實踐技能考試考試程序

在引導(dǎo)員引導(dǎo)下，在進入考場前，核對考生身份，交實踐技能考分登記手冊后進入以下程序：

第一站：-------內(nèi)容：病史采集與病例分析
方式：筆試
步驟：抽考試題號→進入考場（1-數(shù)人）→領(lǐng)考題、考試22分鐘→交卷→侯考大廳等待考官判分

第二站：------內(nèi)容：操作、醫(yī)風(fēng)、體檢
方式：邊操作邊口答
步驟：抽考試題題號→進入考場（1-數(shù)人）22分鐘→大項目→小項目→醫(yī)德醫(yī)風(fēng)→考官判分

第三站：--------內(nèi)容：體檢、X線片、心電圖
方式：電腦
步驟：抽考試題題號→進入考場→電腦考試22分鐘

考試結(jié)束-------三天后通知單位考試是否通過
一個月后發(fā)實踐技能考試合格證

第一站考試：

（一）病史采集

　　病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽�；卮鸷苡屑记桑�在進行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下“公式”，即可得80%的分值。

　　1． 問病史：包括以下5部分

　　◎病因、誘因
　　◎主要癥狀的特點
　　◎伴隨癥狀
　　◎全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài)
　　◎診療經(jīng)過

　　2． 即往史
　　◎相關(guān)病史
　　◎藥物過敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評分標準都有此項）

　　3． 問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分

　　4． 圍繞主述來詢問 單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的，
　　總知，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手
　　今年的考試增加了幾個癥狀：
　　皮膚粘膜出血：考慮：白血病 再障 血小板減少 血友病等出血及凝血異常性疾病
　　便秘與腹瀉：則為腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病及一些感染性疾病等
　　腫塊：主要了解頸部腫塊和腹部腫塊
　　其它不再細述

（二）病歷分析

病歷分析例題

　　一般會有60個病歷供考生選擇，病歷分析中重點抓分要注意三點：診斷 、診斷依據(jù)和進一步檢查。

　　1． 診斷 一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫 3）肺原性心臟病 4）心功能幾級 要注意病史及輔檢中提供的每個線索，各個系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病�？傊�，診斷一定要寫全。一些基本化驗值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。

　　2． 診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)��?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。

　　3． 鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種吧。

　　4． 近一步檢查：舉幾個例子供大家體會一下：

　　胃癌：進一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無肺轉(zhuǎn)移）
　　心絞痛：24小時動態(tài)心電圖 、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶閉合性腹部損傷(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線

　　5．治療：重點寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項目

第二站考試：

（一） 體格檢查：

現(xiàn)談一下各項檢查中應(yīng)注意的一些問題
呼吸：檢查時要注意讓處于患者未意識到的狀態(tài)
脈搏：注意檢測位置，時間要超過半分鐘
血壓：檢測前要注意檢查血壓計，看是否打開

淺表淋巴結(jié)：

1）注意順序：耳前—耳后—乳突區(qū) 等等
2）描述，要用常見物品，如雞蛋大小等等
3）要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點

如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移；
腹股溝、滑車上淋巴結(jié)腫大見于什么?
頸部淋巴結(jié)腫大破潰見于什么?

皮膚檢查--------今年新增內(nèi)容：注意一下色澤、光潔度、彈性、淤斑及充血及出血就足夠了

甲狀腺/氣管：

1）注意前后手法的區(qū)別
2）檢測側(cè)頁時要注意固定
3）考試中可能會問及：雙側(cè)及單側(cè)腫大有什么意義？

氣管移位的原因（回答要注意：
1患側(cè)移位見于胸膜疾病，
2對側(cè)移位見于血、氣、液胸）

血管檢查：

注意幾個音，
幾個脈及各自出現(xiàn)的原因及特點；
檢查頸動脈時不要兩側(cè)同時進行以免中斷腦部血供。

胸部：

視診：重點看呼吸頻率及節(jié)律

觸診：增加了乳房觸診，要注意
1）順序
2）乳房的固定
3）胸大肌檢查和乳頭檢查

胸部觸診要注意：
1）用指側(cè)緣
2）震顫測定要對稱進行，并交叉檢測一下
3）要注意胸廓的擴張度。
要了解：一側(cè)呼吸運動減弱說明什么：一側(cè)語顫增強/減弱說明什么？

叩診：

1）一定要注意叩診手法
2）注意不同體位手法不同
3）叩移動度之前要先叩一下正常肺下界
4）要了解肺移動度正常為多少，減少說明什么；叩診呈濁音說明什么：

聽診：要注意
1）耳機聲音不要放太大，會聽不清
2）要會分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音�？荚嚂r會給你提供聽診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。

心臟：

視診：
注意心前區(qū)有無隆起及凹陷
心尖搏位：要了解正常心尖搏動位置，變化范圍，什么叫異常搏動？在哪些情況下會出現(xiàn)。

叩診：

叩診時可以慢點叩，拖延時間，考官少問你點問題 ：-）
1） 確定鎖骨中線
2） 順序要清楚
3） 特殊心形的意義要了解

聽診：

1）聽診區(qū)的位置和順序
2）心臟雜音，要反復(fù)聽，可能考試時會問心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點
3）舒張期/收縮期雜音的意義
4） 奔馬律的意義

腹部檢查：

視診：
1） 注意胃腸型和蠕動波的區(qū)別
2） 看腹壁靜脈（上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時的各自特點）
3） 腹部膨隆、凹陷、不對稱說明什么？炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同

觸診：重點在肝脾觸診

1） 手法
2） 要與患者配合好，囑其呼吸
3） 了解觸及肝下緣可能是什么問題？（兩個方面：○1肝大○2肝位置下移）
聽診：移動性濁音出現(xiàn)說明什么？脊肋角叩擊痛說明什么？

神經(jīng)檢查：椎體束征、腦膜刺激癥為重點

肛門直腸：

先試擴約肌松緊度，再檢測四壁，觀察手指附著物特征；了解各檢查體位特點，何時應(yīng)用何體位。

（二）操 作

1) 消毒：重點了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍；了解會陰、小兒皮膚、粘膜處用何消毒。

2) 戴手套：一定要掌握

3) 電除顫：1電極位置2用濕鹽水紗布包電極3注意安全，旁人不要接觸

4) 簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期

5) 心電圖機：知道幾個電極導(dǎo)聯(lián)的連接就行了（電極顏色相對應(yīng)）

6) 換藥：別忘了準備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷）；了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染）

7) 手術(shù)衣與隔離衣：注意有菌區(qū)和無菌區(qū)的劃分；找個傳染科護士指導(dǎo)一下隔離衣穿法

8) 手術(shù)區(qū)輔巾法：要會拿法，先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū)

9) 吸氧：鼻導(dǎo)管插多深（鼻翼到耳垂）；氧氣的潮化；吸氧流量（4-5L）

10) 吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過15秒

11) 胃管：要知道適應(yīng)癥；胃管插入多深；如何斷定進入胃內(nèi)

12) 導(dǎo)尿：知道男女尿道長度；消毒不能用普通消毒劑；先關(guān)閉尿管，插入膀

胱后再開放尿管；了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥和采用何種尿管