結(jié)腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤。以40~50歲年齡組發(fā)病率最高。病因尚未十分明確，但有些疾病如家族性息肉病，已被公認(rèn)為癌前期病變；結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉牙腫，與結(jié)腸癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系。
結(jié)腸癌患者大多已中年以上，其中位數(shù)年齡為45歲，約有5%患者的年齡在30歲以下。結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)隨其病灶大小所在部位及病理類型而有所不同。不少早期結(jié)腸癌患者在臨床上可毫無(wú)癥狀，但隨著病程的發(fā)展和病灶的不斷增大，可以產(chǎn)生一系列結(jié)腸癌的常見(jiàn)癥狀，諸如大便次數(shù)增多、大便帶血和粘液、腹痛、腹瀉或便秘、腸梗阻以及全身乏力、體重減輕和貧血等癥狀。整個(gè)結(jié)腸以橫結(jié)腸中部為界，分為右半結(jié)腸和左半結(jié)腸兩個(gè)部分，此兩部癌腫的臨床表現(xiàn)確各有其特點(diǎn)，茲分述如下：
�。ㄒ�)右半結(jié)腸癌 右半結(jié)腸腔粗大，腸內(nèi)糞便為液狀，這段腸管的癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌，很少環(huán)狀狹窄，故不常發(fā)生梗阻。但是這些癌腫常潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，因此其臨床上可有腹痛不適、大使改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質(zhì)表現(xiàn)。
1.腹痛不適 約75%的病人有腹部不適或隱痛，初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性，常位于右下腹部，很象慢性闌尾炎發(fā)作。如腫瘤位于肝曲處而糞便又較干結(jié)時(shí)，也可出現(xiàn)絞痛，應(yīng)注意與慢性膽囊炎相鑒別。約50%的病人有食慾不振、飽脹噯氣、惡心嘔吐等現(xiàn)象。
2.大便改變 早期糞便稀薄，有膿血，排便次數(shù)增多，與癌腫潰瘍形成有關(guān)。待腫瘤體積增大，影響糞便通過(guò)，可交替出現(xiàn)腹瀉與便秘。出血量小，隨著結(jié)腸的蠕動(dòng)與糞便充分混合，肉眼觀察不易看出，但隱血試驗(yàn)常為陽(yáng)性。
3.腹塊 就診時(shí)半數(shù)以上病人可發(fā)現(xiàn)腹塊。這種腫塊可能就是癌腫本身，也可能是腸外浸潤(rùn)和粘連所形成的團(tuán)塊。前者形態(tài)較規(guī)則，輪廓清楚；后者形態(tài)不甚規(guī)則。腫塊一般質(zhì)地較硬，一旦繼發(fā)感染時(shí)移動(dòng)受限，且有壓痛。
4.貧血和惡液質(zhì) 約30%的病人因癌腫潰破持續(xù)出血而出現(xiàn)貧血，并有體重減輕、四肢無(wú)力，甚至全身惡液質(zhì)現(xiàn)象。
�。ǘ�)左半結(jié)腸癌 左半結(jié)腸腸腔較細(xì)，腸內(nèi)糞便由于水分被吸收變得干硬。左半結(jié)腸癌多數(shù)為浸潤(rùn)型，常引起環(huán)狀狹窄，故臨床表現(xiàn)主要為急、慢性腸梗阻。腫塊體積較小，既少潰破出血，又無(wú)毒素吸收，故罕見(jiàn)貧血，消瘦、惡液質(zhì)等現(xiàn)象，也不易捫及腫塊。
1.腹部絞痛 是癌腫伴發(fā)腸梗阻的主要表現(xiàn)梗阻可突發(fā)，出現(xiàn)腹部絞痛，伴腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便秘和排氣受阻；慢性梗阻時(shí)則表現(xiàn)為腹脹不適、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、便秘、糞便帶血和粘液，部分性腸梗阻有時(shí)持續(xù)數(shù)月才轉(zhuǎn)變成完全性腸梗阻。
2.排便困難 半數(shù)病人有此癥狀，隨著病程的進(jìn)展，便秘情況愈見(jiàn)嚴(yán)重。如癌腫位置較低，還可有排便不暢和里急后重的感覺(jué)。
3.糞便帶血或粘液 由于左半結(jié)腸中的糞便漸趨成形，血液和粘液不與糞便相混，約25%患者的糞便中肉眼觀察可見(jiàn)鮮血和粘液。
診斷 結(jié)腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對(duì)中年以上患者有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)提高警惕，考慮有無(wú)結(jié)腸癌的可能：①近期內(nèi)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變（如便秘、腹瀉或排便不暢)、持續(xù)腹部不適、隱痛或腹脹；②糞便變稀，或帶有血液和粘液；③糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性；④原因不明的貧血、乏力或體重減輕等；⑤腹部可捫及腫塊。
有上述可疑現(xiàn)象時(shí)，除作進(jìn)一步的病史詢問(wèn)和體格檢查外，應(yīng)即進(jìn)行下列系統(tǒng)檢查，以期確定診斷
�。ㄒ�)肛管指診和直腸鏡檢 檢查有無(wú)直腸息肉、直腸癌、內(nèi)痔或其他病變，以資鑒別。
�。ǘ�)乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查 乙狀結(jié)腸鏡雖長(zhǎng)25cm，但75%的大腸癌位于乙狀結(jié)腸鏡所能窺視的范圍內(nèi)。鏡檢時(shí)不僅可以發(fā)現(xiàn)癌腫，還可觀察其大小、位置以及局部浸潤(rùn)范圍。通過(guò)乙狀結(jié)腸鏡可以采取組織作病理檢查。纖維結(jié)腸鏡檢查可提供更高的診斷率，國(guó)內(nèi)已廣泛應(yīng)用，操作熟練者可將纖維結(jié)腸鏡插至盲腸和末端回腸，還可進(jìn)行照相，確是一種理想的檢查方法。
�。ㄈ�)X線檢查
1.腹部平片檢查 適用于伴發(fā)急性腸梗阻的病例，可見(jiàn)梗阻部位上方的結(jié)腸有充氣脹大現(xiàn)象。
2.鋇劑灌腸檢查 可見(jiàn)癌腫部位的腸壁僵硬，擴(kuò)張性差，蠕動(dòng)至病灶處減弱或消失，結(jié)腸袋形態(tài)不規(guī)則或消失，腸腔狹窄，粘膜皺襞紊亂、破壞或消失，充盈缺損等。鋇劑空氣雙重對(duì)比造影更有助于診斷結(jié)腸內(nèi)帶蒂的腫瘤。
�。ㄋ�)癌胚抗原（CEA)試驗(yàn) 對(duì)早期病例的診斷價(jià)值不大，但對(duì)推測(cè)預(yù)后和判斷復(fù)發(fā)有一定的幫助。
目前對(duì)結(jié)腸癌的大規(guī)模人群防治普查尚缺乏切實(shí)可行的方案，唯有遇見(jiàn)上述結(jié)腸癌可疑征象時(shí)，及時(shí)選用合適的檢查方法，早期作出診斷，特別是遇到糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者，務(wù)必進(jìn)一步追究其原因。
結(jié)腸癌的最佳治療方法，仍然是早期確診后徹底手術(shù)切除。
�。ㄒ�)手術(shù)治療
1.根治性手術(shù) 手術(shù)切除范圍應(yīng)包括癌腫所在的腸段及其供應(yīng)動(dòng)脈旁的區(qū)域淋巴結(jié)，有下列不同手術(shù)方式：
右半結(jié)腸癌 均行右半結(jié)腸切除，包括盲腸、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸的右側(cè)一半、末端回腸10cm以及有關(guān)的腸系膜和其中的淋巴結(jié)（圖1)，再作末端回腸與橫結(jié)腸的端端或端側(cè)吻合。如癌腫位于盲腸部，回腸結(jié)腸動(dòng)脈和結(jié)腸右動(dòng)脈應(yīng)在腸系膜上動(dòng)脈的分出處結(jié)扎切斷，結(jié)腸中動(dòng)脈僅結(jié)扎其右側(cè)分支；如癌腫位于肝曲處，結(jié)腸中動(dòng)脈必須在其起始部結(jié)扎切斷，由此可以徹底切除有關(guān)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。
（1)A-A′示盲腸和升結(jié)腸癌的切除范圍
（2)B-B′示肝曲癌的切除范圍
圖1 右半結(jié)腸切除術(shù)
橫結(jié)腸癌 和橫結(jié)腸切除、端端吻合兩切端，單結(jié)扎切斷結(jié)腸中動(dòng)脈（圖2)。切除范圍應(yīng)包括橫結(jié)腸全部、胃結(jié)腸系膜、大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸中動(dòng)脈根部旁淋巴結(jié)，再端端吻合開(kāi)、降結(jié)腸切端。
圖2 橫結(jié)腸切除術(shù)
A-A′示橫結(jié)腸癌的切除范圍
B-B′示橫結(jié)腸癌的擴(kuò)大切除范圍
左半結(jié)腸癌 均行左半結(jié)腸切除，包括橫結(jié)腸的左側(cè)一半、脾曲、降結(jié)腸和部份乙狀結(jié)腸，再作橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸端端吻合，但其切除范圍應(yīng)按癌腫的位置而稍加修正（圖3)。如癌腫位于脾曲，結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)脈左支和結(jié)腸左動(dòng)脈；如癌腫位于降結(jié)腸，還需結(jié)扎切斷乙狀結(jié)腸動(dòng)脈最上方的第一個(gè)分支，清除相應(yīng)動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。
（1)A-A′示脾曲癌的切除范圍
（2)B-B′示降結(jié)腸癌的切除范圍
圖3 左半結(jié)腸切除術(shù)
乙狀結(jié)腸癌 根治術(shù)的切除范圍要根據(jù)乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)短和癌腫的部位而定。如癌腫位于乙狀結(jié)腸上段，切除部分降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸（圖4)。如癌腫鄰近乙狀結(jié)腸直腸交界處，還需切除直腸大部，行降結(jié)腸直腸端端吻合。
（1)A-A′示乙狀結(jié)腸上段癌的切除范圍
（2)B-B′示乙狀結(jié)腸直腸交界處癌腫的切除范圍
圖4 乙狀結(jié)腸癌的手術(shù)切除
如左半結(jié)腸癌伴有明顯梗阻時(shí)，一般需分期手術(shù)，先在癌腫梗阻上方的腸段作造瘺減壓，如橫結(jié)腸造瘺、乙狀結(jié)腸造瘺；待病員情況好轉(zhuǎn)，腸壁炎癥和水腫消退，一般在造瘺手術(shù)后2～3周再行二期腫瘤根治性切除。
2.姑息性手術(shù) 凡結(jié)腸癌已有肝臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或癌腫局部廣泛浸潤(rùn)而無(wú)法根治時(shí)，可按下列原則進(jìn)行處理：
如結(jié)腸癌的局部病變尚可切除，應(yīng)爭(zhēng)取作姑息性切除，以緩解癥狀。術(shù)后輔以其他抗癌治療，可延長(zhǎng)生存期。
如病變廣泛浸潤(rùn)和固定而不能切除，可以癌腫部位的遠(yuǎn)近端腸段作捷徑吻合手術(shù)，如在右半結(jié)腸癌作未端回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。
3.術(shù)前腸道準(zhǔn)備 極為重要，其目的是排空結(jié)腸、減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，以預(yù)防手術(shù)后感染。常用的有兩類方法：
一類是用口服腸道抗菌藥物、瀉劑及多次灌腸措施。術(shù)前進(jìn)食流質(zhì)2天，手術(shù)前晚清潔灌腸；另一類是作全腸道灌洗，手術(shù)前一日中午開(kāi)始改進(jìn)流質(zhì)飲食，午餐后4小時(shí)開(kāi)始灌洗，灌洗液為每1000ml37℃左右的溫開(kāi)水中加氯化鈉6g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀0.75g。灌洗液經(jīng)插入胃內(nèi)的鼻飼細(xì)橡膠管注入，開(kāi)始速度為每小時(shí)3000～4000ml，以后可適當(dāng)減慢到每小時(shí)2000～3000ml，直至肛門(mén)排出的液體清凈而無(wú)糞質(zhì)為止，全過(guò)程約需3小時(shí)左右，灌洗液量不應(yīng)少于6000ml。如灌洗后病人感饑餓，在睡前加服巧克力糖或糖開(kāi)水。
�。ǘ�)化學(xué)治療 對(duì)無(wú)法手術(shù)根治、術(shù)后復(fù)發(fā)而又無(wú)法進(jìn)一步手術(shù)的病人，化療是一項(xiàng)主要的治療手段。放療與手術(shù)的綜合治療可以減少局部復(fù)發(fā)，術(shù)后化療還有助于控制體內(nèi)潛在的血道轉(zhuǎn)移。
1.化療藥物
�。�1)氟尿嘧啶（5-Fu)：最為常用，靜脈注射每日12mg/kg，連續(xù)5天，以后劑量減半，隔天1次，直至出現(xiàn)腹瀉、胃炎、惡心嘔吐、白細(xì)胞降低等毒性反應(yīng)為止；門(mén)診病人可采用15～20mg/kg每周1次的方案；口服的效果較差，每日20mg/kg，共服5天，每5周重復(fù)1次。氟尿嘧啶也可在手術(shù)中作腸腔內(nèi)灌注，即在切除癌腫腸段前，在其上、下用紗條結(jié)扎腸管，然后將氟尿嘧啶30mg/kg注入此腸段，30分鐘后再完成切除手術(shù)。近期有報(bào)道直腸內(nèi)注入氟尿嘧啶，每g癌腫組織內(nèi)藥物濃度較靜脈用藥者為高。腹腔內(nèi)灌注氟尿嘧啶的效果也較好。
�。�2)絲裂霉素：每周1～2次，每次4～6mg溶于生理鹽水20～40ml中，靜脈注射，以總量40～60mg為一個(gè)療程。亦有主張每3～4周靜脈注射1次，每次20mg。
�。�3)亞硝脲類：卡氮芥（BCNU)每日90～125mg/m2，溶于5%葡萄糖液或生理鹽水250ml中作靜脈滴注，2～3天為一個(gè)療程。環(huán)已亞硝脲（CCNU)，每次130mg/m2口服，每6～8周1次，連續(xù)3次為一個(gè)療程。甲環(huán)亞硝脲（Me-CCNU)每次200～220mg/m2口服，每6～8周1次，連續(xù)3次為一療程。
�。�4)呋喃氟尿嘧啶（FT207)：其作用與氟尿嘧啶相似，但毒性小3～4倍，每日800～1000mg，分3～4次口服，也可靜脈注射，以20g為一個(gè)療程。與氟尿嘧啶有交叉耐藥性，氟尿嘧啶無(wú)效時(shí)改用FT207也同樣無(wú)效。
2.聯(lián)合化療 大腸癌的聯(lián)合化療方案尚在繼續(xù)探索中，仍以氟尿嘧啶與甲環(huán)亞硝脲為基礎(chǔ)方案，如甲環(huán)亞硝脲100mg/m2，每月口服1次；氟尿嘧啶10mg/kg，每天靜脈注射1次，共5天，每5周重復(fù)應(yīng)用；長(zhǎng)春新鹼1mg/m2靜脈注射，在第1天用1次，每周重復(fù)應(yīng)用。
�。ㄈ�)放射治療 不敏感，一般不采用。
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結(jié)腸癌患者大多已中年以上，其中位數(shù)年齡為45歲，約有5%患者的年齡在30歲以下。結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)隨其病灶大小所在部位及病理類型而有所不同。不少早期結(jié)腸癌患者在臨床上可毫無(wú)癥狀，但隨著病程的發(fā)展和病灶的不斷增大，可以產(chǎn)生一系列結(jié)腸癌的常見(jiàn)癥狀，諸如大便次數(shù)增多、大便帶血和粘液、腹痛、腹瀉或便秘、腸梗阻以及全身乏力、體重減輕和貧血等癥狀。整個(gè)結(jié)腸以橫結(jié)腸中部為界，分為右半結(jié)腸和左半結(jié)腸兩個(gè)部分，此兩部癌腫的臨床表現(xiàn)確各有其特點(diǎn)，茲分述如下：
�。ㄒ�)右半結(jié)腸癌 右半結(jié)腸腔粗大，腸內(nèi)糞便為液狀，這段腸管的癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌，很少環(huán)狀狹窄，故不常發(fā)生梗阻。但是這些癌腫常潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，因此其臨床上可有腹痛不適、大使改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質(zhì)表現(xiàn)。
1.腹痛不適 約75%的病人有腹部不適或隱痛，初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性，常位于右下腹部，很象慢性闌尾炎發(fā)作。如腫瘤位于肝曲處而糞便又較干結(jié)時(shí)，也可出現(xiàn)絞痛，應(yīng)注意與慢性膽囊炎相鑒別。約50%的病人有食慾不振、飽脹噯氣、惡心嘔吐等現(xiàn)象。
2.大便改變 早期糞便稀薄，有膿血，排便次數(shù)增多，與癌腫潰瘍形成有關(guān)。待腫瘤體積增大，影響糞便通過(guò)，可交替出現(xiàn)腹瀉與便秘。出血量小，隨著結(jié)腸的蠕動(dòng)與糞便充分混合，肉眼觀察不易看出，但隱血試驗(yàn)常為陽(yáng)性。
3.腹塊 就診時(shí)半數(shù)以上病人可發(fā)現(xiàn)腹塊。這種腫塊可能就是癌腫本身，也可能是腸外浸潤(rùn)和粘連所形成的團(tuán)塊。前者形態(tài)較規(guī)則，輪廓清楚；后者形態(tài)不甚規(guī)則。腫塊一般質(zhì)地較硬，一旦繼發(fā)感染時(shí)移動(dòng)受限，且有壓痛。
4.貧血和惡液質(zhì) 約30%的病人因癌腫潰破持續(xù)出血而出現(xiàn)貧血，并有體重減輕、四肢無(wú)力，甚至全身惡液質(zhì)現(xiàn)象。
�。ǘ�)左半結(jié)腸癌 左半結(jié)腸腸腔較細(xì)，腸內(nèi)糞便由于水分被吸收變得干硬。左半結(jié)腸癌多數(shù)為浸潤(rùn)型，常引起環(huán)狀狹窄，故臨床表現(xiàn)主要為急、慢性腸梗阻。腫塊體積較小，既少潰破出血，又無(wú)毒素吸收，故罕見(jiàn)貧血，消瘦、惡液質(zhì)等現(xiàn)象，也不易捫及腫塊。
1.腹部絞痛 是癌腫伴發(fā)腸梗阻的主要表現(xiàn)梗阻可突發(fā)，出現(xiàn)腹部絞痛，伴腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便秘和排氣受阻；慢性梗阻時(shí)則表現(xiàn)為腹脹不適、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、便秘、糞便帶血和粘液，部分性腸梗阻有時(shí)持續(xù)數(shù)月才轉(zhuǎn)變成完全性腸梗阻。
2.排便困難 半數(shù)病人有此癥狀，隨著病程的進(jìn)展，便秘情況愈見(jiàn)嚴(yán)重。如癌腫位置較低，還可有排便不暢和里急后重的感覺(jué)。
3.糞便帶血或粘液 由于左半結(jié)腸中的糞便漸趨成形，血液和粘液不與糞便相混，約25%患者的糞便中肉眼觀察可見(jiàn)鮮血和粘液。
上海醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院對(duì)324例結(jié)腸癌根治術(shù)患者隨訪到1983年6月，其5年和10年生存率分別為54.63%和53.90%，預(yù)后顯然與腫瘤的大小、病理類型和臨床分期有關(guān)。姑息性切除的結(jié)腸癌病人的中位生存時(shí)間為11個(gè)月。
