六、“臨床流行學(xué)”
是一門七十年代興起的學(xué)科，簡單說來，就是用流行病學(xué)的觀點和方法解決臨床醫(yī)學(xué)中的問題，因為從七十年代以來，這一學(xué)科受到一些西方學(xué)者與世界銀行的重視，我國衛(wèi)生部也決定推廣這一新學(xué)科，所以我們在此比較詳細(xì)地介紹這一在國內(nèi)尚未被人熟知的方法。臨床醫(yī)生思考問題，習(xí)慣于只考慮自己遇到的病人，而不去考慮未曾來就醫(yī)的病人，而用流行病學(xué)的觀點來看問題則不同，醫(yī)生不僅要看到他所遇到的病人，還要想到他沒有遇到的病人，即把自己所遇到的病人看成全體這種病人的一部分。這兩種不同的觀點在許多情況下，可以導(dǎo)致很不相同的結(jié)果，特別是當(dāng)臨床研究工作中需要根據(jù)臨床醫(yī)生掌握的一部分情況引出一些結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎從事。例如甲醫(yī)生用一種方法治療某一疾病，治愈九人，死亡一人，對照組死亡人數(shù)為十分之二。乙醫(yī)生用另一種方法治療該疾病，十人全部治愈，對照組死亡人數(shù)為十分之一。是否可以據(jù)此得出結(jié)論；乙醫(yī)生的療法優(yōu)于甲醫(yī)生而值得推廣呢？粗粗一看，這一結(jié)論似乎是可接受的。但是如果用“臨床流行學(xué)”的方法進行分析，在做出結(jié)論之前必須考慮許多甲、乙醫(yī)生臨床實驗中的問題：該病的自然進程如何，有無自愈的趨勢，抑或是死亡率較高，甲、乙醫(yī)生的實驗設(shè)計是否周密（是前瞻性的研究，還是回顧性的研究)；有無其他因素干擾療效，例如季節(jié)、地理、環(huán)境，醫(yī)生對病人關(guān)心的程度、病人的遵醫(yī)程度，以及其他心理社會影響等等；還有一個很重要的問題，即甲、乙醫(yī)生選擇的兩組病人的可比性，如診斷標(biāo)準(zhǔn)、性別、年齡、職業(yè)（生活及勞動條件)、病程、病情、初診還是轉(zhuǎn)診（一般來說，轉(zhuǎn)診者病情較重或復(fù)雜)、問診還是住院（門診病人病情較輕，但影響因素較難控制，注院病人病情較重，而影響因素較易控制)，以及甲、乙兩位醫(yī)生的經(jīng)驗，聲譽等等。如果把這些因素都考慮進去，結(jié)論就會復(fù)雜得多，至少可以有以下四種情況：
（1)兩種療法都無效。甲、乙兩位醫(yī)生的治療結(jié)果都在自然病程的變異范圍內(nèi)。
（2)乙醫(yī)生的療法優(yōu)于甲醫(yī)生。兩組病人具有充分可比性，而且疾病的自然病程�？沙霈F(xiàn)死亡病例。
（3)甲醫(yī)生的療法優(yōu)于乙醫(yī)生。甲醫(yī)生的病人病情嚴(yán)重（例如久治不愈的轉(zhuǎn)診的住院病人，本來死亡率較高)、采用前瞻性的研究方法。乙醫(yī)生的病人病情較輕（如門診病人，可以自愈)，且采用回顧性研究方法，失訪病例較多。
（4)兩種療法都有效，但都不夠顯著，還不足以使病程發(fā)展發(fā)生顯著變化。
顯然，四種情況可以導(dǎo)致很不相同的結(jié)論，如屬第一種情況，則兩種療法均可不予理睬；如屬二、三種情況，則應(yīng)擇優(yōu)深入研究，并可能尋找到新的有效療法，如屬第四種情況，則應(yīng)建議甲、乙二位醫(yī)生嚴(yán)格按科學(xué)設(shè)計，擴大治療病例數(shù)，進一步研究。目前我國的情況是有時不做科學(xué)分析，憑不可靠的直觀經(jīng)驗，甚至有用求醫(yī)人數(shù)多少來判斷一種新療法的療效，以致病人受騙上當(dāng)，領(lǐng)導(dǎo)則根據(jù)受騙上當(dāng)?shù)娜藬?shù)來決定是否支持的情況。當(dāng)真相大白時，國家和人民都已蒙受了不可避免的損失。
臨床流行學(xué)與流行病學(xué)一樣，比較重視從人群——社會的宏觀水平分析問題，對于經(jīng)濟效益也如此，這也給臨床研究工作帶來了新的問題。因為臨床醫(yī)生考慮效益問題容易只考慮提高診斷與治療的水平，而較少計算社會的支出與收益。但是，許多效益從宏觀與從微觀可以得出不同的結(jié)論，例如，人工心臟曾使一位七十余歲的退休牙醫(yī)師延長了一百一十多天的生命。從提高治療水平來看當(dāng)然是非常鼓舞人心的喜訊，但從社會收益來看，卻很可能是一種得不償失的事情。當(dāng)然，作為一種探索，在經(jīng)濟發(fā)達(dá)、技術(shù)力量雄厚的國家是值得的，因為它可能開拓出一個新的心臟病治療學(xué)的領(lǐng)域，將來經(jīng)技術(shù)改進進行批量生產(chǎn)后，價格可能低廉到一般人可以接受的程度。但是目前在發(fā)展中國家，缺醫(yī)少藥的情況尚未完全解除，衛(wèi)生經(jīng)費十分有限，顯然從社會的水平來衡量，是不值得效法的。從經(jīng)濟學(xué)角度研究醫(yī)學(xué)本屬于醫(yī)學(xué)（或衛(wèi)生)經(jīng)濟學(xué)的范圍，但臨床流行學(xué)使臨床醫(yī)生懂得如何從經(jīng)濟效益的角度去衡量評價自己的工作，以使有限的醫(yī)療經(jīng)費發(fā)揮更大的效益，無疑是有益的。
以上只是流行學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用的粗略介紹。實際上，在臨床研究中的設(shè)計、衡量、評價都需要應(yīng)用流行學(xué)的基本觀點與方法來提高其科學(xué)性與效率。臨床流行學(xué)自問世以來。已引起愈來愈多的學(xué)者的重視。有的人認(rèn)為這是一門新的學(xué)科，成立了專門的教研室（多半與生物統(tǒng)計在一起)。也有人認(rèn)為，臨床流行學(xué)只是一種工作方法，沒有自己的研究領(lǐng)域，必須結(jié)合某一專業(yè)（如心血管、某個腫瘤、傳染病等)來進行，因此不應(yīng)稱為一門學(xué)科。但是對于臨床研究中必需引進流行學(xué)的一些觀點方法，則是贊同的。由于臨床流行學(xué)主要用來分析臨床研究中的設(shè)計、衡量與評價，最近一些學(xué)者把臨床流行學(xué)的方法簡稱為DME（Design，Measurement，Evaluation)法。
從上面列舉的臨床常用的方法不難看出，由于臨床醫(yī)學(xué)具有極強的實踐性，又由于研究對象（病人)中存在著大量未知因素，因此，只靠理論認(rèn)識的推論是難以應(yīng)付實際工作中千變?nèi)f化的各種局面的。此時，醫(yī)生個人的實踐經(jīng)驗就顯得十分重要，它常常可以彌補醫(yī)學(xué)對生命奧秘知識研究的不足，并仍可使醫(yī)生達(dá)到解除病人身心疾苦的目的。實踐經(jīng)驗既為一般臨床工作所必需，也為進行臨床科研所必需。缺乏實踐的經(jīng)驗，即使有雄厚的技術(shù)力量和先進的設(shè)備條件，對疾病的認(rèn)識也是不充分的。試比較塞西爾（Cecil)《內(nèi)科學(xué)》ⅩⅥ版與上海第一醫(yī)學(xué)院主編的《實用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于食管癌的論述，前者遠(yuǎn)不如后者內(nèi)容豐富；又如對于絨毛膜上皮癌的臨床分期問題，也是由實踐經(jīng)驗豐富的中國人首先提出了有價值的認(rèn)識的，這一認(rèn)識后來被推薦到世界衛(wèi)生組織（WHO)，將成為世界上通用的絨癌分期方法。因此，從事臨床工作和科研工作不能不重視實踐經(jīng)驗的積累；一定的年資，對于臨床水平的提高是不可缺少的條件。
綜上所述，不難看出，臨床醫(yī)學(xué)帶有一定的探索性質(zhì)，這是與機械的制造與修理很不相同的，而醫(yī)學(xué)救死扶傷的目的又要求這種探索具有最大的把握性，即盡量減少病人為這種探索付出的代價。為了滿足這一要求，醫(yī)學(xué)中已產(chǎn)生和發(fā)展起一系列較為特殊的方法，其中有的已成為獨立的學(xué)科。
