連量倍于黃芩。
③注意煎服之法。本方煎服法是：先入黃連、黃芩、芍藥三味，煎取汁，趁熱納阿膠烊盡，待藥水涼至不燙手時(shí)，沖入一個(gè)
雞蛋黃，攪勻，分兩次溫服。雞蛋黃切莫燙成蛋花，否則無(wú)效。余臨床每開此方時(shí)，必詳細(xì)交代病人如何煎服。不然，方雖好方，煎服不得法，必至無(wú)功。
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本帖最后由 梁知行 于 2007/5/31 12:25 編輯 quanxiangyun.cn/shiti/]
－－－－－－－－－－－樓主的文章寫的很好，本人看后若有所提。但有一個(gè)問題還不太清楚，你說的沖入雞蛋黃是不是直接將生雞蛋沖入藥湯中，到底能不能變熟，不起蛋花是不是讓雞蛋成一整個(gè)吃就行了？
－－－－－－－－－－－待藥水涼至不燙手時(shí)，沖入一個(gè)雞蛋黃，
攪勻－－－－－－－－－－－經(jīng)方皮膚科應(yīng)用
歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán) 廣東省中醫(yī)院
傷寒經(jīng)方組方嚴(yán)謹(jǐn)，療效卓著，為歷代醫(yī)家所推崇。作者在臨床中，研習(xí)《傷寒論》，常將經(jīng)方活用于皮膚疾患的治療，每收奇效。今舉數(shù)例，供同道參考，兼談個(gè)人研習(xí)心得。
一、熟記經(jīng)典遵經(jīng)旨
使用經(jīng)方，必須熟記各條經(jīng)典原文，深刻體會(huì)其義，見是證用是方。方與證，前賢劉渡舟氏認(rèn)為“乃是《傷寒論》的核心，也是打開大門的一把鑰匙”。經(jīng)方大師胡熙恕氏亦認(rèn)為“方證是辨證論治的尖端”。故臨證用經(jīng)方必須學(xué)會(huì)抓方證，方證即是規(guī)矩，是定法，不可違背。
案一：馬×，男，60歲，2005年7月9日初診。全身泛發(fā)紅色風(fēng)團(tuán)伴瘙癢3天。來診前在外院以西藥抗過敏治療未效�，F(xiàn)見軀干、四肢泛發(fā)紅色風(fēng)團(tuán)，瘙癢甚，口干、煩躁、無(wú)汗、惡寒、無(wú)
發(fā)熱，二便可。舌質(zhì)偏暗，舌根部苔白厚微膩，脈浮稍數(shù)。診為急性
蕁麻疹，處方如下：1.
大青龍湯：麻黃8g，桂枝7g，
杏仁8g，
大棗10g，生
石膏45g，炙
甘草5g，生
姜2片。1劑，水煎溫服，囑服后忌吹風(fēng)扇、空調(diào)，宜在家休息以候，稍稍發(fā)汗。2.桂枝加
葛根湯加石膏：桂枝10g，白芍10g，
炙甘草5g，大棗10g，
生姜2片，葛根15g，生石膏40g。1劑。囑次日水煎溫服。將息如前。
二診：風(fēng)團(tuán)瘙癢明顯減輕，惡寒消失、心煩已除，口干多飲，小便少，不甚通暢，舌暗，舌前部無(wú)苔，根部黃厚而剝，脈浮細(xì)稍數(shù)。處方以
五苓散合
豬苓湯加味：豬苓10g，
茯苓12g，
澤瀉15g，
白術(shù)10g，桂枝10g，
滑石15g，阿膠7g（烊化)，苡仁30g，
荊芥10g，白
蒺藜15g，炙甘草5g。3劑，水煎服。
三診：風(fēng)團(tuán)已不再起，瘙癢消失，僅夜間輕癢，口干明顯好轉(zhuǎn)，小便通暢。舌暗苔少，脈浮細(xì)略弦。繼以桂枝加
葛根湯3劑鞏固而愈。
《傷寒論》第38條：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉 ，此為逆也�！贝税富颊唠m主訴身起風(fēng)團(tuán)瘙癢，但主證是無(wú)汗、惡寒、煩躁、脈浮，當(dāng)屬大青龍湯方證，故用之；若汗出惡風(fēng)，脈不浮而微弱，大青龍湯切莫沾唇，“服之則厥逆”，此即規(guī)矩。至于為何僅服一劑大青龍湯即改
桂枝加葛根湯？亦是遵其煎服之法：“一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多
亡陽(yáng)，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也�！弊髡哳A(yù)料1劑即能發(fā)汗出，患者年已六旬，不可再劑，必以桂枝湯類方繼之。此亦是定法，不可違背。二診時(shí)，口干，多飲，小便不利，脈浮，五苓散證自不待言。
案二：呂×，男，21歲，2005年3月17日初診。發(fā)熱3天，丘疹、水皰2天。曾在外院診為
感冒以打針吃藥治之，發(fā)熱稍減，但水皰漸出�，F(xiàn)見頭面、軀干、四肢散發(fā)較多丘疹、水皰，部分結(jié)痂。發(fā)熱，測(cè)體溫38.4℃，時(shí)惡寒，汗出，甚感乏力，至意識(shí)模糊，有搖搖欲墜感。無(wú)食欲，兩日未進(jìn)食，大便兩日未解，小便黃，口干多飲，后頸部酸痛。舌稍紅苔白厚，脈細(xì)弦數(shù)。診斷：
水痘。處方：小
柴胡湯加味（考慮病情重，故急予中藥顆粒劑免煎，現(xiàn)折算為飲片劑量)：
柴胡18g，
法夏12g，
黨參10g，黃芩10g，大棗10g，炙甘草6g，生姜3g，葛根20g，生石膏60g，
桔梗6g，
板蘭根15g。1劑。囑立即開水沖服。
當(dāng)日下午二診�；颊咦愿芯窈棉D(zhuǎn)，未感發(fā)熱，但測(cè)體溫38.3℃，無(wú)惡寒，乏力感減輕，且知饑索食，意識(shí)模糊感消失。仍口干，舌稍紅苔白厚，脈弦細(xì)稍數(shù)。繼予前方改成水煎劑（去
板藍(lán)根，改生石膏30g、柴胡15g)。1劑，囑患者當(dāng)晚水煎服。次日三診，精神佳，發(fā)熱已退，測(cè)體溫36.5℃，乏力消失，納可，大便已暢，無(wú)惡寒、汗出，稍口干，皮疹部分好轉(zhuǎn)，無(wú)新發(fā)皮疹。繼予前方（改柴胡12g、生石膏25g，去葛根，加茯苓15g、
蒼術(shù)12g)3劑而愈。
此案實(shí)為太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明三陽(yáng)合病�！叭�(yáng)合病，治在少陽(yáng)”，本于《傷寒論》第99條：“傷寒四五日，身熱，惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，
小柴胡湯主之�！贝艘嗍嵌ǚ�，不宜違背。少陽(yáng)病禁汗、吐、下，獨(dú)以小柴胡湯和之，故小柴胡湯又別名“三禁湯”，即緣于此。此案診斷為水痘，現(xiàn)今不少中醫(yī)一遇感冒、水痘等病毒感染之發(fā)熱，靜滴少不了
雙黃連、
清開靈，開方即是板藍(lán)根、
大青葉、
蒲公英等苦寒清熱、抗病毒，完全失卻中醫(yī)辨證論治之精髓，其結(jié)果必然導(dǎo)致中醫(yī)藥治療無(wú)效而求助于西醫(yī)西藥。
二、癥情萬(wàn)變重病機(jī)
將經(jīng)方移治于皮膚疾患而收效，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的辨證論治。辨證的過程是將外在的各種癥狀收集后進(jìn)行中醫(yī)的思辨，歸納出其內(nèi)在的病機(jī)――證。中醫(yī)能夠“同病異治”、“異病同治”，其根本原因在于，一方面，相同的癥狀而內(nèi)在病機(jī)可能完全不同；另一方面，不同的癥狀可能反映出內(nèi)在的病機(jī)卻是一致的。這需要臨床醫(yī)生既要熟悉經(jīng)方之方證，達(dá)到熟爛于胸，脫口而出；又要學(xué)會(huì)匠心獨(dú)運(yùn)，獨(dú)具慧眼，于繁雜癥狀表象中把握其內(nèi)在真正的病機(jī)，真正掌握“同病異治”、“異病同治”之妙。
案三：胡×，女性50歲，2005年1月14日初診。面、頸部及四肢紅斑瘙癢反復(fù)2年，口干，二便可。舌暗紅，苔薄脈細(xì)，余予溫清飲加首烏、白蒺藜、夜交藤、烏蛇，3劑。外搽羌月軟膏，藥后不應(yīng)。再細(xì)詢問癥狀，知其面潮紅烘熱感，心煩，長(zhǎng)期夜寐差。癥舌脈相參，知此乃黃連阿膠湯證也！故處方：黃連9g，黃芩7g，赤芍10g，阿膠10g（烊化)，雞子黃1枚，3劑。藥后面部紅斑明顯消退，瘙癢消失，當(dāng)晚睡眠非常好。遂繼服前方5劑，藥后皮疹瘙癢全消，諸癥愈。
《傷寒論》少陰病篇303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”可知黃連阿膠湯為治療邪入少陰，灼傷陰血，邪熱擾心，而致之心煩失眠。但對(duì)于此案中長(zhǎng)期紅斑瘙癢性皮病是否亦有效？關(guān)鍵在于仔細(xì)診察其內(nèi)在病機(jī)是否一致。黃連阿膠湯反映的病機(jī)關(guān)鍵是機(jī)體內(nèi)的陰血耗傷，心火亢盛。那么外在的癥候表現(xiàn)呢？既可以是心煩失眠，也可以是體表皮膚因陰血耗傷無(wú)以濡潤(rùn)的枯燥、瘙癢、紅斑。所以雖然表象癥候不同，而內(nèi)在病機(jī)一致，故能收效。日本漢方家大冢敬節(jié)氏在其《漢方治療實(shí)際》中道：“本方目標(biāo)：發(fā)疹主要見于顏面，隆起程度低而不甚顯著。用指撫摸，有些粗糙，略帶赤色且干燥，很少作癢，有糠狀皮屑脫落，風(fēng)吹或日照曬則惡化者�！奔创朔綉�(yīng)用于皮病中之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。
案四：楊×，女性，51歲，2005年5月13日初診。系統(tǒng)性
紅斑狼瘡（SLE)病史13年。一直在風(fēng)濕科、內(nèi)科經(jīng)中西醫(yī)診治，現(xiàn)服強(qiáng)的松10mg/日。四肢
關(guān)節(jié)痛、頸、背痛不能緩解已2年余�，F(xiàn)雙肘、腕、指關(guān)節(jié)及雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛、頸、背痛。稍怕冷，納可，口稍干不欲飲，飲則喜溫，小便少。舌暗紅苔白，脈沉細(xì)。余予處方柴胡桂枝
干姜湯合
當(dāng)歸芍藥散加味：柴胡10g，桂枝9g，干姜4g，黃芩10g，甘草5g，
花粉15g，
牡蠣20g（先煎)，當(dāng)歸10g，白芍10g，
川芎4g，茯苓15g，白術(shù)10g，澤瀉10g，葛根12g。7劑�；颊叻蟾杏X效果好，諸癥減，又自購(gòu)藥服12劑。
二診，藥后明顯好轉(zhuǎn)，四肢關(guān)節(jié)及頸背痛基本消失，不覺怕冷，精神較佳，舌暗紅苔中黃脈細(xì)。前方加生石膏20g。7劑。
三診、四診，繼服前方。
五診，2005年7月15日。關(guān)節(jié)痛全消，無(wú)其它不適，精神佳。遂改強(qiáng)的松為5mg/日。前方繼服，現(xiàn)仍在觀察中。
按：柴胡桂枝干姜湯見《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之�！睘橹螣嵊羯訇�(yáng)，樞機(jī)不利，又兼水飲內(nèi)伏之病變。劉渡舟氏謂方證當(dāng)屬“既有少陽(yáng)熱象，又見太陰脾寒，即少陽(yáng)病兼陰證機(jī)轉(zhuǎn)者”，此說甚為恰切，便于指導(dǎo)臨床使用。胡熙恕氏以此方合
當(dāng)歸芍藥散治療SLE屬血虛水盛、邪郁少陽(yáng)證者多有效。余臨床觀察SLE經(jīng)西藥激素控制穩(wěn)定后�，F(xiàn)本方證，依證用藥確有效驗(yàn)。
三、無(wú)效總是辨未精
中醫(yī)診病，望聞問切，四診合參，缺一不可。臨床須詳細(xì)診察，細(xì)心收集中醫(yī)癥候，稍不慎，就有可能導(dǎo)致辨證一環(huán)有誤，接連導(dǎo)致方藥一環(huán)錯(cuò)誤，最終導(dǎo)致臨床無(wú)效。
案五：余×，女性，23歲。2004年12月27日初診，皮膚紅色斑丘疹、丘皰疹伴瘙癢反復(fù)1年，加重泛發(fā)全身半月。外院診斷為濕疹，以中西藥多次治療未效。余初予溫清飲加荊芥、
連翹、苡仁，3劑不應(yīng)。二診改用朱仁康氏烏蛇驅(qū)風(fēng)湯加減，4劑，并配合抗過敏西藥，仍未取效�；颊咚燹D(zhuǎn)他醫(yī)求治。給予西藥數(shù)種抗過敏及清熱解毒、利濕之中藥，亦未得效，且皮疹瘙癢更甚。四診時(shí)再來余處求治。余細(xì)心診察，詳加詢問，見全身泛發(fā)紅斑、丘疹、丘皰疹，瘙癢劇烈，伴刺痛。四肢皮疹尤甚，伴腫脹，捫之熱，略有滲液。自感微惡風(fēng)，稍汗出，口干多飲，飲不解渴，身重乏力，心煩，夜寐不寧，納差，二便尚可，月經(jīng)到期未至，稍有腹脹，舌淡，苔白微膩，脈浮細(xì)稍數(shù)。至此，余恍然醒悟：此五苓散方證也！遂書五苓散與
豬苓湯合方：豬苓12g，茯苓30g，澤瀉12g，蒼術(shù)12g，桂枝10g，苡仁20g，滑石15g，阿膠9g（烊化)，益
母草15g，
香附6g。2劑。外用消炎
止癢洗劑（本院自制藥)外洗，不再用任何西藥。2日后復(fù)診，皮膚瘙癢刺痛及四肢腫脹均見好轉(zhuǎn)，口干渴飲明顯減輕。遂守前方加減調(diào)治半月而愈。
此案初診、二診均未詳察，導(dǎo)致辨證不準(zhǔn)。溫清飲（
四物湯合
黃連解毒湯)適用于里熱盛而兼血虛；烏蛇驅(qū)風(fēng)湯適用于風(fēng)熱盛于表而漸入于里。而此案實(shí)表熱而夾里飲之證�！秱摗返�71條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱
消渴者，五苓散主之。”第72條：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。”其癥微冷、汗出、飲不解渴、心煩、寐不安、脈浮數(shù)等皆辨證眼目（雖無(wú)明顯小便不利，但五苓散證已彰顯)。故中醫(yī)臨證，若藥不中鵠，必是辨證未精詳，方證未對(duì)應(yīng)，須重新詳加診察，尤其注意問診。本案正是問及“煩渴多飲，飲不解渴”方恍然醒悟而得五苓散方證。若不細(xì)問，不善于問，很多提示方證的重要信息就會(huì)被漏掉，導(dǎo)致處方用藥無(wú)效。同時(shí)，從此案中也可見使用經(jīng)方之意趣盎然的一面――辨出方證即是治療。昔日本漢方家矢數(shù)道明氏迷醉于漢方的診斷即是治療，是善用漢方也！
歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán)先生醫(yī)案
一、
帶狀皰疹發(fā)熱以桂枝加葛根湯、
芍藥甘草湯治愈案：
胡xx，女性，50歲，初診05年7月12日。以發(fā)熱、右腰腹部帶狀成簇丘疹、水皰疼痛1天來診。昨日出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒，并見右腰腹部起帶狀成簇丘疹、水皰，疼痛。今日上癥加重，遂來就診�，F(xiàn)發(fā)熱，T38.2℃，伴
頭痛、頸背痛，右腰腹起水皰疼痛，頭汗出，口不干，欲嘔，稍咽痛，胃納減，二便可。舌淡紅偏暗，苔薄膩，脈浮細(xì)。既往有
糖尿病、
高血壓病史，一直服用降糖、降壓藥物，控制尚可。此太陽(yáng)中風(fēng)，表郁不解，故發(fā)寒熱、汗出；又邪郁肝經(jīng)，不得宣瀉，故肝經(jīng)循行處水皰疼痛而作。余并處兩方。先予桂枝加葛根湯以解表：桂枝10g，白芍10g，大棗10g，炙甘草6g，葛根15g，生姜2片，1劑。囑當(dāng)晚水煎溫服，覆被以候微汗出。次予芍藥甘草湯合瓜紅草方加味：白芍30g，甘草10g，全
瓜蔞30g，
紅花7g，桔梗15g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，1劑。囑次日上午水煎服。外用入地金牛酊調(diào)
新癀片外敷。
二診05年7月13日。訴昨晚7時(shí)許服藥，10時(shí)體溫即降，T37.3℃。今晨體溫即復(fù)正常。惡寒、頭痛、頸背痛、欲嘔諸癥均消失，精神轉(zhuǎn)佳，右腰腹部水皰疼痛減輕，口不干，二便可，舌淡紅偏暗，苔薄膩，脈細(xì)。繼以第二方加量予之；白芍60g，甘草15g，全瓜蔞40g，紅花7g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，桔梗30g，3劑。
后未再?gòu)?fù)診。10月份患者帶其女前來看痤瘡，問及此事，訴服前藥3劑已愈，遂未再?gòu)?fù)診。
二、頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛以芍藥甘草湯、
四逆湯、當(dāng)歸芍藥散、
吳茱萸生姜湯治愈案：
陸xx，男，70歲，當(dāng)年抗美援朝老兵。因左腰腹部疼痛1月余于2005年9月5日來診。有高血壓、肺心病史。2月前因肺心病發(fā)作入院搶救，住院期間突起左腰腹部大片水皰，痛如火燎。經(jīng)中西醫(yī)等多方治療1月余，疼痛不解，且異常劇烈，日夜發(fā)作。痛甚時(shí)折腰縮腿、以頭撞墻亦不可忍。雖
曲馬多等多種止痛藥亦難求得數(shù)小時(shí)之舒適。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛劇烈如此，實(shí)屬罕見。現(xiàn)疼痛劇烈如前，面色晦暗無(wú)華，氣促。怕熱，喜吹風(fēng)扇及空調(diào)，尤喜冷風(fēng)直吹痛處方覺稍舒適，口干多飲，喜冷飲，汗出多如水，夜尿多，3-4次/晚，大便干結(jié)，需用手挖始通，胃納少，乏力。查：左腰腹部?jī)商帨\在潰瘍約半個(gè)
手掌大，其余皮疹均結(jié)痂。舌質(zhì)淡暗，苔中灰黑而潤(rùn)。切其脈，弦勁搏指而數(shù)，左脈稍細(xì)。邪郁肝脈，不得宣瀉，故肝經(jīng)循行處水皰疼痛而作。芍藥甘草湯合瓜紅草方加味：白芍60g，甘草15g，全瓜蔞40g，紅花7g，桔梗20g，3劑。外用制
馬錢子5g，甘草5g，白醋浸泡2小時(shí)后外搽。潰瘍處以消炎油紗換藥。
二診～三診05年9月8日。疼痛略有松動(dòng)，汗出多明顯減少，時(shí)心慌、氣促，小便多，大便仍結(jié)。前方合
麻子仁丸加減。
四診：05年9月12日。精神略好轉(zhuǎn)，大便已通暢，疼痛略緩仍劇烈異常，發(fā)作時(shí)疼痛難忍欲死。余癥同前。細(xì)察其舌脈，思量再三，斷定此乃真寒假熱證也！雖汗出、口干喜冷飲，喜吹冷風(fēng)，脈弦數(shù)似屬實(shí)熱之象；然淡暗之舌、苔白中灰黑而潤(rùn)，滿口津液而滑，則非實(shí)熱得以解釋，必是其內(nèi)陽(yáng)虛真寒之象。且觀其面，晦暗無(wú)華；見其形，動(dòng)則喘促；察其汗液，清稀如水；檢視前醫(yī)處方，皆板藍(lán)根、蒲公英、
紫草等寒涼之藥，但了無(wú)寸功。故陽(yáng)虛真寒證明矣！遂處方以大劑量芍藥甘草湯合
瓜蔞紅花甘草湯（《醫(yī)旨緒余》治
脅痛方)合大劑量四逆湯：芍藥60g，甘草20g，全瓜蔞40g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，熟
附子30g（先煎)，2劑。
五診：05年9月15日。疼痛范圍明顯縮小，后腰疼痛緩，腹部仍甚，前方加臺(tái)烏30g，干姜15g。2劑。
六～九診。病情反復(fù)，疼痛又劇烈，但自服此方后精神日漸轉(zhuǎn)佳，不再氣促、心慌，食納增，二便正常，汗已收，渴飲減，且不再怕熱吹風(fēng)扇，唯疼痛難解。此病重藥輕，非重劑不能見功。故前方重其劑：芍藥60g，甘草30g，全瓜蔞40g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，熟附子60g（先煎以不麻舌為度)，干姜30g，臺(tái)烏60g，
桃仁10g。
再診：其后上方連續(xù)服用20余天。至05年10月12日，疼痛基本消失，偶有針刺樣皮膚痛，時(shí)陣發(fā)瘙癢，
外搽藥馬錢子、甘草醋劑能止。精神佳，無(wú)氣促、心慌，血壓穩(wěn)定在120~135/75~85mmHg（未再服降壓藥)。食納好，二便通暢，舌淡暗苔白潤(rùn)，脈弦而和緩。
前方附子減至30g，臺(tái)烏30g，加入全蟲6g（研末沖服)，
蜈蚣2條（研末沖服)。服藥后出現(xiàn)陣發(fā)性劇癢，遂去全蟲、蜈蚣，而疼痛又反復(fù)。先后改方芍藥甘草湯合
大黃附子湯、
腎氣丸合大黃
牡丹湯、真武湯，其效欠佳。
05年11月29日再診�；颊呓仗弁丛觯俑共刻弁礊橹�，按之則舒，
腰痛時(shí)有但不甚，伴陣發(fā)性腹部瘙癢，大便兩日未解，四肢冷而麻木感，汗出，無(wú)心慌、氣促，舌淡暗苔白潤(rùn)，脈弦稍數(shù)。仍是虛寒內(nèi)甚，氣血違和，氣滯血瘀所致。改方當(dāng)歸芍藥散合
少腹逐瘀湯加減：當(dāng)歸10g，川芎10g，茯苓15g，澤瀉20g，白芍50g，臺(tái)烏30g，
元胡15g，
小茴香6g，
五靈脂10g，
蒲黃10g，
桃仁10g，紅花10g，3劑。
再診，05年12月2日。藥后腰腹部疼痛均減，腰部疼痛甚于腹部，大便稍干，四肢麻木消失。舌脈同前。腰者腎之府，腎陽(yáng)不足仍宜溫之。前方合新定白術(shù)湯加減：當(dāng)歸10g，川芎10g，茯苓15g，澤瀉20g，白芍50g，臺(tái)烏30g，元胡15g，小茴香6g，五靈脂10g，蒲黃10g，桃仁10g，紅花10g，熟附子30g（先煎)，白術(shù)60g，
杜仲30g，3劑。
再診：05年12月5日，腰腹部疼痛大減，陣發(fā)性瘙癢亦基本消除，大便通暢，舌脈同前。少腹乃厥陰肝經(jīng)所在，肝寒宜暖厥陰。前方再合吳茱萸生姜湯（吳茱萸9g，生姜20g)。藥后疼痛基本消失，精神食納均佳，且每入冬必發(fā)作之肺心病，今冬杳然無(wú)蹤影。繼守方鞏固之。
三、帶狀皰疹神經(jīng)痛兼蕁
麻疹、奔豚以苓桂棗甘湯治愈案：
尹xx，女性，49歲，初診05年10月17日。9月底因右腰背部水皰疼痛在他醫(yī)處求治，診斷：帶狀皰疹。以中西藥治療后水皰結(jié)痂，疼痛不甚，但藥后皮膚起風(fēng)團(tuán)瘙癢，且自感有氣自腹部上沖至胸、喉部，腹部攣急則有上沖，頗為不舒。伴微惡風(fēng)，汗出，頭暈，足軟乏力，夜間有發(fā)熱感。舌淡暗苔白脈弱。里飲上沖，奔豚發(fā)作，故予苓桂棗甘湯：桂枝10g，大棗30g，茯苓15g，炙甘草7g。3劑。
二診05年10月20日。氣上沖感消失，頭暈、乏力及風(fēng)團(tuán)瘙癢亦明顯好轉(zhuǎn)，睡眠精神轉(zhuǎn)佳。喉部略有阻塞感，舌脈同前。繼以前方3劑而愈。
四、成人水痘高熱以小柴胡湯治愈案：
梁xx，男性，20歲。05年12月9日晚。發(fā)熱4天，身起水皰2天來診。前醫(yī)診斷：成人水痘。當(dāng)時(shí)體溫37.5℃。處方以板藍(lán)根、大青葉、
銀花、連翹等清熱解毒治療2日未效。發(fā)熱升至39.5℃，病情加重，遍身散發(fā)水皰。由急診轉(zhuǎn)來診治�，F(xiàn)見：頭面、軀干、四肢均散發(fā)較多丘疹、水皰，部分結(jié)痂。頭面部皮疹多，面垢油膩。精神差，疲乏困倦，發(fā)熱甚，測(cè)T39.5℃，伴惡寒，頭痛，唇干，稍咽痛，納少，大便爛，小便稍黃。舌淡紅，苔稍黃而潤(rùn)，脈弦細(xì)數(shù)。此三陽(yáng)合病，惡寒者，太陽(yáng)未解；脈數(shù)溲黃者，熱入陽(yáng)明；乏力納少咽干脈弦者，少陽(yáng)邪郁�！叭�(yáng)合病，治在少陽(yáng)”，故予小柴胡湯加味：柴胡25g，法夏10g，黨參10g，大棗20g，炙甘草6g，生石膏60g，葛根20g，桔梗10g，板藍(lán)根10g，生姜2片。1劑。外用三黃洗劑。
二診05年12月10日。次日再診，發(fā)熱已退，測(cè)T37℃，精神好轉(zhuǎn)，諸癥均減。舌淡紅苔薄黃潤(rùn)，脈弦細(xì)。繼守前方：柴胡20g，法夏10g，黃芩10g，黨參10g，大棗20g，炙甘草6g，生石膏45g，葛根20g，桔梗10g，板藍(lán)根10g，苡仁20g，生姜2片。3劑。
三診05年12月12日。體溫正常，未再發(fā)熱。精神轉(zhuǎn)佳，食納增，水皰大部分結(jié)痂，舌淡紅苔稍
黃根厚右脈弦。守前方加減：柴胡15g，法夏10g，黃芩10g，黨參10g，大棗20g，炙甘草6g，生石膏30g，苡仁30g，生姜2片。3劑而愈。
五、黃汗以桂枝加
黃芪、
苦酒湯治愈案：
車xx，女性，25歲，初診05年9月8日。雙腋窩出黃色汗液1周來診。平素怕冷，汗出，舌淡紅，苔薄，脈浮細(xì)。表虛不固，邪留肌膚，而為黃汗。予桂枝加
黃芪湯再加苦酒：桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，大棗20g，北芪20g，醋2匙。5劑。
二診，05年9月20日。黃汗明顯減少，舌淡紅苔薄脈細(xì)，繼守前方7劑而愈。
六、
白癜風(fēng)以
當(dāng)歸四逆湯好轉(zhuǎn)案:
歐XX，女性，34歲。初診05年7月2日。面、背部白斑6年。初發(fā)時(shí)曾外院服藥好轉(zhuǎn)，不久再發(fā)并漸次擴(kuò)大增多。現(xiàn)白斑仍在擴(kuò)大，面部有白斑數(shù)片，大小不一，背部一處白斑4x6cm大小，白斑周緣色素沉著。平素手足厥冷、身怕冷、無(wú)汗。睡眠欠佳，月經(jīng)正常，稍口干，不欲飲，二便可，納稍差，舌暗紅，苔薄，脈細(xì)弦。此為血?dú)馓摐趦?nèi)，榮衛(wèi)不利于外。予當(dāng)歸四逆湯合
陽(yáng)和湯加減：當(dāng)歸15g，桂枝6g，白芍10g，麻黃6g，干姜4g，
熟地30g，
鹿角霜20g，
沙苑子60g，白蒺藜30g，首烏30g，稀簽草15g，甘草6g，7劑。外搽白蝕酊。
二診：05年7月12日。怕冷及睡眠好轉(zhuǎn)，身有少許汗出。右額部白斑中部分色素島出現(xiàn)，口干，喉中有痰不多，偶咳，舌暗紅，苔薄微膩，脈細(xì)弦。藥已中鵠，前方加
細(xì)辛3g，
木通6g，大棗10g，7劑。
三診05年7月20日。藥后怕冷及睡眠已明顯好轉(zhuǎn)，右額部白斑大部分變黑。左眉及背部白斑中亦見部分黑點(diǎn)出現(xiàn)。精神轉(zhuǎn)佳，已有汗出，喉中痰消，無(wú)
咳嗽，舌稍紅，苔薄微黃，脈細(xì)弦。守方再服10劑。
四診05年7月30日。右額部白斑基本被黑點(diǎn)覆蓋，其余白斑中均見大量黑點(diǎn)出現(xiàn)。舌暗紅，苔薄，脈細(xì)弦。前方再加
田七末3g沖服，10劑鞏固。后未再?gòu)?fù)診。
七、手足多汗、厥冷癥以
四逆散治愈案：
陳xx，男性，18歲。初診05年8月19日。手足紅斑水皰瘙癢反復(fù)多年來診，每年夏季均發(fā)作。平素有手足厥冷及多汗甚，因此煩惱多年而無(wú)有效辦法。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。此為少陰樞機(jī)不利，陽(yáng)為陰郁，治當(dāng)解郁通陽(yáng)，且“壯水之主，以制陽(yáng)光”。予四逆散合六味
地黃湯：
枳實(shí)10g，白芍10g，柴胡10g，炙甘草10g，
山萸肉10g，
生地15g，淮山10g，茯苓10g，澤瀉10g，
丹皮10g，7劑，水煎內(nèi)服。外用荊芥30g，
防風(fēng)30g，水煎外洗。另予
烏賊骨粉搽手足。
二診，05年8月27日。手足已溫，且干燥無(wú)汗出，雙手脫皮，不癢。舌脈同前。繼守前方10余劑而愈。
八、面赤以
調(diào)胃承氣湯治愈案：
葉xx，女性，13歲。初診05年8月18日。面部發(fā)紅反復(fù)1年。每月發(fā)作1-2次，每次持續(xù)1周至10日不等，伴面部發(fā)熱刺痛感，甚是不適。曾多次就醫(yī)未效。余診得其形體較壯實(shí)，且長(zhǎng)期大便干結(jié)，口干，舌尖紅，苔薄黃，脈滑。此乃陽(yáng)明
胃熱上熏也，正所謂“面色緣緣正赤者，此陽(yáng)氣怫郁在表”。故予調(diào)胃承氣湯：大黃顆粒1包，
芒硝顆粒1包，炙甘草顆粒1包，4劑。
二診05年8月20日。才服藥2劑，面部紅斑即好轉(zhuǎn)很多，大便已暢。繼予5劑以鞏固。
帶狀皰疹經(jīng)方辨證
帶狀皰疹屬于中醫(yī)“
蛇串瘡”、“火丹”、“火帶瘡”、“
纏腰火丹”等范疇。古籍記載頗多，多認(rèn)為本病因心肝風(fēng)火、或肺脾濕熱所致。如《醫(yī)宗金鑒》：“此證俗名蛇串瘡，有干濕不同，干者……屬肝心二經(jīng)風(fēng)火，治宜
龍膽瀉肝湯；濕者……屬脾肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯。若腰肋生之，系肝火妄動(dòng)，宜用柴胡
清肝湯治之�！爆F(xiàn)臨床辨證，亦常遵循此觀點(diǎn)。作者在多年臨床中，研習(xí)《傷寒論》，遵循六經(jīng)辨證規(guī)律，常將經(jīng)方活用于皮膚疾患的治療，收到比較好的效果。對(duì)于帶狀皰疹的辨證論治，作者認(rèn)為，仍不出六經(jīng)軌范。大體而言，如病初起，有寒熱，則常在太陽(yáng)、或轉(zhuǎn)入少陽(yáng)、或呈三陽(yáng)合病，麻黃、桂枝、柴胡劑諸方主之；亦有太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入陽(yáng)明者，熱從濕化，濕熱相合，則以
茵陳蒿湯主之；甚或下焦蓄血、瘀熱互結(jié)，少腹部疼痛甚，大便難，則可以
桃核承氣湯攻之，或
茵陳蒿湯合桃核承氣湯，濕熱瘀結(jié)一并攻之；虛人�，F(xiàn)太陰癥候，如脾虛便溏，可用理中；陽(yáng)虛肢冷，則在少陰，必用四逆湯救之；又或厥陰血寒，則以當(dāng)歸四逆湯，甚或
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治之。以下略舉數(shù)例，請(qǐng)教于同道。
一、桂枝加葛根湯方證
胡xx，女性，50歲，2005年7月12日初診。以發(fā)熱、右腰腹部水皰伴疼痛1天來診�，F(xiàn)發(fā)熱，測(cè)T38.2℃，伴頭痛、頸背痛。右腰腹起帶狀成簇水皰，疼痛較劇，頭汗出，口不干，欲嘔，稍咽痛，胃納減，二便可。舌淡紅偏暗，苔薄膩，脈浮細(xì)。既往有糖尿病、
高血壓病史，一直服用降糖、降壓藥物，控制尚可。此太陽(yáng)中風(fēng)，故先宜汗解。余并處兩方。先予桂枝加葛根湯以解表：桂枝10g，白芍10g，大棗10g，炙甘草6g，葛根15g，生姜2片，1劑。囑當(dāng)晚水煎溫服，覆被以候微汗出。次予瓜蔞紅花甘草湯和芍藥甘草湯加味：全瓜蔞30g，紅花7g，白芍30g，甘草10g，桔梗15g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，1劑。囑次日上午水煎服。外用入地金牛酊調(diào)新癀片外敷�；颊弋�(dāng)晚7時(shí)許服藥，10時(shí)體溫即降至37.3℃，安然入睡。次日惡寒、頭痛、頸背痛、欲嘔諸癥均消，精神轉(zhuǎn)佳，右腰腹部水皰疼痛亦減。繼以第二方加量予之；白芍60g，甘草15g，全瓜蔞40g，紅花7g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，桔梗30g，3劑。后未再?gòu)?fù)診。10月份患者攜其女前來看痤瘡，問及此事，訴前藥盡劑而愈，故未再?gòu)?fù)診。
按：帶狀皰疹初起，若伴發(fā)寒熱，�，F(xiàn)太陽(yáng)表證。邪在表者，宜先解表，表解方可清（攻)里，麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、青龍湯等方均有適證應(yīng)用的機(jī)會(huì)；亦有太陽(yáng)病不解，而轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者、或者呈現(xiàn)三陽(yáng)合病者，小柴胡湯正是對(duì)的之方。此患者初起發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、項(xiàng)背強(qiáng)痛不適，正如《傷寒論》第14條所云：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出、惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之�！惫视韫鹬痈鸶鶞粍┮越獗恚斫舛鵁嵬送礈p。
二、芍藥甘草湯方證
黃xx，男性，47歲。2006年8月24日初診。起病5天，右臀至大腿外側(cè)出現(xiàn)大片帶狀成簇水皰，疼痛劇烈。外院以西藥抗病毒、止痛等治療，無(wú)明顯改善。口苦不干，二便可，舌偏暗，苔中白，脈沉細(xì)。有高血壓、冠心病
心肌梗塞、糖尿病史。予芍藥甘草湯合瓜紅草方加味：瓜蔞60g，紅花10g，甘草20g，白芍60g，全蟲7g，蜈蚣2條，蒼術(shù)15g，茯苓15g，桔梗30g，2劑。外用
紫金錠醋調(diào)外敷，甘馬醋劑（作者經(jīng)驗(yàn)，以炙甘草3g，制馬錢子3g，白醋50ml浸泡，2小時(shí)后蘸液外搽痛處)外搽。兩劑后，疼痛減輕，水皰漸干涸。前方加
牛膝30g，全蟲加至9g。再服2劑，疼痛若失，守方3劑而愈。
按：《傷寒論》第29條曰：“傷寒脈浮……腳攣急……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸�！笨芍炙幐什轀文_攣急或腹攣痛，其效如響，故別名又謂去杖湯，謂藥盡即可棄杖而行，盛贊其功也。瓜紅草方（瓜蔞、紅花、甘草)乃黃古潭氏治脅痛方（見《醫(yī)旨緒余》脅痛條下)。余臨床常此二方合用，酸甘緩急，潤(rùn)燥散結(jié)，活血止痛，治療帶狀皰疹神經(jīng)痛，收效甚速，妙不可言。臨床使用此合方時(shí)，宜隨證加減，如本病多夾有濕，故蒼術(shù)、茯苓不可或缺，常加之；熱甚者加板蘭根；濕熱者加茵陳或合
茵陳蒿湯；寒濕者加
藿香正氣散，或逕用小柴胡湯合藿香正氣散亦宜；陽(yáng)虛寒者加附子、干姜；陰虛熱者合
一貫煎；頭部加
白芷、川芎、
蔓荊子；上肢加
姜黃；下肢加牛膝；痛甚加全蟲、蜈蚣等等。另，案中桔梗一味，取其止痛之功。《神龍本草經(jīng)》謂其“主胸脅痛如刀刺”，《本草經(jīng)疏》亦謂：“傷寒邪
結(jié)胸脅，則痛如刀刺，（桔梗)辛散升發(fā)，苦泄甘和，則邪解而氣和，諸證自退矣。”可知桔梗性味辛、苦，具有散邪解毒通利之功，凡邪結(jié)胸脅之痛，皆可用之取效。余常在帶狀皰疹辨證方藥中，加桔梗一味，確有效驗(yàn)。
三、四逆湯方證
李xx，女性，49歲，初診2006年8月14日。40天前左腰腹部出現(xiàn)紅斑疹、水皰，疼痛不顯。外院診斷：帶狀皰疹。經(jīng)中、西藥治療后皮疹消退。但20天前原皮疹處出現(xiàn)疼痛，并逐漸加重。外院給予止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等西藥治療未效�，F(xiàn)疼痛甚，平素易疲勞、怕冷，汗出，形體偏胖，胃納欠佳，二便尚可。舌淡紅，苔薄潤(rùn)，脈沉細(xì)。予四逆湯合瓜蔞紅花甘草湯、芍藥甘草湯加減：全瓜蔞40g，紅花10g，白芍60g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，熟附子15g，桔梗20g，全蟲6g，蜈蚣2條，炙甘草10g，3劑。外用甘馬醋劑。二診時(shí)疼痛已減輕許多，且怕冷、疲勞諸癥均好轉(zhuǎn)，納增，前方繼服7劑，疼痛消失而愈。
按：帶狀皰疹多謂因
肝經(jīng)濕熱，或肝經(jīng)火毒為患，常以
龍膽瀉肝湯、柴胡清肝湯諸方，以清泄肝經(jīng)濕熱、郁火為治。然作者臨床觀察，此病實(shí)證、熱證者雖多，而虛證、寒證者殊非少見。帶狀皰疹常發(fā)于年老體弱患者，或適逢過度勞累、感冒體虛、或常服它藥抑制免疫力之時(shí)。邪氣總由虛處而入，故《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛�！贝似湟灰玻黄涠�，人之體有老少?gòu)?qiáng)弱之分，其少而強(qiáng)者，雖一時(shí)之虛而感邪，而體本不虛，邪從實(shí)化、熱化，則龍膽瀉肝湯、柴胡清肝湯自是對(duì)的之方；若老而弱者，機(jī)體不能奮起抗邪，必現(xiàn)虛證、寒證。若再過用寒涼，必戕伐正氣，助紂為虐。作者臨床經(jīng)驗(yàn)，陽(yáng)虛陰盛者，必加用附子、甚或四逆湯以扶陽(yáng)破陰，散寒止痛，方可取得佳效。例如本案，來診時(shí)正值八月炎暑，何敢動(dòng)用大辛大熱之附子，不懼其熱乎？中醫(yī)一貫強(qiáng)調(diào)“有是證用是藥”，患者平素體胖而弱，怕冷、汗出、疲勞，舌潤(rùn)，脈沉細(xì)，一副陽(yáng)虛陰盛之象；且初病時(shí)不痛，廿日后疼痛再顯，正是少陰元陽(yáng)匱乏，鼓動(dòng)無(wú)力，不能盡驅(qū)余邪。故于方中加入附子，取四逆湯意，以復(fù)其陽(yáng)氣，散其陰寒，則疼痛立除，取得很好的療效。如何運(yùn)用四逆湯？前賢鄭欽安、吳佩衡、范中林等均有豐富的辨證運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)。作者參酌體會(huì)，除典型的四逆湯證外，以下癥候如：神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴，或渴而不思飲、大便溏、或大便難而腹無(wú)所苦、夜尿多、舌淡白、脈弱等，均為辨證應(yīng)用四逆湯證之眼目，不可不察。
四、當(dāng)歸四逆湯方證
馬xx，女性，45歲。2004年12月2日初診，右下肢起水皰疼痛半月。前醫(yī)以板藍(lán)根、苡仁等清熱利濕中藥及西藥抗病毒、止痛等治療，水皰已結(jié)痂，但疼痛未緩解。平素怕冷甚，手足冰冷，無(wú)汗，精神可，服前藥后食納轉(zhuǎn)差，二便可，舌淡暗，苔薄，脈沉細(xì)微，需重按始得。予當(dāng)歸四逆湯合
麻黃附子細(xì)辛湯、四逆湯加減：麻黃8g，熟附子20g，細(xì)辛3g，當(dāng)歸12g，桂枝10g，干姜9g，牛膝9g，大棗40g，2劑。藥后疼痛明顯減輕，怕冷、納差諸癥均好轉(zhuǎn)。守方再服5劑，疼痛完全消失�；颊呤指吲d，謂不但帶狀皰疹治愈，連多年怕冷、手足冰涼之患亦愈。
按：《傷寒論》第351條曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”患者長(zhǎng)期手足冰冷，脈沉細(xì)而微，正屬厥陰血虛寒厥之證。前醫(yī)不察，仍守清熱解毒、利濕之法，過用寒涼，不但未能取效，且傷人脾胃，導(dǎo)致食納轉(zhuǎn)差。今取當(dāng)歸四逆湯以溫通血脈，散寒止痛。配合四逆湯扶陽(yáng)溫里，兼取麻黃、細(xì)辛辛散走竄，開少陰之表，使邪有去路，故數(shù)劑得效。
五、
柴胡桂枝湯方證
吳xx，女性，54歲。2006年7月10日初診，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛已1年半。先后多家醫(yī)院求治，無(wú)明顯改善�，F(xiàn)左胸脅、左肩背部疼痛，左上肢疼痛、麻木不適，口不干，納可，夜寐尚可，舌稍紅，苔薄，脈沉細(xì)。予一貫煎加減，3劑，無(wú)變化。二診改予傅青主治肩痛方化裁：當(dāng)歸30g，白芍60g，柴胡10g，茯苓10g，
秦艽7g，
羌活7g，
陳皮5g，法夏10g，熟附子5g，
白芥子6g，桃仁10g，紅花10g，蜈蚣2條，全蟲7g，桔梗15g，前后服14劑，左上肢及肩臂疼痛、麻木明顯減輕，但左胸脅、左背部疼痛仍無(wú)明顯改善。2006年7月31日再診，患者形體瘦小，神情郁郁，言多瑣癥。左胸、脅、背間疼痛，時(shí)脹痛、刺痛，有走竄。遂改予柴胡桂枝湯加減：柴胡10g，黃芩10g，黨參10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，元胡30g，五靈脂15g，
川楝子5g，生姜3片。2劑。服后疼痛大減，再守方加減7劑。1月后以過敏性皮炎來診，知前癥已愈。
按：《傷寒論》第146條曰：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之�！贝朔綖榘l(fā)表和里兼施之劑，為治太、少兩感之虛證。用于雜病，實(shí)則有補(bǔ)脾胃、和表里、通三焦、升津液、和陰陽(yáng)之功效。又《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》附方（二)：“《外臺(tái)》柴胡桂枝湯，治心腹卒中痛者�！薄额惥鄯綇V義》亦曰：“又治疝家腰腹拘急，痛連胸脅。”可見柴胡桂枝湯之治肢節(jié)煩疼、心腹、胸脅諸痛，大要在于其具和解少陽(yáng)樞機(jī)之能。少陽(yáng)樞機(jī)不利，
肝氣郁結(jié)，氣血違和，故見情志不舒，胸脅背間疼痛，或脹、或走竄。本方舒肝、調(diào)氣，兼和血脈，故用之得效。
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－－－－－－－－－－－頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治驗(yàn)一則
歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán) 廣東省中醫(yī)院皮膚科
陸某某，男，70歲，當(dāng)年抗美援朝老兵。因帶狀皰疹疼痛于2005年9月5日來診。有高血壓、肺心病史。2個(gè)月前因肺心病發(fā)作入院搶救，住院期間突起左腰腹部大片水皰，痛如火燎。經(jīng)中西醫(yī)等多方治療1月余，疼痛仍異常劇烈，日夜發(fā)作。痛甚時(shí)折腰縮腿、以頭撞墻亦不可忍。雖曲馬多等多種止痛藥亦難求得數(shù)小時(shí)之舒適。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛劇烈如此，實(shí)屬罕見�，F(xiàn)表現(xiàn)為疲倦乏力，面色晦暗無(wú)華，氣促，時(shí)心慌。怕熱，喜吹風(fēng)扇及空調(diào)，尤喜冷風(fēng)直吹痛處方覺稍舒適�？诟啥囡嫞怖滹�，汗出多如水，夜尿多，3～4次/晚，大便干結(jié)，需用手挖始通，胃納少。查：左腹至后腰部呈帶狀暗紅色斑及痂皮，有兩處淺在潰瘍約半個(gè)手掌大。舌質(zhì)淡暗，苔中灰黑而潤(rùn)。切其脈，弦勁搏指而數(shù)，左脈稍細(xì)。此為邪郁肝脈，肝脈急而不得疏泄，故肝經(jīng)循行處疼痛而作。予芍藥甘草湯合瓜紅草方加味：白芍60g，甘草15g，全
栝樓40g，紅花7g，桔梗20g，3劑。外用制馬錢子5g，甘草5g，以醋浸泡2小時(shí)后外涂，潰瘍處以消炎油紗換藥。
藥后疼痛略有松動(dòng)，汗出多明顯減少，時(shí)心慌、氣促，小便多，大便仍干結(jié)。前方再合麻子仁丸加減，大便已通暢。疼痛略緩，但仍劇烈，發(fā)作時(shí)疼痛難忍欲死，余癥同前。細(xì)察其舌脈，思量再三，斷定此乃真寒假熱證也！雖汗出，口干喜冷飲，喜吹冷風(fēng)，脈弦數(shù)似屬實(shí)熱之象；然淡暗之舌，苔白中灰黑，滿口津液而潤(rùn)，則非實(shí)熱得以解釋，必是其內(nèi)陽(yáng)虛真寒之象。且觀其面，晦暗無(wú)華；見其形，動(dòng)則喘促；察其汗液，清稀如水；檢視前醫(yī)處方，皆板藍(lán)根、蒲公英、紫草等寒涼之藥，但了無(wú)寸功。故陽(yáng)虛真寒證明矣！遂處方以大劑芍藥甘草湯合栝樓紅花甘草湯（《醫(yī)旨緒余》治脅痛方)合大劑四逆湯：芍藥60g，甘草20g，全栝樓40g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，熟附子30g（先煎)，2劑。疼痛范圍明顯縮小，后腰疼痛緩，腹部仍甚，前方加臺(tái)烏30g，干姜15g，2劑。
病情反復(fù)，疼痛又劇烈，但自服此方后精神日漸轉(zhuǎn)佳，不再氣促、心慌，食納增，二便正常，汗已收，渴飲減，且不再怕熱及吹風(fēng)扇，惟疼痛難解。此病重藥輕，非重劑不能見功。故前方重其劑：芍藥60g，甘草30g，全栝樓40g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，熟附子60g（先煎以不麻舌為度)，干姜30g，臺(tái)烏60g，桃仁10g。
上方連續(xù)服用20余天，至2005年10月12日，疼痛基本消失，偶有針刺樣皮膚痛，時(shí)陣發(fā)瘙癢，外涂藥馬錢子、甘草醋劑能止。精神佳，無(wú)氣促、心慌，血壓穩(wěn)定在120～135/75～85mmHg（未再服降壓藥)。食納好，二便通暢，淡暗之舌略現(xiàn)紅潤(rùn)，苔白而潤(rùn)，脈弦而和緩。繼續(xù)服藥?kù)柟獭?br >
帶狀皰疹之疾多謂肝經(jīng)濕熱或肝經(jīng)火毒為患，常以寒涼之龍膽瀉肝湯諸方清泄肝經(jīng)濕熱郁火，后期又多謂氣滯血瘀，以
桃紅四物湯活血化瘀、行氣止痛。然人之體有老幼強(qiáng)弱，病之勢(shì)有寒熱虛實(shí)，只持一端，守其常，不知其變，不可謂良醫(yī)。本案患者因肺心病搶救期間發(fā)作帶狀皰疹，即使水皰累累，痛如火燎，亦不可不顧及正虛而濫用寒涼，況且本案表現(xiàn)真寒假熱之象，更顯撲朔迷離，臨證尤須詳加診察，細(xì)心辨證。后以大劑四逆湯而起陰寒沉痼，終使頑痛得減，病勢(shì)得轉(zhuǎn)，且心慌、氣促等高血壓、肺心病諸癥亦一并消失，實(shí)“治病求于本”之必然結(jié)果。
經(jīng)方治皮膚病舉隅——兼談中醫(yī)涼藥濫用及
盲目“中西醫(yī)結(jié)合”弊習(xí)
歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán) 廣東省中醫(yī)院
《傷寒論》經(jīng)方藥簡(jiǎn)效宏，歷驗(yàn)不爽。余將其活用于皮膚疾患，若辨證準(zhǔn)確，方證對(duì)應(yīng)，常獲佳效。
今舉皮膚病案例數(shù)則，皆前醫(yī)濫用寒涼、盲目“中西醫(yī)結(jié)合”未效，經(jīng)辨證糾偏得愈者。然此種涼藥濫用及盲目“結(jié)合”之弊習(xí)，臨床已司空見慣，不能不令人慨嘆。
對(duì)濫用涼藥現(xiàn)象，江西萬(wàn)友生老中醫(yī)曾痛斥其害：“不少人以為流感是熱性病，所以要用涼藥治療。初時(shí)還以辛涼為主，銀翹、桑菊廣為運(yùn)用，后來漸至苦咸大寒板藍(lán)根等。理由是它們可以抑制病毒生長(zhǎng)。至今國(guó)內(nèi)感冒藥市場(chǎng)為寒涼藥占領(lǐng)。結(jié)果是，大量的可用辛溫解表的麻黃湯，一二劑治愈的風(fēng)寒感冒患者，卻隨意用寒涼藥，令表寒閉郁，久久不解，釀成
久咳不已，或低燒不退，或咽喉不利等后果。臨床屢見不鮮，而醫(yī)者，患者竟不知反省。”
現(xiàn)在臨床常見到的是：一遇高熱，靜脈滴注少不了清開靈、雙黃連，謂能退燒；一見感冒，開方就是板藍(lán)根、大青葉，謂能抗病毒；若是炎癥，黃芩、黃連、
知母、公英、蛇舌草，搖筆即來，謂能抗菌消炎。其結(jié)果，適得其反。于是不得不求助于西醫(yī)西藥，如清開靈加退熱藥、板藍(lán)根加抗病毒藥、黃芩黃連加抗菌藥，習(xí)用既久，司空見慣，熟視無(wú)睹，并謂此乃“中西醫(yī)結(jié)合”。而諸般疾病，小到頭疼發(fā)熱，大到急危重癥，病病都需“中西醫(yī)結(jié)合”——中藥加西藥！如此“結(jié)合”，盡失中醫(yī)辨證論治之精髓，抹殺中醫(yī)臨床之療效，自甘中醫(yī)從屬地位。時(shí)至今日，中醫(yī)臨床水平日趨下降已經(jīng)成為中醫(yī)界不爭(zhēng)的事實(shí)，究其原因，很大程度上與如此盲目而泛濫的“中西醫(yī)結(jié)合”有關(guān)！
成人水痘高熱案
李某某，女性，20歲。2006年1月13日晚初診。發(fā)熱4天，身起水皰2天來診。外院診斷成人水痘，給予清開靈靜脈滴注及西藥治療未效。發(fā)熱升至39.5℃，病情加重，由急診轉(zhuǎn)來診治�，F(xiàn)見：頭面、軀干、四肢散發(fā)多量丘疹、水皰，部分結(jié)痂。精神差，疲乏困倦，時(shí)寒時(shí)熱，汗出，頭暈，咽痛咽干，口干苦，納少，二便可。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。予小柴胡湯加味（免煎顆粒，現(xiàn)換算成飲片劑量)：柴胡24g，法
半夏12g，黨參10g，大棗10g，生石膏60g，桔梗12g，炙甘草6g，生姜6g，1劑。囑病人當(dāng)即開水沖服，門診留觀。1小時(shí)后再診，發(fā)熱減退，體溫38.6℃，患者自覺精神好轉(zhuǎn)，頭暈、咽干咽痛稍減。繼予前方1劑，囑次日煎服。
次日再診，發(fā)熱已退，體溫36.7℃，諸癥均減。前方略作調(diào)整，再服4劑而愈。
按：本案初起寒熱，病在表，而用寒涼清里之清開靈，即屬誤用！據(jù)余臨床觀察，成人水痘初起類似感冒癥狀，伴見丘疹、水皰。經(jīng)不恰當(dāng)中西醫(yī)治療后多轉(zhuǎn)為少陽(yáng)小柴胡湯方證。表現(xiàn)為時(shí)寒熱（時(shí)有體溫39℃以上之高熱)，口干或苦，咽痛，乏力，納差，脈弦等，此典型少陽(yáng)小柴胡湯癥也，以小柴胡湯即可應(yīng)手起效。亦有呈三陽(yáng)合病者，病由太陽(yáng)未罷入少陽(yáng)，又兼陽(yáng)明之熱，可見惡風(fēng)（或寒)，項(xiàng)強(qiáng)痛，口渴，心煩，舌紅苔黃等。三陽(yáng)合病，治在少陽(yáng)，而忌汗、吐、下諸法，仍以小柴胡湯取效。臨床可略作加減，如項(xiàng)強(qiáng)痛加葛根，口渴煩躁加生石膏，咽痛甚加桔梗，咳嗽咳痰加栝樓、杏仁、
橘紅等。切忌大隊(duì)苦寒清熱解毒之板藍(lán)根、大青葉、黃芩、黃連諸藥，這類藥雖謂能抗病毒，實(shí)則中藥西用，于事無(wú)補(bǔ)。
慢性
蕁麻疹案
歐某某，女性，52歲。慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作二月，于2006年1月20日來診。前醫(yī)先后予開瑞坦、撲爾敏、
苯海拉明等抗過敏西藥及中藥湯劑治療，效果不顯。至1月19日，風(fēng)團(tuán)發(fā)至遍身，瘙癢劇烈。急來我院急診，給予
地塞米松、清開靈靜脈滴注及苯海拉明、維丁膠性鈣等抗過敏治療。當(dāng)晚風(fēng)團(tuán)瘙癢稍緩，但次日又甚，遍身紅色大小不一風(fēng)團(tuán)，風(fēng)團(tuán)起時(shí)皮膚灼熱而癢。然仔細(xì)詢問，得知其素來怕冷，每至經(jīng)期則發(fā)背冷，苦無(wú)良法可除。察其面色倦怠無(wú)華，顏面輕度浮腫，疲勞感甚，手足冷，舌淡暗苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)稍數(shù)。此非熱證，乃陽(yáng)虛里寒，內(nèi)有水飲之證！清開靈一類寒涼藥物焉能中的？疏真武湯加干姜4劑：白術(shù)10g，熟附子5g，茯苓15g，白芍10g，干姜5g，生姜2片。
藥后風(fēng)團(tuán)瘙癢全消，且怕冷疲勞諸癥明顯減輕。守方繼服9劑鞏固。3月1日以它癥來診時(shí)，風(fēng)團(tuán)一直未發(fā)，且精神煥發(fā)，面部光澤許多。
按：蕁麻疹醫(yī)者多從熱論治，多用涼藥。究其所因，皮膚鮮紅色風(fēng)團(tuán)，捫之灼熱，瘙癢劇烈，癢甚則心煩，見癥多呈熱象，所以用涼藥居多，或清熱、或涼血。但并非所有蕁麻疹均屬熱證，其寒證者常居十之二三，麻黃桂枝四逆劑亦有適用之機(jī)。若不詳察寒熱虛實(shí)，濫用涼藥，即使加上抗過敏西藥，甚或激素，亦只能取效一時(shí)。本案長(zhǎng)期怕冷，經(jīng)期背冷甚，疲勞倦怠，面色無(wú)華而浮腫，陽(yáng)虛內(nèi)飲之象十分明顯，仍用清開靈等涼藥，此醫(yī)者之過。
慢性
丹毒案
程某某，男性，84歲。2005年10月18日初診，左小腿慢性丹毒反復(fù)發(fā)作1年。前醫(yī)予中藥清熱解毒利濕，西藥抗菌消炎治療后，有所改善，但一直未得痊愈，遂間斷給予靜脈滴注
青霉素。現(xiàn)局部仍腫脹疼痛，皮膚呈暗紅色，壓痛。平素怕冷，稍汗出，口略干而喜溫飲，二便可，舌暗苔白厚脈沉細(xì)。疏腎氣丸加味：山
萸肉12g，丹皮7g，熟地20g，
山藥15g，茯苓10g，澤瀉10g，桂枝5g，熟附子3g，牛膝10g，7劑。藥后腫脹疼痛明顯好轉(zhuǎn)�；颊呤指吲d，謂服此方最為舒服有效。繼守前方7劑而愈。2006年3月以他病來診，未見再發(fā)。
按：年屆高齡，明顯腎氣不足，不曾考慮；脈癥昭然，稍加診察可得，仿fo未見。處方仍守清熱解毒一法，不知變通，導(dǎo)致病情遷延不得愈。一遇炎癥就是清熱解毒，此種流弊由來已久，漸成痼疾矣！
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－－－－－－－－－－－附子是一味重要的溫陽(yáng)藥。其性味辛甘、大熱，有毒，入心、脾、腎經(jīng)，具有回陽(yáng)救逆，助陽(yáng)補(bǔ)火，散寒除濕止痛等諸多功效，倍受歷代名醫(yī)推崇。明代名醫(yī)張景岳曾把附子列為“藥中四維”之一（
人參、熟地、附子、大黃)，并喻之為“亂世之良將”。歷代醫(yī)家善用附子者，首推醫(yī)圣張仲景，其《傷寒論》112方中，用附子者達(dá)20方之多，應(yīng)用范圍甚廣。其創(chuàng)制的如四逆湯、通脈四逆湯、茯苓四逆湯、白通湯、真武湯、桂枝附子湯等諸方劑，至今仍為臨床所常用。
作者深研《傷寒論》，常將《傷寒論》經(jīng)方應(yīng)用于皮膚病的治療，療效顯著。臨床研究發(fā)現(xiàn)，很多頑固性皮膚病，其之所以反復(fù)不愈，常與人體陽(yáng)氣衰虛有關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也。”可見，人身之陽(yáng)氣，是人體生命之本。在生理情況下，是生命的動(dòng)力；在病理情況下，是人體抵抗外邪的活力。皮膚疾患，遷延日久，正邪相爭(zhēng)，久不能愈，其根本原因，就在于正氣之不足，這里的“正”，首先考慮的是陽(yáng)氣。治療疾病，基本原則就是扶正祛邪，所以溫陽(yáng)扶正，對(duì)于慢性頑固性皮膚病，具有重要的意義。溫陽(yáng)首選附子，因?yàn)楦阶泳哂袕V泛的效能，尤其經(jīng)過恰當(dāng)?shù)呐湮楹螅馨l(fā)揮附子的特長(zhǎng)。汪昂在《本草備要》中對(duì)附子的功用說得非常透徹和全面：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無(wú)所不至。能引補(bǔ)氣藥以復(fù)散失之陽(yáng)；引補(bǔ)血藥以滋不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦，以祛在里之寒濕�！�
作者應(yīng)用附子為主配伍的復(fù)方，立“溫陽(yáng)解表法”、“溫陽(yáng)散寒法”、“溫陽(yáng)化飲法”、“溫陽(yáng)化瘀法”、“溫陽(yáng)清熱法”、“溫潛法”諸法，治療多種皮膚疾患，收到很好的療效�，F(xiàn)不揣淺陋，僅就應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)筆之如下，以請(qǐng)教于同道。
溫陽(yáng)解表法
溫陽(yáng)解表法，適用于陽(yáng)虛外感之證。既里陽(yáng)虛衰，又外感寒邪，治療不可單純解表發(fā)汗為能事，以犯虛虛之戒，而應(yīng)溫陽(yáng)解表�！秱摗分新辄S附子細(xì)辛湯為溫陽(yáng)解表的代表方，方用麻黃發(fā)汗解表，附子溫少陰里虛，加細(xì)辛以溫經(jīng)散寒，加強(qiáng)作用。陽(yáng)虛外感證常見于年老體弱感冒患者，癥見發(fā)熱，惡寒甚，但欲寐，脈沉細(xì)等。皮膚病中如老年性帶狀皰疹初起時(shí)，常伴有發(fā)熱、惡寒等感冒癥狀，若見太陽(yáng)少陰兩感諸癥，當(dāng)以附子配合溫陽(yáng)解表。
利xx，女性，75歲，06年12月7日初診。1周前患者右上肢
骨折，2天前右上肢出現(xiàn)成簇水皰、疼痛，并見鼻塞流清涕，咳嗽，痰多色黃，口干苦，怕冷，疲勞欲寐，1周來無(wú)大便，舌稍紅偏暗，苔黃白，脈沉細(xì)微�！秱飞訇幤唬骸吧訇幹疄椴。}微細(xì)，但欲寐也�！闭龑俅朔N情況。此太陽(yáng)少陰兩感，治宜溫少陰之里，解太陽(yáng)之表，方用麻黃附子細(xì)辛湯。但同時(shí)又兼見少陽(yáng)化熱癥，故合小柴胡湯加減：麻黃6g，熟附子3g，柴胡15g，黃芩7g，法夏9g，黨參9g，栝樓20g，桔梗10g，大棗20g，甘草5g，1劑。
外用紫金錠、
點(diǎn)舌丸研細(xì)末醋調(diào)外敷。二診，怕冷、流涕消失，皰疹疼痛減輕，口干苦減，咳嗽，痰多色黃，小便黃。前方去小柴胡湯合麻黃附子細(xì)辛湯：栝樓10g，紅花5g，桔梗10g，
車前子10g，蒲公英30g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，甘草5g。3劑。藥后疼痛明顯減輕，咳嗽咯痰均減。繼服3劑而愈。
溫陽(yáng)散寒法
推而廣之，麻黃附子細(xì)辛湯之適應(yīng)證，并非僅僅限于陽(yáng)虛感冒。舉凡一切內(nèi)而陽(yáng)氣虛衰，外而寒邪侵襲，導(dǎo)致陽(yáng)衰無(wú)力驅(qū)逐寒邪，寒邪深入肌表、經(jīng)腧者，無(wú)論病程久暫，均可采用。是故積年固疾，如頑固性帶狀皰疹神經(jīng)痛、
硬皮病、雷諾氏病等，多為陽(yáng)虛寒閉日久所致。除用大劑附子溫陽(yáng)之外，還須解表散寒，開少陰之表，給邪以出路，方能取效。余謂之曰溫陽(yáng)散寒法。
高xx，男，74歲，06年10月12日來診。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛7年。7年來中西醫(yī)、針灸、理療諸法用盡，未能解決其痛苦。右胸、腋、背部疼痛，陣發(fā)性加重。有
肝硬化腹水、高血壓、糖尿病史。現(xiàn)腹大如鼓、腹面繃緊，青筋隱現(xiàn)，今年4月因上消出血住院。形體消瘦，皮膚晦黑如煤炭，精神尚可，怕熱不怕冷，無(wú)汗，一直服利尿西藥，小便可，胃納尚可。舌淡暗，苔水滑，脈弦勁而硬。辨證屬少陰陽(yáng)衰，肝腎陰寒內(nèi)甚，少陰之表寒郁日久，邪無(wú)出路。故予
麻黃附子細(xì)辛湯加味以溫陽(yáng)散寒，開少陰之表，給邪以出路：
麻黃10g，熟附子30g，細(xì)辛12g，全栝樓40g，紅花10g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，桔梗30g，炙甘草10g，2劑。
外用甘馬醋劑（作者經(jīng)驗(yàn)，以炙甘草3g，制馬錢子3g，白醋50ml浸泡，2小時(shí)后蘸液外搽痛處)。服后大便稀、輕微
嘔吐2次，微汗出，疼痛略緩。守方加減服至10月26日。汗出面積已擴(kuò)大至大半身，未再嘔吐，疼痛減輕，腹圍略減少，小便增多。汗出表解，前方去麻黃附子細(xì)辛湯，改以大劑四逆湯加味溫陽(yáng)以消陰翳：
熟附子60g，漸加至200g，干姜15g，漸加至60g，炙甘草30g，全栝樓40g，紅花10g，白術(shù)15g，茯苓30g-50，豬苓15g-30g，澤瀉20g，桂枝10g，
肉桂10（后下)，
砂仁10g（后下)，柴胡15g，生牡蠣30g。
以此方增損，服至12月28日停藥，疼痛基本消失，腹水亦稍有消退，至此，7年頑疾經(jīng)2月余調(diào)治終獲痊愈。后轉(zhuǎn)他醫(yī)治其肝硬化腹水。
溫陽(yáng)化飲法
少陰腎虛及脾，水氣泛濫，而成陽(yáng)虛水飲之證，《傷寒論》真武湯即此證之代表方。癥見水氣上犯清陽(yáng)，則頭目昏眩；
水氣凌心，則心下悸動(dòng)；水溢肌肉、四肢，則四肢沉重疼痛，或肢體浮腫；脾
腎陽(yáng)虛則小便不利，或
腹痛下利。但臨床辨證并非以上諸癥悉具。在皮膚病中，如蕁麻疹、濕疹、皮膚
瘙癢癥等，不論皮疹如何，若見患者形寒畏冷、面晄、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑潤(rùn)，甚至水滑苔，即可辨證為陽(yáng)虛水飲，以真武湯溫腎健脾化飲。待“離照當(dāng)空，陰霾四散”，不治皮疹而皮疹自消，且畏冷、乏力諸癥亦解。如楊xx，女性，43歲。初診06年12月12日。小腿外側(cè)散發(fā)圓形暗紅色斑疹，局部干燥、脫屑，瘙癢。反復(fù)2年，久治不愈。平素感疲勞甚，倦怠乏力，怕冷，口干苦，咽干。舌淡暗，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。予真武湯加減：熟附子40g，干姜20g，蒼術(shù)10g，茯苓20g，yin羊藿20g,砂仁10（打碎后下)。3劑。二診，皮疹瘙癢減輕，精神好轉(zhuǎn)，口干苦及咽干均減輕。繼守方連服20劑，諸恙全消，精神振奮。
溫陽(yáng)化瘀法
血瘀證多見于慢性皮膚病，皮疹特點(diǎn)可見色瘀暗、青紫，或瘀斑、肥厚，或肌膚甲錯(cuò)。陽(yáng)虛血瘀證，還可兼見陽(yáng)虛寒凝、瘀血停滯之疼痛固定不移，四肢冰冷，舌淡暗、紫或有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)、澀等。治療必須以附子溫陽(yáng)扶正，消其寒凝，配合活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)之品方能奏效。如吳xx，女性，21歲，初診06年10約26日。皮膚
血管炎反復(fù)發(fā)作4年，再發(fā)4月。在我科門診治療1月，以西藥強(qiáng)的松、抗生素、
轉(zhuǎn)移因子、
雷公藤等，中藥清熱利濕、活血化瘀治療未效，轉(zhuǎn)來就診�，F(xiàn)見雙小腿網(wǎng)狀暗紅色斑，及多個(gè)潰瘍面，疼痛，四肢冰冷，舌淡紅苔淡黃，脈弦細(xì)。此厥陰血寒、經(jīng)脈不通故也，以當(dāng)歸四逆湯合四逆湯加減：
熟附子10g，當(dāng)歸30g，白芍15g，桂枝15g，
通草5g，木通5g，吳茱萸10g，干姜6g，
毛冬青45g，紅花5g，大棗60g，炙甘草10g。5劑。
二診時(shí)大部分潰瘍結(jié)痂愈合，暗紅斑明顯消退，手足冰冷減輕。繼守方加減7劑而愈。
溫陽(yáng)清熱法
以溫陽(yáng)之附子與清熱解毒藥合用，適用于寒熱夾雜的復(fù)雜病證。此時(shí)，若單用清熱藥或單用溫陽(yáng)藥，都無(wú)法對(duì)應(yīng)病機(jī)，必須寒熱并用方能取效。如《傷寒論》中的附子
瀉心湯主治“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者”，《金匱要略》中
薏苡附子敗
醬散治療腸
癰，均是以溫陽(yáng)之附子與清熱藥合用之先例。皮膚病中慢性
毛囊炎、
癤病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮膚血管炎繼發(fā)感染、郁滯性皮炎繼發(fā)感染等，反復(fù)不愈，多因機(jī)體陽(yáng)氣虧虛，熱毒久郁，正不勝邪所致。此時(shí)若見“炎”消炎，單用清熱解毒藥治療，病必不除。若以附子振奮陽(yáng)氣，配合清熱解毒藥逐邪外出，則收桴鼓之效。
伍xx，男性，20歲。06年11月20日初診。2月前左臀部長(zhǎng)癤腫，肛腸科以中西藥清熱解毒、消炎治療2月未效，終成瘺管，后手術(shù)切除。不久右臀再發(fā)一囊腫，色暗紅，疼痛，約
鵪鶉蛋大小，按之質(zhì)軟。形體較瘦弱，平素怕冷、怕風(fēng)，口稍干，舌淡紅苔中黃，脈弦。予
薏苡仁附子
敗醬散加味：熟附子3g，苡仁45g，
敗醬草30g，北芪60g，當(dāng)歸30g，
鹿角霜45g，桃仁10g，
冬瓜仁20g，肉桂3g（后下)，
乳香5g，
沒藥5g。3劑。藥后囊腫明顯縮小，疼痛減輕。再服4劑。囊腫縮小呈黃豆大小，疼痛消失。繼服4劑而愈。
溫潛法
所謂溫潛法，是指溫陽(yáng)藥與潛鎮(zhèn)藥同用。溫陽(yáng)藥如附、桂、姜、椒之屬為主，從其性而伏其所主，潛鎮(zhèn)藥如三甲（牡蠣、
鱉甲、
龜板)、
磁石之屬為輔，潛其陽(yáng)而制其虛亢。適用于陽(yáng)浮于上、上盛下虛之類的病癥。溫潛法系民國(guó)時(shí)期著名中醫(yī)大家祝味菊所創(chuàng)，究其學(xué)術(shù)源頭，乃出于《內(nèi)經(jīng)》。祝味菊曾說：“經(jīng)云：壯火食氣，是亢潛之火也，非秘藏之火也�；饸鉂撁埽侵^少火。少火生氣，所以生萬(wàn)物也，茍能秘藏，固多多益善也�！庇终f：“陰平陽(yáng)秘，是曰平人，蓋陰不可盛，以平為度，陽(yáng)不患多，其要在秘，誠(chéng)千古不磨之論也。”祝氏從《內(nèi)經(jīng)》中參悟到，火氣潛密，即是少火，對(duì)于浮越不潛之火，則應(yīng)用溫潛之法。祝氏認(rèn)為：“氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導(dǎo)龍入海，此皆古之良法，不可因其外形之興奮，而濫與清滋之藥也�！弊髡唧w會(huì)，一些慢性頑固性皮膚病，當(dāng)以整體辨證為主，故不論皮疹如何，若兼見煩躁、內(nèi)中躁熱，甚或火熱、頭暈
耳鳴、面熱如烘、面赤如醉、口腔潰瘍、牙齦腫痛、腰膝酸軟、時(shí)發(fā)潮熱，兩足發(fā)冷、雙膝獨(dú)冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕熱、大汗出、口干多飲、甚則飲冷則舒。舌淡暗、紫暗，脈沉細(xì)、虛數(shù)，或洪大無(wú)力，甚或弦勁搏指等等諸多寒熱錯(cuò)雜之癥。究其病機(jī)，乃陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛，逼陽(yáng)于上或逼陽(yáng)于外之真寒假熱，或陰陽(yáng)皆虛而相格拒，浮陽(yáng)不斂所致。故治必以溫潛之法，溫之壯之，潛之平之，引火歸元，導(dǎo)龍入海�；饸鉂撁埽词巧倩�，陰平陽(yáng)秘，以平為期。
吳xx，女性，51歲。原發(fā)性
血小板減少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治療4年余，血小板一直在4萬(wàn)以下徘徊。06年5月經(jīng)人介紹來診，來診時(shí)皮膚瘀斑，
牙齦出血，尤令人驚異者為其自感燥熱甚，胸內(nèi)如有一火球，翻騰不已，時(shí)上竄頭部。汗多怕熱，肩頸部疼痛畏冷，舌偏暗紅而絳，脈沉細(xì)無(wú)力。立即予引火湯引浮越之火下歸腎元：
熟地60g,
巴戟30g，
天冬30g，
麥冬30g，茯苓15g，
五味子6g，肉桂3g（后下)荊芥炭10g，
茜根炭10g，生地炭10g。
服后燥熱感迅速消退。后以此方加減，先后加過龜膠、
鹿角膠、田七、
琥珀末、
補(bǔ)骨脂等以溫陽(yáng)活血之品。至06年11月復(fù)查血小板，已升至正常水平11.3萬(wàn)。強(qiáng)的松也減量至7.25mg/日。然07年年初，患者血小板又持續(xù)下降，最低降至1.7萬(wàn)，皮膚牙齦偶有輕微出血，疲勞感又加重、胸內(nèi)火球感雖一直未再出現(xiàn)，然頭面部感燥熱如火，汗出潮熱，怕冷怕熱，舌暗紅脈沉細(xì)微。強(qiáng)的松加量至20mg/日，效果不顯。遂以溫潛之法，于引火湯中加入大劑四逆湯挽衰退之陽(yáng)，加靈磁石、
龍骨潛納浮游之火。
熟附子，由30g漸加至120g，
炮姜炭60g，炙甘草60g，熟地90g，巴戟30g，天冬30g，麥冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂5（后下)，黃芪30g，當(dāng)歸15g，白術(shù)15g，靈磁石45g（先煎)，龍骨30g（先煎)，炒黃連5g，
酸棗仁25g，補(bǔ)骨脂20g，山萸肉30g，牛膝5g。
服后血小板迅速上升，5月11日復(fù)查血小板上升至18萬(wàn)。精神佳，無(wú)皮膚、牙齦出血，熱氣上沖頭部冒火諸癥亦消失。現(xiàn)強(qiáng)的松已減量至12.5mg/日，繼續(xù)服藥?kù)柟獭?br>－－－－－－－－－－－真的很好呀，現(xiàn)在流行的發(fā)燒后打吊水，然后起疹，最后死掉的病，肯定是冶療不當(dāng)?shù)模潘懒撕芏嘈『ⅲ蓱z呀。
－－－－－－－－－－－最近，歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán)先生寫了一篇關(guān)于李可老的烏蛇榮皮湯臨床應(yīng)用心得方面的文章。
－－－－－－－－－－－李可老中醫(yī)創(chuàng)制的烏蛇榮皮湯，筆者依法治療不少皮膚疑難重癥，獲得了非常好的效果。除李老所述15種皮科頑癥，其它如重癥
藥疹、
玫瑰糠疹、
結(jié)節(jié)性紅斑、白塞氏綜合征、
紅皮病型
銀屑病、以及各種皮炎等，均有神奇的療效。以下略舉案例數(shù)則，兼談個(gè)人臨床應(yīng)用體會(huì)，一得之見，請(qǐng)教于同道。
一、頑固性
鵝掌風(fēng)李xx，女性，23歲。初診2004年 8月7日。雙手部鵝掌風(fēng)2年來診。雙手部紅斑、脫皮、角化肥厚，瘙癢劇烈，冬季干燥皸裂疼痛。外院真菌檢查：陰性。多方治療未效。舌淡紅略暗，苔薄，脈細(xì)。給予烏蛇榮皮湯加
皂角刺、炮
山甲、荊芥，4劑內(nèi)服。不用任何外用藥膏。二診時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢消失，脫皮減少，手掌皮膚顯潤(rùn)澤。如此捷效，出乎意料。
體會(huì)：手足部癬疥濕瘡，日久不愈，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，營(yíng)衛(wèi)阻塞，四末不榮，肥厚粗糙如樹皮狀，而成鵝掌風(fēng)。烏蛇榮皮湯養(yǎng)血潤(rùn)燥，活血化瘀，通調(diào)營(yíng)衛(wèi)，氣血充盈，四末得榮，故收佳效。余以此方治療手部頑固性鵝掌風(fēng)數(shù)例，均收到很好的效果。但移治下肢類似皮疹，如足部
神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹、
足癬濕疹樣變等肥厚性皮疹，效果欠佳，體會(huì)此方治療手部鵝掌風(fēng)效果優(yōu)于足部。
二、頑固性玫瑰糠疹
李xx，女性，32歲。初診2004年8月12日�；济倒蹇氛睿搬t(yī)治療3月未顯效。又因慢性
盆腔炎、
乳腺纖維腺瘤、乳腺增生求治于婦科亦未得效�？滔乱娷|干散在橢圓形紅斑，大小不一，伴少許鱗屑，瘙癢甚。平素月經(jīng)時(shí)
痛經(jīng)，經(jīng)量少，血塊多而暗，伴乳房脹痛、腰酸，疲倦口干，現(xiàn)經(jīng)期將近。舌淡紫氣，脈細(xì)弱。據(jù)此給予烏蛇榮皮湯加參、術(shù)、苓、芪補(bǔ)脾益氣，腎四味補(bǔ)腎，4劑。藥后即癢止，皮疹基本消退，且經(jīng)期諸多不適均好轉(zhuǎn)。
體會(huì)：根據(jù)舌脈癥，患者氣虛血瘀明顯，而前醫(yī)見皮疹紅斑屬熱，多予疏風(fēng)清熱藥物，寒涼伐正，故未得效。經(jīng)曰：治病必求于本。求其本，必須從整體著眼，調(diào)其根本。若僅見斑紅而清熱、涼血，見瘙癢而疏風(fēng)、止癢，其病難愈。故李老告戒曰：治皮之道，首當(dāng)著眼整體，從調(diào)夔五臟氣血入手。見皮治皮，永無(wú)愈期。
三、慢性泛發(fā)性濕疹
林xx，男性，78歲，初診2004年8月27日。患病3年余，久治不愈。冬輕夏重，反復(fù)發(fā)作。此次再發(fā)，前醫(yī)中西藥迭進(jìn)7劑未效。現(xiàn)軀干四肢泛發(fā)紅斑、丘疹，瘙癢劇烈，日夜無(wú)度�？诓桓桑憧�，舌暗紅有瘀斑，無(wú)苔，脈弦勁稍數(shù)。給予烏蛇榮皮湯加生黃芪60g，
皂角刺10g，荊芥10g，
牛蒡子12g。3劑。未用任何外用藥。復(fù)診時(shí)瘙癢基本消失，全身皮疹亦漸隱退。前方去牛蒡子4劑鞏固而愈。
體會(huì)：其一，烏蛇榮皮湯治療老年性全身性皮膚瘙癢確有卓效，對(duì)于老年性
皮膚瘙癢癥、冬季干燥性濕疹，以及反復(fù)發(fā)作的慢性濕疹均適用。辨證著眼點(diǎn)在于：皮膚干燥。因老年人氣血虧虛，血不榮膚，內(nèi)燥化風(fēng)，常皮膚干燥而癢。選用烏蛇榮皮湯有迅速緩解之效；其二，不少老年人多見舌暗紅而光，無(wú)苔，舌面或干、或水滑，臨床辨證確如李老所言并非“陰虛”舌，大多屬寒屬陽(yáng)虛屬血瘀，治療可放膽溫陽(yáng)活血。
四、慢性濕疹亞急性發(fā)作
陳xx，男性，49歲，初診2006年5月9日�；紳裾�3年，往往夏季天熱即發(fā)作，天冷即消。此次再發(fā)1月。軀干、四肢泛發(fā)大片鮮紅斑、丘疹，瘙癢劇烈，皮疹以腹部及雙肘窩部尤甚，略有流滋。自覺怕熱，汗多。舌淡紅偏暗，苔潤(rùn)，脈細(xì)滑。給予烏蛇榮皮湯加紫草、
獨(dú)活、
枳殼、茯苓。外用參柏洗劑外洗、三黃洗劑外搽。服4劑后瘙癢明顯減輕，皮疹略減，再服5劑，皮疹明顯消退，瘙癢已不明顯，皮膚干燥，脫屑較多。改十味
敗毒散加連翹、苡米5劑，遂愈。
體會(huì)：李老烏蛇榮皮湯功效廣泛，對(duì)于證屬血虛、血瘀、血熱、濕熱、營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、風(fēng)燥等均能適用，關(guān)鍵在于適當(dāng)加減。參酌李老經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，若流滋滲液腫脹甚，重用
土茯苓利濕解毒；瘙癢劇烈，重用
白鮮皮利濕止癢；皮疹色鮮紅，有燎原之勢(shì)，重用二花、連翹清熱解毒；多以荊
芥穗、皂角刺入血分清透；以麻黃開表之閉塞；頑痰即用
狼毒；通絡(luò)則用蜈、蝎；兼風(fēng)即用荊、蟬；淋巴結(jié)遍腫則用
木鱉子；血熱生地；血虧當(dāng)歸；氣虛黃芪；腎虛腎四味……等等隨癥加減，多能應(yīng)對(duì)。
五、子宮內(nèi)膜增生術(shù)后面部暴發(fā)過敏性皮炎
謝xx，女性，30歲，初診2004年8月30日�；颊�2月前因功能性子宮出血，婦科行刮宮檢查診斷：子宮內(nèi)膜增生，給予手術(shù)治療后，面部突然泛發(fā)紅斑、丘疹，伴瘙癢。婦科給予中西藥調(diào)經(jīng)兼抗過敏治療月余，月經(jīng)6天能凈，但面部皮疹有增無(wú)減，滿布于顏面，呈毀容貌。來診時(shí)心情沮喪，落淚傷心，不斷詢問醫(yī)生：我這面孔是否有救？查：面部滿布紅斑、丘疹、斑丘疹，略干燥，無(wú)流滋。雙頰部皮疹偏暗紅�；颊咂剿匾灼诜αΓ吕�，手足欠溫，汗出，口干苦多飲但必喜溫，納少，寐差。既往月經(jīng)時(shí)血塊多，色暗，時(shí)痛經(jīng)甚。給予烏蛇榮皮湯加黨參20g，茯苓15g，肉桂3g。5劑。二診時(shí)患者歡喜而來，面部斑疹竟然已退十之七八，面頰部已露出褐色斑。且神疲乏力，口干苦，手足不溫等諸癥亦明顯好轉(zhuǎn)。后此方調(diào)治月余，皮疹完全消退而愈。
體會(huì)：婦人顏面部干燥性紅斑疹，又兼月經(jīng)有瘀血征象者，
桂枝茯苓丸加苡米為常用對(duì)的之方。但桂枝茯苓丸適合體質(zhì)偏實(shí)不虛，有慢性形成之瘀
血證者，如女性有盆腔瘀血征象，或月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)色暗、血塊多、少腹壓痛等，或膚色偏黑、偏于枯燥等，方考慮此方證。本病人疲勞乏力，怕冷，汗出，手足欠溫，諸癥提示氣血不足，烏蛇榮皮湯配黃芪、黨參、茯苓、肉桂，益氣養(yǎng)血，能補(bǔ)其虛，故適宜于體虛者。此二方證之辨。
六、顏面過敏性皮炎
甘xx，中年女性，初診2007年3月31日。顏面紅斑已2周。局部腫脹、干燥灼熱而癢。平素較怕冷，足冷，口苦不干，舌紫氣，苔白，脈沉細(xì)。月經(jīng)2月未至。給予烏蛇榮皮湯加荊芥10g，連翹30g。3劑。藥后面部紅斑腫脹明顯消退，瘙癢減輕，夜間仍有干癢。月經(jīng)尚未潮。繼予前方去荊、翹，加
內(nèi)金、苡米，3劑而愈，且月經(jīng)來潮。
體會(huì)：顏面部干燥性紅斑疹，溫清飲亦是常用對(duì)的之方。溫清飲為黃連解毒湯與四物湯相合而成，初載于明·龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·血崩門》：“
崩漏者，有新久虛實(shí)之不同也。初起屬實(shí)熱者，宜黃連解毒湯也，稍久屬虛熱者，其時(shí)應(yīng)一則溫補(bǔ)養(yǎng)血，一則清解火熱，此宜溫清飲�！钡痉讲粌H僅治療婦女崩漏及各種出血，在皮膚病中亦尤為常用。對(duì)于熱毒之邪灼傷陰血，肌膚失于濡潤(rùn)，血虛與熱毒兼夾，且體質(zhì)偏實(shí)不虛之各種慢性皮膚疾患，如慢性頑固性濕疹皮炎、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等均有較好效果。辨證關(guān)鍵點(diǎn)在于：體質(zhì)偏實(shí)而不虛，肌膚之燥乃因火熱灼傷，陰血虧耗不榮所致，故取黃連解毒湯以清火熱之邪，取四物湯補(bǔ)肌膚虧耗之陰血，二者并行不悖。烏蛇榮皮湯適應(yīng)于體質(zhì)偏虛者，桃紅四物湯養(yǎng)血潤(rùn)燥，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，定風(fēng)丹（首烏、白蒺藜)養(yǎng)血祛風(fēng)，均治其本虛。此二者之辨。
七、重癥結(jié)節(jié)性紅斑
葉xx，女性，50余歲�；茧p下肢結(jié)節(jié)性紅斑2年余，曾多家醫(yī)院及我院皮膚科住院治療，先后以中西藥抗炎、抗過敏、止痛活血及間斷激素等治療，效果欠佳。2006年6月17日來我處求治。雙下肢自足底至大腿部散發(fā)累累百余枚鮮紅色結(jié)節(jié)性紅斑，部分呈暗紅色，壓痛，局部膚溫偏高，行走不利，伴肘、膝關(guān)節(jié)游走性疼痛�？谏愿�，二便可，舌偏暗紅，紫氣，苔薄，脈沉細(xì)。給予烏蛇榮皮湯加黃芪80g，蒼術(shù)10g，苡米30g，川
萆薢15g，
川牛膝15g，蜈蚣2條，
全蝎6g。此方加減調(diào)治2月余，雙下肢暗紅色結(jié)節(jié)性紅斑基本消退，遺留色素沉著斑。
體會(huì)：臨床發(fā)現(xiàn)，烏蛇榮皮湯對(duì)于血管性皮病有很好的療效。如變應(yīng)性皮膚血管炎、結(jié)節(jié)性紅斑、
過敏性紫癜等。血管性皮病，多瘀血見癥，烏蛇榮皮湯內(nèi)含桃紅四物湯，又有桂枝溫通血脈，活血化瘀通脈力頗強(qiáng)，故多有效。但不僅限于此，如曾治一女性黃xx結(jié)節(jié)性紅斑，初予桂枝茯苓丸合
四妙丸加減治療2月余，收效明顯，但總有1-3個(gè)小結(jié)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)，難以完全消退，后改予烏蛇榮皮湯加牛膝、苡米，見效神速，且無(wú)復(fù)發(fā)�？芍獮跎邩s皮湯于此類皮病更為對(duì)證，值得進(jìn)一步研究探討。
八、重癥過敏性紫癜
盧xx，女性，57歲。初診2006年5月22日。全身斑疹、下肢瘀斑1周、發(fā)熱2天來診。1周前全身泛發(fā)密集紅斑疹，雙下肢較密集瘀點(diǎn)，伴瘙癢甚。發(fā)病前無(wú)服藥史及其他明顯誘因。外院診斷：過敏性紫癜。先后給予地塞米松針5-10mg靜滴6天，及其他抗過敏藥物治療，未效，皮疹進(jìn)行性加重。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，T41.0℃，外院繼用地塞米松針及抗生素治療后熱退，但皮疹未改善�，F(xiàn)全身泛發(fā)密集紅斑疹，色鮮紅，膚溫高，自覺瘙癢甚。雙下肢大小不一之密集暗紅色瘀點(diǎn)，部分融合成瘀斑，未見水皰、結(jié)節(jié)、潰瘍，瘙癢，無(wú)疼痛。無(wú)發(fā)熱，稍怕冷，口干口淡，乏力，納差，舌淡紅偏暗，苔薄，脈沉緩。檢查血常規(guī)：WBC12.7x10e9/L，尿常規(guī)：WBC2-7個(gè)/HP，糞常規(guī)：正常。予大劑烏蛇榮皮湯加黃芪、銀花、連翹、荊芥、牛子、蒼術(shù)、茯苓。2劑。二診時(shí)，全身密集紅斑疹及下肢瘀點(diǎn)顏色明顯變淡，精神好轉(zhuǎn)，食納稍增，皮膚仍瘙癢較甚。復(fù)查血常規(guī)：WBC9.7 x10e9/L。前方去銀花、連翹、牛子、蒼術(shù)、茯苓，加皂角刺、
地膚子，3劑。外用消炎止癢洗劑、消炎止癢霜（均本院自制中成藥)。三診，面部皮疹完全消退，軀干四肢皮疹亦消退大半，但瘙癢仍甚，皮膚多處見抓痕。稍怕冷，無(wú)汗出，舌淡紅略暗，苔凈，脈沉細(xì)。后改方
荊防敗毒散加減，4劑即愈。
體會(huì)：患者發(fā)熱，下肢密集瘀斑瘀點(diǎn)，血熱血瘀征象明顯；然口淡，乏力，納差，脈沉緩，提示并非血熱血瘀實(shí)證，故非單獨(dú)
犀角地黃湯或桃紅四物可解。治療宜二方合并，以丹皮、紫草代替犀角，涼血化瘀，養(yǎng)血活血，配大劑生芪益肺補(bǔ)脾，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，定風(fēng)丹養(yǎng)血祛風(fēng)，虛實(shí)兼顧，故能得效。
九、得寶松針過敏致
藥物性皮炎鄧xx，女性，57歲，初診2006年3月2日。全身皮疹瘙癢2月余來診�；颊哂�1月份初發(fā)身起紅斑疹，外院診斷過敏性皮炎，給予得寶松針肌注后，皮疹泛發(fā)全身，發(fā)作甚。后改以強(qiáng)的松及中西藥物治療1月，皮疹稍好轉(zhuǎn)，因改醫(yī)就診，醫(yī)生未詳細(xì)了解病史，再次給予肌注得寶松針后，皮疹再次加重，再用其他藥物控制不明顯，2月25日停強(qiáng)的松，現(xiàn)軀干四肢遍身密集紅斑，呈瘀暗紅色，膚溫高，伴脫屑，瘙癢劇烈，夜間甚，自感燥熱。其面稍呈滿月臉，口不干，二便可，怕冷，舌淡紅偏暗，苔白，脈細(xì)滑，給予烏蛇榮皮湯重劑，加黃芪60g，皂角刺10g，荊芥10g，連翹30g，苡仁30g，2劑，囑2次內(nèi)服，第3煎藥水與消炎止癢洗劑之藥水混合外洗。外搽消炎止癢霜。二診，2006年3月4日，皮疹顏色稍減，瘙癢仍較甚，前方加蒼術(shù)10g，4劑，外用同前。三診，2006年3月8日，明顯好轉(zhuǎn)，患者十分高興，現(xiàn)全身皮疹消退大半，軀干部皮疹基本消失，唯大腿部皮疹稍多，瘙癢明顯減輕，精神轉(zhuǎn)佳，舌淡紅偏暗苔薄脈細(xì)滑，前方去連翹，加防風(fēng)10g，5劑，藥盡而愈。
體會(huì)：患者病勢(shì)中一突出特點(diǎn)是：燥。皮疹干燥，肌膚燥熱，自感燥熱，癢甚煩躁。此燥由熱而生，故見肌膚燥熱；由瘀而生，故見皮疹干燥色瘀暗。熱、瘀日久，病勢(shì)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，正是烏蛇榮皮湯對(duì)應(yīng)之證。筆者體會(huì)，不少全身泛發(fā)性皮病，初起血熱熾盛，熏灼肌膚，日久傷陰耗血，燥從內(nèi)生，肌膚不榮，致膚色瘀暗，干燥枯褐，風(fēng)癢無(wú)度者，皆有可用烏蛇榮皮湯調(diào)治之機(jī)會(huì)。
（注：以上案例
中使用李老烏蛇榮皮湯均取其原方，藥味劑量均遵其制，故具體藥味從略，可參考李老著作《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》一書。)
－－－－－－－－－－－“面赤”各方證辨析
作者:歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán)
面赤，即面部紅斑。面部紅斑性皮膚病很多，某些其它科疾病亦常伴有面部紅斑表現(xiàn)。作者觀察到，臨床上有一類型面部紅斑患者，具有以下特點(diǎn)：1.面部紅斑，或紅斑疹、細(xì)小丘疹。皮疹多干燥，伴細(xì)小脫屑，瘙癢，或者不癢。2.常伴有一突出癥狀，患者自感面部灼熱、或烘熱，甚或時(shí)有熱氣上沖面部，一日發(fā)作多次、程度輕重不等；3.病程一般較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，甚或經(jīng)年不愈，異常頑固；4.多見于女性。本文所指，即屬此種類型面赤，多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的面部過敏性皮炎、敏感性皮炎、激素依賴性皮炎、
脂溢性皮炎等。此種 “面赤”的中醫(yī)辯證，若僅因其皮損干燥、脫屑而“先入為主”簡(jiǎn)單地辯證為
血虛風(fēng)燥，治以養(yǎng)血潤(rùn)燥、疏風(fēng)止癢，往往療效欠佳。作者臨床辨證選用以下數(shù)方治療，效果顯著�，F(xiàn)就以下各方證特點(diǎn)作一辨析。
一、調(diào)胃承氣湯方證
調(diào)胃承氣湯，治陽(yáng)明實(shí)熱。《傷寒》三承氣湯，均治陽(yáng)明實(shí)熱，但各有區(qū)別，
大承氣湯長(zhǎng)于下熱又除滿，
小承氣湯僅長(zhǎng)于除滿，調(diào)胃承氣湯則長(zhǎng)于下熱。調(diào)胃承氣湯于大承氣湯中去消脹除滿行氣之枳實(shí)、厚樸，加安中緩急的甘草，以緩硝、黃的急下，故以調(diào)胃名之。陽(yáng)明之熱，為“蒸蒸發(fā)熱”；陽(yáng)明之面赤，為“緣緣正赤”，乃陽(yáng)明胃熱盛而上熏頭面所致。調(diào)胃承氣湯長(zhǎng)于下熱，故胃熱得解，面赤得除。對(duì)于皮膚病中屬實(shí)熱面赤者，最為適宜。
病案舉例：葉xx，女性，13歲。面部發(fā)紅反復(fù)1年。每月發(fā)作1-2次，每次持續(xù)1周至10日不等，伴面部發(fā)熱刺痛感，甚是不適。曾多次就醫(yī)未效。余診得其形體較壯實(shí)，且長(zhǎng)期大便干結(jié)，口干，舌尖紅，苔薄黃，脈滑。此乃陽(yáng)明胃熱上熏也，正所謂“面色緣緣正赤者，此陽(yáng)氣怫郁在表”。故予調(diào)胃承氣湯。服藥2劑，面部紅斑即好轉(zhuǎn)很多，大便已暢。繼服2劑，隨診未見再發(fā)。
二、桂枝茯苓丸方證
《金匱要略·婦人妊娠病篇》：“婦人宿有癥病。經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。……所以下血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之�！狈街泄鹬Α④蜍哝�(zhèn)氣沖而治
心悸，桃仁、丹皮、芍藥?kù)铕鲅胃節(jié)M痛。故治瘀血證、氣沖心悸而腹?jié)M痛者。在皮膚病中，如果患者體質(zhì)偏實(shí)不虛，有慢性形成之瘀血證者，如女性有盆腔瘀血征象，或月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)色暗、血塊多、少腹壓痛等，或膚色偏黑、偏于枯燥等，即考慮本方證。
病案舉例：鄒XX，女性，26歲，初診2006年4月27日，因面部起疹瘙癢1周來疹。前醫(yī)給予中西藥抗過敏、清熱疏風(fēng)止癢治療未效。作者見其形體較壯實(shí)，且皮膚黝黑，屬于較健壯類型體質(zhì)。并見其舌偏暗紅，隱約有瘀斑，面部紅色斑丘疹而干燥。故斷定此屬桂枝茯苓丸證，乃問：感有熱氣上沖面否？月經(jīng)不調(diào)否？答曰：皆然。原來患者平素月經(jīng)不調(diào)，此次月經(jīng)已延遲10天未至，心煩甚。遂處桂枝茯苓丸加大黃3劑：桂枝15g，茯苓15g，桃仁15g，丹皮15g，赤芍15g，酒大黃5g。藥盡即愈，且月經(jīng)亦來潮。
三、溫清飲方證
溫清飲載于明·龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·血崩門》，其云：“崩漏者，有新久虛實(shí)之不同也。初起屬實(shí)熱者，宜黃連解毒湯也，稍久屬虛熱者，其時(shí)應(yīng)一則溫補(bǔ)養(yǎng)血，一則清解火熱，此宜溫清飲。”但本方不僅僅治療婦女崩漏及各種出血，在皮膚病中亦尤為常用。對(duì)于熱毒之邪灼傷陰血，肌膚失于濡潤(rùn)，血虛與熱毒兼夾，且體質(zhì)偏實(shí)不虛之各種慢性皮膚疾患，如慢性頑固性濕疹皮炎、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等均有較好效果。日本漢方家矢數(shù)道明總結(jié)了本方證的適應(yīng)條件：1、本方證多有慢性病程，或具有本方證之體質(zhì)而發(fā)生急性癥狀者。2、適應(yīng)本方之體質(zhì)者，多為皮膚黑褐色，黃褐色，或枯燥如澀紙狀。3、皮膚之狀，多為丘疹性濕疹，無(wú)分泌物，偏于枯燥，癢甚，由于搔抓殘留血痕。4、粘膜之狀，潰瘍反復(fù)出沒。5、脈象不定，但不甚弱，臍旁或有如瘀血之抵抗和壓痛[1]。值得參考。
病案舉例：吳xx，女性，40余歲。07年03月02日初診。患者以面部起紅斑疹反復(fù)多年來診。診斷：脂溢性皮炎、痤瘡�，F(xiàn)見面部散在紅斑疹，皮疹干燥、瘙癢甚，面部灼熱，時(shí)感熱氣上沖，伴煩躁、睡眠差。舌偏暗，苔根稍剝，脈沉細(xì)。給予溫清飲加味：當(dāng)歸10g，川芎5g，赤芍10g，生地20g，黃連6g，黃芩10g，
黃柏10g，山
梔子10g，荊芥10g，連翹40g，生苡仁15g。5劑。外用膚必潤(rùn)軟膏。二診時(shí)，面部紅斑、干燥、灼熱、瘙癢諸癥均明顯減輕，煩躁、睡眠亦好轉(zhuǎn)。繼與前方7劑。服后皮疹消失，已無(wú)新發(fā)，面部干燥減，變光滑。前方14劑鞏固。
四、黃連阿膠湯方證
《傷寒論》少陰病篇：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”所治病機(jī)為邪入少陰，灼傷陰血，邪熱擾心，而致之心煩失眠。以黃連阿膠湯治療面赤能否取效，關(guān)鍵在于診察其內(nèi)在病機(jī)是否一致。黃連阿膠湯反映的病機(jī)關(guān)鍵是機(jī)體內(nèi)的陰血耗傷，心火亢盛。那么外在的癥候表現(xiàn)呢？既可以是心煩失眠，也可以是體表皮膚因陰血耗傷無(wú)以濡潤(rùn)的枯燥、瘙癢、紅斑。所以雖然表象癥候多樣，而內(nèi)在病機(jī)一致，同樣能收效，此中醫(yī)“異病同治”。日本漢方家大冢敬節(jié)氏在其《漢方治療實(shí)際》中道：“本方目標(biāo)：發(fā)疹主要見于顏面，隆起程度低而不甚顯著。用指撫摸，有些粗糙，略帶赤色且干燥，很少作癢，有糠狀皮屑脫落，風(fēng)吹或日照曬則惡化者�！笨梢詤⒖肌�
病案舉例：胡xx，女性，50歲，面、頸部及四肢紅斑瘙癢反復(fù)2年，口干，二便可。舌暗紅，苔薄脈細(xì)，余初予溫清飲加減3劑不應(yīng)。再細(xì)詢問癥候，知其有面潮紅、烘熱感，且長(zhǎng)期夜寐不寧，心煩。癥舌脈相參，知此乃黃連阿膠湯證也！處方：黃連9g，黃芩7g，赤芍10g，阿膠10g（烊化)，雞子黃1枚，3劑。藥后面部紅斑明顯消退，瘙癢消失。且當(dāng)夜安寐香甜，次晨方醒，繼服5劑鞏固而愈。
五、四逆湯合引火湯方證
按：《內(nèi)經(jīng)》云：“陰平陽(yáng)秘，是為平人。”腎為先天之本，主一身元陰元陽(yáng)，為水火之臟。水火相抱，陰平陽(yáng)秘，則健康無(wú)恙。若年老病久，腎水虧乏，陰不抱陽(yáng)，火失其制，常離位上奔，古人喻為：水淺不養(yǎng)龍。此龍雷之火上奔無(wú)制，常發(fā)種種上熱見癥：如面赤而熱、口腔潰爛、頭痛、咽痛如灼等。治宜遵循“益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽(yáng)光”之大法。四逆湯合引火湯即其用也。
病案舉例：孫xx，女，41歲。面部彌漫性潮紅1年。伴干燥脫屑，灼熱感，瘙癢甚�？谇粷兎磸�(fù)發(fā)作數(shù)十年，累月經(jīng)年發(fā)作無(wú)歇止，此次再發(fā)1周，滿口潰瘍，疼痛異常。大便常干結(jié)，口干但不敢飲冷，雙膝受冷即酸痛。長(zhǎng)期痛經(jīng)，血塊多色黑�；颊叨喾街委熚葱ВL(zhǎng)期服激素治療，現(xiàn)已停藥，稍呈滿月臉。舌淡紅略暗，苔薄，脈沉細(xì)。腎陽(yáng)不足，腎陰虧乏，龍雷之火上奔無(wú)制，故發(fā)面赤而熱、口腔潰爛，急予四逆湯合引火湯加減：熟地60g，巴戟30g，麥冬30g，天冬30g，茯苓30g，五味子6g，肉桂5g（后下)，熟附子30g（先煎)，干姜30g，炙甘草30g，2劑。藥后明顯好轉(zhuǎn)，面部潮紅已退，灼熱感及脫屑明顯減輕，稍瘙癢，口腔潰瘍已不疼痛，部分愈合。舌脈同前。繼予前方加量熟地90g，炙甘草60g，連服半月，諸恙全消。
六、苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯
《金匱要略·痰飲咳嗽病》之苓桂五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜辛夏湯、苓甘五味姜辛夏杏湯、苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯等一系列方，均是因治痰飲，以“
小青龍湯下已”后諸變癥而來。若水飲上逆，小便難而時(shí)復(fù)冒，即與苓桂五味甘草湯治其沖逆；若寒飲復(fù)甚，更咳胸滿者，與苓甘五味姜辛湯驅(qū)其寒飲；若兼嘔，加半夏；兼浮腫，加杏仁；“若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。”此寒飲內(nèi)停，郁久化熱，熱上沖而呈面赤如醉之狀。皮膚病中若既見面部紅斑、有熱上沖面、面部烘熱，又見舌淡、苔潤(rùn)滑或水滑等水飲內(nèi)停之象，即可考慮此方，有迅速緩解之效。
病案舉例：陳xx，女性，20歲，初診2005年11月25日。面部起紅色斑疹，伴瘙癢2月來診。紅斑疹偏干燥，無(wú)明顯脫屑，日曬后即加重。時(shí)感熱氣上冒頭面，手足冰冷、汗多，大便不干。舌偏暗紅，苔白微膩，脈沉細(xì)。此內(nèi)有停飲，故苔白脈沉；郁久化熱，水飲挾熱上逆，故見熱氣上冒，面部發(fā)紅斑疹。屬于苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯證。故予方4劑：茯苓10g，肉桂3g，五味子5g，干姜5g，細(xì)辛3g，法夏10g，杏仁10g，大黃2g，炙甘草5g。藥后紅斑疹明顯消退，瘙癢消失，熱氣上冒感亦減輕。守方繼服4劑鞏固而愈。
當(dāng)然，以上諸方并未盡愈此種面赤，臨床觀察，尚有用黃連解毒湯、葛根湯、五苓散合豬苓湯等諸方證，要在方必與證對(duì)應(yīng)，而不能僅囿于血虛風(fēng)燥一途。是故仲景告誡曰：“病皆與方相應(yīng)，乃服之�！�
