(節(jié)段性結(jié)腸炎；肉芽腫性回腸炎或回腸結(jié)腸炎)
一種非特異性慢性透壁性炎癥，最常累及回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸，但也可發(fā)生于胃腸道任何部分。
病因?qū)W和流行病學(xué)
克羅恩病的根本原因未明。有證據(jù)表明遺傳性素質(zhì)導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外環(huán)境，飲食，感染因素產(chǎn)生不能調(diào)節(jié)的腸道免疫反應(yīng)。然而，激發(fā)的抗原還未被證實(shí)。吸煙似乎與克羅恩病的發(fā)展或惡化有關(guān)。
過去的幾十年以來，在北歐的西方居民及安格魯-撒克遜種族的后代，第三世界的人群，黑人和拉丁美洲人中，克羅恩病的發(fā)病率越來越高，但在兩性中大致相同，在猶太人中更為常見。約1/6患者在第一代親屬中至少有一個(gè)患有同樣的疾病或潰瘍性結(jié)腸炎，但后者較少見。大多數(shù)始發(fā)于30歲前，發(fā)病率高峰在14～24歲之間。
病理學(xué)
克羅恩病最早出現(xiàn)的粘膜病變是隱窩炎癥性受損(隱窩炎)和隱窩膿腫，可發(fā)展為極小的局灶性口瘡樣潰瘍，通常位于淋巴樣組織結(jié)節(jié)上面。有些病例，上述病變消退；但在其他病例中，炎癥過程發(fā)展為巨噬細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞的侵入和增生，有時(shí)形成無干酪樣壞死性肉芽腫，伴有多核巨大細(xì)胞。
透壁性炎癥波散導(dǎo)致淋巴水腫和腸壁增厚，最后引起廣泛纖維化。片狀粘膜潰瘍及縱向和橫向的潰瘍與粘膜水腫的發(fā)展，往往產(chǎn)生一種典型的"鵝卵石"樣外觀。相連的腸系膜增厚，并有淋巴水腫；典型時(shí)，腸系膜脂肪可延伸到腸道漿膜的表面。腸系膜淋巴結(jié)常腫大。透壁性炎癥，深度潰瘍，水腫，肌肉增生和纖維化引起深竇道，瘺管，腸系膜膿腫及梗阻，這些都是主要的局部并發(fā)癥。
肉芽腫可能發(fā)生在淋巴結(jié)，腹膜，肝臟以及腸壁的各層中，有時(shí)剖腹探查或腹腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)粟粒狀結(jié)節(jié)。雖然肉芽腫是特征性病變，但是高達(dá)50%患者無這種肉芽腫的存在，所以不能成為診斷克羅恩病的必要條件。它們與臨床病程也無明確的關(guān)系。
病變腸段與臨近正常的腸段("跳躍區(qū)")有明顯的界線-因此命名為節(jié)段性腸炎。在所有的克羅恩病例約35%累及回腸(回腸炎)；約45%累及回腸和結(jié)腸(回腸結(jié)腸炎)，主要侵犯右半結(jié)腸；約20%只累及結(jié)腸(肉芽腫性結(jié)腸炎)。偶爾可見全部小腸受累(空腸回腸炎)，罕見有胃，十二指腸或食管受累。1/4～1/3也可累及肛周區(qū)域。
癥狀，體征和并發(fā)癥
最常見的征象為伴有腹痛的慢性腹瀉，發(fā)熱，食欲不振，體重減輕，右下腹包塊或腹脹。然而，許多患者最初以"急腹癥"出現(xiàn)，酷似急性闌尾炎或腸梗阻。約1/3病例有肛周疾病史，特別是肛裂和肛瘺，有時(shí)成為最突出甚或是最初的主訴。在兒童患者中，腸外表現(xiàn)往往較胃腸道癥狀更明顯，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，不明原因的發(fā)熱，貧血，發(fā)育遲緩癥狀，而不見腹痛或腹瀉表現(xiàn)。
克羅恩病最常見的病理類型：(1)炎癥型，以右下腹疼痛和壓痛為特征；(2)由腸狹窄引起的復(fù)發(fā)性部分腸梗阻，可有嚴(yán)重絞痛，腹脹，便秘和嘔吐；(3)彌漫性空腸回腸炎，伴有炎癥和梗阻，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和慢性衰竭；(4)腹部瘺管和膿腫，往往在晚期發(fā)生，常引起發(fā)熱，腹部痛性包塊及全身性消瘦。
腸梗阻；腸-腸，腸-膀胱，腹膜后或腸-皮膚瘺管的形成以及膿腫形成是常見的炎癥并發(fā)癥。偶爾發(fā)生腸出血，穿孔以及小腸癌變。當(dāng)僅有結(jié)腸受累時(shí)，臨床表現(xiàn)與潰瘍性結(jié)腸炎很難區(qū)別。
腸道外征象可分為：
常與腸道疾病的活動(dòng)性呈平行的合并癥且可能有反映腸道炎癥的急性免疫學(xué)或微生物學(xué)的伴隨現(xiàn)象：周圍性關(guān)節(jié)炎，鞏膜外層炎，口瘡樣口炎，結(jié)節(jié)性紅斑，壞疽性膿皮病。這些癥狀可見于1/3以上因炎癥性腸病而住院的患者。在結(jié)腸炎患者中出現(xiàn)的頻率是病變僅局限于小腸者的2倍。當(dāng)有腸道外征象時(shí)，其在1/3左右患者中呈多樣性。
與炎癥性腸病相關(guān)但其經(jīng)過呈獨(dú)立性的疾患：關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎，骶髂關(guān)節(jié)炎，眼色素層炎，原發(fā)性硬化性膽管炎。關(guān)于這些綜合征以及克羅恩病(和潰瘍性結(jié)腸炎)與HLA抗原B27遺傳學(xué)的相互關(guān)系在下面的潰瘍性結(jié)腸炎腸外并發(fā)癥中討論。
與腸道生理學(xué)紊亂直接有關(guān)的并發(fā)癥：由于尿酸代謝紊亂性疾病，尿液稀釋和堿化障礙以及膳食中草酸鹽的過度吸收可引起腎結(jié)石；尿道感染，特別是在伴腸-尿道瘺管形成時(shí)；由于腸道炎癥過程向腹膜后擴(kuò)展使輸尿管受壓，從而引起輸尿管積水和腎積水。其他與腸道有關(guān)的并發(fā)癥包括吸收不良，特別是在回腸廣泛切除或因小腸慢性梗阻或瘺管形成而致細(xì)菌過度生長的情況下；與回腸對(duì)膽鹽重吸收障礙有關(guān)的膽石癥；繼發(fā)于長期炎性和化膿性疾病的淀粉樣變性�？捎捎谀绦赃^高，伴有凝血因子水平的改變及血小板異常，可導(dǎo)致血栓栓塞性合并癥，往往伴有嚴(yán)重病變活動(dòng)。
診斷
對(duì)下列患者均應(yīng)懷疑克羅恩病的可能性：具有上述炎性或梗阻性癥狀；雖無明顯的胃腸道癥狀，但具有肛周瘺管或膿腫；用其他原因無法解釋的關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑，發(fā)熱，貧血或(在兒童中)發(fā)育遲緩。
實(shí)驗(yàn)室檢查并無特異性，可包括貧血，白細(xì)胞增多癥，低蛋白血癥及急性期反應(yīng)物水平的升高，表現(xiàn)為血沉，C-反應(yīng)蛋白和粘蛋白的增加。結(jié)腸疾病伴有堿性磷酸酶，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，往往反映原發(fā)性硬化性膽管炎。
確診通常依靠X線檢查。鋇劑灌腸可顯示鋇劑反流至末端回腸，并可見腸壁不規(guī)則，有結(jié)節(jié)，僵直和變厚以及腸腔變窄。對(duì)回腸末端的小腸連續(xù)X線點(diǎn)片通常能最清晰地顯示病變的性質(zhì)和范圍。僅作上消化道鋇餐檢查，而未追蹤小腸，常常造成該病的漏診。
在晚期病例中，可見"串珠征"，伴有明顯回腸狹窄和腸袢分離。在早期病例中，X線檢查對(duì)診斷有時(shí)可能是困難的，但是氣鋇雙重造影和灌腸技術(shù)可顯示淺表的口瘡樣和線樣潰瘍。對(duì)疑似的病例，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢有助于明確克羅恩病的診斷，并可對(duì)回腸末端作直接的觀察和活檢。在有上消化道癥狀的克羅恩病患者中行上消化道內(nèi)鏡檢查，可識(shí)別胃十二指腸受累。雖然CT檢查能發(fā)現(xiàn)壁外并發(fā)癥(例如瘺管，膿腫，包塊)，但它對(duì)初診患者并不是一種常規(guī)檢查。對(duì)于伴有下腹部和盆腔疼痛的女性患者，超聲檢查有助于描述婦科的病理學(xué)。
鑒別診斷
對(duì)20%局限于結(jié)腸的克羅恩病(克羅恩結(jié)腸炎)患者，難以與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別。主要的鑒別診斷有急性感染性結(jié)腸炎(自限性)和潰瘍性結(jié)腸炎。急性感染性結(jié)腸炎最好通過糞便培養(yǎng)，直腸鏡檢查以及觀察性等待而確立診斷。與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別詳見表31-1。缺血性結(jié)腸炎在第25節(jié)中討論。雖然在60%～70%的潰瘍性結(jié)腸炎患者中存在核周抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體，但僅5%～20%的克羅恩病患者存在該抗體；而且對(duì)克羅恩病相對(duì)特異的是抗釀酒酵母(Saccha-romyces cerevisiae)抗體，然而這些檢查在常規(guī)臨床應(yīng)用中不足以改進(jìn)為一種可靠的能區(qū)分這兩種疾病的方法。
小腸的克羅恩病(回腸炎)需要與右下腹其他炎癥性，感染性，贅生性疾病鑒別。如果疾病呈急性表現(xiàn)，而未發(fā)現(xiàn)其慢性腸道癥狀病史時(shí)，回腸炎可能在因疑診為闌尾炎而行手術(shù)探查中首先得到診斷。闌尾周圍膿腫可能產(chǎn)生更多的慢性癥狀，因此較難從臨床上診斷。
盆腔炎癥性疾病，異位妊娠，卵巢囊腫和腫瘤也可產(chǎn)生右下腹部的炎癥征象，因此對(duì)擬診為克羅恩病的婦女，必須排除這些疾病。盲腸癌，回腸類癌，淋巴肉瘤，全身性血管炎，放射性腸炎，回腸盲腸結(jié)核以及阿米巴肉瘤可出現(xiàn)類似于克羅恩病的X線表現(xiàn)。對(duì)局限性回腸炎還必須考慮艾滋病相關(guān)的機(jī)會(huì)感染(如鳥型細(xì)胞內(nèi)分枝桿菌，巨細(xì)胞病毒)。
因急性右下腹痛而施行手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)回腸末端炎癥，水腫及相關(guān)的腸系膜淋巴結(jié)炎時(shí)，必須排除耶爾森菌性腸炎。雖然耶爾森菌性腸炎是一種無慢性腸道后遺癥的自限性感染，但是最初的臨床表現(xiàn)可能與克羅恩病無法區(qū)別，所以必須進(jìn)行相應(yīng)的血清學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查。對(duì)有疑問的病例，3個(gè)月后對(duì)回腸末端進(jìn)行X線隨訪是有價(jià)值的，因?yàn)榈侥菚r(shí)，耶爾森菌性腸炎通常已經(jīng)完全愈合，而克羅恩病則否。
非肉芽腫性潰瘍性空腸回腸炎具有克羅恩病和口炎性腹瀉兩種特征，伴有吸收不良，小腸潰瘍以及絨毛萎縮；但它缺少肉芽腫的病理學(xué)改變，瘺管形成以及克羅恩病的腸道外表現(xiàn)。嗜酸性粒細(xì)胞增多性胃腸炎往往有明顯的胃受累(在克羅恩病中少見)，且多伴有外周嗜酸性粒細(xì)胞增多，后者是診斷的線索。
預(yù)后
雖然已經(jīng)確診的克羅恩病的自發(fā)性緩解或通過內(nèi)科治療可長期無癥狀，但它很少被治愈，相反具有周期性惡化的特征。如果未實(shí)行手術(shù)，病變不會(huì)超出其第一次診斷時(shí)的初始分布而向小腸新的部位擴(kuò)展。經(jīng)過明智的內(nèi)科治療以及適當(dāng)?shù)耐饪浦委煟蠖鄶?shù)克羅恩病患者能很好地活動(dòng)和成功地適應(yīng)生活。疾病相關(guān)的死亡率很低，而且持續(xù)下降。
胃腸道腫瘤，包括結(jié)腸和小腸腫瘤，是引起克羅恩病相關(guān)性死亡的最主要的原因。長期患小腸克羅恩病的患者發(fā)生小腸癌的危險(xiǎn)性增高，這種腸癌可發(fā)生于病變連續(xù)的腸道，也可發(fā)生于旁路腸袢。而且，結(jié)腸克羅恩病患者有發(fā)生結(jié)腸直腸癌的長期危險(xiǎn)性；若病變范圍和病程相同，其發(fā)生結(jié)腸直腸癌的危險(xiǎn)性與潰瘍性結(jié)腸炎相同。
約70%克羅恩病患者最終需行手術(shù)治療。而且，即使切除所有臨床上明顯的病損，克羅恩病還可能復(fù)發(fā)。
治療
至今尚無治愈的方法。每天口服(最好于餐前)4次下列藥物可以解痙和止瀉：抗膽堿能藥物和苯乙哌啶2.5～5mg，氯哌丁胺2～4mg，去臭的阿片酊劑0.5～0.75ml(10～15滴)或可待因15～30mg。上述對(duì)癥治療是安全的，但是不能用于嚴(yán)重的，急性克羅恩結(jié)腸炎，否則可與潰瘍性結(jié)腸炎一樣發(fā)展為中毒性巨結(jié)腸。親水性膠漿劑(如甲基纖維素或車前草制劑)。通過增加糞便硬度有時(shí)有助于防止肛門刺激癥狀。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
柳氮磺胺吡啶治療主要對(duì)輕至中度結(jié)腸炎和回腸結(jié)腸炎患者有益，但是對(duì)回腸炎患者也有一定療效。該療法還能保持緩解，盡管尚未證實(shí)其對(duì)術(shù)后的復(fù)發(fā)具有預(yù)防作用(關(guān)于柳氮磺胺吡啶療法的詳細(xì)資料參見潰瘍性結(jié)腸炎的治療)。
美沙拉敏(5-氨基水楊酸)是柳氮磺胺吡啶的活性部分，有幾種口服控釋劑型，可以在小腸和結(jié)腸各段釋出。對(duì)不能耐受柳氮磺胺吡啶的患者尤其有用。美沙拉敏劑量達(dá)到4g/d，可以有效地誘導(dǎo)緩解并保持之，而且對(duì)抑制術(shù)后的復(fù)發(fā)大有希望。
皮質(zhì)類固醇可用于急性期克羅恩病的治療，能明顯地減輕發(fā)熱和腹瀉，緩解腹痛和壓痛，增進(jìn)食欲和改善自我感覺。開始即應(yīng)口服大劑量的強(qiáng)的松40～60mg/d。對(duì)于病情嚴(yán)重而住院的患者，可連續(xù)靜脈滴注相當(dāng)劑量的氫化可的松(200～300mg/d)。取得滿意療效后，強(qiáng)的松日劑量應(yīng)該逐漸減少，這樣經(jīng)過1或2個(gè)月后，劑量不應(yīng)超過10mg。
雖然對(duì)某些患者少至5～10mg/d劑量仍可能有助于控制癥狀，但是長期療法往往弊大于利。如有明顯的感染(如瘺管，膿腫)，須避免使用皮質(zhì)類固醇。對(duì)不能肯定的病例(如那些有壓痛和炎癥性包塊的病人)，應(yīng)同時(shí)給予抗生素。
新的表面活性皮質(zhì)類固醇---布地奈德(budesonide)，能口服或作為灌腸劑使用。其全身性生物利用度低，因此能降低對(duì)腎上腺的抑制�？诜蒯屝筒嫉啬蔚履苷T導(dǎo)緩解，而且其副反應(yīng)較強(qiáng)的松少；但與傳統(tǒng)的皮質(zhì)類固醇相比并不同樣有效，而且超過6個(gè)月后在預(yù)防復(fù)發(fā)方面并不比安慰劑好。
廣譜抗生素能有效地對(duì)抗腸道革蘭氏陰性細(xì)菌和厭氧菌，在許多患者中可能有助于降低疾病活動(dòng)性，但是對(duì)化膿性并發(fā)癥(如感染性瘺管，膿腫)最為有效。應(yīng)用甲硝唑1～1.5g/d是有益的，特別是克羅恩結(jié)腸炎，而且對(duì)治療肛周病變更為有效。神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為感覺異常，是該藥長期使用的一種常見且有潛在危險(xiǎn)性的副反應(yīng)；但只要停藥，�？赡孓D(zhuǎn)。停用甲硝唑后，克羅恩病的復(fù)發(fā)率很高。在其他的廣譜抗生素中，環(huán)丙沙星顯示出特別的希望，但其療效被多種抗結(jié)核藥物方案所混淆。
免疫調(diào)節(jié)藥物，特別是抗代謝藥(硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤)的長期治療是有效的。口服硫唑嘌呤(每日2.0～3.5mg/kg)或6-巰基嘌呤(每日1.5～2.5mg/kg)能明顯改善患者全身臨床癥狀，降低皮質(zhì)類固醇的需要量，使瘺管愈合，緩解持續(xù)多年。然而，這些藥物往往需用3～6個(gè)月后才開始產(chǎn)生臨床效果，并且應(yīng)仔細(xì)觀察過敏反應(yīng)，胰腺炎以及白細(xì)胞減少副作用的發(fā)生。
對(duì)伴有嚴(yán)重皮質(zhì)類固醇抵抗性疾病的患者，甚至那些對(duì)硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤治療無反應(yīng)的患者，每周一次肌內(nèi)或皮下注射甲氨蝶呤25mg是有益的。已被證實(shí)，在炎癥及瘺管性疾病中應(yīng)用大劑量的環(huán)孢菌素有明顯療效，但因其多毒性而禁止長期使用。Infliximab是一種可抑制腫瘤壞死因子的單克隆抗體，靜脈注射可用于治療其他療法無效的中度至重度的克羅恩病(特別是形成瘺管的疾病)；但其長期療效和副作用尚不清楚。其他有潛力的免疫調(diào)節(jié)治療包括白介素-1阻滯劑，白介素-12抗體，抗-CD4抗體，粘連分子抑制劑和下調(diào)細(xì)胞因子。這些眾多的實(shí)驗(yàn)性治療方法表明克羅恩病的現(xiàn)行療法還有不足之處。
一些伴有腸梗阻或瘺管的患者，至少在短期內(nèi)可依靠要素飲食或強(qiáng)化營養(yǎng)而使病情得到改善，有些患兒的生長速度可加快。由此可見，這些措施可作為手術(shù)前或輔助療法，甚至作為主要療法也有價(jià)值。
如有反復(fù)發(fā)生的腸梗阻或難治性瘺管或膿腫存在，則通常需要施行手術(shù)。手術(shù)切除肉眼所見的受累腸道，可能會(huì)無限期地改善癥狀，但不能治愈疾病。柳氮磺胺吡啶并不能預(yù)防手術(shù)后的復(fù)發(fā)，但是應(yīng)用美沙拉敏(至少2.0g/d)可能有效。用內(nèi)鏡檢查吻合口處的病損來定義復(fù)發(fā)率：術(shù)后1年復(fù)發(fā)率超過70%，術(shù)后3年復(fù)發(fā)率超過85%；用臨床癥狀來定義復(fù)發(fā)率：術(shù)后3年復(fù)發(fā)率約25%～30%，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率約40%～50%。近50%的病例最終需要施行進(jìn)一步的手術(shù)。然而，術(shù)后早期應(yīng)用美沙拉敏，甲硝唑或若有可能應(yīng)用6-巰基嘌呤預(yù)防性治療似能降低復(fù)發(fā)率。而且，當(dāng)患者因特殊的并發(fā)癥或內(nèi)科治療失敗而行手術(shù)治療后，大多數(shù)能體驗(yàn)到生活質(zhì)量的提高。
