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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 內(nèi)科學(xué) > 消化病學(xué) > 正文:肝硬化(Cirrhosis of Liver)
    

肝硬化

 

 。ǘ)肝性腦病的常見誘因

  1.上消化道出血 是最常見的誘因。大量血液在腸道內(nèi)分解形成氨、或其他具有神經(jīng)毒性物質(zhì)吸收后而誘發(fā)肝性腦病。

  2.?dāng)z入過多的含氮物質(zhì) 如飲食中蛋白質(zhì)過多,口服銨鹽、蛋氨酸等。

  3.水電解質(zhì)紊亂及酸鹼平衡失調(diào) 大量放腹水及利尿致電解質(zhì)紊亂、血容量減低與缺氧,可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥,使血氨增高。進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、排鉀利尿、繼發(fā)性醛固酮增多及腹水等,均可導(dǎo)致低鉀性堿中毒,從而促進(jìn)NH3透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。

  4.缺氧與感染 增加組織分解代謝而增加產(chǎn)氨,缺氧與高熱則增加氨的毒性。

  5.低血糖 葡萄糖的氧化磷酸過程有助于NH3與谷氨酸的結(jié)合,故低血糖可增加氨的毒性。

  6.便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸時間延長,有利于毒物吸收。

  7.安眠藥、鎮(zhèn)靜劑及手術(shù) 麻醉及手術(shù)可增加肝、腎和腦功能的負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)靜安眠藥可直接抑制大腦,同時抑制呼吸中樞造成缺氧。

 。ㄈ)臨床表現(xiàn) 肝性腦病的臨床表現(xiàn)常因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急,以及誘因的不同而很不一致。為了觀察腦病的動態(tài)變化,利于早期診斷、處理和分析療效,根據(jù)意識障礙程度,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變,將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。

  1.一期 前驅(qū)期輕度性格改變和行為失常,如欣快激動或淡漠少言,思考減慢,反應(yīng)遲鈍,應(yīng)答尚準(zhǔn)確,但吐詞不清且緩慢。可有撲擊樣震顫,亦稱肝震顫,囑患者兩臂平伸手指分開時,出現(xiàn)手向外側(cè)偏斜,掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。腦電圖多數(shù)正常,此期歷時數(shù)天至數(shù)周,有時癥狀不明顯,易被忽視。

  2.二期 昏迷前期以意識錯亂、行為失常及睡眠障礙為主,前一期癥狀加重。定向力和理解力減退,對時間、地點、人物的概念混亂,不能完成簡單的計算和智力動作,如搭積木、用火柴桿擺五角星等。言語不清、書寫障礙、舉止反常,如衣冠不整、隨地便溺等。多有睡眠時間倒錯,晝睡夜醒?捎谢糜X、恐懼、狂躁、易被誤認(rèn)為精神病。有明顯的神經(jīng)體征,如肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣及病理反射陽性等。此外尚可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào),此期撲擊樣震顫甚易查出,腦電圖出現(xiàn)彌漫性慢波、具有一定的特征性。

  3.三期 昏睡期以昏睡和嚴(yán)重精神錯亂為主,各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重,患者大部分時間為昏睡狀態(tài),但可以喚醒。醒時常有神志不清和錯亂,常有幻覺。撲擊樣震顫仍可查出,肌張力增加,四肢運動有抵抗力。錐體束征常呈陽性,腦電圖異常。

  4.四期 昏迷期由淺昏迷逐漸轉(zhuǎn)入深昏迷。神志完全喪失、不能喚醒。淺昏迷時,對疼痛刺激尚有反應(yīng),腱反射和肌張力仍亢進(jìn)。深昏迷時,各種反射消失,肌張力降低,可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

  上述分期界限不一定明顯,常有前后各期交錯重疊。近來有人主張增加亞臨床期肝性腦病,有人稱之為0期肝性腦病,F(xiàn)已開展視覺誘發(fā)電位(Visual evoked potentials,VEP)測定的新技術(shù),能更精確地反映大腦的電活動,可檢出癥狀出現(xiàn)之前的肝性腦病。

  肝功損害嚴(yán)重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向和肝臭。易并發(fā)各種感染、腦水腫和肝腎綜合癥等情況,使臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。

  三、感染 肝硬化患者抵抗力低下,肝臟枯否氏細(xì)胞功能減退,加之腸道瘀血,細(xì)菌易透過腸壁進(jìn)入腹腔,或進(jìn)入門脈、經(jīng)側(cè)支直接進(jìn)入體循環(huán),故常并發(fā)感染如肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥原發(fā)性腹膜炎等。自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為大腸桿菌及副大腸桿菌,近來發(fā)現(xiàn)厭氧菌也是致病菌之一。一般起病較急,主要表現(xiàn)為腹痛和腹脹。有發(fā)熱、惡心、嘔吐與腹瀉,嚴(yán)重者有休克;颊吒顾杆僭鲩L,腹部有不程度的壓痛和腹膜刺激征。腹水多為滲出液,但因滲出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀釋,其性質(zhì)可介于漏出和滲出液之間,腹水應(yīng)作普通細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。本并發(fā)癥病情嚴(yán)重,需及時發(fā)現(xiàn),積極治療。

  四、功能性腎衰(肝腎綜合征) 肝硬化有大量腹水時,由于有效循環(huán)血容量不足等因素,可出現(xiàn)功能性腎衰,又稱肝腎綜合癥。其特點為自發(fā)性少尿或無尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉和氮質(zhì)血癥;颊吣I臟缺乏器質(zhì)性改變,將其移植給他人可發(fā)揮正常的腎功能,說明腎衰是功能性的,而非器質(zhì)性損害。上消化道出血、休克、大量的腹水和強烈利尿、內(nèi)毒素血癥和鈉水代謝紊亂等與本病密切相關(guān)。

  五、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 肝硬化患者在腹水出現(xiàn)以前已有電解質(zhì)紊亂,出現(xiàn)腹水和其他并發(fā)癥后,電解質(zhì)紊亂更加嚴(yán)重。常見者為低鈉血癥、低鉀低氯血癥代謝性堿中毒,并誘發(fā)肝性腦病。故應(yīng)及時糾正。

  六、原發(fā)性肝癌 相當(dāng)多的原發(fā)性肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的。當(dāng)肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟進(jìn)行性增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝臟發(fā)現(xiàn)腫塊、腹水轉(zhuǎn)變?yōu)檠缘龋貏e是甲胎蛋白增高,應(yīng)警惕原發(fā)性肝癌的可能。

  實驗室及其他檢查

  一、血常規(guī) 代償期多正常,失代償期多有程度不等的貧血,脾亢時白細(xì)胞和血小板計數(shù)減少。

  二、尿常規(guī)及尿三膽 有黃疸及腹水時,尿中尿膽元增加,也可出現(xiàn)膽紅素。有時可出現(xiàn)蛋白及管型。

  三、肝功能實驗 血清白蛋白降低 球蛋白增高,白/球蛋白比率降低或倒置,在血清蛋白電泳中白蛋白減少,γ-球蛋白顯著增高;血清膽紅素不同程度升高;血清膽固醇脂降低;血清轉(zhuǎn)氨酶SGPT輕、中度增高,肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時,則AGOT活力常高于AGPT;由于纖維組織增生,單胺氧化酶(MAO)往往增高;凝血酶元不同程度延長,注射維生素K亦不能糾正;肝臟靛青綠(ICG)廓清試驗,靛青綠為一種染料,靜脈注射后由于肝臟選擇性攝取,排入膽汁,不從腎臟排出,也不參與腸肝循環(huán)。是臨床初篩肝病患者很有實用價值的試驗。劑量為0.5mg/kg,15分鐘后測定其潴留率,正常值為7.83±4.31%,肝硬化尤其是失代償期,潴留率明顯增高,約50%以上。

  四、免疫學(xué)檢查 病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的標(biāo)志物;細(xì)胞免疫檢查約半數(shù)以上患者的T淋巴細(xì)胞降低,E-玫瑰花結(jié)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低。體液免疫顯示血清免疫球蛋白增高,以IgG增高最為明顯,通常與Υ-球蛋白的升高相平行,其增高機(jī)理系由于腸原性多種抗原物質(zhì),吸收于肝后不能被降解,引起的免疫反應(yīng)。此外,尚可出現(xiàn)自身抗體,如抗核抗體、平滑肌抗體、線粒體抗體和抗肝細(xì)胞特異性脂蛋白抗體等。

  五、腹水檢查 一般為漏出液;如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時可轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出液,或介于漏出及滲出液之間。應(yīng)及時送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗;若為血性,除考慮并發(fā)結(jié)核性腹膜炎外,應(yīng)高度疑有癌變,應(yīng)作細(xì)胞學(xué)及甲胎蛋白測定。

  六、B型超聲波檢查 可顯示肝脾大小的形態(tài)改變,門靜脈及脾靜脈管徑有無增寬,如有腹水可出現(xiàn)液性暗區(qū)及腹水量的估價。此外尚可發(fā)現(xiàn)有無癌變。

  七、內(nèi)鏡檢查 纖維或電子胃鏡能清楚顯示曲張靜脈的部位與程度,在并發(fā)上消化道出血時,在探明出血部位和病因有重大價值。腹腔鏡檢查可直接觀察肝臟表面、色澤、邊緣及脾臟情況,并可在直視下有選擇性的穿刺活檢,對鑒別肝硬化、慢性肝炎、原發(fā)性肝癌,以及明確肝硬化的病因都很有幫助。

  八、X線檢查 食道吞鋇檢查可顯示食管及胃底靜脈曲張,電子計算機(jī)X線斷層攝影片(CT)不僅有助于肝硬化的診斷,尚可發(fā)現(xiàn)有無癌變。

  九、放射性核素檢查 可顯示肝臟攝取核素減少,核素分布不勻,脾臟核素濃集并增大,有脾功能亢進(jìn)時51鉻標(biāo)記紅細(xì)胞在脾內(nèi)破壞增強。

  十、肝穿刺活組織檢查 對疑難病例必要時可作經(jīng)皮肝穿肝活組織檢查,可確定診斷。

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