妊娠早期及中期陰道出血

　　三、臨床表現(xiàn)

　�。ㄒ�)陰道出血　主要癥狀為陰道出血，常伴有腹痛；早期流產(chǎn)常先有出血，然后出現(xiàn)下腹痛，當(dāng)胚胎全部排出后，血竇關(guān)閉，出血停止。妊娠中期，胎盤已形成，出血量常多、流產(chǎn)過程如前所述，與早產(chǎn)、足月產(chǎn)相似。

　　（二)臨床分型　腹痛與陰道出血多數(shù)是進(jìn)行性的，在流產(chǎn)的發(fā)展過程中不同的階段，臨床上各有明顯不同的表現(xiàn)，其中以難免流產(chǎn)與不全流產(chǎn)陰道出血癥狀明顯。

　　1．先兆流產(chǎn) 發(fā)生率至少占全部流產(chǎn)史的30%。陰道出血少或伴有輕微下腹疼痛或腰酸，宮口未開，羊膜未破。子宮大小與妊娠月份相符，尿妊娠試驗(yàn)陽性。經(jīng)過恰當(dāng)治療，60%有效，可繼續(xù)妊娠至足月。

　　2．難免流產(chǎn)（不可避免流產(chǎn)) 陰道出血增多，常超過月經(jīng)量，陣發(fā)性腹痛加劇，宮口開大或已破水，胚胎或胎盤組織堵于宮口，終至流產(chǎn)。

　　3．不全流產(chǎn) 胚胎排出后，全部或部分胎盤組織仍殘留在宮腔內(nèi)或?qū)m口，流產(chǎn)尚未全部完成。陰道出血多，陣痛加劇，可有嚴(yán)重出血、甚至休克。殘留組織常需協(xié)助清理。殘留胎盤日久可成胎盤息肉，反覆出血，且易誘發(fā)感染。人工流產(chǎn)也可發(fā)生不全流產(chǎn)，甚至陰道出血。

　　4．完全流產(chǎn) 多見于妊娠6～8周以內(nèi)，通過先兆流產(chǎn)及難免流產(chǎn)過程，胎兒及胎盤組織全部排出。出血減少或停止，腹痛消失，宮口關(guān)閉，子宮體收縮，漸趨正常大小。

　　5．過期流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)) 系指胚胎死于子宮內(nèi)兩個(gè)月以上尚未排出。此時(shí)陰道可有少許袍色分泌物。大多數(shù)患者于妊娠后曾有先兆流產(chǎn)癥狀，經(jīng)治療后病狀消失。子宮停止長大，反顯縮小。尿妊娠試驗(yàn)由陽性轉(zhuǎn)為陰性；或滴度較低，與孕期不符。

　　若胚胎留于宮內(nèi)日久，孕婦可有口臭、厭食等癥狀。胎盤發(fā)生退行性變后，雌激素類物質(zhì)加速血凝并消耗大量纖維蛋白原，形成消耗性凝血癥。在排空子宮時(shí)易發(fā)生出血不止，處理不及時(shí)可以猝死。這種情況在妊娠早期較為少見，一般多見于妊娠中期。

　　6．習(xí)慣性流產(chǎn)　連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)�，F(xiàn)時(shí)改為以連續(xù)自然流產(chǎn)2次為習(xí)慣性流產(chǎn)，屢次流產(chǎn)發(fā)生時(shí)間常相同或漸提早。發(fā)生率約占所有自然流產(chǎn)的2%～4%。文獻(xiàn)報(bào)告多次流產(chǎn)史者再次妊娠時(shí)流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加，早產(chǎn)兒或新生兒之死記率亦顯著升高，孕母妊娠及產(chǎn)程危險(xiǎn)性亦增加，若發(fā)生流產(chǎn)，常先有出血。

　　7．感染流產(chǎn)由于內(nèi)在或外在環(huán)境之原因引起宮內(nèi)感染而流產(chǎn)者，稱為感染流產(chǎn)。此類流產(chǎn)以未婚妊娠為多見，例如將異物或化學(xué)藥品等置入宮腔，亦可因原有生殖器之類癥引起流產(chǎn)、陰道出血時(shí)，使病菌向子宮外擴(kuò)散，甚至超越生殖器官，形成腹膜炎或敗血癥等。感染性流產(chǎn)處理如正確及時(shí)，預(yù)后好；若貽胎誤時(shí)機(jī)，癥狀重者可因中毒性休克、急性腎功能衰竭或繼發(fā)DIC而致死亡。

　　四、診斷與鑒別診斷

表83-3、中期陰道出血之診斷及鑒別診斷

　　陰道出血易于診斷，但欲確知病因，對(duì)癥治療，則需注意下列三點(diǎn)，及時(shí)、正確鑒別診斷。

　�。ㄒ�)詳細(xì)的病史采取根據(jù)患者病史了解其平時(shí)月經(jīng)情況，有無停經(jīng)史和妊娠反應(yīng)，陰道出血詳情，腹疼性質(zhì)及腹疼部位，有無陰道排出物。

　　（二)結(jié)合盆腔檢查 主要與異位妊娠，水泡狀胎塊，無排卵性功能性子宮出血，膜樣痛經(jīng)，子宮頸疾患及人流并發(fā)癥等相鑒別。

　�。ㄈ�)輔助檢查 孕早期歪卵剛發(fā)育，胎盤尚未建立，且常不知確切排卵受孕日，一般以末次月經(jīng)推測(cè)孕期，孕期�？上嗖�2周。在孕12周后，則胎心、胎兒骨骼、胎盤、內(nèi)分泌及X線等檢查都可協(xié)助診斷妊娠。其中尿妊娠免疫試驗(yàn)較常用，陽性可確診為與妊娠有關(guān)之疾病，陰性并不能完全否定流產(chǎn)，仍需結(jié)合病史、盆檢等考慮。

　　近年來超聲波儀在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中應(yīng)用日廣，此法經(jīng)濟(jì)安全，診斷早孕及葡萄胎等迅速可靠。Macvicar及Donald（1963)報(bào)告妊娠51/2周的胚胎即可用B型超聲儀確診。Robinson等（1972)報(bào)告555例早孕陰道出血者，根據(jù)超聲波預(yù)測(cè)流產(chǎn)情況而改進(jìn)了處理。北京協(xié)和醫(yī)院自1978年開始應(yīng)用B型超聲儀掃描，對(duì)于區(qū)別各種類型之流產(chǎn)和前所述流產(chǎn)之鑒別診斷，頗有幫助，可提高陰道出血時(shí)急診處理效率。

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