第四章 呼吸系統(tǒng) 馬大慶 第一節(jié) 檢查方法 一、X線檢查 透視 透視是呼吸系統(tǒng)疾病最簡(jiǎn)單的檢查方法。透視檢查有時(shí)可對(duì)胸部攝片起輔助診斷作用。在透視下可以隨意選擇各種體位,從不同的角度觀察與肋骨、縱隔及膈等結(jié)構(gòu)重疊處的肺部病變,并可確定病變位于肺內(nèi)或肺外;通過(guò)病人的呼吸運(yùn)動(dòng)可判斷肋骨、膈及縱隔有無(wú)活動(dòng)異常。但由于透視影像的空間分辨率及密度分辨率均較低,在顯示胸部病變的形態(tài)、密度及范圍等方面有限度,且不能保留影像資料,因而此種方法逐步被胸部攝片所代替。 攝片 攝片是呼吸系統(tǒng)影像檢查最基本的方法。呼吸系統(tǒng)疾病的影像診斷首先要進(jìn)行胸部攝片檢查。胸部攝片也是體格檢查的重要項(xiàng)目。在檢查方法上,采用正位與側(cè)位攝影以全面觀察病變的部位及形態(tài)。一般立位正位胸片采用后前位投照,即胸前部靠膠片。對(duì)于臥床的患者采用前后位投照,即背部靠膠片。胸部攝片分為普通攝片及高千伏攝片 (high kilovoltage radiography)。胸部普通攝片采用60~80kV,高千伏攝片的投照電壓為120~125kV。由于骨和軟組織對(duì)高千伏X射線的吸收率相似,故高千伏胸片可以顯示被肋骨重疊的血管紋理及病變,并可穿透縱隔,使氣管、主支氣管及心臟后的病變可顯示。 體層攝影 體層攝影基本原理是X線曝光時(shí)X線管與膠片沿某一支點(diǎn)向相反方向移動(dòng)。此法清楚顯示支點(diǎn)平面的影像,其他層面影像模糊。體層攝影用于觀察支氣管及肺內(nèi)病灶。自從CT檢查廣泛應(yīng)用以來(lái),此法已較少應(yīng)用。 支氣管造影 支氣管造影是向支氣管內(nèi)灌注對(duì)比劑顯示支氣管的方法。常見的對(duì)比劑為40%碘化油加適量磺胺粉,也可用有機(jī)碘對(duì)比劑,主要用于支氣管擴(kuò)張及支氣管的良、惡性腫瘤,目前多數(shù)支氣管造影的適應(yīng)證已采用CT檢查。 二、CT檢查 平掃 CT平掃是呼吸系統(tǒng)疾病最常用的檢查方法。根據(jù)胸部平掃影像可以對(duì)多數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病做出正確診斷。檢查時(shí)患者取仰臥位, 掃描范圍從肺尖至膈角。掃描層厚為8 mm或10mm, 連續(xù)掃描。每一掃描層面均應(yīng)讓病人屏氣,在常規(guī)掃描基礎(chǔ)上有時(shí)需要增加薄層掃描。薄層掃描用于肺內(nèi)的小病灶、支氣管擴(kuò)張、肺彌慢性病變等。薄層掃描的層厚可為1.5~4mm。對(duì)于肺內(nèi)孤立的小病灶, 薄層掃描的范圍應(yīng)包括全部病變。肺彌漫性病變的薄層掃描一般采用5~6個(gè)層面:即① 右上葉支氣管開口,② 氣管分歧部,③ 右肺門中部,④ 右中葉支氣管開口,⑤ 右下靜脈干,⑥ 膈上2 cm處。也可采用具有代表性的3個(gè)層面:主動(dòng)脈弓層面、氣管分歧層面、膈上2cm層面。 CT平掃需用肺窗和縱隔窗進(jìn)行觀察。肺窗的窗寬為1000~2000, 窗位為-600~-800, 縱隔窗的窗寬為400Hu,窗位為30~50。觀察及分析胸壁骨質(zhì)病變時(shí)應(yīng)采用骨窗。骨窗的窗寬為1000~2000, 窗位為150~1000。 高分辨CT掃描 高分辨CT(HRCT)掃描采用薄層、骨數(shù)字重建和縮小視野等項(xiàng)技術(shù),比普通CT提高了空間分辨率,增加了清晰度。層厚一般為1.0~2.0mm,HRCT適用于肺內(nèi)2cm以下的病灶、支氣管擴(kuò)張及肺內(nèi)彌漫病變。其掃描范圍同普通薄層掃描。 螺旋CT 螺旋CT的一般掃描層厚為8mm,螺距(pitch)1.5,肺內(nèi)小病變的顯示及三維重建用2~4mm。和常規(guī)CT掃描比較,螺旋CT有以下優(yōu)點(diǎn):① 病人在一次屏氣狀態(tài)下完成肺臟掃描,避免了因呼吸不均勻造成的病灶遺漏。② 螺旋CT增強(qiáng)掃描效果優(yōu)于常規(guī)CT掃描。③ 螺旋CT掃描可在任何一個(gè)層面重建圖像。例如對(duì)于肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶,可保證圖像在結(jié)節(jié)中心重建,減少體積效應(yīng),從而保證較準(zhǔn)確地測(cè)量CT值和觀察病變形態(tài)。④ 螺旋CT圖像經(jīng)過(guò)后處理可進(jìn)行三維重建。三維CT血管重建可顯示肺血管的病變解剖形態(tài),病灶的三維重建可全面觀察病變的形態(tài)和與周圍組織的關(guān)系。氣管支氣管的重建可觀察其腔內(nèi)、外的病變形態(tài)。 CT增強(qiáng)掃描 CT增強(qiáng)掃描所用的對(duì)比劑濃度為1ml約300mg碘,一般用量100ml。由肘靜脈手推或壓力注射器注入對(duì)比劑。增強(qiáng)掃描用于肺門及縱隔淋巴結(jié)與血管的鑒別、淋巴結(jié)的定性診斷如結(jié)核性與腫瘤轉(zhuǎn)移的區(qū)別及肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶的鑒別診斷等。注射對(duì)比劑后在感興趣層面上以秒為單位選擇一定時(shí)間范圍連續(xù)掃描稱動(dòng)態(tài)CT掃描。動(dòng)態(tài)CT掃描可以在感興趣層面上根據(jù)掃描時(shí)間和血管影像的密度變化區(qū)分主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和肺靜脈充盈期,可用于血管病變的診斷。對(duì)于肺內(nèi)的孤立結(jié)節(jié)病灶的鑒別診斷,可對(duì)中心層面動(dòng)態(tài)掃描做出CT增強(qiáng)時(shí)間-密度曲線。 三、MR檢查 呼吸系統(tǒng)的MRI檢查一般采用自旋回波(SE)及快速自旋回波(FSE)序列。對(duì)于肺門及縱隔病變往往需加用梯度回波序列(TFE 、FFE)以區(qū)別是否為血管病變。為減少呼吸運(yùn)動(dòng)的偽影,胸部MRI檢查應(yīng)當(dāng)使用呼吸門控或屏氣掃描。增強(qiáng)掃描用于肺血管病變的診斷和肺內(nèi)結(jié)節(jié)等病變的鑒別診斷。 第二節(jié) 正常影像解剖 一、正常X線表現(xiàn) 正常胸部X線表現(xiàn)見圖4-1 圖4-1 圖4-1 正常胸片。正位(a)及側(cè)位(b) (一)胸廓 胸廓(chest cast)的影像包括軟組織和骨骼。 1.軟組織的影像有(圖4-2) (1)胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶:胸鎖乳突肌在兩側(cè)肺尖的內(nèi)側(cè)形成帶狀致密陰影,密度均勻,邊緣清楚。攝片時(shí)如果頭頸部偏斜可使一側(cè)的陰影較突出,易誤認(rèn)為是肺尖部病變。鎖骨上皮膚皺褶是沿鎖骨上緣的薄層軟組織密度陰影,與鎖骨平行,厚度均勻,約3~5mm。此為鎖骨上緣的皮膚與皮下組織的投影。 圖 4-2 圖4-2 正常胸部和解剖變異示意圖 (2)胸大肌:胸大肌在兩肺中野的外側(cè)形成扇形陰影,從肺野向外上方至腋部,見于男性。右側(cè)一般較顯著,應(yīng)與肺臟病變區(qū)別。 (3)女性乳房和乳頭:女性乳房在兩側(cè)肺臟的下野形成高密度陰影,其下緣清楚、呈半圓形,其上部密度逐漸減低至消失。女性乳房陰影向外上方伸至肺外的腋部。兩側(cè)乳房不對(duì)稱或一側(cè)乳房切除術(shù)后不應(yīng)將乳房陰影誤認(rèn)為肺內(nèi)病變。男性及女性乳頭在兩肺下野均可形成兩側(cè)對(duì)稱的小圓形致密陰影。男性乳頭陰影一般位于第五前肋間,女性乳頭位置可較低,兩側(cè)不對(duì)稱的乳頭陰影易誤診為結(jié)節(jié)病灶。 (4)第一、二肋骨伴隨陰影:為在第一、二肋骨下緣由胸膜反折及胸膜外的軟組織形成的1~2mm寬的細(xì)帶狀軟組織陰影。不應(yīng)將此陰影誤認(rèn)為胸膜增厚。 2.骨骼的影像有(圖4-2): (1)肋骨:肋骨近端與胸椎構(gòu)成胸肋關(guān)節(jié)。后肋較窄,骨皮質(zhì)較厚,近水平方向走行。前肋較寬,骨皮質(zhì)較薄,從外上向前下走行。后肋與前肋之間在腋部形成肋弓。肋骨前端為肋軟骨,未鈣化的肋軟骨不顯影。肋軟骨鈣化后形成斑點(diǎn)及斑片狀的高密度陰影,邊緣呈條狀與骨皮質(zhì)相連。一般第一肋軟骨先鈣化,而后自第十肋骨向上依次鈣化。 肋骨常見的先天變異有:①頸肋:頸肋為發(fā)生于第七頸椎的短小肋骨,可位于一側(cè)或兩側(cè)。②叉狀肋:肋骨的前端呈叉狀,常合并寬度增加。也有的叉狀不明顯而呈鏟狀。相鄰的肋骨發(fā)育較小。③肋骨聯(lián)合:肋骨聯(lián)合為相鄰的肋骨局部融合,或局部突起形成假關(guān)節(jié),肋間隙變窄。肋骨聯(lián)合在第5、6肋較多見。 (2)鎖骨:鎖骨位于第一肋骨前端水平。鎖骨內(nèi)側(cè)與胸骨構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié),鎖骨內(nèi)側(cè)的下緣在菱形韌帶附著處有一凹陷,稱為菱形窩,不可誤認(rèn)為骨破壞。 (3)肩胛骨:在標(biāo)準(zhǔn)后前位胸片上肩胛骨投影于肺野之外。若投照時(shí)上肢內(nèi)旋不足,可使肩胛骨內(nèi)側(cè)不同程度地與肺野重疊,不應(yīng)誤認(rèn)為肺及胸膜病變。 (4)胸骨:在后前位胸片上胸骨的大部分與縱隔陰影重疊,在上縱隔兩側(cè)僅可見部分的胸骨柄陰影。若投照時(shí)體位不正則一側(cè)較為明顯,不應(yīng)誤認(rèn)為縱隔淋巴結(jié)腫大或肺內(nèi)病變。 (5)胸椎:第1~4胸椎因與氣管的透亮陰影重疊故可顯示。突出于縱隔陰影之外的胸椎橫突易誤認(rèn)為腫大的淋巴結(jié)。 (二)氣管和支氣管 1.氣管 在后前位胸片上可以顯示氣管。氣管位于上縱隔中部,上緣在第6、7頸椎高度,遠(yuǎn)端在第5、6胸椎平面,并延續(xù)為左、右主支氣管。 2.支氣管及其分支 在高千伏胸片上可以顯示兩側(cè)主支氣管。主支氣管以下的分支在胸部平片上不能顯示。支氣管造影可以顯示7級(jí)左右的支氣管分支。支氣管體層可顯示肺葉及肺段支氣管分支。支氣管的命名見表4-1。 表4-1 支氣管分支的名稱
(三)肺 1.肺野 在胸部平片上,兩側(cè)肺部表現(xiàn)為透明的區(qū)域,稱為肺野。為方便病變的定位,將每側(cè)肺野沿縱軸及橫軸分別劃分為3個(gè)區(qū)域。沿縱軸的劃分是將一側(cè)肺野從肺門至肺野外圍分成3等份,分別稱為內(nèi)、中、外帶。沿橫軸的劃分是從第2、4肋骨的前端下緣分別作一水平線,將肺部分為上、中、下三野。第一肋骨以內(nèi)的部分稱為肺尖,鎖骨以下至第二肋骨外緣以內(nèi)的部分為鎖骨下區(qū)。 2.肺葉和肺段 (1)肺葉:右肺以水平葉間裂和斜裂為界分為上、中、下三個(gè)肺葉,左肺以斜裂分為上、下兩個(gè)肺葉。右肺上葉位于右肺的上、中肺野。下界為水平葉間裂,后緣以斜裂上部為界。右肺中葉位于右肺的前下部。其上緣為橫裂,內(nèi)側(cè)與心臟相連,后下緣以斜裂下葉為界,前部連于前胸壁。右肺下葉位于右肺的后下部,前緣為斜裂,其前上方為上葉,前下方為下葉。 左肺上葉位于前上方,分為上部和舌部(舌葉),相當(dāng)于右肺上葉及中葉所占據(jù)的肺野。下葉位于后下方,相當(dāng)于右肺下葉所占據(jù)的肺野。兩葉之間為斜裂。 肺內(nèi)額外的肺葉稱為副葉,為先天變異。常見的副葉有:① 奇葉:位于右肺上葉的內(nèi)上部,外緣為奇副裂,為奇靜脈發(fā)育異常所至。② 下副葉:又稱心后葉。位于內(nèi)基底段的內(nèi)側(cè),右肺較多見。其外緣為下副裂。 (2)肺段:肺段呈圓錐狀,基底部位于肺野的外圍,尖端在肺門方向。右肺有10個(gè)肺段,左肺有8個(gè)肺段。每一肺段各有相應(yīng)的支氣管。肺段的名稱與相應(yīng)的支氣管分支的名稱一致,各肺段的X線解剖形態(tài)如圖4-3。 圖4-3 圖4-3 肺段的X線解剖 a.右肺;b.左肺 (四)肺門 肺門陰影由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織的投影構(gòu)成,主要成分為肺動(dòng)脈和肺靜脈。在后前位胸片上,肺門陰影位于兩肺中野的內(nèi)帶,左肺門比右肺門通常高約1~2cm。右肺門的上部由右上肺動(dòng)脈及肺靜脈的分支組成,右肺門的下部為右下肺動(dòng)脈。右肺門上下部的夾角稱為右肺門角。左肺門由左肺動(dòng)脈及上肺靜脈的分支構(gòu)成。左肺動(dòng)脈弓在左主支氣管及左上葉支氣管之間形成半圓形陰影。 在側(cè)位胸片上,左、右肺門一般有不同程度的重疊,右肺門多位于前方,左肺門位于后方。兩側(cè)肺門影完全分開時(shí),二者之間有氣管支氣管影像。 胸膜 葉間胸膜位于葉間裂,正位胸片可見上、中葉間胸膜影,為細(xì)線狀,從右肺門中部水平走行。斜裂胸膜在側(cè)位胸片上顯示,為后上向前下的線形陰影。常見副葉的葉間裂為從右肺尖向奇靜脈走行的奇副裂和位于右心膈角處的右下副裂。 (五)縱隔 縱隔位于兩肺之間,上部為胸廓入口,下緣為膈,前部為胸骨后緣,后部為胸椎,縱隔經(jīng)胸膜和肺門與肺相連。在側(cè)位胸片上,根據(jù)解剖標(biāo)志將縱隔劃分為前、中、后部及上、中、下部,從而把縱隔分為九個(gè)分區(qū)。 前縱隔位于胸骨之后,氣管、升主動(dòng)脈和心臟之前。中縱隔相當(dāng)于氣管、主動(dòng)脈弓、心臟和肺門的區(qū)域。食管及食管以后為后縱隔。自胸骨柄下緣,即與胸骨體相交處至第四胸椎椎體下緣做一連線,橫線以上為上縱隔,橫線以下至肺門下緣水平線之間,為中縱隔。肺門下緣水平線以下至膈為下縱隔。 (六)膈 在正位片上,膈呈圓頂狀,內(nèi)側(cè)較外側(cè)的位置高。膈與胸壁間形成尖銳的肋膈角,與心臟形成心膈角。在側(cè)位片上,膈與前胸壁形成前肋膈角,與后胸壁形成后肋膈角,后肋膈角的位置低而深。一般右膈頂在第五肋前段至第6前肋間水平,右膈通常比左側(cè)高1~2cm。在平靜呼吸狀態(tài)下,膈運(yùn)動(dòng)幅度約為1~2.5cm,深呼吸時(shí)為3~6cm,膈的左右側(cè)運(yùn)動(dòng)大致對(duì)稱。 正常人在膈上緣有的出現(xiàn)局限性半圓形隆起,稱為局限性膈膨出。此種現(xiàn)象是由于部分膈肌較薄弱或膈肌的張力不均,多發(fā)生于前內(nèi)側(cè)。有時(shí)膈呈波浪狀,在吸氣時(shí)可見3~4個(gè)弧形凸起,邊緣相互重疊,深吸氣時(shí)尤為明顯。有的在深吸氣時(shí)膈面可出現(xiàn)數(shù)個(gè)小三角形突起,此為在深吸氣時(shí)膈肌過(guò)度下降,附著于各肋前端的膈肌因過(guò)度牽引所致。 胸腔或腹腔壓力改變,可致膈位置變化。當(dāng)胸腔壓力減低,如肺不張、肺纖維性病變,以及腹腔壓力增高如妊娠、腹水、腹部巨大腫瘤等,均可導(dǎo)致膈位置升高。反之,胸腔壓力升高可使膈位置降低,常見肺氣腫、氣胸及胸腔積液等。胸部或腹腔炎癥可使膈運(yùn)動(dòng)減弱。當(dāng)膈神經(jīng)麻痹時(shí),可使膈運(yùn)動(dòng)減弱或消失,并可出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng),即吸氣時(shí)正常側(cè)膈位置下降,而患側(cè)膈位置上升,呼氣時(shí)反之。 二、正常CT表現(xiàn) (一)胸壁 CT縱隔窗可顯示胸壁的骨骼。胸壁前部有胸骨和胸鎖關(guān)節(jié),可見其骨皮質(zhì)和骨髓腔。在同一CT層面不能顯示肋骨全長(zhǎng),故肋骨的序數(shù)和詳細(xì)形態(tài)不易判斷。胸壁后部有胸椎及后部肋骨,可分辨出椎體、椎弓、橫突和棘突。椎管中央有硬膜囊。肩胛骨位于胸壁兩側(cè)。在肺尖層面第一胸肋關(guān)節(jié)有時(shí)突入胸廓內(nèi), 類似肺內(nèi)結(jié)節(jié)。 胸壁的各組肌肉也在縱隔窗顯示。在第五肋以上有胸大肌及胸小肌,第七肋以下有腹直肌及外斜肌。后胸壁有斜方肌、菱形肌和胸椎棘突周圍肌群。 胸壁的最外部為皮膚及皮下組織。胸壁前方可見女性乳房的結(jié)構(gòu)。腋窩部有豐富的脂肪, 其內(nèi)淋巴結(jié)腫大易于發(fā)現(xiàn)。 (二)胸膜 CT可以根據(jù)葉間裂識(shí)別肺葉。水平葉間裂與CT層面平行,其鄰近無(wú)肺血管影像。斜裂為線狀影像,在上部CT層面其位置靠后,在下部的CT層面其位置逐漸靠前。有時(shí)線形影像不明顯,根據(jù)無(wú)血管區(qū)域,其位置可判斷。奇副裂在CT上為肺尖部的線狀影像,向上連縱隔。 (三)支氣管、肺動(dòng)脈和肺靜脈 一些支氣管呈水平或近似水平方向走行,如右上支氣管、右上葉前段和后段支氣管, 右中葉支氣管、右及左下葉背段支氣管及左舌葉支氣管等。在同一掃描層面可顯示其長(zhǎng)軸形態(tài)。其他支氣管呈斜行及上下方走行,在CT上為圓形或橢圓形的環(huán)狀斷面。肺動(dòng)脈與支氣管伴行,其橫斷面呈小結(jié)節(jié)影像。 肺靜脈位于肺段或亞段之間。下葉肺靜脈呈水平方向至左心房,CT上顯示其長(zhǎng)軸影像。而肺動(dòng)脈在下葉多為橫斷面影像。在CT連續(xù)層面上,較大肺靜脈與肺動(dòng)脈交替出現(xiàn)。追蹤觀察相鄰數(shù)個(gè)層面的血管走行可將二者區(qū)別。 結(jié)締組織包繞的支氣管和其伴隨的肺動(dòng)脈稱為支氣管血管束。正常結(jié)締組織不能顯示,支氣管血管束邊緣光滑清楚,自肺門至小葉肺動(dòng)脈逐漸變細(xì),可達(dá)胸膜下5mm處。 (四)次級(jí)肺小葉(Secondary Lobules) 次級(jí)肺小葉是指小葉支氣管遠(yuǎn)端的肺組織。包繞肺小葉的結(jié)締組織間隔,稱為小葉間隔。肺小葉表現(xiàn)為多邊體形態(tài),基底部位于臟層胸膜。小葉間隔在HRCT上偶可顯示,表現(xiàn)為與胸膜垂直的線狀影像,與胸膜相連。小葉中央的點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)稱為小葉核,為伴隨小葉支氣管的小葉中央動(dòng)脈的橫軸位投影,小葉核距離小葉間隔及胸膜約1cm。 (五)肺門 正常肺門的CT影像主要由肺動(dòng)脈及肺靜脈構(gòu)成。肺門可分為上、下部。肺門上部由兩上葉支氣管、肺動(dòng)脈上干的分支、肺靜脈上干的肺上靜脈構(gòu)成。右肺門下部由中葉支氣管、右下葉支氣管、右葉間動(dòng)脈、右中葉肺動(dòng)靜脈、右下葉的肺段支氣管和肺動(dòng)脈構(gòu)成。左肺門下部由左舌葉肺段支氣管的起始部、左下葉的肺段支氣管起始部和相應(yīng)的肺動(dòng)脈及肺靜脈構(gòu)成。 (六)膈 膈在CT層面呈軟組織密度影像,其前部為膈的胸骨部及肋骨部,可有輕度的波浪狀或不規(guī)則。膈的后部為腰椎部,兩側(cè)的膈腳為凹面向前的線狀影。右側(cè)膈腳起自第1-3腰椎前面,左側(cè)起自第1-2腰椎。肌肉發(fā)達(dá)者膈腳較明顯,老年人的膈腳可為不規(guī)則狀。較粗大或分葉狀的膈腳類似淋巴結(jié)。膈腳后部為胸腔,前部為腹腔。 (七)縱隔 CT影像的縱隔窗用以顯示縱隔的結(jié)構(gòu)。CT可顯示縱隔內(nèi)的心臟、大血管、食管、氣管、支氣管、膈神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。其中心臟、大血管的變異不應(yīng)誤認(rèn)為病變。 縱隔淋巴結(jié)正常時(shí)很少顯示。目前將正常淋巴結(jié)的上界定為15mm,但小于15mm的淋巴結(jié)也可有腫瘤轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)掃描可使淋巴結(jié)與血管斷面區(qū)別。 胸腺位于近胸廓入口的血管前間隙,為箭頭狀,10歲以后其邊緣呈凹陷狀,在20歲以下胸腺的密度與肌肉相似,50歲以上為脂肪密度。 胸部的CT解剖見圖4-4、圖4-5 圖4-4 圖4-4 正常肺門及支氣管的CT表現(xiàn) a.氣管分叉平面;b.右上葉支氣管平面;c.中間段支氣管平面;d.右中葉支氣管平面;e.肺靜脈干平面 圖4-5 圖4-5 正?v隔的CT表現(xiàn) a.胸廓入口平面;b.胸骨柄平面;c.主動(dòng)脈弓平面;d.主-肺動(dòng)脈窗平面;e.肺動(dòng)脈分叉平面;f.左下肺靜脈干平面 三、正常MR表現(xiàn) 氣管與支氣管的管腔內(nèi)無(wú)質(zhì)子,表現(xiàn)為極低信號(hào)。其管壁在T1WI呈中等信號(hào)。對(duì)肺段以下的支氣管,MRI難以顯示。矢狀位或傾斜的冠狀面可顯示氣管與主支氣管的完整行程。 肺泡內(nèi)質(zhì)子密度很低,故肺實(shí)質(zhì)MR信號(hào)很弱,兩側(cè)肺野表現(xiàn)為極低信號(hào)。肺紋理顯示較差,這是因支氣管和血管均呈低信號(hào)。肺內(nèi)葉間裂及小葉間隔也不能顯示,這給肺葉區(qū)分帶來(lái)困難。 肺門及縱隔淋巴結(jié)呈圓形及卵圓形中等信號(hào),邊緣光滑整齊,一般將肺門淋巴結(jié)增大的標(biāo)準(zhǔn)定為短徑大于1cm,縱隔淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)定為短徑大于1.5 cm。胸腺呈中等信號(hào),邊緣清楚,信號(hào)均勻。其體積在青春期最大,其后逐漸萎縮。中年以后胸腺主要含脂肪成分,MR信號(hào)升高,與周圍脂肪組織對(duì)比度減少,可顯示不清。由于流空效應(yīng),心臟及血管腔內(nèi)血流在SE序列無(wú)信號(hào)呈黑色,在梯度回波序列則呈高信號(hào)。心臟肌層及血管壁在SE序列呈中等信號(hào)。食管呈圓形中等信號(hào)。食管粘膜在T2WI呈高信號(hào),食管壁厚約3mm。 MRI不易顯示胸膜。胸壁肌肉組織在T1WI呈中等信號(hào),T2WI呈更低信號(hào)。脂肪組織呈高信號(hào)。骨皮質(zhì)內(nèi)質(zhì)子密度很低,呈低信號(hào),而其中的骨髓由于含有大量脂肪而呈高信號(hào)。 橫膈呈低信號(hào)的細(xì)線狀影,厚2~3mm。(圖4-6) 圖4-6 圖4-6 胸部冠狀位,過(guò)主支氣管平面 第三節(jié) 基本病變的影像表現(xiàn) 一、X線表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)疾病的基本病變包括支氣管阻塞改變、肺部病變、胸膜病變、縱隔改變及膈改變。 (一)支氣管阻塞改變 引起支氣管狹窄、阻塞的疾病有支氣管腔內(nèi)腫瘤、異物、結(jié)核及先天性支氣管狹窄等。支氣管外壓性狹窄的最常見原因是淋巴結(jié)腫大。支氣管阻塞可以引起阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎及肺不張。 阻塞性肺氣腫(obstructive emphysema)是因支氣管活瓣性狹窄,吸氣時(shí)空氣可以進(jìn)入肺內(nèi),呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體不易通過(guò)狹窄部位,使得肺內(nèi)含氣量增多。 限局性阻塞性肺氣腫表現(xiàn)為一側(cè)肺或一個(gè)肺葉的肺氣腫。胸部X線顯示一側(cè)肺或一葉肺透明度增加,肺紋理稀疏。病側(cè)橫膈下降,縱隔向?qū)?cè)移位。 慢性支氣管炎及支氣管哮喘產(chǎn)生兩肺廣泛性阻塞性肺氣腫,胸部X線片顯示兩肺野透明度增加、呼氣與吸氣時(shí)肺野透明度改變不大。肺紋理稀疏、變細(xì)?尚纬肺大泡。橫膈低平。胸廓呈桶狀,前后徑增寬,肋骨走行變平,肋間隙變寬。心影狹長(zhǎng)呈垂位心形。側(cè)位胸片示胸骨后間隙增寬。 阻塞性肺不張(obstructive atelectasis)是因支氣管完全阻塞所致。支氣管阻塞18~24小時(shí)后肺泡腔內(nèi)氣體被吸收,肺體積縮小,可并發(fā)肺炎。一側(cè)肺的肺不張表現(xiàn)為一側(cè)肺野密度增高陰影,胸廓塌陷,肋間隙變窄,膈升高,縱隔向患側(cè)移位,對(duì)側(cè)肺代償性肺氣腫。肺葉肺不張時(shí)整個(gè)肺葉密度增高、體積縮小并移位,肺門及縱隔不同程度向患側(cè)移位,鄰近的肺葉可出現(xiàn)代償性肺氣腫(圖4-7)。 圖4-7 圖4-7 肺葉不張的X線形態(tài)及縱隔、葉間胸膜和膈移位 a.右上葉;b.右中葉;c.右下葉;d.左上葉 虛線為縱隔、葉間胸膜和膈的正常位置,實(shí)線為肺不張時(shí)的位置 (二)肺部病變 1.滲出性病變 肺泡腔內(nèi)滲出性病變(exudation)見于肺內(nèi)炎性改變。當(dāng)肺泡腔內(nèi)氣體被滲出液及細(xì)胞成分代替后,在X線上出現(xiàn)密度增高的陰影。腺泡的滲出性病變?yōu)橹睆?~8mm邊緣模糊的斑點(diǎn)狀陰影,肺小葉內(nèi)滲出性病變呈1~2.5cm邊緣模糊斑片狀陰影。肺段及肺葉的滲出性病變?yōu)榉味位蚍稳~實(shí)變陰影。在較大的實(shí)變陰影內(nèi)?梢娭夤芊种С錃庀,稱支氣管氣像(air bronchogram),滲出性病變吸收較快。 2.增殖性病變 主要以纖維母細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞增生為主,并有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。肺內(nèi)增殖性病變可形成肉芽腫、炎性假瘤和慢性炎癥。肉芽腫多呈結(jié)節(jié)形狀,炎性假瘤多呈球形或腫塊形狀,慢性肺炎多為肺段或肺葉陰影。病變邊緣較清楚,動(dòng)態(tài)變化緩慢。 3.纖維化 纖維化是指由纖維組織構(gòu)成的病灶。是增殖性病變因纖維成分代替細(xì)胞成分發(fā)展而來(lái)。局限性纖維化表現(xiàn)為索條、結(jié)節(jié)、斑片、塊狀、肺段及肺葉陰影,邊界清楚,密度高。較大的纖維化病變引起周圍結(jié)構(gòu)如氣管、縱隔及肺門向患側(cè)移位。彌漫性肺間質(zhì)纖維化形成小結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀、線狀及蜂窩狀影像,呈彌漫分布。還可見肺氣腫表現(xiàn)。 醫(yī)學(xué).全在線quanxiangyun.cn4.鈣化 鈣化(calcification)對(duì)于炎性病變屬于變質(zhì)性病變,鈣化表示病變愈合。對(duì)于腫瘤病變鈣化為瘤體的成分之一。X線表現(xiàn)為密度高、邊緣清楚的陰影。肺結(jié)核鈣化呈單發(fā)或多發(fā)斑點(diǎn)狀。錯(cuò)構(gòu)瘤的鈣化呈爆米花樣,周圍型肺癌的鈣化呈單發(fā)、多發(fā)顆粒狀或斑片狀。硅沉著病肺內(nèi)鈣化為多發(fā)結(jié)節(jié)狀,在淋巴結(jié)呈蛋殼樣鈣化。 5.空洞性病變 空洞(cavity)因病變內(nèi)發(fā)生壞死、壞死組織經(jīng)支氣管排出后而形成?斩葱圆∽兪欠谓Y(jié)核、肺膿腫和肺癌比較常見的X線表現(xiàn)?斩吹腦表現(xiàn)有三種:① 蟲蝕樣空洞:病理上為大片壞死組織中的小空洞。在X線上為大片陰影內(nèi)的多發(fā)性透明區(qū),邊緣不規(guī)則如蟲蝕狀。常見于結(jié)核性干酪肺炎。②薄壁空洞:是指空洞壁厚在3 mm以下,多見于肺結(jié)核。結(jié)核性薄壁空洞病理上是由纖維組織和肉芽組織組成洞壁的纖維空洞。其X線表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形狀的環(huán)形透明區(qū),空洞壁的內(nèi)外緣清楚。③厚壁空洞:洞壁超過(guò)3mm,多在5 mm以上。此種空洞在肺結(jié)核、肺膿腫及肺癌均可出現(xiàn)。 6.空腔 空腔(intrapulmonary air containing space)為肺內(nèi)生理腔隙的異常擴(kuò)張。與空洞不同的是并非由肺內(nèi)病變壞死排出后形成的。肺大泡、肺氣囊及支氣管囊腫均屬于空腔。在胸部影像上表現(xiàn)為壁厚1mm左右,厚度均勻的環(huán)形陰影。 7.腫塊及結(jié)節(jié) 腫瘤及腫瘤樣病變以腫塊或結(jié)節(jié)(mass or nodule)為基本的病理形態(tài)。肺內(nèi)良性腫瘤及腫瘤樣病變常見于錯(cuò)構(gòu)瘤和結(jié)核球,因其生長(zhǎng)較慢、有包膜,病變的邊緣清楚、光滑。周圍型肺癌為常見的惡性腫瘤,由于腫瘤生長(zhǎng)較快及浸潤(rùn)性生長(zhǎng),腫塊或結(jié)節(jié)有分葉,邊緣模糊、毛糙。 (三)肺門的改變 1.肺門增大或縮小 肺門增大的常見原因是肺門淋巴結(jié)腫大和肺門血管擴(kuò)張。一側(cè)肺門淋巴結(jié)增大多見于結(jié)核及腫瘤轉(zhuǎn)移,兩側(cè)肺門增大多見于結(jié)節(jié)病,X線表現(xiàn)為肺門部球形或分葉狀腫塊。一側(cè)或兩側(cè)肺動(dòng)脈瘤或肺動(dòng)脈高壓時(shí),肺門腫塊與肺動(dòng)脈分支相連,提示為血管性病變。一側(cè)肺門縮小見于先天性肺動(dòng)脈分支狹窄或閉鎖。兩側(cè)肺門縮小見于法洛四聯(lián)癥, 2.肺門移位 肺不張及肺內(nèi)纖維化病變可牽拉肺門移位。 (四)胸膜病變 1.胸腔積液 胸腔內(nèi)積存液體稱為胸腔積液。液體可為滲出液、漏出液、血液及乳糜。胸腔積液常見的原因有結(jié)核、炎癥、腫瘤轉(zhuǎn)移及外傷,也見于系統(tǒng)性疾病,如結(jié)締組織疾病。 游離性胸腔積液 游離性胸腔積液最先積存在后肋膈角,因?yàn)楹罄唠踅堑奈恢米畹。大約300ml以下的少量積液時(shí)在立位后前位胸片難以顯示液體,或僅見肋膈角變鈍。中等量胸腔積液的液體上緣呈外高內(nèi)低的弧形。大量胸腔積液時(shí)肺野呈均勻致密陰影,或僅有肺尖部保持透明影像。中等量及大量的胸腔積液引起縱隔向健側(cè)移位,肋間隙增寬,橫膈下降。 2.限局性胸腔積液 胸腔積液位于胸腔某一個(gè)局部稱為限局性胸腔積液,如包裹性積液、葉間積液、肺底積液和縱隔積液等。 包裹性積液 由于臟層和壁層胸膜粘連使胸腔積液位置局限稱為包裹性積液。側(cè)后胸壁及下胸部較多見。病變與X線呈切線位時(shí)表現(xiàn)為自胸壁突向肺內(nèi)的半圓形或扁丘狀陰影,邊緣清楚,與胸壁的夾角呈鈍角。 葉間積液 局限于水平葉間裂或斜裂的胸腔積液稱為葉間積液。側(cè)位胸片易于顯示液體與胸膜的關(guān)系,典型表現(xiàn)為位于葉間裂部位的梭形陰影,下緣清楚,密度均勻。 肺底積液 肺底積液是指胸腔積液位于肺底與橫膈之間。肺底積液上緣呈圓頂形狀,酷似膈升高。臥位前后位片因部分液體向肺尖方向流動(dòng),使肺野密度均勻增高,正常膈的位置得以顯示。 3.氣胸與液氣胸 氣胸(pneumothorax)是指空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)。氣胸的原因有胸壁穿通傷、胸部手術(shù)及胸腔穿刺等。當(dāng)胸膜破裂口具有活瓣作用時(shí),進(jìn)入胸膜腔的氣體不能排出或較少排出則形成張力性氣胸。氣胸的X線表現(xiàn)為肺體積縮小,壁層與臟層胸膜之間形成無(wú)肺紋理的氣胸帶。液氣胸(hydropneumothorax)是胸膜腔內(nèi)同時(shí)有液體與氣體。液氣胸的原因?yàn)?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/tcm/2009/20090113023055_77277.shtml" target="_blank">支氣管胸膜瘺、胸部外傷、手術(shù)及胸膜穿刺后。氣體和液體較多時(shí)立位胸片可見液平面橫貫胸腔,氣體及液體較少時(shí),可只見小的液平面而不易顯示氣胸征象。 4.胸膜增厚、粘連及鈣化 胸膜增厚、粘連及鈣化的原因?yàn)檠装Y性纖維素滲出、肉芽組織增生、外傷出血機(jī)化等。輕度胸膜增厚表現(xiàn)為肋膈角變鈍,膈運(yùn)動(dòng)輕度受限。廣泛胸膜增厚粘連時(shí),在胸部外側(cè)及后緣沿胸膜下有帶狀密度增高影或更加廣泛的密度增高影,胸廓塌陷,肋間隙變窄,肋膈角閉鎖,膈頂變平,膈升高,膈運(yùn)動(dòng)減弱或消失?v隔可向患側(cè)移位。胸膜鈣化時(shí)在肺野邊緣呈不規(guī)則片狀高密度陰影。包裹性胸膜炎時(shí),胸膜鈣化可呈弧線形或不規(guī)則環(huán)形。 5.胸膜腫瘤 胸膜腫瘤(pleural tumor)有間皮瘤、肉瘤及轉(zhuǎn)移瘤。在胸部影像上可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的腫塊,呈半球形、扁丘狀及不規(guī)則形狀,邊緣清楚。惡性腫瘤常伴有胸腔積液、胸壁腫塊及肋骨破壞。 (五) 縱隔的改變 1. 形態(tài)的改變 縱隔增寬的原因有炎癥、膿腫、腫瘤、出血及脂肪組織過(guò)多等。大血管病變?nèi)?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/edu/200904/108855.shtml" target="_blank">主動(dòng)脈瘤及肺動(dòng)脈瘤也可使縱隔增寬。 縱隔腫瘤(mediastinal tumor)是縱隔增寬的常見原因。前縱隔腫瘤常見有胸內(nèi)甲狀腺腫、胸腺瘤、畸胎類腫瘤。中縱隔腫瘤常見為淋巴源性,如淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤。后縱隔腫瘤常為神經(jīng)源性?v隔內(nèi)囊腫發(fā)生于前縱膈的有胸腺囊腫、皮樣囊腫。支氣管囊腫、淋巴管囊腫及心包囊腫多發(fā)生在中縱隔。食管囊腫多位于中后縱隔。其他病變?nèi)缌馨徒Y(jié)核發(fā)生在中縱隔。 2.位置的改變 肺不張、肺纖維化及廣泛胸膜增厚使縱隔向患側(cè)移位。胸腔積液、巨大的胸膜或肺內(nèi)腫瘤及縱隔腫瘤可使縱隔向健側(cè)移位。一側(cè)肺氣腫時(shí),過(guò)度膨脹的肺臟連同縱隔同向健側(cè)移位,稱此為縱隔疝,好發(fā)生于縱隔的前上部與后下部。支氣管內(nèi)異物引起一側(cè)主支氣管不完全阻塞時(shí)引起縱隔擺動(dòng),呼氣時(shí)縱隔向健側(cè)移位,吸氣時(shí)縱隔回復(fù)原位。 (六)膈的改變 1.形態(tài)改變 膈肌腫塊病變可見于囊腫、平滑肌瘤、轉(zhuǎn)移瘤及包蟲病。在X線影像上表現(xiàn)為半球形、扁丘狀或卵圓形邊緣清楚腫塊。膈平直見于明顯肺氣腫,胸膜增厚粘連也可使膈平直。 2.位置改變 一側(cè)膈升高見于肺不張、膈麻痹及腹部腫瘤。兩側(cè)膈升高多見于腹水及腹腔巨大腫瘤。肺氣腫時(shí)可使膈下降。 3.運(yùn)動(dòng)的改變 胸膜粘連、膈膨出、膈麻痹及肺氣腫均可使膈運(yùn)動(dòng)減弱乃至消失。腫瘤、外傷或炎癥可引起膈麻痹,出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng),即呼吸時(shí)患側(cè)膈運(yùn)動(dòng)與健側(cè)相反,表現(xiàn)為吸氣時(shí)患側(cè)膈升高,呼氣時(shí)下降。 二、CT表現(xiàn) (一)氣管和支氣管病變 1.管腔內(nèi)腫物 氣管及較大支氣管如主支氣管及中間段支氣管的腔內(nèi)腫物呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀。良性腫瘤邊緣光滑。惡性腫瘤邊緣多不光滑,常有基底部較寬及管壁增厚。 2.管腔狹窄和梗阻 分為局限性和彌慢性狹窄。腫瘤引起的狹窄較為局限。彌慢性狹窄可從氣管、支氣管累及到肺葉和肺段支氣管,見于支氣管結(jié)核及復(fù)發(fā)性多發(fā)軟骨炎等。 3.管壁增厚 正常氣管、主支氣管的管壁厚度為1mm左右。氣管、主支氣管惡性腫瘤使管壁增厚,為局限性或環(huán)形增厚。常合并腔內(nèi)結(jié)節(jié)、管腔狹窄及管外腫塊。 4.管腔增寬 正常氣管腔寬度為15~20mm。巨氣管支氣管癥可使主支氣管及左、右主支氣管增寬。肺段以下支氣管增寬見于支氣管擴(kuò)張癥。 (二)肺部病變 1.結(jié)節(jié)及腫塊 肺內(nèi)結(jié)節(jié)及腫塊為圓形或類圓形影像。病理上為腫瘤及腫瘤樣病變。常見的病變有支氣管肺癌和肉芽腫,較少見的為錯(cuò)構(gòu)瘤、轉(zhuǎn)移瘤和支氣管腺瘤等。常見的CT征象有:① 密度改變:鈣化為病變中的高密度灶,CT值一般為100Hu以上。2cm以下的肺癌很少有鈣化。4cm以上肺癌的鈣化發(fā)生率增多。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)出現(xiàn)鈣化多為結(jié)核球及錯(cuò)構(gòu)瘤。病變內(nèi)的脂肪CT值為-50~-90Hu,見于錯(cuò)構(gòu)瘤?张菡魇侵附Y(jié)節(jié)內(nèi)的小灶性低密度區(qū),約數(shù)毫米直徑,多見于早期周圍型肺癌。② 邊緣征像:邊緣毛糙為病變邊界有細(xì)小的毛刺,為肺癌的常見征象。邊緣清楚的結(jié)節(jié)以良性病變多見。分葉征是指病變邊緣呈分弧狀輪廓,在肺癌多見。③ 病變周圍的征象:胸膜凹陷征為結(jié)節(jié)與胸膜之間的線形或三角形影像,2cm以下的肺癌多見。病灶周圍的衛(wèi)星灶多見于結(jié)核球。引流支氣管為與病灶相連的支氣管影像。結(jié)核球內(nèi)干酪樣壞死物經(jīng)支氣管引流,引起支氣管內(nèi)膜結(jié)核,使管壁增厚,因而可使較細(xì)的支氣管顯示。 2.空洞和空腔病變 (1)空洞:引起單發(fā)空洞的常見疾病為肺結(jié)核、肺癌和肺膿瘍。多發(fā)空洞為肺結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、韋氏肉芽腫和肺吸蟲病。肺結(jié)核以薄壁空洞多見,厚壁空洞的洞壁厚度較一致,外緣光滑、清楚,內(nèi)緣可凹凸不平或較平滑。結(jié)核空洞周圍有衛(wèi)星灶,有引流支氣管連向肺門。肺癌空洞外緣有分葉、毛糙,但也可較清楚,其壁薄厚不均,內(nèi)緣凹凸不平,可見結(jié)節(jié)狀突起。肺癌空洞可引起近端支氣管狹窄及梗阻。急性肺膿瘍空洞外緣有模糊不清的炎性浸潤(rùn)影像,內(nèi)壁光滑,空洞內(nèi)有液平?斩磧(nèi)有結(jié)節(jié)或球形病變多見于真菌球。 (2)空腔:空腔的壁為1~2mm,見于先天性肺囊腫和肺大泡,合并感染可有液平。金黃色葡萄球菌引起肺氣囊也屬于空腔病變。 3.肺葉、肺段病變 肺葉、肺段病變包括肺實(shí)變及肺不張。肺葉、肺段實(shí)變時(shí)肺部的密度增高,有空氣支氣管征。肺不張表現(xiàn)為病變肺部的體積減小及密度增高。CT檢查對(duì)肺葉不張的鑒別有重要意義。肺葉肺不張分為阻塞性和瘢痕性肺不張。阻塞性肺不張常見原因?yàn)橹醒胄头伟、支氣管?nèi)腺瘤、支氣管異物和支氣管結(jié)核等。瘢痕性肺不張見于肺結(jié)核和慢性肺炎。 右上葉肺不張時(shí)向內(nèi)上移位,形成與縱隔相連的帶狀或三角形影像。右中葉肺不張時(shí)呈三角形影像,其尖端指向右心緣,底部與胸壁相連。右下葉肺不張向后內(nèi)側(cè)移位,嚴(yán)重者可收縮到脊柱旁。左上葉肺不張時(shí)向前上方移位,在氣管分歧以上的CT層面肺不張前緣與前胸壁相連,內(nèi)側(cè)連向縱隔。肺不張的后緣形成“V”形輪廓!癡”形輪廓的形成是由于肺動(dòng)脈和支氣管牽拉肺不張的后緣所致。左下葉肺不張時(shí)向后內(nèi)方移位,位于主動(dòng)脈及脊柱旁。瘢痕性肺不張由肺葉內(nèi)嚴(yán)重纖維化而引起氣腔萎陷及體積縮小。常合并支氣管擴(kuò)張。 4.彌漫性肺間質(zhì)病變(Diffuse Interstitial Disease) 彌漫性肺間質(zhì)病變分為間質(zhì)纖維化及非間質(zhì)纖維化。常見的肺間質(zhì)纖維化有特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、慢性支氣管炎合并的肺間質(zhì)纖維化、結(jié)締組織疾病肺間質(zhì)纖維化(由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,硬皮病,干燥綜合癥及紅斑狼瘡等引起)、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺炎的終末期及肺塵埃沉著癥等。無(wú)纖維化的肺間質(zhì)疾病主要有間質(zhì)性肺水腫和癌性淋巴管炎等。在檢查方法上首先采用常規(guī)CT掃描,而后對(duì)一些層面作HRCT掃描。HRCT征象對(duì)診斷有重要意義。 小葉核增大表現(xiàn)為小葉中心的點(diǎn)狀或Y形影像,病理上為小葉內(nèi)支氣管血管周圍間質(zhì)增厚。小葉內(nèi)間質(zhì)增粗為小葉內(nèi)的細(xì)線狀及細(xì)網(wǎng)狀影。病理基礎(chǔ)為小葉內(nèi)細(xì)支氣管血管周圍間質(zhì)及肺泡間隔的間質(zhì)增厚。此征象主要位于肺的外圍部分。小葉間隔增厚表現(xiàn)為與胸膜垂直的細(xì)線狀影像,長(zhǎng)度約2cm。小葉間隔不規(guī)則表示小葉間隔有纖維增生。具有結(jié)節(jié)的小葉間隔見于癌性淋巴管炎、肺塵埃沉著癥及結(jié)節(jié)病。支氣管血管束變細(xì)、分布稀疏多見于肺氣腫。支氣管血管束邊緣毛糙為其周圍有間質(zhì)纖維化。癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病及肺塵埃沉著癥均可使支氣管血管束合并結(jié)節(jié)。 胸膜下弧線影像為在胸膜下1cm內(nèi)與胸膜平行的線形影像,長(zhǎng)度多為1~10cm左右。病理基礎(chǔ)為細(xì)支氣管周圍的纖維化及肺萎縮。主要見于石棉肺及其他肺間質(zhì)纖維化疾病。 蜂窩狀影像表現(xiàn)為多發(fā)集聚的環(huán)形影像。環(huán)形影像大小為2~20mm。病理上為由肺泡壁,肺泡導(dǎo)管壁及細(xì)支氣管壁嚴(yán)重纖維化所致,正常的組織結(jié)構(gòu)消失。 牽拉性支氣管擴(kuò)張發(fā)生在肺間質(zhì)纖維化的嚴(yán)重部位。常與蜂窩狀影像同時(shí)存在。支氣管擴(kuò)張呈不規(guī)則的管狀。末稍支氣管擴(kuò)張有時(shí)也表現(xiàn)為蜂窩狀,但常合并不規(guī)則的管狀形態(tài)。 磨玻璃密度:見于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)締組織疾病的肺間質(zhì)病變的早期和活動(dòng)期。此征象是指肺部陰影密度低而且均勻,在其影像區(qū)可見血管影像。磨玻璃密度影像也可見于肺泡性病變。 5.彌漫性肺泡病變(Diffuse Alveolar Disease) 彌漫性肺泡病變CT表現(xiàn)為兩肺廣泛的肺泡實(shí)變影像。見于各種炎癥、肺水腫、休克肺、肺泡蛋白沉著癥等。主要病理改變?yōu)榉闻萸粌?nèi)充盈漿液性、滲出性或血性液體、炎性細(xì)胞或其他成分。 病變?cè)诟鞣稳~,肺段廣泛分布?梢姾瑲庵夤苷。肺泡病變一般按肺單位分布,即為腺泡、肺小葉、肺段或肺葉實(shí)變。也可表現(xiàn)為磨玻璃密度。腺泡及小葉實(shí)變多沿支氣管走行分布。有些肺泡病變?cè)趦煞稳诤铣纱笃瑺钣跋瘢?分布在肺野中內(nèi)帶,見于中央型肺水腫。彌漫性肺泡病變動(dòng)態(tài)變化一般較快, 在1~2周內(nèi)病變可明顯吸收或增大。腺泡狀、小葉性影像可融合成較大的結(jié)節(jié)影。 6.多發(fā)性小結(jié)節(jié)及粟粒病變(Multinodular and Miliary Disease) 肺內(nèi)彌漫多發(fā)小結(jié)節(jié)及粟粒影像在HRCT顯示清楚。根據(jù)結(jié)節(jié)的病因不同可分為4種:① 血源性結(jié)節(jié),如急性血行播散型肺結(jié)核及血源性轉(zhuǎn)移瘤。② 淋巴管周圍結(jié)節(jié),如癌性淋巴管炎、肺塵埃沉著癥及結(jié)節(jié)病,③ 小氣管疾病結(jié)節(jié),見于感染細(xì)支氣管炎及支氣管播散性肺結(jié)核,為末端細(xì)支氣管的粘液栓塞及擴(kuò)張。④ 小葉中心結(jié)節(jié),如過(guò)敏性肺炎。血源性結(jié)節(jié)在肺內(nèi)均勻、彌散分布并累及胸膜下。淋巴管周圍結(jié)節(jié)沿支氣管血管束、小葉間隔分布可達(dá)小葉中心及胸膜。小氣道結(jié)節(jié)及小葉中心結(jié)節(jié)均位于小葉中心部位,距胸膜及小葉間隔約5~10mm。 7.肺氣腫 肺氣腫分為小葉中心型肺氣腫、全小葉型肺氣腫、間隔旁肺氣腫和瘢痕旁肺氣腫等4型。 小葉中心型肺氣腫時(shí)在肺內(nèi)有散在的低密度區(qū),邊緣不清。周圍的肺組織正;蚧菊。多見于中上肺,中內(nèi)帶比外帶多見。病理上為2~3級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張,其位置相當(dāng)于小葉中央部位。病變進(jìn)展后可累及全小葉,與全小葉肺氣腫不易區(qū)別。全小葉性肺氣腫為兩肺廣泛性密度減低,肺內(nèi)支氣管血管束變細(xì)、稀疏,小葉間隔變薄,數(shù)目減少。胸廓前后徑及橫徑增加,呈橫斷的桶狀。膈肌位置下降。可合并肺動(dòng)脈高壓及肺心病。間隔旁肺氣腫為胸膜下局限性低密度區(qū),一般為1cm以下,病變長(zhǎng)軸與胸膜平行,肺氣腫可相互融合,其間有線形的分隔。小葉中心型、全小葉型及間隔旁肺氣腫常見于慢性支氣管炎、各種原因的肺間質(zhì)纖維化及支氣管哮喘等。小葉中心型及全小葉型肺氣腫可融合成肺大泡,表現(xiàn)為含氣空腔影像。瘢痕旁肺氣腫為肺臟纖維化及瘢痕病變周圍的異常的含氣腔隙。引起此型肺氣腫的纖維化或瘢痕病變常見為肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥的進(jìn)行性塊狀纖維化灶等。 8.肺門腫塊 肺門腫塊的常見原因有淋巴結(jié)腫大、中央型肺癌及血管異常。淋巴結(jié)腫大多見于結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺塵埃沉著癥、轉(zhuǎn)移瘤、惡性淋巴瘤等。血管性病變?yōu)閯?dòng)脈瘤及靜脈瘤。 病變部位 淋巴結(jié)腫大位于支氣管的分叉部,支氣管肺癌位于支氣管周圍。血管性腫塊與肺動(dòng)脈和肺靜脈相連。淋巴結(jié)腫大可為單側(cè)和雙側(cè)性,結(jié)核及轉(zhuǎn)移瘤一般為單側(cè)性,結(jié)節(jié)病可為雙側(cè)性。支氣管腫塊為單側(cè)性。血管性腫塊可為單側(cè),也可為雙側(cè)性。肺門腫塊為軟組織密度,但可發(fā)生鈣化。結(jié)核鈣化為斑片或斑點(diǎn)狀,肺塵埃沉著癥鈣化為斑點(diǎn)、蛋殼狀或完全鈣化。 9.胸膜病變 胸腔積液 胸腔少量液體位于胸腔的外圍部及下部。大量胸腔積液壓迫肺臟引起肺不張,不張的肺臟位于液體前內(nèi)側(cè),可見含氣支氣管像。包裹性胸腔積液的CT表現(xiàn)為胸壁下扁丘狀影像,液體周圍有一層軟組織密度的胸膜包裹。包裹的胸膜可發(fā)生鈣化。當(dāng)有氣體進(jìn)入形成氣液平,成為包裹性液氣胸。葉間積液為位于水平葉間裂和斜裂內(nèi)的半圓形或菱形水樣密度影像,邊緣清楚。 胸膜增厚 為局限性或廣泛性。可合并鈣化,嚴(yán)重的胸膜增厚及鈣化使胸廓變小,縱隔向患側(cè)移位,肋間隙變窄。廣泛胸膜增厚可引起支氣管擴(kuò)張。 胸膜結(jié)節(jié)及腫塊 局限性胸膜腫塊呈扁丘狀和半球形,基底位于胸膜。常見的病變?yōu)榫窒扌蚤g皮瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。結(jié)核也可有此表現(xiàn)。多發(fā)、彌漫性胸膜結(jié)節(jié)及腫瘤多見于胸膜轉(zhuǎn)移瘤及彌漫性間皮瘤,多合并胸腔積液。 氣胸及液氣胸 氣胸表現(xiàn)為肺臟與胸壁之間的無(wú)肺結(jié)構(gòu)區(qū)域,少量氣胸時(shí)肺臟輕度受壓,氣體位于胸腔的上部。大量氣胸時(shí)肺臟明顯受壓,縱隔向?qū)?cè)移位。液氣胸時(shí)可見氣液平。 10.膈病變 膈胸膜增厚時(shí)邊緣不規(guī)則和有索條狀影像,多見于結(jié)核及慢性炎癥。膈的局限性腫塊見于平滑肌瘤、囊腫及轉(zhuǎn)移瘤。兩側(cè)膈位置下降見于肺氣腫。兩側(cè)膈升高見于腹水、肺間質(zhì)纖維化、妊娠及腹部巨大腫瘤。一側(cè)膈位置升高見于肺不張,膈麻痹及腹部腫瘤。 第四節(jié) 支氣管疾病 一、支氣管擴(kuò)張 支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)是支氣管內(nèi)腔的異常增寬。少數(shù)為先天性。多數(shù)支氣管擴(kuò)張為支氣管反復(fù)感染的繼發(fā)改變、或因肺內(nèi)的嚴(yán)重纖維化病變牽拉而引起。 支氣管擴(kuò)張好發(fā)于支氣管的3~6級(jí)分支。先天性支氣管擴(kuò)張的病理改變?yōu)橹夤鼙诘能浌羌捌交“l(fā)育欠缺或薄弱。支氣管感染引起的支氣管擴(kuò)張?jiān)诓±砩蠟橹夤苌掀っ撀、管壁的炎?xì)胞浸潤(rùn)及支氣管周圍的纖維組織增生。肺內(nèi)嚴(yán)重纖維化病變牽拉引起鄰近的支氣管發(fā)生擴(kuò)張。如肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥的進(jìn)行性塊狀纖維化或嚴(yán)重的胸膜增厚等。在大體病理形態(tài)上支氣管擴(kuò)張分為:① 柱狀擴(kuò)張:擴(kuò)張的支氣管的內(nèi)徑寬度遠(yuǎn)端與近端相似。② 靜脈曲張型擴(kuò)張:擴(kuò)張的支氣管的內(nèi)徑粗細(xì)不均,管壁有多個(gè)限局的收縮,形似靜脈曲張。③ 囊狀擴(kuò)張:擴(kuò)張的支氣管末端呈囊狀。④ 混合性擴(kuò)張:上述改變的混合。擴(kuò)張的支氣管內(nèi)或其末梢分支內(nèi)常有粘液潴留。 主要的臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,常有較多量的膿痰?┭^常見,可有較多量的咯血。有的病人病史較長(zhǎng),兒童時(shí)期有支氣管感染的病史,或有引起肺內(nèi)嚴(yán)重纖維化疾病的病史,如肺結(jié)核、胸膜炎、肺塵埃沉著癥或肺間質(zhì)纖維化等。體檢少數(shù)病人有杵狀指,聽診肺內(nèi)可有羅音。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:有的病人胸部X線平片無(wú)異常,經(jīng)支氣管造影或CT檢查發(fā)現(xiàn)病變。 主要的X線表現(xiàn)為肺紋理增粗。沿肺紋理可見兩條平行的線狀陰影,稱為“軌道征”。囊狀支氣管擴(kuò)張形成多發(fā)的囊狀陰影,呈蜂窩狀。合并感染時(shí)有液平。 支氣管造影可顯示支氣管的柱狀、靜脈曲張狀及囊狀擴(kuò)張的形態(tài)。 具有肺內(nèi)纖維化的病例支氣管擴(kuò)張發(fā)生在纖維化病變之內(nèi)或其周圍。 CT醫(yī)學(xué)三基:CT檢查在常規(guī)掃描的基礎(chǔ)上,采用1.5mm或2mm的薄層或HRCT掃描。柱狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為支氣管內(nèi)腔增寬,為環(huán)形或管狀影像,可有管壁增厚。支氣管內(nèi)有粘液栓塞時(shí)呈柱狀或結(jié)節(jié)狀高密度影像。囊狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為多發(fā)的囊狀影像,囊壁光滑,囊內(nèi)可見液平。支氣管擴(kuò)張周圍的肺紋理增粗、紊亂,可合并片狀影像,為繼發(fā)的感染。病變鄰近的支氣管可扭曲、并攏。病變部位的肺體積可縮小。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】] 本病的支氣管造影及CT所見具有特征性的表現(xiàn)。 X線平片對(duì)本病的診斷有限度。具有反復(fù)咯血及肺部感染的病人X線平片有兩下肺紋理增重或囊狀陰影應(yīng)當(dāng)考慮到本病的可能。需行支氣管造影或CT檢查確定診斷。CT診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性為63.9~97%,特異性為93~100%。 二、氣管、支氣管異物 氣管、支氣管異物多見于兒童。常見的異物為植物性異物,如花生、谷粒、瓜子,其他如義齒、金屬制品等。支氣管異物多發(fā)生在右側(cè)支氣管。 氣管、支氣管異物引起的病理改變有氣道的機(jī)械性阻塞和炎癥。較大的異物可使支氣管完全阻塞,引起阻塞性肺炎及肺不張。較小的異物引起呼氣性活瓣性阻塞,即吸氣時(shí)支氣管增寬,氣體可通過(guò)異物部位,呼氣時(shí)氣道變細(xì),氣體不易排出,發(fā)生阻塞性肺氣腫。由于異物的刺激,支氣管粘膜充血、水腫,長(zhǎng)期病變引起纖維組織增生。有些植物性異物對(duì)支氣管黏膜可有較大刺激性,引起的炎性改變較為嚴(yán)重。 異物進(jìn)入氣管內(nèi)引起刺激性嗆咳、呼吸困難、青紫、氣喘等。繼發(fā)阻塞性肺炎時(shí)有發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:不透X線的異物如金屬制品、義齒等在胸部X線片上可顯示。正位及側(cè)位投照有助于異物的準(zhǔn)確定位。異物引起氣管的呼氣性活瓣性阻塞時(shí),兩肺發(fā)生阻塞性肺氣腫,肺內(nèi)含氣量增多。支氣管發(fā)生呼氣性活瓣性阻塞時(shí),在透視時(shí)或拍攝呼、吸氣像的兩張照片比較,呼氣時(shí)縱隔向健側(cè)移位,吸氣時(shí)縱隔位置恢復(fù)正常。吸氣時(shí)患側(cè)肺野因通氣減少,密度比健側(cè)高。合并阻塞性肺炎時(shí)肺內(nèi)有斑片或大片狀陰影。肺不張引起相應(yīng)的肺葉體積減小。 CT:CT檢查可發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的密度較低的異物。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】] 病人有異物吸入病史、典型的臨床表現(xiàn)可確定臨床診斷。X線檢查用于確診及異物定位。對(duì)于透X線的異物X線檢查有時(shí)困難。CT具有較高的密度分辨能力,有助于發(fā)現(xiàn)密度較低的異物。對(duì)于長(zhǎng)期的阻塞性肺炎或肺不張的患者,CT可用于除外支氣管異物的診斷。 第五節(jié) 肺部疾病 一、肺部炎癥 肺炎根據(jù)發(fā)病的部位可分實(shí)質(zhì)性肺炎和間質(zhì)性肺炎,實(shí)質(zhì)性肺炎又可分大葉肺炎、肺段肺炎和小葉肺炎。肺部炎癥可由細(xì)菌、病毒、支原體、霉菌等病原引起,也可因過(guò)敏及理化因素所致。肺炎的影像診斷主要依靠X線檢查,用于發(fā)現(xiàn)病變,確定病變部位和范圍,并用于觀察病變動(dòng)態(tài)變化。對(duì)于X線診斷困難的病例,CT檢查有重要作用。肺部炎癥根據(jù)影像表現(xiàn)作出病原診斷比較困難。 (一)大葉性肺炎(Lobar Pneumonia) 大葉性肺炎的病原菌主要是肺炎雙球肺炎鏈球菌,也可為金黃色葡萄球菌。在病理上大葉性肺炎的典型改變可分4期:① 充血期:為病變的早期。病變的范圍較為局限。肺泡壁毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張、肺泡內(nèi)有炎性滲出。② 紅色肝變期:見于發(fā)病1周左右,病變累及肺葉及肺段。肺泡腔實(shí)變,充滿纖維蛋白及紅細(xì)胞滲出物,使肺組織的剖面呈紅色,質(zhì)地如肝臟。③ 灰色肝變期:肺泡腔內(nèi)大量白細(xì)胞代替紅細(xì)胞,致使肺葉剖面呈灰色,質(zhì)地仍如肝臟。④ 消散期:肺泡腔內(nèi)炎性滲出物逐漸被吸收,病變范圍縮小,肺泡腔內(nèi)重新充氣。 本病多發(fā)生于青壯年,起病急。主要的臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)高燒、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、咳鐵銹色痰等。嚴(yán)重者可缺氧,發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征。體檢為急性病容。胸部聽診有支氣管肺泡呼吸音、管狀呼吸音及濕羅音。白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 大葉性肺炎的影像表現(xiàn)反映了病理上4個(gè)階段的大體形態(tài)改變。X線征象的出現(xiàn)一般較臨床癥狀晚。 充血期 病變的早期X線檢查可為正常表現(xiàn),或僅可見局限的肺紋理增強(qiáng)。比較明顯的異常表現(xiàn)為肺內(nèi)限局性的磨玻璃密度陰影及邊緣模糊的淡片狀陰影。 在相當(dāng)于病理上的紅色及灰色肝變期,整個(gè)肺葉、大部分肺葉或肺段呈密度增高的陰影,陰影的密度均勻一致,在大葉陰影內(nèi)常可見含氣支氣管影像。 各個(gè)肺葉的實(shí)變?cè)诤笄拔籜線胸片上有特征性的表現(xiàn)。右上葉實(shí)變時(shí),陰影的下緣以水平葉間裂為界,邊緣平直,界限清楚。右中葉實(shí)變時(shí),陰影的上界為水平葉間裂,平直清楚,自上而下陰影密度逐漸減低,由于邊緣掩蓋效應(yīng),右心緣模糊,右心膈角清楚。右下葉實(shí)變時(shí),陰影上界模糊,密度從上至下逐漸增高,右心膈角消失。左上葉實(shí)變時(shí),其上界模糊,從上至下密度逐漸減低。左下葉實(shí)變時(shí)上界模糊,從上至下密度逐漸增高。在側(cè)位胸片上很容易顯示各個(gè)肺葉實(shí)變的邊界,以相應(yīng)的葉間裂為界。(圖4-8、圖4-9) 圖4-8 圖4-8 各葉大葉性肺炎表現(xiàn) 1.右上葉;2.左上葉;3.右中葉;4.右下葉;5.左下葉 消散期 表現(xiàn)為病變的范圍逐漸減小,陰影的密度減低,但密度不均勻,呈散在斑片狀陰影。病變多在兩周內(nèi)吸收。臨床癥狀減輕一般比陰影吸收較早。 大葉性肺炎的常見合并癥為胸腔積液,一般為病變同側(cè)的少量積液,使肋膈角變鈍。合并肺膿腫時(shí)大葉陰影內(nèi)有透光區(qū)及氣液平。 有的病例可延遲1~2月吸收,少數(shù)病例可演變?yōu)槁詸C(jī)化性肺炎。 圖4-9 圖4-9 右肺上葉大葉性肺炎 a.正位;b.側(cè)位 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 大葉性肺炎根據(jù)典型臨床及X線表現(xiàn)易于診斷。肺內(nèi)局限性浸潤(rùn)的片狀陰影有時(shí)須與浸潤(rùn)型肺結(jié)核鑒別。肺炎一般在兩周內(nèi)病變有吸收,肺結(jié)核的動(dòng)態(tài)變化比較緩慢。肝變期從陰影形態(tài)上有時(shí)需與肺結(jié)核、中央型肺癌引起的肺葉陰影及肺炎型肺癌鑒別。大葉性肺炎根據(jù)支氣管通暢、肺門無(wú)腫塊可與肺癌鑒別。病變密度較均勻、無(wú)衛(wèi)星病灶可與肺結(jié)核區(qū)別。引起大葉陰影的病原菌還有軍團(tuán)菌、克雷白桿菌及霉菌等,X線表現(xiàn)須結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合診斷。 (二)支氣管肺炎(Brochopneumonia) 支氣管肺炎又稱為小葉肺炎,常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌和鏈球菌等。病毒及真菌也可引起支氣管性肺炎。病原菌先引起支氣管炎,支氣管粘膜發(fā)生充血、水腫及漿液性滲出,進(jìn)而累及呼吸性支氣管及肺泡。終末細(xì)支氣管炎可引起阻塞性肺氣腫或小葉肺不張。病變可有膿腫形成?斩吹囊髦夤芤蜓装Y性管腔狹窄而形成活瓣阻塞時(shí),可使空洞內(nèi)含氣量逐漸增多,洞壁變薄,形成肺氣囊。終末細(xì)支氣管粘膜充血水腫可引起阻塞性肺氣腫。 支氣管肺炎多見于嬰幼兒、老年人及免疫功能損害的患者或?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)癥。在臨床上以發(fā)熱為主要癥狀,常有咳嗽、呼吸困難、紫紺及胸痛。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:平片主要表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng),邊緣模糊。沿肺紋理有模糊的小結(jié)節(jié)及斑片狀陰影。肺腺泡實(shí)變呈邊緣模糊的結(jié)節(jié)陰影,直徑約6~8mm,肺小葉病變?yōu)?0~25mm的邊緣模糊陰影。較大斑片狀陰影密度不均勻,邊緣模糊,為多數(shù)小葉病變?nèi)诤系挠跋。?yán)重的病例可融合成大片狀。病灶多位于兩肺下野內(nèi)帶,肺臟后部病變較前部多。經(jīng)抗炎治療病變可在1~2周內(nèi)吸收。(圖4-10) 圖4-10 圖4-10 支氣管肺炎 合并肺氣腫時(shí)表現(xiàn)為兩肺野透亮度增高,胸廓擴(kuò)大,肋間隙增寬及膈肌低平。金黃色葡萄球菌引起的支氣管肺炎空洞較多見,可見環(huán)形透亮區(qū),位于斑片狀陰影內(nèi)。肺氣囊表現(xiàn)為囊壁為1mm左右的薄壁圓形空腔陰影。肺炎灶累及胸膜引起數(shù)量不等的胸腔積液。(圖4-11) 圖4-11 圖4-11 支氣管肺炎,右肺有肺氣囊
【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 支氣管肺炎主要依靠X線檢查。CT檢查可用于判斷病變內(nèi)有無(wú)空洞及胸腔積液,以確定是否合并肺膿腫及膿胸。 (三)病毒性肺炎(Viral Pneumonia) 病毒性肺炎是由多種病毒侵犯肺實(shí)質(zhì)所致。病原菌為流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、麻疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒或巨細(xì)胞病毒等。本病在非細(xì)菌性肺炎中約占25~50%。以嬰幼兒及老年人多見,在嬰幼兒肺炎中約占60%。免疫功能損害的患者易發(fā)生病毒性肺炎,如巨細(xì)胞病毒及水痘帶狀皰疹病毒;颊咭话阆劝l(fā)生上呼吸道病毒感染,病變蔓延累及肺實(shí)質(zhì)。 病理上為細(xì)小支氣管壁與其周圍及肺泡壁的漿液滲出及炎細(xì)胞浸潤(rùn),細(xì)支氣管及其周圍組織發(fā)生壞死。病變周圍有包涵體,合胞病毒、麻疹病毒及巨細(xì)胞病毒,可見散在的多核巨細(xì)胞。由于細(xì)小支氣管因粘膜充血水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn),發(fā)生狹窄或梗阻,從而出現(xiàn)肺氣腫或肺不張。 病人一般先有上呼吸道感染的癥狀,如咽痛、鼻塞、流涕、發(fā)熱。發(fā)生肺炎時(shí)有高熱、咳嗽、氣急。體檢患者可有紫紺,嚴(yán)重者有鼻翼煽動(dòng)及三凹征。聽診有水泡音。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、略有升高或下降。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線: 肺紋理增重、邊緣模糊,以兩肺下野明顯。病變進(jìn)展可為網(wǎng)狀及小點(diǎn)狀陰影,網(wǎng)狀陰影是肺間質(zhì)性炎癥的重疊影像,此征象可與肺紋理增重模糊并存。嚴(yán)重病例為大片狀陰影,單發(fā)或多發(fā)。由于細(xì)小支氣管炎癥性梗阻,發(fā)生兩肺彌漫性肺氣腫。(圖4-12) 圖4-12 圖4-12 病毒性肺炎 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 本病的診斷依靠特征性的X線表現(xiàn)、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查。如嬰幼兒、老年人或免疫功能損害患者出現(xiàn)大片狀或彌漫網(wǎng)狀陰影應(yīng)考慮到本病。確診需要病原學(xué)的支持。 (四)支原體肺炎 (Mycoplasmal Pneumonia) 支原體肺炎是由肺炎支原體引起的肺部炎癥。本病以往曾稱為非典型性肺炎。支原體肺炎占所有肺炎的15~20%,占兒童肺炎的25.7%。 主要的病理改變?yōu)榧毙缘闹夤芗凹?xì)支氣管炎癥,其粘膜及周圍組織充血、水腫,白細(xì)胞浸潤(rùn),肺泡腔內(nèi)有炎性滲出,可發(fā)生肺實(shí)變。肺泡壁及間隔有中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。 本病起病較緩慢,癥狀一般較輕。常有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、頭痛、乏力及全身不適。少數(shù)患者癥狀較重,可有高熱,體溫達(dá)39~40℃。體征一般較少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正;蚵缘汀 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:早期改變?yōu)榉渭y理增重,邊緣模糊。肺內(nèi)繼而出現(xiàn)密度較低的斑片狀或肺段陰影,呈單發(fā)或多發(fā)性,常分布在兩肺中下部。少數(shù)病例陰影為肺葉實(shí)變影像。病變一般在1~2周吸收,較長(zhǎng)者可達(dá)1個(gè)月。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 本病的臨床、X線表現(xiàn)及一般實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性。肺部陰影較明顯而臨床癥狀及體征輕微,白細(xì)胞不高應(yīng)考慮到本病。本病應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、浸潤(rùn)性肺結(jié)核鑒別。X線影像需與血清學(xué)及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)合。在血清學(xué)檢測(cè)中其抗體滴定度為:補(bǔ)體結(jié)合≥ 1:16、間接血凝試驗(yàn)≥1:32、間接熒光試驗(yàn)≥1:16、冷凝集試驗(yàn)≥1:32時(shí)有診斷意義。 (五)過(guò)敏性肺炎(allergic pneumonia) 過(guò)敏性肺炎是由于某種物質(zhì)使機(jī)體過(guò)敏而引起的肺部炎癥,又稱呂弗留綜合征(Löffler syndrome)。較為常見的過(guò)敏源有花粉、寄生蟲毒素、某些藥物、蘑菇、甘蔗、谷物、鴿子分泌物等。主要病理變化為肺泡炎癥和肺間質(zhì)性炎癥。炎性滲出中可見大量嗜酸粒細(xì)胞,并常有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞。病變可繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化或肉芽腫。 臨床癥狀: 患者有接觸抗原物質(zhì)的病史。急性發(fā)病者癥狀嚴(yán)重,暴露于抗原4~6小時(shí)后迅速發(fā)病。常見的呼吸系統(tǒng)癥狀為咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘。全身癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛。白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸細(xì)胞增加。癥狀可持續(xù)8~12小時(shí)。亞急性型為長(zhǎng)期吸收少量抗原發(fā)生的過(guò)敏性肺炎,臨床癥狀比較輕微。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:肺內(nèi)有單發(fā)及多發(fā)的斑片狀陰影,邊緣模糊。病變一般位于兩肺中下野,沿支氣管走行分布。有時(shí)肺內(nèi)病變吸收后,幾乎同時(shí)或短期內(nèi)另一肺葉出現(xiàn)新病灶。此現(xiàn)象稱為病變的游走性。 兩肺彌漫分布的粟粒狀陰影 ,結(jié)節(jié)灶邊緣較模糊,兩肺中下野病灶較密集。有時(shí)粟粒狀陰影合并線、網(wǎng)狀影,多位于兩肺下野或中下野,以網(wǎng)線狀陰影為主,其間可見少數(shù)粟粒大小病灶,并可見肺紋理增強(qiáng),邊緣模糊。 CT:肺泡炎表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)斑片病變,其邊緣模糊?扇诤铣奢^大的病變。有的可見模糊的小結(jié)節(jié)影像。肺間質(zhì)性炎癥的CT表現(xiàn)為兩肺內(nèi)的細(xì)網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)影像,呈彌漫性分布。結(jié)節(jié)大小相似,邊緣較為模糊(圖4-13)。一般為小葉中心分布,合并肺間質(zhì)纖維化的病例有支氣管血管束增粗及小葉間隔增厚。 圖4-13 圖4-13 過(guò)敏性肺炎 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 過(guò)敏性肺炎的X線表現(xiàn)與支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相似。若發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的出現(xiàn)與特定的致敏物質(zhì)有關(guān)則可確定診斷。 X線平片發(fā)現(xiàn)本病為彌漫性病變時(shí)應(yīng)做CT檢查。HRCT有助于肺內(nèi)彌漫結(jié)節(jié)病變顯示及鑒別診斷。 (六)肺膿腫(Pulmonary Abscess) 肺膿腫為肺內(nèi)的化膿性炎癥。病原菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌及厭氧菌等。感染途徑最常見是經(jīng)由支氣管吸入到肺內(nèi),也可經(jīng)血行或直接蔓延途徑感染。 病原菌隨異物或分泌物經(jīng)支氣管吸入后,在肺泡內(nèi)引起化膿性炎癥。病變可占據(jù)部分肺葉、肺段或次肺段范圍。約一周后病灶中心發(fā)生壞死、液化,部分液化物經(jīng)支氣管排出后形成膿腔空洞。肺膿腫可破入胸腔形成膿胸或膿氣胸。肺膿腫經(jīng)治療可痊愈,也可發(fā)展為慢性肺膿腫。經(jīng)血行至肺內(nèi)的病原菌,引起血管栓塞,繼而形成肺內(nèi)多發(fā)化膿病灶。 主要臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、寒戰(zhàn),胸痛、大量膿痰,部分病人有咯血。厭氧菌感染時(shí)痰氣味較臭;颊呷戆Y狀較明顯。白細(xì)胞明顯增高。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:吸入性肺膿腫在膿腫形成前,有大片狀模糊陰影,多位于上葉后段及下葉背段,靠近胸膜下?斩葱纬珊,在大片陰影中有低密度區(qū)及氣液平,空洞的壁較厚,空洞壁內(nèi)緣光滑或不規(guī)則,外緣模糊。周圍有斑片浸潤(rùn)陰影(圖4-14)。經(jīng)抗菌治療4~6周病變逐漸吸收。 圖4-14 圖4-14 左肺肺膿腫 血源性肺膿腫為多發(fā)斑片狀或結(jié)節(jié)陰影,邊緣模糊。在兩肺中下野多見。膿腫內(nèi)可有空洞及液平?咕委2~4周病變吸收。 慢性肺膿腫為邊界清楚的厚壁空洞,或?qū)嵭阅[塊內(nèi)多發(fā)的小空洞?捎幸浩。周圍肺紋理增重,胸膜增厚。 CT:吸入性肺膿腫為厚壁空洞,空洞壁的厚度較均勻。洞壁外緣模糊,有片狀浸潤(rùn)影。血源性肺膿腫的多發(fā)斑片狀或結(jié)節(jié)影內(nèi)可有液平。肝臟阿米巴膿腫可蔓延到右肺下葉,CT可見肺膿腫、肝膿腫及胸膜增厚及胸腔積液。慢性肺膿腫的邊緣比較清楚。有的病例空洞的形態(tài)不規(guī)則,周圍有纖維條索影。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 患者有高熱、寒戰(zhàn)、咳大量膿性痰、白細(xì)胞增高的臨床表現(xiàn),胸部X線或CT檢查有邊緣模糊的厚壁空洞影,有液平,可以診斷為吸入性肺膿腫。 本病需與結(jié)核及肺癌空洞鑒別。結(jié)核性空洞好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段。有衛(wèi)星灶,多無(wú)液平。肺癌空洞的洞壁厚薄不均,外緣有分葉、毛糙,內(nèi)緣凹凸不平。 X線平片可對(duì)本病典型的病例做出診斷。CT用于血源性肺膿腫、慢性肺膿腫及從肝臟蔓延的肺膿腫的診斷及鑒別診斷。 二、肺結(jié)核 肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)是呼吸系統(tǒng)的常見疾病。肺結(jié)核的診斷是根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、痰菌檢查和痰培養(yǎng)及影像檢查資料為依據(jù)。X線檢查在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷和觀察病變動(dòng)態(tài)變化方面具有重要作用。對(duì)于臨床及X線表現(xiàn)不典型病例需要CT及MR檢查。 病理上肺結(jié)核的基本病理改變有滲出性、增殖性及變質(zhì)性病變。滲出性病變表現(xiàn)為漿液性或纖維素性肺泡炎,肺泡腔的滲出有漿液、白細(xì)胞及巨細(xì)胞。增殖性病變?yōu)榻Y(jié)核性肉芽腫,肉芽腫是由郎罕氏巨細(xì)胞、類上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成,中心有干酪性壞死。結(jié)核病的變質(zhì)性病變?yōu)楦衫覊乃,可發(fā)生在小葉、肺段或肺葉的范圍。干酪性壞死被纖維組織包裹形成的球形病灶大于2cm時(shí)稱為結(jié)核球或結(jié)核瘤。這三種病理改變往往同時(shí)存在,可以其中一種為主。 當(dāng)經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療以后或由于機(jī)體的抵抗力增強(qiáng),結(jié)核病變的范圍縮小或消失,原有的空洞閉合。肺結(jié)核病治愈也表現(xiàn)為病灶纖維化或鈣化。機(jī)體抵抗力低下可引起肺結(jié)核病變惡化,病灶范圍擴(kuò)大,滲出性或干酪壞死性病灶融合,或干酪樣壞死物液化排出后形成空洞。結(jié)核病變經(jīng)血行或支氣管播散可引起肺臟的其他部位病灶,經(jīng)血行播散還可引起其他臟器結(jié)核。 臨床表現(xiàn):肺結(jié)核的常見臨床表現(xiàn)有咳嗽、咯血及胸痛。但也有的病人癥狀不明顯。常見的全身性癥狀可表現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、無(wú)力、食欲減退及消瘦等。痰中找到結(jié)核菌或痰培養(yǎng)陽(yáng)性及纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核性病變是診斷肺結(jié)核可靠的根據(jù)。結(jié)核菌素反應(yīng)陽(yáng)性對(duì)于小兒肺結(jié)核診斷有價(jià)值。 肺結(jié)核的分期:綜合臨床情況、痰菌檢查和影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)肺結(jié)核進(jìn)行病程分期。肺結(jié)核分為三期,進(jìn)展期:新發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)病變,病變的大小及形態(tài)在動(dòng)態(tài)觀察中有變化,病灶較前增大增多,出現(xiàn)空洞或原有空洞增大,痰內(nèi)結(jié)核菌陽(yáng)性。好轉(zhuǎn)期:病變較前縮小,空洞縮小或閉合,連續(xù)3個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰,每月至少一次涂片或集菌法檢查均為陰性。穩(wěn)定期:病變無(wú)活動(dòng),空洞閉合,痰內(nèi)結(jié)核菌連續(xù)檢查6個(gè)月以上均為陰性。對(duì)于空洞未有吸收的病人痰內(nèi)結(jié)核菌連續(xù)陰性1年以上。穩(wěn)定期為非活動(dòng)性肺結(jié)核,屬臨床治愈。再經(jīng)過(guò)2年,如病變大小仍無(wú)變化,痰內(nèi)結(jié)核菌持續(xù)為陰性,應(yīng)視為臨床痊愈。有空洞者需觀察3年才能作為臨床痊愈的判斷。 自1978年起,國(guó)內(nèi)采用肺結(jié)核的五大分類法,Ⅰ型:原發(fā)型肺結(jié)核,分為原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。Ⅱ型:血行播散型肺結(jié)核,分為急性和慢性及亞急性血行播散型肺結(jié)核。Ⅲ型:浸潤(rùn)型肺結(jié)核。Ⅳ型:纖維空洞型肺結(jié)核。Ⅴ型:結(jié)核性胸膜炎。1998年提出新的中國(guó)結(jié)核病分類法,把Ⅲ型改為繼發(fā)型肺結(jié)核,包括以增殖、浸潤(rùn)、干酪病變或壞死為主的多種病理改變。Ⅳ型為結(jié)核性胸膜炎。Ⅴ型為其它結(jié)核病,包括多種肺外結(jié)核。本文暫以原五大分類法敘述。 (一)原發(fā)型肺結(jié)核( I型)(Primary Tuberculosis) 原發(fā)型肺結(jié)核為初次感染結(jié)核,多見于兒童或青年,臨床表現(xiàn)有低熱、盜汗、乏力及精神不振,體溫可達(dá)39°~40°。 1.原發(fā)綜合征(Primary Complex) 病變由呼吸道感染。結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道吸入后,在肺內(nèi)胸膜下形成單發(fā)或多發(fā)的原發(fā)病灶,病理上為漿液性或纖維素性肺泡炎癥。胸片上為圓形、類圓形或斑片狀邊緣模糊陰影,或?yàn)榉味、肺葉范圍的陰影。結(jié)核桿菌沿淋巴管蔓延,至所屬的肺門淋巴結(jié),引起結(jié)核性淋巴管炎與結(jié)核性淋巴結(jié)炎。在胸片上表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)灶及肺門淋巴結(jié)增大,在二者之間可見條索狀陰影,即結(jié)核性淋巴管炎。三者呈啞鈴狀,又稱雙級(jí)期。原發(fā)灶、淋巴管炎與淋巴結(jié)炎之X線表現(xiàn),稱為原發(fā)綜合征。 2.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 當(dāng)原發(fā)綜合征的肺內(nèi)原發(fā)灶吸收后,或肺內(nèi)原發(fā)灶非常輕微,影像檢查僅顯示縱隔和(或)肺門淋巴結(jié)增大,稱此為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:縱隔淋巴結(jié)核在胸片上表現(xiàn)為縱隔腫塊陰影。單發(fā)的淋巴結(jié)增大表現(xiàn)為突向肺內(nèi)的腫塊,以右側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)增大為常見。多數(shù)的縱隔淋巴結(jié)增大融合可引起一側(cè)或兩側(cè)縱隔增寬,邊緣凹凸不平或呈波浪狀。肺門淋巴結(jié)腫大可分為兩型:邊緣清楚的腫塊為腫瘤型,淋巴結(jié)增大伴有周圍炎癥使其邊緣模糊,為炎癥型。(圖4-15) 圖4-15 圖4-15 左肺門淋巴結(jié)核 CT:CT可以明確地顯示縱隔淋巴結(jié)腫大的部位。結(jié)核病的淋巴結(jié)腫大多發(fā)生于氣管旁、氣管分岐下及肺門等區(qū)淋巴結(jié)。腫大淋巴結(jié)多在2cm以下。淋巴結(jié)融合后形成較大的腫塊。淋巴結(jié)可見斑片、斑點(diǎn)或全部鈣化。CT增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)可均勻強(qiáng)化,或病變中央的干酪性壞死部位不強(qiáng)化,但可見邊緣強(qiáng)化。 (二)血行播散型肺結(jié)核(II型)(Hematogenous Pulmonary Tuberculosis) 結(jié)核桿菌侵入血液循環(huán)后引起血行播散型肺結(jié)核。 1.急性血行播散型肺結(jié)核 又稱為急性粟粒型肺結(jié)核。本病是大量結(jié)核菌一次或在極短期間內(nèi)多次侵入血液循環(huán)而引起。肺內(nèi)結(jié)節(jié)為結(jié)核性肉芽腫。結(jié)核菌從毛細(xì)血管進(jìn)入肺間質(zhì),在支氣管血管束、小葉中心、小葉間隔、胸膜下及肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成結(jié)核結(jié)節(jié)。患者起病急劇,有高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀,并可見咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀及頭痛、昏睡和腦膜刺激等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。也有的病人僅有低熱、食欲減退及全身不適等輕微臨床表現(xiàn)。少數(shù)病人可并發(fā)成人型呼吸窘迫綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快,但結(jié)核菌素試驗(yàn)可為陰性。免疫功能損害患者易發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的粟粒樣大小結(jié)節(jié)陰影,結(jié)節(jié)的大小、密度和分布均勻。 CT:兩肺彌漫性粟粒狀結(jié)節(jié)影像,結(jié)節(jié)的大小基本一致,多數(shù)為1~3mm,少數(shù)結(jié)節(jié)可達(dá)5mm(圖4-16)。結(jié)節(jié)可融合成較大的病灶。結(jié)節(jié)的邊緣清楚在肺內(nèi)的分布較均勻,可位于肺部的各個(gè)部位,包括小葉中心、支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下。 圖4-16 圖4-16 急性血行播散型肺結(jié)核 HRCT檢查可見毛玻璃密度影像。呈斑片狀分布,其內(nèi)可見血管影像。病變分布不均勻。一般認(rèn)為毛玻璃密度由多種因素所致,如多發(fā)的小的肉芽腫,肺間質(zhì)增厚,肺泡腔的細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫等。 急性血行播散型肺結(jié)核的嚴(yán)重合并癥為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和彌漫性血管內(nèi)凝血。X線平片診斷困難。HRCT顯示出較為廣泛的毛玻璃密度影。病理上為水腫、肺泡壁增厚、肺泡上皮細(xì)胞增生、微血栓及肺透明膜形成。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 急性血行播散型肺結(jié)核根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)或CT所見可以明確診斷。本病在影像上需要與其他原因的肺內(nèi)彌漫結(jié)節(jié)性病變鑒別。急性血行播散型肺結(jié)核的結(jié)節(jié)病灶在肺內(nèi)呈隨機(jī)性分布,位于胸膜下及肺內(nèi)各個(gè)部位,分布均勻。結(jié)節(jié)的大小及密度相似。肺血行轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)節(jié)也呈隨機(jī)性分布,但病灶的大小往往不一致,有的相差得相當(dāng)顯著。結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎和肺塵埃沉著癥屬于淋巴管周圍的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)更趨向分布于胸膜下及支氣管血管束周圍,病變往往分布得不均勻。結(jié)節(jié)病還可見縱隔及肺門多組淋巴結(jié)腫大,可合并肺間質(zhì)纖維化。癌性淋巴管炎有原發(fā)病變,肺塵埃沉著癥有職業(yè)病史。 在影像檢查方法上,X線是常用的檢查方法,典型的病例易于診斷。對(duì)于早期病變,X線有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)較少量的結(jié)節(jié)。HRCT是本病診斷及鑒別診斷的主要方法,可清楚地顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小及分布特征。 2.亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核是少量的結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)多次侵入血液循環(huán)引起的肺內(nèi)播散病灶。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、痰中帶血,還可有低熱、盜汗、乏力及消瘦等臨床癥狀;颊咂鸩〔幻黠@。 X線胸片表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)陰影,大小不等,為粟粒狀或較大的病灶,密度不均勻,密度較高與較低病灶同時(shí)存在,有的病變?yōu)殁}化灶。病灶的分布不均勻,上葉比下葉的病變多。邊緣模糊的斑片狀滲出性病灶在下肺較多見。病變好轉(zhuǎn)時(shí)可吸收、硬結(jié)或鈣化。 (三)浸潤(rùn)型肺結(jié)核(III)(Infiltrative Pulmonary Tuberculosis) 此型肺結(jié)核為成人最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核。由于機(jī)體的抵抗力降低,使得病灶內(nèi)的結(jié)核菌再度活動(dòng),引起原有的病灶惡化進(jìn)展,形成浸潤(rùn)性肺結(jié)核。少數(shù)病例是由外界再次吸入結(jié)核菌而發(fā)病。浸潤(rùn)型肺結(jié)核的常見病理改變?yōu)榉蝺?nèi)的炎性浸潤(rùn),病變的外圍部為滲出性炎癥,中央部位有干酪性壞死。病變進(jìn)展惡化時(shí)病灶增大、融合,干酪性壞死液化,形成空洞,并可發(fā)生支氣管播散。病灶也可吸收、硬結(jié)、纖維化及鈣化。2 cm以上干酪病灶被纖維包膜包裹稱結(jié)核球或結(jié)核瘤。當(dāng)縱隔或肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰,大量的結(jié)核菌及干酪性物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)形成肺葉、肺段或小葉范圍的干酪性肺炎。病變較輕的病人可無(wú)臨床癥狀,或僅有低熱、盜汗、乏力,較為嚴(yán)重者可有高熱、咳嗽、咯血、胸痛及消瘦,血沉快。痰結(jié)核菌檢查有較高的陽(yáng)性率。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:浸潤(rùn)型肺結(jié)核的X線所見可分為一般X線表現(xiàn)、結(jié)核球及干酪性肺炎陰影。病變好發(fā)于上葉的尖、后段及下葉背段。 一般X線表現(xiàn):包括片狀、小結(jié)節(jié)、空洞及條索陰影。病灶呈單發(fā)或多發(fā)(圖4-17)。斑片狀陰影的邊緣模糊,小結(jié)節(jié)陰影為數(shù)mm至1cm 大小,邊緣比較清楚。病灶溶解形成空洞表現(xiàn)為斑片陰影中的低密度區(qū),或?yàn)檫吘壡宄谋”诨蚝癖诳斩,以薄壁空洞多見(圖4-18)?斩粗車薪Y(jié)節(jié)及條索狀的衛(wèi)星灶?斩磁c肺門之間?梢娨髦夤,其管壁增厚、管腔增寬。病變的密度不均勻,可見密度較高的硬結(jié)及鈣化灶。在多數(shù)情況下,多種形態(tài)的病變同時(shí)存在。 圖4-17 圖4-18 圖4-17 浸潤(rùn)型肺結(jié)核兩上肺斑片狀影 圖4-18 浸潤(rùn)型肺結(jié)核右上肺空洞 結(jié)核球:大多數(shù)結(jié)核球大小為2~3cm,少數(shù)在4cm以上。結(jié)核球密度較高,可見鈣化及空洞,有時(shí)可見引流支氣管與結(jié)核空洞相連。結(jié)核球周圍可見斑點(diǎn)及條索狀的衛(wèi)星灶。 干酪性肺炎:干酪性肺炎表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)變陰影,其中的急性空洞呈不規(guī)則的透明區(qū),在同側(cè)或?qū)?cè)肺內(nèi)?梢娭夤懿ド⒉≡睿瑸榘咂瑺铌幱。 CT:CT可顯示浸潤(rùn)陰影中的空洞。肺結(jié)核空洞一般為薄壁空洞,無(wú)液平,有衛(wèi)星病灶(圖4-19)。CT容易顯示結(jié)核球的空洞及鈣化(圖4-20),結(jié)核球邊緣清楚、光滑,無(wú)分葉或輕度凹凸不平狀。有衛(wèi)星病灶。增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化或僅有包膜強(qiáng)化。干酪性肺炎為肺葉及肺段的實(shí)變,密度較高,有不規(guī)則的空洞。 圖4-19 圖4-19兩上肺結(jié)核 右上有薄壁空洞 圖4-20 圖4-20 左上肺結(jié)核球 a.肺窗;b.縱隔窗,結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 浸潤(rùn)型肺結(jié)核的X線診斷依據(jù)為:病變好發(fā)于鎖骨下區(qū)、上葉尖后段及下葉的背段,多種形態(tài)的病灶影像如斑片、空洞、結(jié)節(jié)、索條及鈣化灶可同時(shí)出現(xiàn);颊哂薪Y(jié)核病的臨床表現(xiàn),結(jié)核菌試驗(yàn)及痰檢結(jié)核菌陽(yáng)性。結(jié)核球可有鈣化、空洞,邊緣清楚,無(wú)分葉,有衛(wèi)星灶。干酪性肺炎的肺葉及肺段實(shí)變的密度較高,有蟲蝕狀空洞;颊呖捎忻庖吖δ軗p傷的疾病。單發(fā)的小片狀模糊陰影應(yīng)與肺炎鑒別,經(jīng)抗炎治療肺炎在兩周內(nèi)病灶縮小或吸收,而肺結(jié)核病變無(wú)明顯變化。肺結(jié)核球需與周圍型肺癌及其他的肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)鑒別。較小的周圍型肺癌有空泡征,分葉征、邊緣模糊、毛糙及胸膜凹陷征。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度比結(jié)核球顯著。 X線平片是診斷浸潤(rùn)型肺結(jié)核的主要方法,用于發(fā)現(xiàn)病變、動(dòng)態(tài)觀察病變的變化及治療效果。CT用于發(fā)現(xiàn)空洞,用于對(duì)結(jié)核球、結(jié)核空洞及干酪性肺炎的鑒別診斷。HRCT用于較小的肺結(jié)核球的鑒別診斷及判斷肺葉、肺段支氣管有無(wú)狹窄。CT增強(qiáng)掃描對(duì)于肺結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別有價(jià)值。 (四)慢性纖維空洞型肺結(jié)核(IV)(Chronic Fibro-cavitative Pulmonary Tuberculosis) 此型肺結(jié)核為浸潤(rùn)型肺結(jié)核及血行播散性肺結(jié)核等發(fā)展的晚期表現(xiàn),是病變未能及時(shí)徹底治愈的結(jié)果。隨著病變的惡化、好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定交替出現(xiàn),肺內(nèi)發(fā)生多種的病理改變,包括滲出、增殖、干酪性壞死、空洞、支氣管播散、纖維化、鈣化、胸膜增厚。廣泛纖維增殖引起支氣管擴(kuò)張和周圍肺組織代償性肺氣腫,可并發(fā)肺心病。肺內(nèi)病變以纖維性病變?yōu)橹鲿r(shí)稱肺硬變。 臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、低熱、胸痛及氣短。體檢部分病人有杵狀指,可有患側(cè)胸廓塌陷,肋間隙變窄。聽診有呼吸音粗糙及干、濕羅音。痰菌檢查常為陽(yáng)性。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:病變多發(fā)生在一側(cè)或兩側(cè)肺臟的上葉,肺葉的體積縮小、密度增高,可見厚壁空洞,其形狀規(guī)則或不規(guī)則,空洞周圍有廣泛的纖維索條狀病灶及新舊不一的結(jié)節(jié)狀和斑片狀病灶,于病變同側(cè)或?qū)?cè)的肺臟中下肺野?梢娊Y(jié)節(jié)狀及斑片狀的支氣管播散病灶。廣泛的纖維化病變可使胸廓塌陷,肺門血管及支氣管向上移位。中下肺野的血管分支牽拉向上似垂柳狀?v隔向患側(cè)移位,無(wú)病變的部位有代償性肺氣腫。有胸膜增厚、粘連。 CT:肺葉體積縮小,密度不均勻,可清楚顯示病變內(nèi)的結(jié)節(jié)、空洞、條索、斑片及胸膜增厚,有空氣支氣管征及支氣管擴(kuò)張。肺硬變的肺葉有較明顯的支氣管擴(kuò)張。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 本病的診斷主要依靠X線平片檢查及結(jié)合臨床表現(xiàn)。診斷依據(jù)為上葉肺體積減小,有大量的纖維索條、空洞、結(jié)節(jié)、斑片、鈣化及胸膜增厚,臨床表現(xiàn)有長(zhǎng)期未愈的結(jié)核病史,痰檢結(jié)核菌陽(yáng)性。 CT用于進(jìn)一步判定有無(wú)空洞及空洞的形態(tài)。有時(shí)須與中央型肺癌鑒別。本病的支氣管通暢,無(wú)肺門腫塊及腫大的淋巴結(jié),可與肺癌鑒別。 (五)結(jié)核性胸膜炎(V)(Tuberculous Pleuritis) 結(jié)核菌進(jìn)入胸腔后,由于機(jī)體胸膜對(duì)于結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的變態(tài)反應(yīng)而引起胸膜炎。胸膜發(fā)生炎癥時(shí)胸膜充血,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),纖維素性及漿液性滲出。機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的敏感性較低時(shí)發(fā)生干性胸膜炎,即胸膜僅有少量纖維素滲出而無(wú)明顯滲液。其臨床癥狀主要為發(fā)熱及胸部劇烈疼痛,深呼吸及咳嗽時(shí)胸痛加重,聽診可聞胸膜摩擦音。機(jī)體對(duì)結(jié)核菌具有高度的敏感性時(shí)發(fā)生滲出性胸膜炎,胸腔內(nèi)有液體積聚。臨床上可有發(fā)熱、胸痛,積液量多時(shí)可出現(xiàn)氣急,呼吸音減弱及消失。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:干性胸膜炎時(shí)顯示肋膈角變鈍,膈肌活動(dòng)受限,也可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 游離性胸腔積液的液體量在300ml以上時(shí),胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)。少量的胸腔積液使肋膈角變鈍,胸部透視體位變化或呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)可見液體陰影移動(dòng)。較多量的胸腔積液時(shí),下胸部或中下胸部有大片致密陰影,密度均勻,上界呈外高內(nèi)低的反拋物線狀,縱隔向健側(cè)移位(圖4-21)。 圖4-21 圖4-21 結(jié)核性胸膜炎 右側(cè)胸腔積液 CT:CT顯示胸腔積液比X線檢查敏感。表現(xiàn)為位于后下胸腔的弧形、凹面向前的密度均勻的影像,CT值一般在-10~15Hu左右。胸腔積液較多時(shí)臨近的肺組織被壓縮成肺不張,表現(xiàn)為液體前內(nèi)側(cè)的帶狀高密度影像,一般多位于下葉的后部。病史較長(zhǎng)的病例可見液體周圍的壁層及臟層胸膜增厚及鈣化,胸膜外的脂肪層增厚。合并支氣管胸膜瘺時(shí)出現(xiàn)多發(fā)的氣液平。包裹性積液多發(fā)生在下胸部,為扁丘狀及半球形,與胸壁之間呈鈍角,周圍的胸膜增厚,可見鈣化。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 少量及中等量的胸腔積液結(jié)合臨床表現(xiàn)一般可做出診斷。較多量的積液須與胸膜轉(zhuǎn)移瘤及惡性間皮瘤鑒別。胸膜的惡性腫瘤多為大量積液,肋胸膜及縱隔胸膜環(huán)行增厚,有胸膜腫塊或結(jié)節(jié)。 本病一般采用X線胸片檢查,CT可用于包裹性胸腔積液的定位及鑒別診斷,也用于與惡性胸膜腫瘤的鑒別診斷。 三、肺部腫瘤 肺腫瘤分為良性及惡性腫瘤。惡性腫瘤包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。支氣管肺癌是最常見的肺部腫瘤。 (一)良性腫瘤 肺內(nèi)良性腫瘤相當(dāng)少見,包括平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、乳突狀瘤等。錯(cuò)構(gòu)瘤(hamartoma)屬于腫瘤樣病變,在肺內(nèi)的良性腫瘤及腫瘤樣病變中最常見。 錯(cuò)構(gòu)瘤是內(nèi)胚層與間胚層發(fā)育異常而形成的腫瘤樣病變。在組織結(jié)構(gòu)上主要由纖維組織、平滑肌、軟骨和脂肪等成分構(gòu)成。發(fā)生于肺段及肺段以上支氣管的錯(cuò)構(gòu)瘤稱為中央型錯(cuò)構(gòu)瘤;位于肺段以下支氣管及肺內(nèi)的稱為周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤。以周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤較多見。中央型錯(cuò)構(gòu)瘤在支氣管內(nèi)形成腫塊,阻塞支氣管,引起阻塞性肺炎和肺不張。周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤在肺內(nèi)形成結(jié)節(jié)及腫塊。中央型錯(cuò)構(gòu)瘤引起的阻塞性肺炎可有咳嗽、發(fā)熱、咳痰及胸痛。周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤較小時(shí)無(wú)任何癥狀,在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。較大的腫瘤可引起氣短等壓迫癥狀。 【影像學(xué)檢查】 X線:中央型錯(cuò)構(gòu)瘤引起阻塞性肺炎或肺不張陰影。 周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或腫塊陰影,以2~3cm多見,邊緣光滑清楚,也可呈波浪狀,可見爆米花樣鈣化。 CT:中央型錯(cuò)構(gòu)瘤的CT表現(xiàn)為大支氣管腔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀病變。遠(yuǎn)端肺組織內(nèi)有阻塞性肺炎或肺不張影像。周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤呈結(jié)節(jié)或腫塊狀,直徑多在2~3cm以下,較大的腫瘤可達(dá)5cm以上。瘤體內(nèi)可有斑點(diǎn)狀或爆米花狀鈣化?删哂兄久芏,CT值為-40~-90Hu。錯(cuò)構(gòu)瘤的邊緣清楚,多數(shù)病變邊緣光滑(圖4-22),也可有輕度凹凸不平狀或不規(guī)則狀。增強(qiáng)掃描絕大多數(shù)病灶無(wú)明顯強(qiáng)化。 圖4-22 圖4-22 右肺周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤 【診斷、鑒別診斷與比較影像學(xué)】 X線及CT診斷中央型錯(cuò)構(gòu)瘤困難,需用支氣管鏡確定診斷。周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤邊緣光滑、清楚,有鈣化及脂肪密度,尤其是脂肪密度有重要診斷意義。在鑒別診斷上,中央型錯(cuò)構(gòu)瘤無(wú)肺門腫塊,也無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,與中央型肺癌不同, 但不易與早期中央型肺癌區(qū)別。周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤須與周圍型肺癌、肺結(jié)核球等肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)病變鑒別。無(wú)鈣化及脂肪的錯(cuò)構(gòu)瘤不易與肺癌區(qū)別,需采用經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)。 比較影像學(xué):平片檢查可發(fā)現(xiàn)中央型錯(cuò)構(gòu)瘤的阻塞性肺炎和肺不張,顯示支氣管內(nèi)病變需用支氣管體層或支氣管造影。目前多采用CT掃描。平片可顯示周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤的結(jié)節(jié)或腫塊病變,定性診斷困難。CT檢查是與其它肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)及腫塊鑒別的重要方法。對(duì)于2cm以下的病變需用HRCT檢查,有的病例應(yīng)用CT增強(qiáng)及CT導(dǎo)向經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。 (二)支氣管肺癌(Bronchgenic Carcinoma) 支氣管肺癌(以下簡(jiǎn)稱肺癌)是最常見的惡性腫瘤,發(fā)病率逐年增高。其早期診斷和治療均比較困難,五年生存率低于15%。肺癌的影像學(xué)方法有X線平片、CT、MR、血管造影及介入性放射學(xué)等。影像學(xué)檢查的目的是發(fā)現(xiàn)病變和鑒別診斷、判斷病變的嚴(yán)重程度(TNM分期)、進(jìn)行介入性治療、評(píng)價(jià)臨床治療效果及判斷預(yù)后。 支氣管肺癌是原發(fā)于支氣管上皮、細(xì)支氣管肺泡上皮及腺體的惡性腫瘤。有4種常見的病理組織類型:① 鱗狀細(xì)胞癌,又稱表皮樣癌;② 小細(xì)胞癌,包括燕麥細(xì)胞癌、中間細(xì)胞癌、混合燕麥細(xì)胞癌;③ 腺癌,分為腺泡樣腺癌、乳突樣腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌和粘液樣癌;④ 大細(xì)胞癌。其中鱗狀細(xì)胞癌及腺癌的發(fā)病率分別為30~50%,小細(xì)胞癌的發(fā)病率為20~30%,大細(xì)胞癌的發(fā)病率為10~15%。 肺癌在大體病理形態(tài)上分為中央型、周圍型和彌漫型。中央型肺癌發(fā)生于肺段或肺段以上的支氣管,主要為鱗狀上皮癌、小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌。部分腺癌也可為中央型。腫瘤以3種方式生長(zhǎng):① 管內(nèi)型:腫瘤突向支氣管腔內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀,引起支氣管局限性狹窄;② 管壁型:腫瘤在支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng),引起支氣管壁增厚、狹窄或阻塞;③ 管外型:腫瘤穿破支氣管外膜,形成支氣管周圍腫塊。中、晚期的肺癌可有上述兩種或所有改變。 中央型肺癌引起支氣管狹窄或阻塞后發(fā)生阻塞性改變:阻塞性肺氣腫為支氣管活瓣性阻塞的結(jié)果。阻塞性肺炎是因支氣管狹窄而繼發(fā)的感染,在病變支氣管范圍內(nèi)發(fā)生小葉、小葉融合、肺段或肺葉炎癥。阻塞性支氣管擴(kuò)張為腫瘤遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)黏液潴留及內(nèi)徑增寬。支氣管阻塞后肺內(nèi)氣體吸收而發(fā)生肺不張。 周圍型肺癌發(fā)生于肺段以下的支氣管,見于各種組織學(xué)類型的肺癌。病理形態(tài)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊。腫瘤內(nèi)可形成瘢痕或壞死。腫瘤內(nèi)的壞死組織液化后經(jīng)支氣管排出形成空洞,具有較大空洞者稱為空洞型肺癌。發(fā)生在肺尖部的周圍型肺癌為肺上溝(Pancoast’s)瘤,或稱為肺尖癌。 彌漫型肺癌一般為細(xì)支氣管肺泡癌及腺癌。腫瘤可為多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片狀,或?yàn)橐蝗~、數(shù)葉及兩肺多發(fā)的肺實(shí)變。癌組織主要沿肺泡壁蔓延則呈肺炎樣,主要沿淋巴管蔓延則形成多發(fā)小結(jié)節(jié)或粟粒狀。 早期肺癌:早期中央型肺癌是指腫瘤局限于支氣管腔內(nèi)、或在肺葉或肺段支氣管壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng),未侵及周圍的肺實(shí)質(zhì),并且無(wú)轉(zhuǎn)移者。在病理上分為原位癌、腔內(nèi)型和管壁浸潤(rùn)型。早期周圍型肺癌是指瘤體直徑為2cm或2cm以下、并且無(wú)轉(zhuǎn)移者。中、晚期肺癌的腫瘤體積較大,有轉(zhuǎn)移 肺癌轉(zhuǎn)移:肺癌轉(zhuǎn)移到肺門及縱隔淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)腫大,轉(zhuǎn)移到肺內(nèi)形成單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié),轉(zhuǎn)移到胸膜引起胸膜積液和胸膜結(jié)節(jié),轉(zhuǎn)移到胸壁引起胸壁腫塊及肋骨破壞,轉(zhuǎn)移到心包引起心包積液。最常見的遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移位置為淋巴結(jié)、腎上腺、肝臟、腦、骨和對(duì)側(cè)肺臟。 臨床表現(xiàn):主要臨床表現(xiàn)為咯血、刺激性咳嗽和胸痛。其中間斷性出現(xiàn)的痰中帶有少量血絲為早期肺癌的常見表現(xiàn)。中央型肺癌的臨床癥狀比周圍型出現(xiàn)較早。周圍型肺癌往往在胸部X線體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)多種癥狀和體征。胸膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生大量的胸腔積液,引起憋氣、呼吸困難和胸痛。肋骨轉(zhuǎn)移引起胸部疼痛。上腔靜脈阻塞綜合征出現(xiàn)氣短、頭頸部浮腫和頸靜脈怒張。喉返神經(jīng)受侵引起聲音嘶啞。心包轉(zhuǎn)移引起心悸、胸悶。腫大淋巴結(jié)壓迫食管引起吞咽困難。肺上溝瘤侵犯臂叢神經(jīng)出現(xiàn)肩背部和上肢疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙;迷走神經(jīng)受侵時(shí)出現(xiàn)同側(cè)軟腭癱瘓、咽喉感覺喪失,呼吸及吞咽困難;交感神經(jīng)受侵可使汗腺分泌減少或無(wú)分泌,頸上交感神經(jīng)受損傷后可產(chǎn)生霍納(Horner)氏綜合征。腦轉(zhuǎn)移引起頭痛及相應(yīng)的定位體征。小細(xì)胞癌引起內(nèi)分泌癥狀,如柯興氏綜合征、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。 【中央型肺癌的影像表現(xiàn)】 X線: 1.早期肺癌 早期中央型肺癌在胸片上可無(wú)異常發(fā)現(xiàn),或表現(xiàn)為支氣管狹窄的繼發(fā)改變。肺含氣量不足表現(xiàn)為局部的密度增高,阻塞性肺不張表現(xiàn)為肺體積縮小、密度增高,阻塞性肺炎引起斑片狀陰影,阻塞性支氣管擴(kuò)張引起條索狀影,局限性肺氣腫表現(xiàn)為限局性密度減低及肺紋理稀疏。 2.中、晚期肺癌 表現(xiàn)為肺門腫塊及支氣管阻塞改變。阻塞性肺炎及肺不張表現(xiàn)為肺葉、肺段或一側(cè)肺的密度增高陰影。肺門腫塊使肺不張陰影的肺門側(cè)密度增高及有腫塊突出。右上葉肺不張與肺門腫塊形成“橫S征”(圖4-23)。 圖4-23 圖4-23 右中央型肺癌,右上葉肺不張及右肺門腫塊 CT: 1.早期肺癌 CT可顯示支氣管有輕度狹窄、管壁增厚或腔內(nèi)結(jié)節(jié)。CT對(duì)支氣管阻塞的繼發(fā)改變的顯示比X線平片敏感。 2.中、晚期肺癌 中央型肺癌的直接征象是支氣管的異常及肺門腫塊。支氣管的異常包括狹窄、梗阻、管腔內(nèi)結(jié)節(jié)及管壁增厚。支氣管狹窄范圍較局限,管腔不規(guī)則。支氣管阻塞表現(xiàn)為突然截?cái),狹窄段遠(yuǎn)端阻塞(圖4-24)。在狹窄、梗阻部位的支氣管壁常有不規(guī)則增厚。支氣管內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)常合并管壁增厚。肺門腫塊可位于某一肺葉支氣管的周圍或附近,邊緣比較清楚, 外緣光滑或有淺分葉(圖4-25)。支氣管繼發(fā)的阻塞改變?yōu)橹醒胄头伟┑拈g接征象。阻塞性肺炎表現(xiàn)為小葉或小葉融合范圍的影像,也可為肺段、肺葉或一側(cè)肺的實(shí)變。肺體積常縮小,肺門區(qū)密度增高、或有腫塊。阻塞性肺不張?jiān)诜伍T區(qū)有腫塊突出肺不張的外緣。增強(qiáng)掃描可見肺不張內(nèi)的腫塊輪廓,其密度較肺不張?jiān)鰪?qiáng)的密度低。阻塞性支氣管擴(kuò)張為柱狀或帶狀高密度影像,從肺門向肺野方向分布。阻塞性支氣管擴(kuò)張常合并炎癥或輕度肺不張。螺旋CT的氣管、支氣管的多平面重建及三維立體重建圖像可使氣管支氣管樹清楚顯示?娠@示支氣管狹窄的程度、范圍及狹窄遠(yuǎn)端的情況,并可了解腫瘤向管腔外侵犯的范圍。CT仿真支氣管內(nèi)窺鏡為無(wú)創(chuàng)性的檢查支氣管內(nèi)腔的技術(shù),可觀察支氣管腔內(nèi)的病變形態(tài)。但此法不能反應(yīng)早期及細(xì)微的大體病理形態(tài)。 圖4-24 圖4-24 左側(cè)中央型肺癌,左上葉支氣管狹窄及阻塞,左上葉肺不張 圖4-25 圖4-25 右側(cè)中央型肺癌右肺門腫塊,中間段支氣管狹窄,氣管分歧下淋巴結(jié)腫大 MR:MRI影像可從橫軸位、冠狀位及矢狀位顯示支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)、管壁增厚和管腔狹窄。中央型肺癌繼發(fā)阻塞性肺不張及阻塞性肺炎時(shí),T2WI及增強(qiáng)后T1WI,由于肺不張的信號(hào)比腫塊信號(hào)高,可在肺不張中顯示腫瘤瘤體。 【周圍型肺癌的影像表現(xiàn)】 X線: 1.早期肺癌 早期周圍型肺癌中結(jié)節(jié)陰影約占80%以上,呈分葉狀輪廓,邊緣模糊,有胸膜凹陷征。少數(shù)病例為浸潤(rùn)陰影、空洞陰影及條索狀表現(xiàn)(圖4-26a)。 圖4-26 圖4-26 右肺周圍型肺癌 a.正位胸片右上肺小斑片狀影;b.CT片 右上結(jié)節(jié)有分葉,邊緣清楚,有胸膜凹陷征 2.中、晚期肺癌 肺內(nèi)腫塊多在3cm以上。較大的腫塊可能有分葉或無(wú)分葉,邊緣模糊或清楚(圖4-27)。有空洞者多為厚壁空洞,內(nèi)緣凹凸不平。常合并淋巴結(jié)腫大。 圖4-27 圖4-27 右肺周圍型肺癌 a.正位;b.側(cè)位 CT: 1.早期周圍型肺癌 周圍型肺癌的CT表現(xiàn)包括腫瘤的密度、邊緣及周圍征象等3個(gè)方面(圖4-26b)。 腫瘤的密度一般較均勻,部分結(jié)節(jié)可見空泡征,為結(jié)節(jié)內(nèi)數(shù)毫米的低密度影,多見于細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌。結(jié)節(jié)內(nèi)很少有鈣化。腫瘤的邊緣毛糙和分葉征較多見。腫瘤的周圍征象中,胸膜凹陷是腫瘤與胸膜之間的線形或三角形影,腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見。有的腫瘤的周圍血管向腫瘤集中,在腫瘤處中斷或貫穿腫瘤,稱“血管糾集征”,累及的血管可為肺動(dòng)脈或肺靜脈。 腫瘤體積增長(zhǎng)一倍的時(shí)間,稱為倍增時(shí)間。周圍型肺癌的倍增時(shí)間平均為120天左右。較長(zhǎng)者可達(dá)490天。 增強(qiáng)掃描對(duì)于肺癌的鑒別診斷有意義。增強(qiáng)后肺癌的密度比平掃增加15~20Hu,呈均一強(qiáng)化。 周圍型肺癌螺旋CT的三維重建影像可顯示結(jié)節(jié)有無(wú)分葉征、胸膜凹陷征、衛(wèi)星灶、結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系和結(jié)節(jié)向胸膜的侵犯,可較全面地提供結(jié)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系及計(jì)算倍增時(shí)間。 2.中、晚期周圍型肺癌 ① 瘤體的密度:多數(shù)腫瘤的密度較均勻。較大的腫瘤可有鈣化。腫瘤壞死后可形成空洞,多為厚壁空洞,洞壁厚薄不均,內(nèi)壁有結(jié)節(jié)。② 瘤體邊緣:多數(shù)腫瘤具有分葉征。在腫塊與支氣管、血管相連處及胸膜陷入的部位可形成明顯的凹陷。部分腫塊邊緣呈淺分葉狀或光滑。腫瘤的邊緣較毛糙, 但也可邊緣清楚(圖4-28)。 圖4-28 圖4-28 右肺上葉周圍型肺癌,腫塊有分葉,邊緣毛糙 MR:肺癌T1WI信號(hào)強(qiáng)度比肌肉略低,T2WI則稍高,信號(hào)不均勻。腫瘤液化壞死時(shí),T1WI信號(hào)更低,T2WI信號(hào)更高。MR可用于位于肺門周圍的肺內(nèi)結(jié)節(jié)與血管斷面影像的鑒別,由于流空效應(yīng),血管斷面結(jié)節(jié)為無(wú)信號(hào)區(qū)(圖4-29)。MR的增強(qiáng)掃描可用于周圍型肺癌與肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)的鑒別。肺癌的強(qiáng)化比結(jié)核球明顯,表現(xiàn)為均勻性強(qiáng)化。結(jié)核球無(wú)強(qiáng)化,僅在纖維包膜形成環(huán)形增強(qiáng)。 圖4-29 圖4-29 左下肺周圍型肺癌。T2WI(a、c)示左肺下葉背段類圓形不均勻高信號(hào),邊緣分葉。T1WI(b)腫瘤信號(hào)比肌肉稍低。 【彌漫型肺癌影像學(xué)表現(xiàn)】 X線及CT:為兩肺多發(fā)病灶及肺段、肺葉的實(shí)變影像。兩肺多發(fā)病灶為結(jié)節(jié)或斑片狀影像,結(jié)節(jié)大小不等,其密度相似,以兩肺中下部分較多,HRCT有助于病變形態(tài)、分布的顯示。肺葉、段實(shí)變的密度不均,合并有小結(jié)節(jié)影像,有的可見空氣支氣管像。含氣的支氣管不規(guī)則狹窄、扭曲及呈僵硬感。 【肺癌胸部轉(zhuǎn)移的影像表現(xiàn)】 肺癌胸部轉(zhuǎn)移的影像分為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔大血管受侵及胸膜胸壁受侵。 1.肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)影像(圖4-30)。 圖4-30 圖4-30 肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。左下肺內(nèi)腫塊,為周圍型肺癌,兩肺內(nèi)有多發(fā)小結(jié)節(jié),為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 2.胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 縱隔淋巴結(jié)腫大一般是指淋巴結(jié)短徑超過(guò)15mm,肺門淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)一般為淋巴結(jié)短徑超過(guò)10mm。X線表現(xiàn)為肺門增大、腫塊,縱隔增寬及腫塊。CT 及MRI可確定縱隔淋巴結(jié)的分區(qū)。 3.縱隔大血管受侵 螺旋CT增強(qiáng)掃描可顯示軸位的薄層影像及多平面成像(MPR),較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)血管受侵及腫瘤與血管的關(guān)系。MRI由于有良好的組織對(duì)比及能夠采用多平面及MRA顯示組織結(jié)構(gòu)和血管,在確定腫瘤對(duì)心臟大血管侵犯上有較大意義(圖4-31)。 圖4-31 圖4-31 上腔靜脈瘤栓。T1WI 上腔靜脈內(nèi)有高信號(hào)的瘤栓,為右肺中央型肺癌引起上腔靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)移 4.胸膜、胸壁受侵 癌轉(zhuǎn)移到胸膜引起胸腔積液及胸膜結(jié)節(jié)。鄰近胸膜的肺癌可直接侵及胸膜。腫瘤侵及胸壁引起胸壁腫塊及肋骨破壞。MRI可清楚顯示胸壁腫瘤及脂肪和肌肉等結(jié)構(gòu),對(duì)于腫瘤侵犯胸壁的顯示效果較好。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 中央型肺癌:中央型肺癌的阻塞性肺炎應(yīng)與一般肺炎或浸潤(rùn)型肺結(jié)核鑒別,肺癌所致的阻塞性肺炎經(jīng)抗感染治療不易吸收,或在同一位置病灶反復(fù)出現(xiàn)。CT檢查時(shí)可以顯示支氣管腔形態(tài)及有無(wú)肺門、縱隔的淋巴結(jié)腫大。中央型肺癌引起的肺不張應(yīng)與結(jié)核及慢性肺炎的肺不張區(qū)別。結(jié)核性肺不張內(nèi)有含氣支氣管像,并常見支氣管擴(kuò)張,有鈣化,周圍有衛(wèi)星灶,結(jié)核及慢性肺炎合并肺不張均無(wú)肺門腫塊,支氣管通暢。肺癌的支氣管狹窄較局限,而支氣管結(jié)核的狹窄范圍較長(zhǎng),可累及主支氣管及葉、段支氣管。 周圍型肺癌:在胸部X線平片發(fā)現(xiàn)孤立肺結(jié)節(jié)需行CT檢查,進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)的形態(tài)。需要與周圍型肺癌鑒別的常見肺內(nèi)孤立肺結(jié)節(jié)是結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤及炎性假瘤節(jié)。肺癌的特點(diǎn)是有空泡征,邊緣毛糙,有分葉征和胸膜凹陷等;結(jié)核球的特點(diǎn)為邊緣光滑清楚,無(wú)分葉,可有點(diǎn)狀或斑片狀鈣化及衛(wèi)星灶;錯(cuò)構(gòu)瘤邊緣光滑清楚,有淺分葉或無(wú)分葉,病變內(nèi)有脂肪及鈣化。在診斷中要仔細(xì)發(fā)現(xiàn)病灶所具有的X線和CT征象,做綜合分析。要參考以往的影像資料,如腫瘤倍增時(shí)間小于30天或大于490天者一般為良性結(jié)節(jié)病灶。此外,影像診斷應(yīng)與病人的年齡、臨床癥狀相結(jié)合。CT增強(qiáng)掃描時(shí)周圍型肺癌的鑒別有意義,肺癌的增強(qiáng)值大于15~20Hu,不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化的結(jié)節(jié)良性可能大。CT導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺活檢是周圍型肺癌定性診斷可靠的方法。 胸部X線平片檢查用以發(fā)現(xiàn)病變。肺癌的影像學(xué)診斷主要靠CT檢查。HRCT用于顯示支氣管的異常及2cm以下結(jié)節(jié)的形態(tài)特點(diǎn)。對(duì)于CT診斷困難的中央型肺癌病例,應(yīng)作支氣管鏡及活檢。經(jīng)皮肺穿刺活檢用于周圍型肺癌CT診斷困難的病例,由于經(jīng)皮穿刺活檢方法安全可靠,在肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)鑒別診斷上應(yīng)用日益廣泛。支氣管動(dòng)脈造影用于肺癌的介入治療。 (三)肺轉(zhuǎn)移瘤 肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器。原發(fā)于頭頸部、乳腺、消化系統(tǒng)、腎、睪丸、骨等部位的惡性腫瘤易轉(zhuǎn)移到肺部。 肺轉(zhuǎn)移瘤的轉(zhuǎn)移途徑主要有血行和淋巴道轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移最為常見,到達(dá)肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管的瘤栓浸潤(rùn)并穿過(guò)血管壁,在周圍間質(zhì)及肺泡內(nèi)生長(zhǎng),形成轉(zhuǎn)移瘤灶。淋巴道轉(zhuǎn)移是肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管的瘤栓侵入支氣管血管周圍淋巴管,在淋巴管內(nèi)形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)病灶,淋巴道轉(zhuǎn)移發(fā)生在支氣管血管周圍間質(zhì)、小葉間隔及胸膜下間質(zhì),并通過(guò)淋巴管播散向肺部。 臨床上病人一般先有原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn),也有些病人在臨床上無(wú)特殊表現(xiàn)。較大及較廣泛的病變引起咳嗽、呼吸困難、胸悶、咯血和胸痛等。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:血行轉(zhuǎn)移為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊陰影(圖4-32)。多見于兩肺中下野。大小自1cm至10cm以上。病變邊緣清楚。較大的腫塊可有空洞。也可表現(xiàn)為兩肺粟粒結(jié)節(jié)陰影。小結(jié)節(jié)及粟粒病變多見于甲狀腺癌、肝癌、胰腺癌及絨毛膜上皮癌轉(zhuǎn)移;多發(fā)及單發(fā)的較大結(jié)節(jié)及腫塊見于腎癌、結(jié)腸癌、骨肉瘤及精原細(xì)胞瘤等的轉(zhuǎn)移。成骨肉瘤及軟骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移可有鈣化。淋巴道轉(zhuǎn)移為網(wǎng)狀及多發(fā)細(xì)小結(jié)節(jié)陰影,多見于兩肺中下肺野。 圖4-32 圖4-32 肺轉(zhuǎn)移瘤。兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊影 CT:血行轉(zhuǎn)移為單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或粟粒結(jié)節(jié)病變。結(jié)節(jié)病灶的邊緣清楚光滑,以中下肺野多見。結(jié)節(jié)并發(fā)出血時(shí)出現(xiàn)“暈輪征”,即結(jié)節(jié)周圍有模糊影像環(huán)繞。病變有鈣化常見于骨肉瘤轉(zhuǎn)移。CT易于顯示空洞病變,多為鱗癌轉(zhuǎn)移。粟粒性轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的密度較為一致,但大小不均勻。HRCT顯示結(jié)節(jié)位于小葉中心、小葉間隔、支氣管血管束及胸膜。表現(xiàn)為支氣管血管束增粗,并有結(jié)節(jié),小葉間隔串珠狀改變或增粗,小葉中心有結(jié)節(jié)灶,并有胸膜下結(jié)節(jié)。病變多局限于肺臟的局部,以中下肺多見,常合并胸腔積液。約半數(shù)病人有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大。 四、支氣管及肺部外傷 (一)氣管及支氣管外傷 氣管及支氣管裂傷 氣管及支氣管裂傷以主支氣管多見,大多數(shù)發(fā)生在隆突下1~2cm處。嚴(yán)重的裂傷可表現(xiàn)為縱隔氣腫及氣胸和皮下氣腫。主支氣管完全斷裂時(shí),引起一側(cè)肺不張,呈一側(cè)胸部普遍密度增高陰影,不張的肺下墜于胸腔的最下部。 (二)肺部外傷 肺部外傷可引起肺實(shí)質(zhì)小范圍局限性挫傷,造成肺泡出血性實(shí)變。肺臟較大范圍撕裂后由于肺組織彈性牽拉而形成外傷性肺囊腫或氣瘤,其內(nèi)充盈血液則形成肺血腫。肺臟撕裂破入臟層胸膜則發(fā)生氣胸或液氣胸。肺部外傷后可合并肺不張,創(chuàng)傷性濕肺及吸入性肺炎。 1.肺挫傷(contusion of lung) 由胸部受到直接撞擊或氣浪沖擊引起。肺泡腔內(nèi)及血管或支氣管周圍的間質(zhì)內(nèi)有水腫液及血液滲出。在X線上為不同范圍的斑片狀或大片狀陰影,邊緣模糊。支氣管與血管周圍漏出液及出血可表現(xiàn)肺紋理邊緣模糊或肺紋理周邊部不規(guī)則形模糊陰影。CT表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)浸潤(rùn)影像,分布與肺段、肺葉無(wú)關(guān),此為肺泡出血所致。肺泡氣體進(jìn)入間質(zhì)可形成間質(zhì)性肺氣腫的條狀透亮帶。 2.肺撕裂傷和肺血腫 肺撕裂傷和肺血腫的原因?yàn)樾夭库g傷及震蕩傷。肺撕裂發(fā)生在肺外周胸膜下肺組織時(shí),可形成薄壁囊腫。在X線上表現(xiàn)薄壁含氣空腔,可有液平面。囊腫內(nèi)充滿血液時(shí)呈邊緣光滑、密度均勻球形陰影。外傷性囊腫吸收較慢。 肺撕裂后形成薄壁囊腫在CT上表現(xiàn)為圓形氣腔影像,邊界清楚,其內(nèi)可有液平。囊腔周圍因肺挫傷而使邊緣模糊。血腫為2~5cm圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀影像。 肺外傷后常合并肺不張,系因血塊或吸入物阻塞支氣管所致。肺部外傷后兩肺或一側(cè)肺彌漫磨玻璃密度為創(chuàng)傷性濕肺,一般2~3天后病變吸收。 第六節(jié) 胸膜疾病 胸膜疾病包括結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、胸膜良性及惡性腫瘤。以結(jié)核性胸膜炎和轉(zhuǎn)移瘤常見。 一、胸膜腫瘤 從胸膜間皮發(fā)生的腫瘤有間皮瘤,局限性間質(zhì)瘤多為良性,彌漫性間皮瘤為惡性病變。從胸膜間皮外組織發(fā)生的腫瘤有脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、纖維瘤、血管瘤、表皮樣囊腫、脂肪肉瘤、惡性淋巴瘤、纖維肉瘤及橫紋肌肉瘤。其中以脂肪瘤和脂肪肉瘤多見。此外可見胸膜轉(zhuǎn)移瘤,以乳癌和肺癌多見。在胸膜腫瘤中,彌漫性間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移瘤臨床癥狀較明顯,以進(jìn)行性胸痛和氣短為主要臨床癥狀,但早期可僅有胸部不適或無(wú)明確臨床癥狀。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 限局型間皮瘤呈扁丘形或球形實(shí)性軟組織密度影。腫瘤與鄰近胸膜夾角為鈍角和銳角。腫瘤表面光滑或輕度凹凸不平,腫瘤內(nèi)鈣化者少見,有蒂的間皮瘤可隨體位變化而移位。從葉間胸膜發(fā)生的間皮瘤可呈梭形,有時(shí)需要與葉間積液鑒別。從橫膈胸膜發(fā)生的間皮瘤可誤診為肺癌。 彌漫型間皮瘤呈廣泛不均勻胸膜增厚,并見胸膜面多發(fā)和單發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊。胸膜增厚最厚可超過(guò)1cm,由于胸膜進(jìn)行性廣泛增厚,導(dǎo)致胸廓狹窄變形、胸椎側(cè)彎。也有的彌漫型間皮瘤表現(xiàn)胸腔積液。胸膜小結(jié)節(jié)在X線及CT上不能顯示,此時(shí)與結(jié)核性胸膜炎鑒別困難,需要靠胸膜活檢和胸水找瘤細(xì)胞鑒別。 胸膜外腫瘤:胸膜外良性腫瘤多表現(xiàn)表面光滑、扁丘狀或球形影像。胸膜外征多見(即腫瘤與鄰近胸膜夾角為鈍角)。根據(jù)胸膜CT值可鑒別胸膜脂肪瘤、表皮樣囊腫和實(shí)性腫塊。脂肪瘤的CT值為-50Hu以下,表皮樣囊腫CT值為+/-20Hu。實(shí)性腫塊為30~40Hu,增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化。增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化顯著者為血管瘤。 胸膜轉(zhuǎn)移瘤:來(lái)自乳癌、肺癌、淋巴瘤的轉(zhuǎn)移瘤可僅表現(xiàn)胸腔積液。其他征象為:胸膜增厚在1cm以上,胸膜面多發(fā)結(jié)節(jié),縱隔胸膜增厚明顯,胸水增長(zhǎng)過(guò)快,1周左右胸水可明顯增多。 【比較影像學(xué)】 超聲方法比較簡(jiǎn)單易行。超聲可以發(fā)現(xiàn)胸膜增厚及胸膜結(jié)節(jié)。X線胸片及CT是常規(guī)的檢查方法。磁共振由于可獲得三維影像及組織分辨力較高,可較全面觀察胸膜病變。對(duì)于彌漫型間皮瘤、胸膜脂肪瘤、囊腫、血管瘤診斷也有價(jià)值。胸片和胸部透視可觀察胸水增長(zhǎng)速度。 二、胸膜損傷 外傷、結(jié)核、腫瘤、肺大泡均可引起胸膜損傷。發(fā)生氣胸及液氣胸時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難,胸部不適。少量氣胸臨床癥狀較輕,張力性氣胸呼吸困難較重。此外除氣胸引起臨床癥狀外還有原發(fā)病癥狀。氣胸與液氣胸的X線、CT表現(xiàn)見第三節(jié)。 第六節(jié) 縱隔疾病 一、縱隔氣腫與血腫 胸部閉合性外傷時(shí),由于壓力突然增高,使肺泡破裂,氣體進(jìn)入肺間質(zhì),再經(jīng)肺門進(jìn)入縱隔內(nèi),發(fā)生縱隔氣腫。氣管或食管破裂常并發(fā)縱隔氣腫?v隔內(nèi)氣體進(jìn)入皮下形成皮下氣腫?v隔氣腫時(shí)在X線上于縱隔兩旁可見平行于縱隔的氣帶陰影,在心影兩旁尤其明顯,縱隔胸膜被推向外側(cè),呈線條狀陰影。側(cè)位胸片示氣體位于胸骨后方,將縱隔胸膜向后推移,呈線狀陰影。 縱隔內(nèi)少量出血可無(wú)異常X線表現(xiàn)?v隔對(duì)稱性向兩側(cè)增寬或局部出現(xiàn)軟組織腫塊表示出血量較多。 二、縱隔腫瘤、囊腫和腫瘤樣病變 縱隔腫瘤、囊腫和腫瘤樣病變(mediastinal tumors, cysts and tumor–like lesions)均表現(xiàn)為縱隔腫塊。鑒別診斷首先應(yīng)明確腫塊的定位,然后根據(jù)腫塊的形態(tài)及密度進(jìn)行定性診斷。 多數(shù)縱隔腫瘤在縱隔內(nèi)有其好發(fā)部位。前縱隔腫瘤中胸骨后甲狀腺腫位于前縱隔上部;胸腺瘤和畸胎瘤多位于前縱隔中部。在中縱隔,淋巴瘤位于中縱隔的上中部,支氣管囊腫位于氣管、主支氣管和肺門支氣管附近,相當(dāng)于中縱隔的上中部。心包囊腫緊貼心包多數(shù)位于心膈角區(qū),相當(dāng)于中縱隔的下部。后縱隔的常見腫瘤為神經(jīng)源性腫瘤。食管囊腫位于中后縱隔交界處。 (一)胸內(nèi)甲狀腺腫 胸內(nèi)甲狀腺腫大多數(shù)位于胸骨后、氣管前方。病理性質(zhì)可為甲狀腺腫、甲狀腺囊腫或腺瘤,惡性者較少見。在頸部可捫及腫大的甲狀腺。 X線:胸內(nèi)甲狀腺腫位于前縱隔上部,在縱隔的一側(cè),可向兩側(cè)凸出。通常上端較寬大與頸部的軟組織影相連續(xù),上緣輪廓不清楚,氣管受壓向?qū)?cè)移位,側(cè)位于氣管旁并在氣管前有軟組織腫塊影,氣管受壓向后?捎邪唿c(diǎn)狀鈣化。病人吞咽動(dòng)作時(shí)透視可見腫塊上下輕微移動(dòng)(圖4-31)。 CT:腫塊位于前上縱隔,氣管受壓移位,因甲狀腺含碘故CT值較高。囊性變的部位為水樣密度,可見斑點(diǎn)狀鈣化及較高密度的出血灶(圖4-33)。 圖4-33 圖4-33 胸內(nèi)甲狀腺 a.X線胸片;b.CT上縱隔腫物,氣管受壓移位 MR:MR易于顯示病變的囊性及實(shí)性,有無(wú)出血,但不能確定有無(wú)鈣化。 (二)胸腺瘤 胸腺瘤在前縱隔腫瘤中最常見。病理上分為上皮細(xì)胞為主的上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞為主的淋巴細(xì)胞型和混合型。浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胸腺瘤多呈扁圓形,輪廓凹凸不平及分葉狀。易浸潤(rùn)胸膜。非浸潤(rùn)性胸腺瘤為圓形及卵圓形,邊緣光滑。胸腺瘤完全呈囊腫形態(tài)為胸腺囊腫。胸腺組織含有大量脂肪組織為胸腺脂肪瘤。胸腺癌包膜不完整,腫瘤易向鄰近組織轉(zhuǎn)移,如侵犯心包、胸膜及縱隔淋巴結(jié)。約15%胸腺瘤(包括良性和惡性胸腺瘤)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力癥狀。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:胸腺瘤多位于前縱隔中部、心臟底部與升主動(dòng)脈交接部及肺動(dòng)脈段區(qū)。腫瘤通常向縱隔的一側(cè)突出,較大的可向兩側(cè)突出。 腫瘤通常呈圓形或橢圓形,實(shí)質(zhì)性腫瘤較易出現(xiàn)分葉狀輪廓(圖4-34)。有些囊性胸腺瘤則因液體的重力,使其上部較扁下部較寬大且較為突出,于側(cè)位片有時(shí)可出現(xiàn)腫塊上緣不清楚下緣較清楚。 良性胸腺瘤輪廓清楚光滑。實(shí)質(zhì)性的良性胸腺瘤常有分葉狀輪廓。惡性胸腺瘤輪廓常不規(guī)則,表面有許多小結(jié)節(jié)狀突起,也可伴有分葉狀形態(tài)。腫瘤于短期內(nèi)明顯增大時(shí)應(yīng)疑有惡變。心腰部腫瘤合并雙側(cè)上縱隔陰影明顯增寬、心包積液或合并胸膜多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)或血性胸腔積液,均為惡性胸腺瘤的重要征象。 胸腺瘤通常密度均勻,少數(shù)可出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化或囊壁的鈣化。良性和惡性胸腺瘤均可有鈣化。 CT:CT有助于顯示胸腺瘤囊變及鈣化。實(shí)性腫瘤增強(qiáng)掃描有不同程度的強(qiáng)化(圖4-34)。 圖4-34 圖4-34 胸腺瘤 a.X線平片;b.CT。前上縱隔腫物,有分葉,CT可見有鈣化 MR:在T1WI,胸腺瘤與鄰近的正常胸腺組織或肌肉的信號(hào)相似,T2WI其信號(hào)強(qiáng)度增加,與脂肪信號(hào)相似。腫瘤內(nèi)的分隔使其信號(hào)不均?娠@示病變的囊變及出血。 (三)畸胎類腫瘤 畸胎類腫瘤(dermoid cyst and teratoma)較為常見,其發(fā)病率僅次于神經(jīng)源性腫瘤和胸腺瘤。 畸胎類腫瘤分為囊性畸胎瘤和實(shí)質(zhì)性畸胎瘤。囊性畸胎瘤即皮樣囊腫,包含外胚層和內(nèi)胚層組織。為單房或多房的含液囊腫,囊腫壁為纖維組織。 實(shí)質(zhì)性畸胎瘤通稱為畸胎瘤,包括三個(gè)胚層的各種組織;ヮ惸[瘤多位于前縱隔中部,向一側(cè)或兩側(cè)突出。大的腫瘤可以自前向后達(dá)后縱隔,甚至占滿一側(cè)胸腔。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:腫瘤通常呈圓形或橢圓形,或呈大分葉狀。腫瘤輪廓一般清楚光滑,密度不均勻,含脂肪組織多的部位密度較低,軟骨組織可出現(xiàn)斑點(diǎn)和不規(guī)則的鈣化影,囊腫壁可出現(xiàn)弧線形鈣化。腫瘤內(nèi)的骨影或牙齒狀陰影為畸胎類腫瘤的特征性表現(xiàn)。腫瘤在短期內(nèi)增大應(yīng)疑有惡變之可能。但腫瘤繼發(fā)感染、囊腫內(nèi)液體迅速增多或囊內(nèi)出血,也可使腫瘤在短期內(nèi)顯著增大。畸胎瘤破入支氣管可并發(fā)肺內(nèi)感染。 CT:CT可顯示腫瘤的囊性區(qū)域、脂肪組織、軟組織影和鈣化。CT檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)和牙齒影對(duì)畸胎瘤的診斷和鑒別診斷有重要意義。 MR:MR可顯示囊性變及脂肪,病變的信號(hào)不均勻。不易顯示腫瘤的鈣化。 (四)淋巴瘤 淋巴瘤在病理上包括何杰金病和非何杰金。馨腿饬龊網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤)?v隔的淋巴瘤通常累及多組淋巴結(jié)。病變可侵犯肺、胸膜、骨骼,也可發(fā)生于胃腸道。臨床癥狀主要為發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)腫大。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:上縱隔向兩側(cè)顯著增寬,輪廓清楚而呈波浪狀,密度均勻。側(cè)位胸片見腫瘤位于中縱隔上中部,即氣管及肺門區(qū),腫塊邊界不清楚。前縱隔胸骨后淋巴結(jié)也常被侵及,表現(xiàn)為胸骨后的圓形或橢圓形陰影。何杰金病侵犯縱隔較非何杰金病更為多見。淋巴瘤經(jīng)放射治療可于短期內(nèi)縮小或完全消退?v隔的淋巴瘤侵犯心包產(chǎn)生心包積液。瘤組織可向肺內(nèi)浸潤(rùn),形成線狀及細(xì)小結(jié)節(jié)影。 CT:CT掃描易于顯示縱隔單發(fā)或多組腫大淋巴結(jié),以及各組淋巴結(jié)受侵的范圍。腫大的淋巴結(jié)可位于血管前或氣管旁。血管前淋巴結(jié)位于頭臂血管前、主動(dòng)脈弓及上腔靜脈前,為圓形、橢圓形或不規(guī)則腫塊。增強(qiáng)掃描有輕度均勻強(qiáng)化,可與明顯強(qiáng)化的血管區(qū)分。 MR:MR所見與CT相似。僅對(duì)選擇的病人采用MR檢查。MRI由于流空效應(yīng)無(wú)需注射對(duì)比劑即可區(qū)分腫瘤與血管結(jié)構(gòu)。(圖4-35) 圖4-35 圖4-35 縱隔淋巴瘤 T1WI(a、b、c)顯示前中后縱隔為不均勻異常信號(hào)填充,縱隔內(nèi)血管受壓變形,縱隔增寬。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 本病應(yīng)與結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)結(jié)核及腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別。結(jié)節(jié)病引起雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大,縱隔淋巴結(jié)可腫大或不腫大?v隔淋巴結(jié)結(jié)核最多見于右側(cè)氣管旁淋巴結(jié),其次為隆突下淋巴結(jié),常見鈣化,增強(qiáng)掃描多呈環(huán)形強(qiáng)化,偶爾也見到兩側(cè)氣管旁淋巴結(jié)均顯著腫大,甚似淋巴瘤。淋巴結(jié)出現(xiàn)鈣化影在結(jié)核最為多見。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫多由肺癌引起,常見于原發(fā)灶一側(cè)的肺門和氣管旁淋巴結(jié)。 (五)神經(jīng)源性腫瘤 神經(jīng)源性腫瘤分為良性及惡性。良性腫瘤有神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。惡性腫瘤包括惡性神經(jīng)鞘瘤、節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤和交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤。 神經(jīng)源性腫瘤主要發(fā)生在后縱隔。有的神經(jīng)源性腫瘤呈啞鈴狀生長(zhǎng),部分腫瘤位于脊柱旁,另一部分通過(guò)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi),并使椎間孔擴(kuò)大。由于脊髓受壓而引起神經(jīng)癥狀。患者可伴有其它部位的多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線:神經(jīng)源性腫瘤多位于后縱隔脊柱旁,上、中縱隔多見。在側(cè)位片上腫瘤陰影的后緣與脊柱重疊。腫瘤常呈圓形、橢圓形或呈較長(zhǎng)的扁圓形,緊貼于脊柱旁。腫瘤邊緣光滑,密度均勻。少數(shù)腫瘤可有斑點(diǎn)狀鈣化,偶見腫瘤退行性改變形成囊腫后沿囊腫壁出現(xiàn)的鈣化。腫瘤可壓迫鄰近椎體或肋骨引起骨質(zhì)缺損,啞鈴狀的腫瘤可使椎間孔受壓擴(kuò)大。良性或惡性腫瘤都可以并發(fā)胸腔積液。 CT:腫瘤位于后縱隔,為圓形、類圓形或紡錘狀,邊緣光滑,可有淺分葉。少數(shù)病例可有腫瘤壞死的低密度灶及鈣化的高密度灶。有的病例可見椎間孔增大或腫瘤對(duì)胸椎的侵蝕。 MR:MR可準(zhǔn)確地顯示腫瘤的大小及形態(tài),確定腫瘤是否侵入椎管。腫瘤的MRI信號(hào)復(fù)雜,可有不同的信號(hào)強(qiáng)度。 (六)縱隔囊腫 比較常見的縱隔囊腫有淋巴管囊腫、支氣管囊腫、食管囊腫及心包囊腫等。淋巴管囊腫為單房或多房囊腫,或?yàn)楹>d狀淋巴管瘤。囊腫內(nèi)壁為內(nèi)皮細(xì)胞。氣管囊腫內(nèi)膜為支氣管粘膜上皮,囊內(nèi)為粘液樣液體通常為單房。食管囊腫來(lái)自胚胎期前腸。囊腫的壁包含粘膜層、粘膜下層和肌肉層。粘膜層的細(xì)胞可以和消化管的粘膜相同。心包囊腫囊腫的內(nèi)壁為單層的間皮細(xì)胞,外層為疏松的結(jié)締組織,囊內(nèi)含澄清的液體。囊腫通常為單房。縱隔囊腫的X線、CT和MR表現(xiàn)相似,病變位置是鑒別診斷的重要依據(jù)。X線表現(xiàn)為縱隔陰影增寬,多為一側(cè)限局性突出。 CT:為圓形、橢圓形或不規(guī)則形態(tài)的腫塊,輪廓清楚光滑,也可有部分輪廓較模糊和不規(guī)則,密度均勻,少數(shù)病變有鈣化。增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。淋巴管囊腫位于前縱隔的上中部者較多,也可位于前縱隔的下部。氣管囊腫位于氣管分叉以上的氣管周圍。食管囊腫位于后縱隔前部、食管旁,可發(fā)生于食管行經(jīng)的任何部位。心包囊腫大多位于心膈角區(qū),右側(cè)較左側(cè)多見。 MR:為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。MR有助于顯示病變與大血管的關(guān)系。 (參與本章內(nèi)容編寫工作的人員還有:陳步東) |