第四章 呼吸系統(tǒng)疾病
呼吸系統(tǒng)疾病是小兒常見病、多發(fā)病。其中以上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管肺炎的發(fā)病率為高，病情也較嚴(yán)重。據(jù)WHO統(tǒng)計，急性呼吸道感染患兒占兒科門診總量的60％以上。
第一節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫學(xué)特點與相關(guān)檢查
小兒呼吸系統(tǒng)通常于環(huán)狀軟骨下端為界劃分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉；下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。其解剖生理特點與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生密切相關(guān)。
【解剖特點】
1．上呼吸道 嬰幼兒后鼻道狹窄、缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，血管組織豐富。感染后易發(fā)生充血腫脹，使鼻道更加狹窄而出現(xiàn)鼻塞。新生兒幾乎無下鼻道，鼻竇尚未發(fā)育quanxiangyun.cn/wsj/完全，因此很少引起鼻竇炎；年長兒�？衫奂氨歉]，以上頜竇及篩竇感染多見。小兒鼻淚管短，開口瓣膜發(fā)育不全，咽鼓管較寬、直、短，呈水平位，故鼻咽部炎癥易侵入眼結(jié)膜和中耳。鼻咽部淋巴組織豐富，包括咽扁桃體及腭扁桃體，以腭扁桃體為最大。咽扁桃體在6個月前發(fā)育，以后逐漸萎縮。腭扁桃體至l歲末逐漸增大，4～10歲發(fā)育達(dá)最高峰，14～15歲時又逐漸退化，故扁桃體炎常見于學(xué)齡兒童，嬰兒則少見。小兒的喉腔呈漏斗狀，軟骨柔軟，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，輕微的炎癥即可引起喉頭狹窄，出現(xiàn)呼吸困難。
2．下呼吸道 氣管呈樹枝狀分布，右側(cè)支氣管短粗，左側(cè)支氣管從氣管的側(cè)方分出，故支氣管異物多見于右側(cè)。嬰幼兒的氣管和支氣管腔較成人狹窄，軟骨柔軟，粘膜血管豐富，粘液腺分泌不足，粘膜纖毛運動差，不能很好地將微生物和粘液清除，故易引起感染，感染后又可因粘膜腫脹和分泌物阻塞而發(fā)生呼吸道狹窄及阻塞。
小兒肺彈力組織發(fā)育較差，血管豐富，毛細(xì)血管和淋巴組織間隙較成人寬，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量較少，故整個肺臟含血量多而含氣量少，故感染時易致粘液阻塞，引起間質(zhì)性炎癥，并易引起肺不張、肺氣腫及肺的后下方墜積性瘀血等。肺泡表面活性物質(zhì)是一種磷脂蛋白復(fù)合物，位于肺泡及呼吸道內(nèi)壁，具有調(diào)整肺泡表面張力大小與穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓力的作用，在呼氣期(肺泡縮小)能防止肺泡萎陷，在吸氣期（肺泡擴(kuò)張)能防止肺泡過度膨脹。小兒患病毒性肺炎時，可使肺泡表面活性物質(zhì)減少，易出現(xiàn)肺不張。
3．縱隔與胸廓 小兒縱隔相對較大，周圍組織松軟，故在胸腔積液或氣胸時易致縱隔移位。嬰幼兒胸廓較短，肋骨呈水平位，膈肌位置較高，胸腔小而肺臟相對較大，故在吸氣時肺的擴(kuò)張受到限制，不能充分進(jìn)行氣體交換，易因缺氧及二氧化碳潴留而出現(xiàn)青紫。
【生理特點】
1．呼吸頻率與節(jié)律 小兒肺臟容量按體表面積計算約為成人的1/6，而新陳代謝旺盛，需氧量接近成人，為滿足機(jī)體代謝的需要，只能以增加呼吸頻率來進(jìn)行代償；加之受小兒胸廓解剖特點的限制，故年齡越小，呼吸頻率越快。同時情緒波動、哭鬧、活動、發(fā)熱、貧血、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病等均可導(dǎo)致呼吸增快。嬰幼兒由于呼吸中樞發(fā)育尚未完善，呼吸調(diào)節(jié)功能差，容易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整，可有間歇、暫停等現(xiàn)象，以早產(chǎn)兒或新生兒更為明顯。
2．呼吸類型 嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全，呼吸時肺主要向膈肌方向移動，呈腹膈式呼吸。此后隨小兒站立行走，膈肌與腹腔器官下移，呼吸肌也隨年齡增長而漸發(fā)達(dá)，開始出現(xiàn)胸腹式呼吸，7歲以后以此種呼吸為主。
3．呼吸功能的特點
（1)肺活量：指一次深吸氣后的最大呼氣量。它受到呼吸肌強(qiáng)弱、肺組織和胸廓彈性以及氣道通暢程度的影響，同時也和年齡、性別、身材等因素有關(guān)。在安靜時，年長兒僅用肺活量的12.5％來呼吸，而嬰兒則需用30％左右。
（2)潮氣量：指安靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量。年齡越小，潮氣量越少；小兒肺容量小，安靜呼吸時其潮氣量僅為成人的1/2。
（3)每分鐘通氣量：指潮氣量與呼吸頻率的乘積。正常嬰幼兒由于呼吸頻率較快，雖然潮氣量小，每分鐘通氣量如按體表面積計算與成人相接近。
（4)氣體彌散量：小兒肺臟小，氣體彌散量也小，但以單位肺容積計算則與成人近似。
（5)氣道阻力：氣道阻力的大小取決于管腔大小與氣體流速等。小兒氣道阻力大于成人；嬰幼兒肺炎時，氣道管腔粘膜腫脹、分泌物增加、支氣管痙攣等易使管腔更為狹窄，氣道阻力增大。
總之，小兒各項呼吸功能的儲備能力均較低，較易發(fā)生呼吸衰竭。
【呼吸道免疫特點】
呼吸道的防御機(jī)制始于鼻。鼻毛能阻擋外來的較大異物。鼻粘膜富有血管，產(chǎn)生的濕化作用也可使吸水性顆粒增大，以利吞噬細(xì)胞吞噬，而嬰兒不僅缺乏鼻毛，鼻道粘膜下層血管又較豐富，易充血腫脹而阻塞鼻道。氣管粘膜上皮細(xì)胞均有纖毛突起，纖毛一致不斷地向后擺動，將粘有病原體等異物的粘液痰排出呼吸道，而幼小嬰兒此種防御機(jī)制發(fā)育不夠成熟。嬰幼兒時期肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，輔助性T細(xì)胞功能暫時低下，使分泌型IgA、IgG含量低微。故易患呼吸道感染。因此小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。
【常用檢查方法】
1． 體格檢查
（1)望診：①呼吸頻率改變：呼吸頻率增快是呼吸困難的第一征象，年齡越小表現(xiàn)越明顯；呼吸頻率減慢和節(jié)律不規(guī)則是呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)的危險征象。②發(fā)紺：肢端發(fā)紺為末梢性發(fā)紺；舌、粘膜的發(fā)紺為中心性發(fā)紺。中心性發(fā)紺比末梢性發(fā)紺出現(xiàn)晚，但更有臨床意義。③吸氣時胸廓凹陷：嬰幼兒上呼吸道梗阻或嚴(yán)重肺實變時，胸骨上、下，鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷，稱三凹征。
（2)肺部聽診：①哮鳴音：常于呼氣相明顯，提示細(xì)小支氣管梗阻。②喘鳴音：吸氣性喘鳴是指吸氣時出現(xiàn)喘鳴音同時伴吸氣延長，是上呼吸道梗阻的表現(xiàn)；呼氣性喘鳴是指呼氣時出現(xiàn)喘鳴音同時伴呼氣延長，是下呼吸道梗阻的表現(xiàn)。③濕啰音：不固定的中、粗濕啰音常來自小支氣管的分泌物；于吸氣相，特別在深吸氣末聽到固定不變的細(xì)濕啰音提示肺泡內(nèi)存有分泌物，常見于肺炎。
2．血氣分析 由于嬰兒對肺活量、每分鐘通氣量等常規(guī)檢查不合作，故目前多采用測定血液氣體分析來檢測嬰幼兒的呼吸功能。小兒血液氣體分析正常值見表4-1。
表4-1 小兒動脈血液氣體分析正常值
| 項 目 | 新 生 兒 | ～2歲 | 2歲以上 |
| PH值 | 7.35～7.45 | 7.35～7.45 | 7.35～7.45 |
| PaO2(kPa) | 8～12 | 10.6～13.3 | 10.6～13.3 |
| PaCO2(kPa) | 4.00～4.67 | 4～4.67 | 4.67～6.00 |
| SaO2（%) | 90～97 | 95～97 | 96～98 |
| HCO3-（mmol/L) | 20～22 | 20～22 | 22～24 |
| BE(mmol/L) | -6～+2 | -6～+2 | -4～+2 |
【小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點與中醫(yī)“肺常不足”的相關(guān)性】
肺主氣，司呼吸。小兒呼吸功能儲備低，主氣功能不足；鼻腔短小，鼻道狹窄，鼻粘膜柔嫩脆弱；氣管、支氣管管腔狹窄，軟骨缺乏彈力組織，粘液腺分泌不足，粘膜纖毛運動差，不易將微生物和粘液清除；小兒呼吸道分泌型IgA、IgG含量低微，免疫力差。基于以上的解剖和生理特點，小兒易致呼吸道感染。因此，小兒“肺常不足”，除反映在解剖、生理方面外，還與呼吸道的免疫功能較差相一致。中醫(yī)將小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點概括為肺的“稚陰未充，稚陽未長”。
第二節(jié) 急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染（acute upper respiratoryinfection, AURI)是指各種病原體侵犯喉部以上呼吸道的鼻、鼻咽和咽部的急性感染。亦常用“急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃體炎”等名詞診斷，統(tǒng)稱為上呼吸道感染，簡稱上感。一年四季均可發(fā)生，以氣候驟變及冬春季節(jié)發(fā)病率較高。任何年齡小兒皆可發(fā)病，嬰幼兒更為多見。
上感相當(dāng)于中醫(yī)的感冒�！队卓漆屆浴方忉尭忻盀椋骸案姓哂|也，冒其罩乎”，是指感受外邪，觸罩肌表全身，概括了病名及其含義。
【病因病機(jī)】
1．西醫(yī)病因 以病毒為主，占原發(fā)上呼吸道感染的90%以上，常見有鼻病毒、柯薩奇病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、埃可病毒及腺病毒等。肺炎支原體也可引起上呼吸道感染。細(xì)菌感染多為繼發(fā)，β溶血性鏈球菌A組、肺炎球菌、嗜血流感桿菌及葡萄球菌等多見。
嬰幼兒期上呼吸道解剖和免疫特點使其易患本病。此外，營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、維生素A缺乏癥、過敏體質(zhì)及原發(fā)性或后天獲得性免疫功能低下的患兒也易患本病。
2．中醫(yī)病因病機(jī)
小兒感冒發(fā)生的原因，以感受風(fēng)邪為主，常兼寒、熱、暑、濕、燥等。小兒肺常不足，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時，外邪易于乘虛侵入而發(fā)為感冒。外邪客于肺衛(wèi)，導(dǎo)致衛(wèi)陽受遏，肺氣失宣，因而出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)、鼻塞流涕、噴嚏及咳嗽等癥。因此，小兒感冒的病機(jī)關(guān)鍵為肺衛(wèi)失宣。病變部位主要在肺，亦常累及肝、脾等臟。
（1)感受風(fēng)寒：風(fēng)寒之邪，由口鼻或皮毛而入，束于肌表，郁于腠理。寒主收引，致使肌膚閉郁，衛(wèi)陽不得宣發(fā)，導(dǎo)致發(fā)熱、惡寒、無汗；寒邪束肺，肺氣失宣，氣道不利，則致鼻塞、流涕、咳嗽；寒邪郁于太陽經(jīng)脈，經(jīng)脈拘急收引，氣血凝滯不通，則致頭痛、身痛、肢節(jié)酸痛等癥。
（2)感受風(fēng)熱：風(fēng)熱之邪，侵犯肺衛(wèi)，邪在衛(wèi)表，衛(wèi)氣不暢，則致發(fā)熱較重、惡風(fēng)、微有汗出；風(fēng)熱之邪上擾，則頭痛；熱邪客于肺衛(wèi)，肺氣失宣，則致鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽；咽喉為肺胃之門戶，風(fēng)熱上乘咽喉，則致咽喉腫痛等證候。小兒發(fā)病之后易于傳變，外感風(fēng)寒，寒易化熱，或表寒未解，已入內(nèi)化熱，形成寒熱夾雜之證。
（3)感受暑濕：夏令冒暑，長夏多濕，暑為陽邪，暑多夾濕，暑濕之邪束于肌表，而致暑邪感冒。暑邪外襲，衛(wèi)表失宣，則致發(fā)熱、無汗；暑濕郁遏，清陽不升，則致頭暈或頭痛；濕邪遏于肌表，則身重困倦；濕邪困于中焦，阻礙氣機(jī)，脾胃升降失司，則致胸悶、泛惡、食欲不振，甚至嘔吐、泄瀉。
由于小兒肺臟嬌嫩，感邪之后，肺氣失宣，氣機(jī)不利，津液不得敷布而內(nèi)生痰液，痰壅氣道，則咳嗽加劇，喉間痰鳴，此為感冒夾痰；小兒脾常不足，感邪之后，脾運失司，稍有飲食不節(jié)，致乳食停滯，阻滯中焦，則脘腹脹滿，不思乳食，或伴嘔吐、泄瀉，此為感冒夾滯；小兒神氣怯弱，肝常有余，感邪之后，若風(fēng)邪入里化熱，熱擾神明，引動肝風(fēng)，易致心神不寧，睡臥不實，驚惕抽搐，此為感冒夾驚。
【臨床表現(xiàn)】
病情輕重程度相差較大，與年齡、感染病原體和機(jī)體抵抗力有關(guān)。輕癥病例僅有鼻部癥狀；重癥病例可引起很多并發(fā)癥，如中耳炎、風(fēng)濕熱、心包炎、骨髓炎等疾病。上感分為一般類型和特殊類型。
1．一般類型上感 嬰幼兒可驟然起病，高熱、咳嗽、食欲差，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁甚至高熱驚厥。年長兒癥狀較輕，常見鼻塞、流涕、噴嚏、發(fā)熱、咽痛或不適等；有時在發(fā)病早期出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛，與發(fā)熱所致腸痙攣或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。體檢可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛等；肺部呼吸音正常；腸病毒感染者可見不同形態(tài)的皮疹。病程約3～5天。
2．特殊類型上感 ①皰疹性咽峽炎：由柯薩奇A組病毒所致。好發(fā)于夏秋季。表現(xiàn)為急性發(fā)熱，體溫大多在39℃以上，流涎、咽痛等。體檢時可見咽部紅腫，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處可見2～4mm大小的皰疹，周圍紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。病程約1周左右。②咽-結(jié)合膜熱：由腺病毒3、7型所致。好發(fā)于春夏季，多呈高熱，咽痛，眼部刺痛。體檢時可見咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大。病程約1～2周。
【實驗室檢查】 病毒感染時白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低；細(xì)菌感染時白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高。咽拭或鼻咽分泌物病毒分離和血清特異性抗體檢測，可明確病原；鏈球菌感染者，血中抗鏈球菌溶血素“O”（ASO)滴度增高。
【診斷與鑒別診斷】
1. 診斷 根據(jù)臨床癥狀及體征，本病不難診斷。
2. 鑒別診斷 需與以下疾病相鑒別：
（1)急性傳染病早期：多種急性傳染病的早期都有類似感冒的癥狀，如麻疹、百日咳、水痘、幼兒急疹、傳染性非典型肺炎、流行性腦脊髓膜炎等，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查資料及其演變特點等加以鑒別。
（2)流感：有明顯的流行病史，多全身癥狀突出，如高熱、四肢酸楚、頭痛等，而上呼吸道的卡他癥狀較輕。
【治療】
1．治療原則 急性上呼吸道感染大多以單純中醫(yī)辨證治療為主，以疏風(fēng)解表為原則。若有細(xì)菌或肺炎支原體感染者，根據(jù)病原體不同選擇適當(dāng)抗生素。感冒兼有夾驚者，及時予以對癥止驚。
2．西醫(yī)治療
（1)一般治療：注意休息，多飲水；注意呼吸道隔離；預(yù)防并發(fā)癥。
（2)病毒性結(jié)合膜炎可用0.1%阿昔洛韋滴眼，每1～2小時1次。如繼發(fā)細(xì)菌感染則選用抗生素，如青霉素、紅霉素等，療程3～5天。
（3)對癥治療：高熱可應(yīng)用乙酰氨基酚類或布洛芬類退熱藥口服，亦可采用冷敷、酒精浴的物理降溫方法。高熱驚厥可予以鎮(zhèn)靜、止驚處理（詳見第十七章第七節(jié))。
3.中醫(yī)治療
（1)辨證論治：本病重在辨外感病邪性質(zhì)，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕之不同。冬春二季多為風(fēng)寒、風(fēng)熱感冒；夏季多為暑邪感冒。分別采用辛溫解表、辛涼解表、清暑解表等治療方法。治療兼證，應(yīng)在解表基礎(chǔ)上，分別佐以化痰、消導(dǎo)、鎮(zhèn)驚之法。
① 風(fēng)寒感冒
證候 發(fā)熱輕，惡寒，無汗，頭痛，鼻流清涕，噴嚏，咳嗽，口不渴，咽部不紅腫，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅。
治法 辛溫解表。
方藥 荊防敗毒散加減。頭痛明顯加葛根、白芷散寒止痛；惡寒無汗加桂枝、麻黃解表散寒；咳聲重濁加白前、紫苑宣肺止咳；痰多加白前、陳皮燥濕化痰；嘔吐加半夏、生姜、竹茹降逆止嘔；納呆、舌苔白膩去甘草，加厚樸和胃消脹；外寒里熱證加黃芩、石膏、板藍(lán)根等清熱瀉火之品。
② 風(fēng)熱感冒
證候 發(fā)熱重，惡風(fēng)，有汗或少汗，頭痛，鼻塞，鼻流濁涕，噴嚏，咳嗽，痰稠色白或黃，咽紅腫痛，口干渴，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。
治法 辛涼解表。
方藥 銀翹散加減。高熱加梔子、黃芩清熱；咳嗽重，痰稠色黃加桑葉、瓜蔞皮、黛蛤散宣肺止咳祛痰；咽紅腫痛加蟬蛻、蒲公英、玄參清熱利咽；大便秘結(jié)加枳實、生大黃通腑泄熱。
③ 暑邪感冒
證候 發(fā)熱，無汗或汗出熱不解，頭暈，頭痛，鼻塞，身重困倦，胸悶泛惡，口渴心煩，食欲不振，或有嘔吐、泄瀉，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)或指紋紫滯。
治法 清暑解表。
方藥 新加香薷飲加減。偏熱重者加黃連、梔子清熱；偏濕重加雞蘇散、佩蘭、藿香祛暑利濕；嘔吐加半夏、竹茹降逆止嘔；泄瀉加葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)清腸化濕。
兼證
① 夾痰：感冒兼見咳嗽較劇，痰多，喉間痰鳴。偏于風(fēng)寒者，治以辛溫解表，宣肺化痰，加用三拗湯、二陳湯；偏于風(fēng)熱者，治以辛涼解表，清肺化痰，加用桑菊飲加減。
② 夾滯：感冒兼見脘腹脹滿，不思飲食，嘔吐酸腐，口氣穢濁，大便酸臭，或腹痛泄瀉，或大便秘結(jié)，小便短黃，舌苔厚膩，脈滑。治以解表兼消食導(dǎo)滯。在疏風(fēng)解表的基礎(chǔ)上，加用保和丸加減。若大便秘結(jié)，小便短黃，壯熱口渴，加大黃、枳實通腑泄熱，表里雙解。
③ 夾驚：感冒兼見驚惕哭鬧，睡臥不寧，甚至驟然抽搐，舌質(zhì)紅，脈浮弦。治以解表兼清熱鎮(zhèn)驚。在疏風(fēng)解表的基礎(chǔ)上，加用鎮(zhèn)驚丸加減。也可另服小兒回春丹或小兒金丹片。
（2)中藥成藥
①小青龍顆粒（沖劑)：用于風(fēng)寒感冒。開水沖服，1歲以下每次4g，1～6歲5～8g，7～14歲13g,每日3次。
②藿香正氣水：用于暑濕感冒�？诜�，1歲以下每次1ml，1～6歲2～3ml，7～14歲5～10ml，每日2～3次。
③抗病毒口服液：用于時邪感冒。每次5～20ml，每日2～3次。
④小兒熱速清口服液：用于風(fēng)熱感冒�？诜�。1歲以內(nèi)，每次2.5～5ml，1～3歲，每次5～10ml，3～7歲每次10～15ml，7～12歲每次15～20ml，每日3～4次。
（3)針灸療法：取大椎、曲池、合谷。頭痛加太陽，咽喉痛加少商。用瀉法，每日1～2次。用于風(fēng)熱感冒。
【預(yù)防與調(diào)護(hù)】
1．經(jīng)常呼吸新鮮空氣，多曬太陽，加強(qiáng)體格鍛煉。
2．避免與上感病人接觸，感冒流行期間少去公共場所。接觸病人后要洗手。
3．居室保持空氣流通、新鮮，必要時可進(jìn)行空氣消毒。
4．發(fā)熱期間多飲熱水。飲食易消化、清淡，忌食辛辣、冷飲、油膩食物。
第三節(jié) 急性支氣管炎
急性支氣管炎（acute bronchitis)是支氣管粘膜的急性炎癥，常累及氣管，故又稱急性氣管支氣管炎。臨床以咳嗽、咯痰為主要癥狀，多繼發(fā)于上呼吸道感染之后，或為麻疹、百日咳、傷寒等急性傳染病的一種臨床表現(xiàn)。冬春季發(fā)病較多，3歲以內(nèi)小兒多見。
本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“外感咳嗽”、“暴咳”。
【病因、病機(jī)及病理】
1．西醫(yī)病因和病理 病原為各種病毒或細(xì)菌，或為混合感染。營養(yǎng)不良、佝僂病、免疫功能失調(diào)及特異性體質(zhì)等均為本病的誘發(fā)因素。急性感染早期病理表現(xiàn)為粘膜充血、腫脹，繼而淺層纖毛上皮損傷、脫落，粘液腺肥大，分泌物增加，粘膜下層有炎性細(xì)胞浸潤。
2．中醫(yī)病因病機(jī) 以感受外邪為主，病位在肺。風(fēng)邪犯肺，肺失肅降，肺氣上逆則咳嗽。肺通調(diào)水道，肺失清肅，則肺不布津，凝聚為痰則咯痰。風(fēng)易兼挾他邪而為病，挾寒則伴見鼻塞聲重，流清涕等風(fēng)寒表證；挾熱則伴見鼻咽干燥，流濁涕等風(fēng)熱表證；挾燥則伴見干咳少痰或無痰等風(fēng)燥犯肺之證。故臨床有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥之不同。若咳嗽日久不愈，耗傷肺之氣陰，則可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。
【臨床表現(xiàn)】
大多先有上呼吸道感染的癥狀，2～3天后咳嗽加重，呼吸道分泌物增多，痰由白色清稀漸轉(zhuǎn)為黃色粘稠。多伴有發(fā)熱，嬰幼兒癥狀較重，可伴有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。聽診時肺部呼吸音粗糙，也可聽到不固定的散在干濕啰音。
【X線檢查】
胸部攝片多正常，或為肺紋理增粗，少數(shù)可見肺門陰影增深。
【診斷與鑒別診斷】
1．診斷 主要依據(jù)臨床癥狀，體征及X線檢查可明確診斷。
2．鑒別診斷 注意與肺炎早期相鑒別。肺炎早期常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促。雙肺聽診吸氣末可聞及較深啰音或捻發(fā)音。胸部X線檢查可見斑片狀陰影。
【治療】
1．治療原則 西醫(yī)主要控制感染，對癥治療。中醫(yī)以疏散外邪，宣通肺氣為基本治療原則。一般盡量不用鎮(zhèn)咳劑或鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射，影響粘痰咳出。
2．西醫(yī)治療
（1)控制感染：由于病原體多為病毒，一般不采用抗生素。對嬰幼兒有發(fā)熱、黃痰、白細(xì)胞增多者，或考慮有細(xì)菌感染時，可適當(dāng)選用抗生素。
（2)對癥治療：①化痰：痰稠者，應(yīng)用氨溴索（沐舒坦)每日1.2～1.6mg/kg，分3次口服。②止咳：對刺激性干咳可用復(fù)方甘草合劑等。③止喘：用氨茶堿口服或靜脈給藥；對喘憋嚴(yán)重者可霧化吸入β2受體激動劑或使用腎上腺皮質(zhì)激素，如口服潑尼松，每日1mg/kg，1～3天。
3．中醫(yī)治療
（1)辨證論治：本病采用八綱辨證。根據(jù)咳嗽的聲音、痰量及顏色辨寒熱。一般咳聲較急或咳聲重濁，有少量白色稀痰者，多屬風(fēng)寒；咳嗽不爽，痰黃粘稠，不易咯出，伴口渴咽痛者，多屬風(fēng)熱�？人蕴瞪�，不易咯出，或痰中帶有血絲，鼻燥咽干者多屬風(fēng)燥。因外感咳嗽為正盛邪實之證，故治療時不宜過早使用苦寒、滋膩、收澀之品，以免留邪。
① 風(fēng)寒咳嗽
證候 初起咳嗽頻作，咳聲較急或重濁，有少量白色稀痰。咽癢聲重，鼻塞流涕，惡寒，無汗，或有發(fā)熱，頭痛，身痛等，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。
治法 疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。
方藥 杏蘇散加減。若痰多者，加金沸草、蘇子以降氣化痰；若風(fēng)寒束表重者，加荊芥、防風(fēng)、麻黃以解表散寒；若風(fēng)寒化熱或寒包熱者，加黃芩、石膏兼清里熱。
② 風(fēng)熱咳嗽
證候 咳嗽不爽，吐黃色粘稠痰，不易咯出，口渴咽痛，鼻流濁涕，伴發(fā)熱惡寒，汗出頭痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。
治法 疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。
方藥 桑菊飲加減。熱重者，加生石膏、知母；痰多者，加川貝母、瓜蔞；咳重者，加炙杷葉、前胡；若喘促明顯者，合用麻杏石甘湯以宣肺平喘。
③ 風(fēng)燥咳嗽
證候 干咳痰少不易咯出，或痰中帶有血絲。鼻燥咽干，咳甚則胸痛�；蛴袗汉�，發(fā)熱。舌尖紅，苔薄黃欠潤，脈細(xì)數(shù)。
治法 疏散表邪，潤肺化痰。
方藥 桑杏湯加減。傷津較重者加麥冬、玉竹；咽痛可加玄參、馬勃；鼻衄加生地黃、牡丹皮、白茅根。
（2)中藥成藥
①川貝枇杷糖漿：用于風(fēng)熱咳嗽�？诜�3歲以下，每次3ml；3歲以上，每次5ml。均每日3次。
②急支糖漿：用于治療急性支氣管炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作等�？诜�，每次5～10 ml，每日3次。
（3)針灸療法：見第十七章第一節(jié)。
（4)中藥外治法
①魚腥草15g，青黛、海蛤殼各l0g，蔥白3根，冰片0.3g。將前三味研末，取蔥白、冰片與藥末搗爛如糊狀，外敷臍部，適用于風(fēng)熱咳嗽。
②白芥子、半夏、細(xì)辛各3g，麻黃、肉桂各5g，丁香0.5g。共研細(xì)末，外敷臍部，適用于風(fēng)寒咳嗽。
【預(yù)防與調(diào)護(hù)】
1．注意氣候變化，尤其在秋冬季節(jié)，注意保暖，防止受涼感冒。
2．改善居住環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通，避免煤氣、塵煙等刺激。
3．注意合理喂養(yǎng)，加強(qiáng)戶外鍛煉，增加小兒抗病能力。
4．經(jīng)常變換體位及拍背部，以促進(jìn)痰液排出。
第四節(jié) 肺炎
肺炎(pneumonia)系由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為主要表現(xiàn)。發(fā)病季節(jié)以冬春二季為多發(fā)，寒冷地區(qū)發(fā)病率高。肺炎可發(fā)生在任何年齡，但以嬰幼兒為多發(fā)。肺炎是我國嬰兒死亡的第一位原因。因此，加強(qiáng)對本病的防治十分重要。
目前小兒肺炎常用的分類方法有：
(一)病理分類 按解剖部位分為：小葉性肺炎(支氣管肺炎)、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、毛細(xì)支氣管炎等。其中以支氣管肺炎最為多見。
(二)病因分類 由于微生物學(xué)的進(jìn)展，許多肺炎可以得到病原學(xué)的證據(jù)。按病因可分為：
1．細(xì)菌性肺炎 有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等，還有軍團(tuán)菌及厭氧菌等。
2．病毒性肺炎 最常見的為呼吸道合胞病毒，其次為腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型，巨細(xì)胞病毒，麻疹病毒、腸道病毒、鼻病毒等。
3．支原體肺炎 由肺炎支原體所致。
5．真菌性肺炎 有白色念珠菌、曲霉菌、球孢子菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌等。
6．原蟲性肺炎 以卡氏肺囊蟲為主。
7．非感染因素引起的肺炎 吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎等。
(三)病程分類 病程＜1月者，稱為急性肺炎；1～3個月稱為遷延性肺炎；＞3月者稱為慢性肺炎。
中醫(yī)稱肺炎為“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽首見于謝玉瓊的《麻科活人全書》，其在敘述患麻疹時指出：若出現(xiàn)“喘而無涕，兼之鼻煽”稱為“肺炎喘嗽”。然而根據(jù)肺炎喘嗽的主證，追溯文獻(xiàn)記載，早在《素問·通評虛實論》即有：“乳子中風(fēng)熱，喘鳴息肩”類似肺炎喘嗽的描述。
本節(jié)將重點講述兒科常見的支氣管肺炎。
【病因、病機(jī)及病理】
1．西醫(yī)病因、病機(jī)及病理
(1)病因：肺炎的病因主要為感染因素和非感染因素。
① 感染因素：常見的病原微生物為細(xì)菌和病毒。發(fā)達(dá)國家中小兒肺炎病原以病毒為主，發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主。其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌是重癥肺炎的主要病因。兒童肺炎支原體感染、嬰兒衣原體感染有增多的趨勢。此外，臨床上小兒肺炎病毒與細(xì)菌混合感染者并不少見。
② 非感染因素：常見有吸入性肺炎、墜積性肺炎、過敏性肺炎等。
(2)發(fā)病機(jī)制
病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。當(dāng)炎癥蔓延到細(xì)支氣管和肺泡時，支氣管粘膜充血、水腫，管腔變窄，導(dǎo)致通氣功能障礙；肺泡壁充血水腫，炎性分泌物增多使呼吸膜增厚，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。通氣不足引起缺氧和二氧化碳（CO2)潴留，導(dǎo)致PaO2降低和PaCO2增高；換氣功能障礙主要引起缺氧，導(dǎo)致PaO2降低。為代償缺氧狀態(tài)，患兒呼吸頻率加快，呼吸深度加強(qiáng)，呼吸輔助肌參與活動，出現(xiàn)鼻翼煽動和三凹征，同時心率也加快。
缺氧、CO2潴留和毒血癥，可導(dǎo)致機(jī)體其它系統(tǒng)器官的功能障礙和代謝的紊亂。
①循環(huán)系統(tǒng)：病原體和毒素侵襲心肌，可引起心肌炎；缺氧時肺小動脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高，肺動脈高壓，使右心負(fù)擔(dān)增加。肺動脈高壓和中毒性心肌炎是誘發(fā)心力衰竭的主要原因。重癥患者常出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克甚至彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。
②中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧和CO2潴留使血與腦脊液pH值降低，CO2向細(xì)胞內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散；高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增高。嚴(yán)重缺氧可使腦細(xì)胞無氧代謝增加，造成乳酸堆積、ATP生成減少和Na+-K+離子泵運轉(zhuǎn)功能障礙，導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，形成腦水腫。病原體毒素作用亦可引起腦水腫。
③消化系統(tǒng)：低氧血癥或酸中毒使胃腸粘膜出現(xiàn)糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落等應(yīng)激性反應(yīng)，而致粘膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀，嚴(yán)重者可引起中毒性腸麻痹或消化道出血。
④水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：嚴(yán)重缺氧時體內(nèi)需氧代謝障礙、酸性代謝產(chǎn)物增加，加上高熱、饑餓、吐瀉的因素，�？梢�代謝性酸中毒；而CO2潴留、H2CO3增加又可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。重癥肺炎可出現(xiàn)混合性酸中毒。缺氧和CO2潴留可致腎小動脈痙攣而引起水鈉潴留，且重癥肺炎時常有抗利尿激素（ADH)分泌增加，加上缺氧使細(xì)胞膜通透性改變、鈉泵功能失調(diào)，使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成稀釋性低鈉血癥。
(3)病理
支氣管肺炎的病理變化以肺組織充血、水腫、炎性浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，形成點片狀炎癥灶。若病變?nèi)诤铣善�，可累及多個肺小葉或更廣泛。當(dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時，可致管腔部分或完全阻塞，引起肺不張或肺氣腫。不同病原所致的肺炎病理變化不同：細(xì)菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主；病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡。臨床上支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎常同時并存。金黃色葡萄球菌引起的原發(fā)性支氣管肺炎，以廣泛的出血性壞死、多發(fā)性小膿腫為特點。
2．中醫(yī)病因病機(jī)
中醫(yī)認(rèn)為小兒肺炎喘嗽發(fā)生的原因，主要有外因和內(nèi)因兩大類。外因責(zé)之于感受風(fēng)邪，或由其他疾病傳變而來；內(nèi)因責(zé)之于小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固。
肺為嬌臟，肺主氣，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻。外感風(fēng)邪，由口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，致肺氣郁閉，肺失宣降，閉郁不宣，化熱灼津煉液成痰，阻于氣道，肅降無權(quán)，從而出現(xiàn)咳嗽、氣喘、痰鳴、鼻煽等肺氣閉塞的證候，發(fā)為肺炎喘嗽。
（1)風(fēng)寒閉肺：風(fēng)寒之邪外侵，寒邪束肺，肺氣郁閉，失于宣降，肺氣上逆，則致嗆咳氣急； 衛(wèi)陽為寒邪所遏，陽氣不得敷布全身，則見惡寒發(fā)熱而無汗；肺氣郁閉，水液輸化無權(quán)，凝而為痰，則見痰涎色白而清晰。
（2)風(fēng)熱閉肺：風(fēng)熱之邪外侵，熱邪閉肺，肺氣郁阻，失于宣肅，則致發(fā)熱咳嗽；邪閉肺絡(luò)，水液輸化無權(quán)，留滯肺絡(luò)，凝聚為痰，或溫?zé)嶂埃平驘捯簽樘�，痰阻氣道，壅盛于肺，則見咳嗽劇烈，喉間痰鳴，氣急鼻煽。本證也可由外感風(fēng)寒之證轉(zhuǎn)化而來。
（3)痰熱閉肺：邪熱閉阻于肺，導(dǎo)致肺失于宣肅，肺津因之熏灼凝聚，痰阻于肺，則致發(fā)熱咳嗽，氣急鼻煽，喉間痰鳴；痰堵胸宇，胃失和降，則胸悶脹滿，泛吐痰涎；肺熱壅盛，則見面赤口渴；肺氣郁閉，氣滯血瘀，血流不暢，則致口唇紫紺。
（4)毒熱閉肺：邪氣熾盛，毒熱內(nèi)閉肺氣，或痰熱熾盛化火，熏灼肺金，則致高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急喘憋，煩躁口渴，面赤唇紅，小便短黃，大便干結(jié)；毒熱耗灼陰津，津不上承，清竅不利則見涕淚俱無，鼻孔干燥如煤煙。
（5)陰虛肺熱：小兒肺臟嬌嫩，邪傷于肺，后期正虛邪戀。久熱久咳，耗傷肺陰，則見干咳、無痰，舌紅乏津。余邪留戀不去，則致低熱盜汗，舌苔黃，脈細(xì)數(shù)。
（6)肺脾氣虛：體質(zhì)虛弱兒或伴有其他疾病者，感受外邪后易累及脾，導(dǎo)致病情遷延不愈。若病程中肺氣耗傷太過，正虛未復(fù)，余邪留戀，則發(fā)熱起伏不定；肺虛氣無所主，則致咳嗽無力；肺氣虛弱，營衛(wèi)失和，衛(wèi)表失固，則動輒汗出；脾虛運化不健，痰濕內(nèi)生，則致喉中痰鳴，食欲不振，大便溏；肺脾氣虛，氣血生化乏源，則見面色無華，神乏無力，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。
肺主氣而朝百脈。由于小兒肺臟嬌嫩，或素體虛弱，感邪之后，病情進(jìn)展，由肺而涉及到其他臟腑。如肺為邪閉，氣機(jī)不利，氣為血之帥，氣滯則血瘀，心血運行不quanxiangyun.cn/kuaiji/暢，可致心失所養(yǎng)，心氣不足，心陽不能運行敷布全身，則致面色蒼白，口唇青紫，四肢厥冷；肝為藏血之臟，右肋為肝臟之位，肝血瘀阻，故右肋下出現(xiàn)痞塊；脈通于心，心陽不能盡其輸運血液，則脈微弱而數(shù)，出現(xiàn)心陽虛衰之變證。小兒感受風(fēng)溫之邪，易化熱化火，內(nèi)陷厥陰，邪熱內(nèi)陷手厥陰心包經(jīng)，則致壯熱，煩躁，神志不清；邪熱內(nèi)陷足厥陰肝經(jīng)，則熱盛動風(fēng)，致兩目竄視，口噤項強(qiáng)。小兒肺失肅降，可影響脾胃升降失司，以致濁氣停聚，大腸之氣不得下行出現(xiàn)腹脹、便秘等證候。肺炎喘嗽的病機(jī)關(guān)鍵為肺氣郁閉，痰熱是其主要病理產(chǎn)物，病變部位主要在肺，常累及心肝。
【臨床表現(xiàn)】
起病急，發(fā)病前多數(shù)有上呼吸道感染表現(xiàn)。以發(fā)熱、咳嗽、氣促為主要癥狀。熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，也可表現(xiàn)為弛張熱或稽留熱，新生兒及體弱兒可表現(xiàn)為不發(fā)熱；咳嗽較頻，早期為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，痰色白或黃，新生兒、早產(chǎn)兒則表現(xiàn)口吐白沫；氣促多發(fā)生于發(fā)熱、咳嗽之后，＜2個月，呼吸≥60次/分；2～12月，呼吸≥50次/分；1～5歲，呼吸≥40次/分。氣促加重，可出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為鼻翼煽動，點頭呼吸，三凹征等。肺部體征早期可不明顯或僅有呼吸音粗糙，以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音；若病灶融合，出現(xiàn)肺實變體征，則表現(xiàn)語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診呼吸音減弱或管狀呼吸音。新生兒肺炎肺部聽診僅可聞及呼吸音粗糙或減低，病程中亦可出現(xiàn)細(xì)濕啰音或哮鳴音。
重癥肺炎的表現(xiàn)主要有：
（1)循環(huán)系統(tǒng)：常見心肌炎和心力衰竭。心肌炎詳見第五章。心力衰竭的表現(xiàn)為 ①心率突然加快，超過180次/分。②呼吸突然加快，超過60次/分。③突然發(fā)生極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，皮膚蒼白發(fā)灰，指(趾)甲微血管再充盈時間延長。④心音低鈍，有奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大。⑥顏面、眼瞼或下肢水腫，尿少或無尿。具有前5項者即可診斷心力衰竭(以上表現(xiàn)不包括新生兒)。重癥革蘭氏陰性桿菌感染還可發(fā)生微循環(huán)衰竭。
（2)神經(jīng)系統(tǒng)：常見煩躁不安、嗜睡，或兩者交替出現(xiàn)。繼而出現(xiàn)昏迷，驚厥，前囟隆起，呼吸不規(guī)則，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍或消失及有腦膜刺激征。
（3)消化系統(tǒng)：常見食欲不振，嘔吐，腹瀉，腹脹等。重癥肺炎可見中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時致使膈肌上升，壓迫胸部，使呼吸困難加重。消化道出血時可見嘔吐咖啡樣物，大便隱血陽性及柏油便。
【并發(fā)癥】 早期正確治療者并發(fā)癥很少見。若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者可引起并發(fā)癥。細(xì)菌性肺炎最易出現(xiàn)的并發(fā)癥為膿胸、膿氣胸及肺大泡。
【實驗室檢查】
1．外周血檢查
（1)血白細(xì)胞檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高，甚至可見核左移，胞漿有中毒顆粒；病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正�；蚪档停馨图�(xì)胞增高，有時可見異型淋巴細(xì)胞。
（2)C反應(yīng)蛋白(CRP)：細(xì)菌感染時，血清CRP濃度上升；非細(xì)菌感染時則上升不明顯。
2．病原學(xué)檢查
（1)細(xì)菌培養(yǎng)和涂片：采取痰液、肺泡灌洗液、胸腔穿刺液和血液等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，可明確病原菌，同時應(yīng)進(jìn)行藥物敏感試驗。亦可作涂片染色鏡檢，進(jìn)行初篩試驗。
（2)病毒分離：應(yīng)予起病7日內(nèi)取鼻咽或氣管分泌物標(biāo)本作病毒分離，陽性率高，但需時間較長，不能做早期診斷。
（3)病原特異性抗體檢測：發(fā)病早期血清中主要為IgM抗體，但持續(xù)時間較短；后期或恢復(fù)期抗體產(chǎn)生較多，以IgG為主，持續(xù)時間較長。因此，急性期特異性IgM測定有早期診斷價值，用IgM抗體捕獲法及間接免疫熒光法，一般于4小時內(nèi)獲得結(jié)果；急性期與恢復(fù)期雙份血清特異性IgG檢測有4倍增高，對診斷有重要意義。
（4)細(xì)菌或病毒核酸檢測：應(yīng)用雜交或PCR技術(shù)，通過檢測病原體特異性核酸(RNA或DNA)來發(fā)現(xiàn)相關(guān)的細(xì)菌或病毒，此法靈敏，可進(jìn)行微量檢測。
（5)其他試驗：鱟珠溶解物試驗有助于革蘭陰性桿菌肺炎的診斷。
3．血氣分析 對重癥肺炎有呼吸困難的患兒，可作PaO2、PaCO2及血pH值測定，以此了解缺氧、酸堿失衡的類型及程度，有助于診斷、治療和判斷預(yù)后。
【X線檢查】 支氣管肺炎可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影，以兩肺下野、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多；也可見小斑片病灶部分融合在一起成為大片狀浸潤影，甚至可類似節(jié)段或大葉肺炎的形態(tài)。肺不張可見均勻致密的陰影，占據(jù)一側(cè)胸部、一葉或肺段。陰影無結(jié)構(gòu)、肺紋理消失；肺氣腫可見病側(cè)肋間距較大，透明度增強(qiáng)；并發(fā)膿胸可見肋膈角變鈍，積液多可見一片致密陰影，肋間隙增大，縱隔、心臟向健側(cè)移位；并發(fā)膿氣胸時，胸片可見空氣、液平面；肺大泡時則見完整的薄壁、多無液平面的大泡影。
【診斷與鑒別診斷】
1．診斷 根據(jù)臨床有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中細(xì)濕啰音，一般不難診斷。胸片有斑片影，可協(xié)助診斷。確診后，應(yīng)進(jìn)一步判斷病情的輕重，有無并發(fā)癥，并作病原學(xué)診斷，以指導(dǎo)治療和評估預(yù)后。
2．鑒別診斷
（1)急性支氣管炎：以咳嗽為主，無發(fā)熱或僅有低熱，肺部聽診呼吸音粗糙或有不固定的干濕啰音。
（2)支氣管異物：吸入異物可繼發(fā)感染引起肺部炎癥。根據(jù)異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳及胸部X線檢查可予以鑒別，支氣管纖維鏡檢查可確定診斷。
（3)肺結(jié)核：嬰幼兒活動性肺結(jié)核的臨床癥狀及X線影像改變與支氣管肺炎有相似之處，但肺部啰音常不明顯。應(yīng)根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核菌素試驗、血清結(jié)核抗體檢測、X線胸片隨訪觀察及抗生素治療后的反應(yīng)加以鑒別。
【治療】
1．治療原則 應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)外合治的綜合療法。輕癥肺炎，積極控制感染，同時予以中醫(yī)辨證治療，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生；重癥肺炎或有并發(fā)癥者，則以西醫(yī)急救治療為主，也可配合中成藥靜脈滴注；遷延性、慢性肺炎，以中醫(yī)治療為主，以扶正祛邪為基本治療原則。
2．西醫(yī)治療
（1)病因治療：根據(jù)不同病原選擇藥物。
細(xì)菌感染者，宜采用抗生素治療�？股厥褂迷瓌t：①根據(jù)病原菌選擇敏感藥物；②早期治療；③聯(lián)合用藥；④選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；⑤足量、足療程；⑥重癥宜經(jīng)靜脈給藥。WHO推薦4種第一線抗生素，即復(fù)方新諾明、青霉素、氨芐青霉素和羥氨芐青霉素，其中青霉素為首選藥；復(fù)方新諾明不能用于新生兒。我國衛(wèi)生部對輕癥肺炎推薦使用頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ)。用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，臨床癥狀基本消失后3天。葡萄球菌肺炎療程宜長，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。
肺炎支原體、衣原體感染，選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、柱晶白霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。支原體肺炎至少用藥2～3周，以免復(fù)發(fā)。
病毒感染目前無理想的抗病毒藥，臨床常用藥物有：①三氮唑核苷(病毒唑)：對合胞病毒、腺病毒有效。②干擾素：抑制病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，早期使用療效好。③聚肌胞：為干擾素誘生劑，能增加機(jī)體抗病毒能力。
（2)對癥治療：①氧療：凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、面色蒼灰等低氧血癥表現(xiàn)者，應(yīng)立即給氧。多采取鼻前庭給氧，氧流量為0.5～1L/分鐘；氧濃度不超過40%；氧氣宜濕化，以免損傷氣道纖毛上皮細(xì)胞和使痰液變粘稠。缺氧嚴(yán)重者可用面罩給氧，氧流量為2～4L/分鐘，氧濃度為50%～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則需用人工呼吸器。②保持呼吸道通暢：使用祛痰劑，常用復(fù)方甘草合劑、氨溴索；霧化吸入α糜蛋白酶，可裂解痰液中的粘蛋白；喘憋嚴(yán)重者選用支氣管解痙劑；保證液體攝入量，有利于痰液排除。③腹脹的治療：低鉀血癥引起者及時補(bǔ)鉀。若中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓、皮下注射新斯的明每次0.04mg/kg；亦可聯(lián)用酚妥拉明每次0.5mg/kg及阿拉明每次0.25mg/kg，加入10%葡萄糖20～30ml靜滴，2小時后可重復(fù)應(yīng)用，一般用2～4次可緩解。④肺炎合并心力衰竭的治療：主要鎮(zhèn)靜、給氧、增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，增加心搏出量，減輕心臟負(fù)荷（詳見第五章第三節(jié))。
（3)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)。適應(yīng)癥：①中毒癥狀明顯；②嚴(yán)重喘憋；③伴有腦水腫、中毒性腦�。虎馨橛�感染性休克、呼吸衰竭等；⑤胸膜有滲出者�？捎�琥珀酸氫化考的松每日5～10mg/kg或用地塞米松0.1～0.3mg/kg加入瓶中靜脈點滴，療程3～5天。
（4)并存癥和并發(fā)癥的治療：對并存佝僂病、營養(yǎng)不良者應(yīng)給與相應(yīng)疾病的治療。對并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時抽膿、抽氣。對年齡小，中毒癥狀重，或膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者，或張力性氣胸宜考慮胸腔閉式引流。
3．中醫(yī)治療
(1)辨證論治：病初起多有表證，但很快入里化熱。病初辨證應(yīng)分清風(fēng)熱還是風(fēng)寒，凡惡寒發(fā)熱，無汗，咳嗽氣急，痰多清稀，舌質(zhì)不紅，苔白，為風(fēng)寒閉肺；若發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽氣急，痰多粘稠或色黃，咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，為風(fēng)熱閉肺；痰阻肺閉時應(yīng)辨清熱重還是痰重，凡咳嗽喘促，氣急鼻煽，喉間痰鳴，泛吐痰涎，為痰熱閉肺；若高熱熾盛，面紅唇赤，氣急喘憋，煩躁口渴，為毒熱閉肺。凡發(fā)病急，病程短多為實證；發(fā)病緩，病程長多為虛證或虛實夾雜之證。肺炎喘嗽治療，以開肺化痰，止咳平喘為基本法則。氣滯血瘀者，佐以活血化瘀；肺與大腸相表里，壯熱熾盛時宜用通下藥以通腑泄熱。病久肺脾氣虛者，宜健脾補(bǔ)肺為主；若陰虛肺熱，治以養(yǎng)陰潤肺，兼清解余熱。出現(xiàn)變證，心陽虛衰者，宜溫補(bǔ)心陽；邪陷厥陰者，宜開竅熄風(fēng)。
常證
① 風(fēng)寒閉肺
證候 惡寒發(fā)熱，無汗，嗆咳氣急，痰白而稀，口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅。
治法 辛溫宣肺，化痰止咳。
方藥 華蓋散加減。惡寒身痛重者加桂枝、白芷溫散表寒；痰多苔白膩者加半夏、萊菔子止咳化痰；若寒邪外束，內(nèi)有郁熱，癥見發(fā)熱口渴、面赤心煩、苔白、脈數(shù)者，則宜用大青龍湯表里雙解。
② 風(fēng)熱閉肺
證候 發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽氣急，微有汗出，痰多，痰粘稠或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。重證則見高熱，咳嗽微喘，氣急鼻煽，喉中痰鳴，面赤，便干尿黃，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫滯。
治法 辛涼宣肺，清熱化痰。
方藥 銀翹散合麻杏石甘湯加減。咳劇痰多者加川貝、瓜蔞皮、天竺黃清化痰熱；熱重者加黃芩、山梔、板藍(lán)根、魚腥草清肺泄熱；夾有積滯者，加萊菔子、全瓜蔞化痰通腑。
③ 痰熱閉肺
證候 發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇青紫，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈象弦滑。
治法 清熱滌痰，開肺定喘。
方藥 五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。痰盛者加浙貝母、天竺黃、鮮竹瀝清化痰熱；熱甚者加梔子、虎杖清泄肺熱；熱盛便秘，痰壅喘急加生大黃，或用牛黃奪命散滌痰瀉火；面唇青紫者加丹參、赤芍活血化瘀。
④ 毒熱閉肺
證候 高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋，涕淚俱無，鼻孔干燥，面赤唇紅，煩躁口渴，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅而干，舌苔黃，脈滑數(shù)。
治法 清熱解毒，瀉肺開閉。
方藥 黃連解毒湯合三拗湯加減。熱重者加虎杖、蒲公英、敗醬草清熱解毒；腹脹大便秘結(jié)者加生大黃、玄明粉通腑泄熱；口干鼻燥，涕淚俱無者加生地黃、玄參、麥冬潤肺生津；咳嗽重者加前胡、款冬花宣肺止咳；煩躁不寧加白芍、鉤藤清心寧神。
⑤ 陰虛肺熱
證候 病程較長，干咳少痰，低熱盜汗，面色潮紅，五心煩熱，舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。
治法 養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳。
方藥 沙參麥冬湯加減。余邪留戀，低熱起伏者加地骨皮、知母、黃芩、鱉甲、青蒿滋陰清熱；久咳者加百部、枇杷葉、百合、訶子斂肺止咳；汗多者加龍骨、牡蠣、酸棗仁、五味子斂陰止汗。
⑥ 肺脾氣虛
證候 低熱起伏不定，面白少華，動則汗出，咳嗽無力，喉中痰鳴，食欲不振，大便溏，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無力。
治法 補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。
方藥 人參五味子湯加減。咳嗽痰多者去五味子，加半夏、陳皮、杏仁化痰止咳；咳嗽重者加紫菀、款冬花宣肺止咳；動則汗出重者加黃芪、龍骨、牡蠣固表止汗；汗出不溫加桂枝、白芍溫衛(wèi)合營；食欲不振者加山楂、神曲、麥芽健胃助運；久瀉不止者加扁豆、山藥、煨木香、煨訶子健脾止瀉。
變證
①心陽虛衰
證候 突然面色蒼白，口唇青紫，呼吸困難，或呼吸淺促，額汗不溫，四肢厥冷，煩躁不安，或神萎淡漠，右脅下出現(xiàn)痞塊并逐漸增大，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)弱而數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)。
治法 溫補(bǔ)心陽，救逆固脫。
方藥 參附龍牡救逆湯加減。若氣陽虛衰者亦可用獨參湯或參附湯少量頻服以救急，氣陰兩竭者加麥冬；右肋下痞塊等血瘀重者可酌加紅花、丹參以活血化瘀。
②邪陷厥陰
證候 壯熱煩躁，神昏譫語，四肢抽搐，口噤項強(qiáng)，兩目竄視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲。
治法 平肝熄風(fēng)，清心開竅。
方藥 羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。若昏迷痰多者加菖蒲、膽南星、竹瀝等豁痰開竅；高熱神昏抽搐者，可選加紫雪丹、安宮牛黃丸和至寶丹等。
(2)中藥成藥
①養(yǎng)陰清肺口服液：用于陰虛肺熱證�？诜�。1歲以內(nèi)2.5ml，1～6歲5～7.5ml， 6歲以上10 ml，每日2～3次。
②止咳橘紅口服液：用于痰熱閉肺證�？诜�。每次5ml，每日2～3次。
③兒童清肺丸：用于痰熱閉肺證�？诜�。每次1丸，每日2次；3歲以下每次半丸。
（3)針灸療法
①針刺：痰熱閉肺證取尺澤、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里，配穴取少商、豐隆、曲池；陽氣虛脫證取穴氣海、關(guān)元、百會。
②隔姜灸百會、神闕、氣海，有回陽固脫作用。
（4)拔罐療法：方法：取肩胛雙側(cè)下部，拔火罐。每次5～10分鐘，每日1次，5日為1療程。適用于肺炎濕啰音久不消退者。
（5)中藥外治法：敷貼療法：用于肺炎后期遷延不愈或痰多，兩肺濕啰音經(jīng)久不消失者。
①白芥子末、面粉各30克，加水調(diào)和，用紗布包后，敷貼背部，每日一次，每次約15分鐘，出現(xiàn)皮膚發(fā)紅為止，連敷三日。
②大黃、芒硝、大蒜各15～30克，敷胸，紗布包，如皮膚未出現(xiàn)刺激反應(yīng)，可連用3～5天。
【預(yù)防與調(diào)護(hù)】
1. 積極鍛煉身體，預(yù)防急性呼吸道感染及呼吸道傳染病。
2. 加強(qiáng)營養(yǎng)，防止佝僂病及營養(yǎng)不良是預(yù)防重癥肺炎的關(guān)鍵。
3. 保持室內(nèi)空氣流通，室溫以(18～20)℃為宜，相對濕度60%。
4.預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)感染。已患肺炎的嬰幼兒抵抗力低，在病房中應(yīng)將不同病原體肺炎患兒分室居住�；謴�(fù)期及新入院的患兒應(yīng)盡量分開。醫(yī)務(wù)人員接觸不同患兒時，要注意消毒隔離操作。
【附】幾種不同病原體所致肺炎的臨床特點
(一)呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial viruspneumonia) 多見于2歲以內(nèi)，尤以2～6個月嬰兒多見。男多于女，其比例約為1.5～2∶1。發(fā)病季節(jié)隨地理區(qū)域而異。我國北方地區(qū)多見于冬春季，南方多見于夏秋季，廣東則多見于春夏季。發(fā)熱、咳嗽、喘憋為主要癥狀。約2/3的病例有發(fā)熱，多為高熱，最高可達(dá)41℃，高熱時間大多為1～4天。咳嗽大多為干咳。中、重癥病兒有喘憋，呼吸困難，出現(xiàn)呼吸增快、三凹征、鼻翼煽動及口唇發(fā)紺。肺部聽診可聞及哮鳴音、呼吸性喘鳴、有時伴呼吸音減弱，肺基底部可聽到細(xì)濕啰音。毛細(xì)支氣管炎在喘憋發(fā)作時，往往聽不到濕啰音。嚴(yán)重者還發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭。病原學(xué)檢測：對鼻咽分泌物脫落細(xì)胞抗原及血清中IgM抗體能進(jìn)行合胞病毒感染的快速診斷。胸部X線特點：毛細(xì)支氣管炎常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時可見小點片狀陰影或肺不張；間質(zhì)性肺炎可呈線條狀或單條狀陰影增深，或互相交叉成網(wǎng)狀陰影，多伴有小點狀致密陰影。
(二)腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia) 多見于6個月～2歲的嬰幼兒。發(fā)病季節(jié)在我國北方多發(fā)于冬春兩季，廣州則多見于秋季。發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難為主要癥狀。急驟發(fā)熱，大多自第1～2日起即發(fā)生高熱，體溫可達(dá)39℃以上，至第3～4日多呈稽留熱或不規(guī)則的高熱�？人暂^劇，頻咳或陣咳。呼吸困難多開始于第3～6日。重癥者可出現(xiàn)鼻翼煽動、三凹征、喘憋及口唇甲床青紫。肺部體征出現(xiàn)較晚，初期聽診僅有呼吸音粗糙或干啰音，發(fā)熱4～5日后方可聞及濕啰音。常有肺氣腫征象。重癥患兒于發(fā)病第2周可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液，常出現(xiàn)并發(fā)癥。在腺病毒肺炎的病程中，可并發(fā)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等感染，致使病情加重。胸部X線特點：大小不等的片狀陰影或融合成大病灶；肺部X線改變較肺部啰音出現(xiàn)早，但病變吸收較慢，需數(shù)周或數(shù)月。
(三)肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia) 多見于年長兒，嬰幼兒感染率也可高達(dá)25%～69%。發(fā)病無季節(jié)性，常年均可發(fā)生，流行周期為4～6年。發(fā)熱、咳嗽、咯痰為主要癥狀。熱型不定，大多在39℃左右，熱程1～3周。刺激性劇烈咳嗽為突出表現(xiàn)，有時陣咳酷似百日咳樣咳嗽，咯痰粘稠，甚至帶有血絲。年長兒常伴有咽痛、胸悶及胸痛等癥狀。嬰幼兒則起病急，病情重，常有呼吸困難及喘憋。肺部體征因年齡而異，年長兒大多缺乏顯著的肺部體征，嬰幼兒叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，有時可聞及濕啰音。部分嬰兒可聞及哮鳴音。伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，如心肌炎、溶血性貧血、腦膜炎、腎炎等肺外表現(xiàn)。病原學(xué)檢查：血早期特異性IgM抗體陽性有診斷價值。胸部X線特點：多表現(xiàn)為單側(cè)病變，以右肺中下野多見；呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)；有時表現(xiàn)為肺門陰影增濃和胸腔積液。往往一處陰影已消散而他處又有新的浸潤發(fā)生，即所謂游走性浸潤。體征輕微而胸片陰影顯著為本病特征之一。
【附】反復(fù)呼吸道感染
反復(fù)呼吸道感染是以上感、扁桃體炎、支氣管炎及肺炎在一段時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生、經(jīng)久不愈為主要臨床特征的小兒肺系疾病。反復(fù)呼吸道感染患兒簡稱“復(fù)感兒”。古代醫(yī)籍的體虛感冒與本病相似。其發(fā)病率有逐年上升的趨勢，我國兒科呼吸道感染占門診患兒的80%，其中30%為反復(fù)呼吸道感染。本病多見于6個月～6歲的小兒，1～3歲的幼兒最為常見。
【病因】 感染的部位主要在鼻咽部、扁桃體、喉、氣管、支氣管及肺泡。發(fā)病除與能引起呼吸道感染的病原直接相關(guān)外，可能與下列因素有關(guān)：先天免疫缺陷或后天免疫功能低下；呼吸系統(tǒng)先天畸形（會厭吞咽功能不全、原發(fā)纖毛功能異常、肺發(fā)育不良、肺囊腫等)；環(huán)境因素（空氣污染、被動吸煙、氣候驟變等)；飲食因素（偏食、厭食所致的微量元素或維生素攝入不足)；維生素D代謝異常；精神因素（精神緊張及情緒紊亂可降低呼吸道粘膜抵抗力)；慢性疾病的影響（貧血、營養(yǎng)不良、結(jié)核病、腎病及胃腸疾病)等。
【診斷標(biāo)準(zhǔn)】
1．0～2歲小兒，每年呼吸道感染10次以上，其中下呼吸道感染3次以上；3～5歲小兒，每年呼吸道感染8次以上，其中下呼吸道感染2次以上；6～12歲小兒，每年呼吸道感染7次以上，其中下呼吸道感染2次以上。
2．上呼吸道感染第2次距第1次至少要間隔7天以上。
【治療】
1.治療原則 對該病西醫(yī)主要是針對引起患兒復(fù)感的病因進(jìn)行治療，酌情配合免疫調(diào)節(jié)劑，以消除易感因素；中醫(yī)以扶正固本為主，調(diào)整臟腑功能，提高患兒抗病能力。
2.中醫(yī)治療
（1)辨證論治：本病辨證，重在明察邪正消長變化。感染期以邪實為主，遷延期正虛邪戀，恢復(fù)期則以正虛為主。因此，感染發(fā)作期以祛邪為主；遷延期以扶正為主，兼以祛邪；恢復(fù)期當(dāng)固本為要。本節(jié)所述，以恢復(fù)期治療為主，此時要抓住補(bǔ)益的時機(jī)，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，以達(dá)到減輕、減少發(fā)作的目的。
①營衛(wèi)失和，邪毒留戀
證候 反復(fù)感冒，惡寒怕熱，不耐寒涼，平時汗多，肌肉松弛；或伴有低熱，咽紅不消退，扁桃體腫大；或肺炎喘嗽后久不康復(fù)；舌淡紅，苔薄白，或花剝，脈浮數(shù)無力，指紋紫滯。
治法 扶正固表，調(diào)和營衛(wèi)。
方藥 黃芪桂枝五物湯加減。汗多者加龍骨、牡蠣固表止汗；兼有咳嗽者加百部、杏仁、炙冬花宣肺止咳；身熱未清者加青蒿、連翹、銀柴胡清宣肺熱；咽紅、扁桃體腫大未消者加板藍(lán)根、玄參、夏枯草、浙貝母利咽化痰消腫；咽腫便秘者加瓜蔞仁、枳殼、生大黃化痰解毒通腑。
②肺脾兩虛，氣血不足
證候 屢受外邪，咳喘遷延不已，或愈后又作，面黃少華，厭食，或恣食肥甘生冷，肌肉松弛，或大便溏薄，咳嗽多汗，唇紅色淡，舌質(zhì)淡紅，脈數(shù)無力，指紋淡。
治法 健脾益氣，補(bǔ)肺固表。
方藥 玉屏風(fēng)散加減。余邪未清者加大青葉、黃芩、連翹清其余熱；汗多者加五味子固表止汗；納少厭食者加雞內(nèi)金、炒谷芽、生山楂開胃消食；便溏者加炒苡仁、茯苓健脾化痰；便秘積滯者加生大黃、枳殼導(dǎo)滯消積。
③腎虛骨弱，精血失充
證候 反復(fù)感冒，甚則咳喘，面白無華，肌肉松弛，動則自汗，寐則盜汗，睡不安寧，五心煩熱，立、行、齒、發(fā)、語遲，或雞胸龜背，舌苔薄白，脈數(shù)無力。
治法 補(bǔ)腎壯骨，填陰溫陽。
方藥 補(bǔ)腎地黃丸加味。五遲者加鹿角霜、補(bǔ)骨脂、生牡蠣補(bǔ)腎壯骨；汗多者加黃芪、煅龍骨益氣固表；低熱者加鱉甲、地骨皮清虛熱；陽虛者加鹿茸、紫河車、肉蓯蓉溫陽固本。
（2)中藥成藥：玉屏風(fēng)口服液：用于肺脾兩虛證�？诜�，1歲以下每次5ml，2～5歲每次5～10ml，每日2次，5歲以上每次10ml，每日3次。
