燒傷的急救

　　在討論燒傷急救處理以前，必需討論燒傷嚴(yán)重程度的分類，因為體表面積受傷很小的燒傷，雖然需要立即處理，但并不需要急救，急救僅對較大面積的燒傷而言。決定燒傷嚴(yán)重程度的因素較多，主要是燒傷面積占體表面積的百分比及燒傷深度。小兒及老年燒傷與燒傷面積及深度相仿的成年、壯年人相比，傷情更為嚴(yán)重。此外，病人燒傷前的健康狀況，有無并發(fā)癥以至燒傷部位等等均對燒傷的預(yù)后具有影響，也為燒傷嚴(yán)重程度的固有因素。臨床上判定燒傷嚴(yán)重程度時，首先考慮燒傷面積及深度，次及其他因素。有的病例燒傷病情并不很重，但若合并嚴(yán)重的并發(fā)癥則也屬于嚴(yán)重?zé)齻�需列入急救。有關(guān)燒傷嚴(yán)重程度的分類見后。

　　燒傷以后，血管內(nèi)的血漿性液體立即經(jīng)過通透性增加的毛細(xì)血管滲入組織間隙或創(chuàng)面。在一定燒傷面積內(nèi)，液體丟失的量與體表燒傷面積、病人體重大約成比例。血漿性液體的丟失使血液濃縮、血細(xì)胞壓積升高。如果未對病人所丟的液量進(jìn)行補(bǔ)充，則病人將發(fā)生低血容量、休克以至死亡。早期血容量的丟失伴有心輸出量的減少及外周阻力增加。但即使小量的容量丟失繼續(xù)進(jìn)行，以上兩者也可超正常。毛細(xì)血管通透性一般在傷后24～36h，至遲48h恢復(fù)正常。以上各點(diǎn)構(gòu)成燒傷急救的病理生理基礎(chǔ)。

　　當(dāng)然，在處理緊急情況的燒傷病人時，首先得注意有無立即危及生命的情況，如嚴(yán)重的呼吸困難以至停止，心搏極弱以至停搏，血壓下降以至測量不出，中毒、昏迷、大出血、骨折等，并予優(yōu)先處理。僅從燒傷角度處理燒傷而忽略其他，往往造成不可彌補(bǔ)的損失。

　　病人燒傷后需住院治療者，一般經(jīng)過三個階段，即現(xiàn)場急救、急診搶救及病房救治。這三個階段連續(xù)而互相關(guān)連，對病人的預(yù)后、功能恢復(fù)均有影響，在成批燒傷病人的救治中，這種關(guān)系尤為明顯。雖然有的病人不經(jīng)急診室（科)直接送入病房，但急診搶救仍然是不可少的。本文所討論的主要為急救及急診處理。

　　一、現(xiàn)場急救

　　事故現(xiàn)傷的急救是在醫(yī)療救護(hù)條件有限、缺少醫(yī)護(hù)人員情況下進(jìn)行的，包括病人自救（自我救護(hù)及他人指導(dǎo)下的自救)及他人救護(hù)�，F(xiàn)場急救的原則為防止病人的病情（燒傷及并發(fā)癥)加重或惡化，在可能的條件下，防止對以后治療具有重要影響的感染，在簡單而有效的緊急處理后，迅速轉(zhuǎn)送至有條件治療的醫(yī)療單位。其具體內(nèi)容如下。

　�。ㄒ�)消除致傷原因　火焰燒傷病人應(yīng)迅速滅火。病人應(yīng)立即平臥于地，慢慢滾動軀體以滅火，或者跳入附近之水池、小河中滅火。切勿站立、呼喊或奔跑，以免火焰因奔跑而燃燒更旺，因喊叫吸入熾熱氣體而造成吸入性損傷。赤手撲打火焰可致手部燒傷，深部燒傷多可造成手功能障礙，亦應(yīng)避免。他人或醫(yī)務(wù)人員除指導(dǎo)病人自救外，應(yīng)使用大量清水或其他滅火材料將火撲滅，或用棉被、毯子、大衣覆壓在病人身上滅火，并盡快協(xié)肋病人離開現(xiàn)場。熱流體或蒸氣燙傷時，應(yīng)使病人離開現(xiàn)場并即脫去浸濕的衣服，以免衣服上的余熱繼續(xù)產(chǎn)生作用，使創(chuàng)面深化。在發(fā)生化學(xué)物質(zhì)燒傷時，在脫離現(xiàn)場時應(yīng)立即脫去化學(xué)物質(zhì)沾染或浸透的衣服、手套、鞋襪等，除去在現(xiàn)場備有拮抗劑或中和劑并有具有使用經(jīng)驗的人以外，應(yīng)立即應(yīng)用大量清水沖洗，時間不得少于15～20min，切勿因?qū)ふ肄卓箘�、中和劑耽擱時間。應(yīng)特別注意病人眼部感覺并仔細(xì)檢查，在有損傷情況下應(yīng)予沖洗。對個別具有劇毒的化學(xué)物質(zhì)（如氰化物)，應(yīng)在大量沖洗的同時，盡早采取相應(yīng)的解毒措施。生石灰燒傷時，應(yīng)在除去生石灰粒后方行沖洗，防止生石灰遇水生熱，加重?fù)p傷。磷燒傷時則應(yīng)將創(chuàng)面浸于水中，或以多層濕紗布覆蓋，以防止磷在空氣中繼續(xù)燃燒，加重?fù)p傷，并盡量剔除磷粒。

　�。ǘ�)判定傷情及緊急處理　在滅火及脫離現(xiàn)場后，應(yīng)首先判定有無立即危及生命的情況并作緊急處理。如病人在密閉的環(huán)境中受傷，或有吸入熱蒸氣及化學(xué)物質(zhì)的可能，可已呈現(xiàn)為呼吸困難，或已有鼻毛燒毀、聲音嘶啞者，應(yīng)先清除病人口腔、鼻腔內(nèi)分泌物及異物，墊高后肩，使頭后仰，向前向上托起下頜部，拉舌，使呼吸道通暢，必要時置入通氣管。有呼吸道梗阻及明顯呼吸困難者，應(yīng)即行氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)。如僅有缺氧表現(xiàn)而無上呼吸道梗阻者，可用人工呼吸，面罩給氧及簡易呼吸器正壓給氧。如病人發(fā)生心搏及呼吸停止，應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇處理，至心搏及呼吸恢復(fù)后立即轉(zhuǎn)送。并發(fā)骨折的病人應(yīng)予簡單固定后運(yùn)送，有出血者，應(yīng)立即行止血處理。

　�。ㄈ�)估計燒傷的嚴(yán)重程度　

　　目前仍主要根據(jù)燒傷面積及深度并參考其他因素。燒傷面積的估計有多種方法，國內(nèi)應(yīng)用較廣泛、簡便而又較準(zhǔn)確的方法為中國九分法（或稱新九分法)（表78－1)。

表78－1 估計體表面積的新九分法

　　小兒由于頭頸部所占體表面積的百分比較成人相對為大，而雙側(cè)下肢所占體表面積又相對為小，且此種情況隨年齡增長而見減輕。12歲時則與成人頭頸、雙側(cè)下肢所占體表的面積比例相同，故12歲以下兒童可用下列公式計算：

小兒頭頸部面積（％)＝9＋（12－年齡)

小兒雙下肢面積（％)＝9－（12－年齡)

　　對小面積燒傷則可應(yīng)用手掌法（桂世祁法)，即病人手指并攏后的掌面積約為其體表面積的1％。此方法可與中國九分法配合應(yīng)用。

　　燒傷深度的劃分也有數(shù)種方法，目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的為“Ⅲ度四分法”，即將燒傷深度分為Ⅲ度，而Ⅱ度燒傷又區(qū)分為深Ⅱ度燒傷及淺Ⅱ度燒傷。Ⅰ度燒傷及淺Ⅱ度燒傷合稱為淺度燒傷，深Ⅱ度燒傷及Ⅲ度燒傷合稱為深度燒傷（78-2)。

圖78－2 燒傷深度的鑒別

　　根據(jù)上述方法（以及其他方法)判定的燒傷面積及燒傷深度，結(jié)合其他因素，即可做出燒傷嚴(yán)重程度的估計，并據(jù)以作出門診治療，一般醫(yī)院收容或轉(zhuǎn)送等處理。目前國內(nèi)通用的對燒傷病人嚴(yán)重程度劃分如下。

　　1.輕度燒傷 燒傷總面積在10%以下的Ⅱ度燒傷。

　　2.中度燒傷 燒傷總面積在11%～30%之間或Ⅲ度燒傷面積在10%以下。

　　3.重度燒傷 燒傷總面積在31%～50%之間或Ⅲ度燒傷面積在10%～20%之間，或燒傷面積不到30%，但有下列情況之一者。①全身情況較重或已有休克；②復(fù)合傷或合并傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷，化學(xué)中毒)；③吸入性損傷。

　　4.特重?zé)齻?燒傷總面積在50%以上或Ⅲ度燒傷在20%以上。

　　近年來，由于治療的進(jìn)展，燒傷總面積在90%以上，Ⅲ度燒傷面積在70%以上的治愈個例，迭有報道。此等病例可稱之為特大面積燒傷。

　　>燒傷嚴(yán)重程度的劃分具有實(shí)用價值。一般而言，輕度燒傷可經(jīng)急診處理后門診治療，但面部燒傷、臀部及會陰部燒傷、雙手深度燒傷等雖燒傷面積不足10％，亦應(yīng)收容入院。中度燒傷應(yīng)爭取住院，而重度燒傷及特重?zé)齻麘?yīng)警惕存在生命危險，必須住院搶救。

　　(四)保護(hù)創(chuàng)面，鎮(zhèn)靜止痛，準(zhǔn)備運(yùn)送　為防止創(chuàng)面進(jìn)一步污染及加重?fù)p害，病人經(jīng)救離現(xiàn)場、脫去衣服、估計燒傷面積及深度后，應(yīng)即進(jìn)行簡單包扎，或以清潔的被單，衣服等覆蓋、包裹以保護(hù)創(chuàng)面。天寒季節(jié)，尤其是夜間應(yīng)注意保暖，以避免加速發(fā)生或加重休克。為減輕病人的創(chuàng)面疼痛，可應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，常靜脈緩慢推注稀釋的度冷丁，也可合用度冷丁及異丙嗪。但于吸入性損傷、并發(fā)顱腦損傷及1歲以下嬰兒忌用度冷丁，以免抑制呼吸，可改用苯巴比妥鈉或異丙嗪。

　　對小面積淺度燒傷，尤其是創(chuàng)面位于肢體者，有效的止痛方法為傷后即刻或短期內(nèi)用冷水沖洗或浸泡創(chuàng)面，對不宜浸入水中的部位施行持續(xù)冷水濕敷。這種治療有明顯的鎮(zhèn)痛作用，但如停止過早，應(yīng)用時間短，則病人可復(fù)感疼痛，一般需應(yīng)用半小時以上至中斷治療后不再感到疼痛為止。這種方法可在現(xiàn)場及醫(yī)院急診室應(yīng)用，但僅限于小面積燒傷病人。

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