2． 正常心尖搏動(dòng)的位置及范圍如何？
正常心尖搏動(dòng) 位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0．5—1．0cm處，范圍以直徑計(jì)算為2．0-2．5cm。一般明顯可見(jiàn)。肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。

3． 影響心尖搏動(dòng)位置的病理因素是什么？
病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變：
1)心臟疾�。�
左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位。
右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。
左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。
右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。
2)胸部疾�。孩僖粋�(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無(wú)移位，提示心包縱隔胸膜粘連。⑧胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。
3)腹部疾�。捍罅扛顾�、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，脂位置升高，心臟橫位，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。

4． 心臟疾病時(shí)心尖搏動(dòng)位置可發(fā)生哪些變化？
左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位。
右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。
左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。
右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。

5． 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于哪些情況？
心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。

6． 心尖搏動(dòng)減弱見(jiàn)于哪些情況？
心尖搏動(dòng)減弱 心肌病變?nèi)缂毙孕募」Ｋ�、心肌病等，心尖搏�?dòng)減弱；心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。

7． 何謂負(fù)性心尖搏動(dòng)，有什么臨床意義？
心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)。見(jiàn)于粘連性心包炎，此現(xiàn)象又稱Broadbent征。右室明顯肥大時(shí)，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。

8． 胸骨左緣2、3、4肋間出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)各見(jiàn)于哪些情況？
1.胸骨左緣第2肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。
2.胸骨左緣第3—4肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于右室肥大。

9． 劍突下搏動(dòng)常見(jiàn)于哪些情況？右室搏動(dòng)與腹主動(dòng)脈瘤鑒別要點(diǎn)有哪些？
劍突下搏動(dòng) 見(jiàn)于各種原因引起的右室肥大時(shí)，亦可見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動(dòng)增強(qiáng)則為右室搏動(dòng)，搏動(dòng)減弱則為腹主動(dòng)脈瘤；或以手指平放于劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓，如搏動(dòng)沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng)，則為右室搏動(dòng)；如搏動(dòng)沖擊掌面且吸氣時(shí)減弱，則為腹主動(dòng)脈瘤。

10.心臟觸診內(nèi)容有幾項(xiàng)？
(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)
(二)震顫
(三)心包摩擦感

11．抬舉性心尖搏動(dòng)的臨床意義是什么？
當(dāng)左室肥大時(shí)，用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。

12．何謂震顫？說(shuō)明了什么問(wèn)題？
震顫是指用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，此振動(dòng)與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一，具有重要的臨床意義，如觸到震定心臟有器質(zhì)性病變，常見(jiàn)于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(shí)如(二尖瓣狹窄)型的病變，震顫出現(xiàn)的時(shí)期亦不同。其臨床意義按震顫部位和時(shí)期而不同。

13．不同部位和時(shí)期的震顫各有何臨床意義？
心前區(qū)震顫的臨床意義

時(shí) 期  部 位  常見(jiàn)疾病
收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄
  胸骨左緣第2肋間  肺動(dòng)脈瓣狹窄
  胸骨左緣第3—4肋間 室間隔缺損
舒張期  心尖部  二尖瓣狹窄
連續(xù)性  胸骨左緣第2肋間  動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

14.何謂心包磨擦感？見(jiàn)于什么情況？
是心包發(fā)生炎癥時(shí)，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，壁層和臟層心包磨擦產(chǎn)生振動(dòng)，胸壁觸診可感知。

15.正常心濁音界如何？
正常心臟相對(duì)濁音界

右(cm)  肋間  左(cm)
2-3 Ⅱ 2.3
2-3 Ⅲ 3.5—4．5
3-4 Ⅳ 5-6
  Ⅴ 7-9

16.心臟叩診順序如何？
心臟叩診的順序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左界叩診的具體方法是從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3厘米處開(kāi)始（一般為第5肋間左鎖骨中線稍外），由外向內(nèi)，叩診由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，于其上一肋間（通常為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。

17．何謂心臟的相對(duì)濁音界及其臨床意義？
叩心界是指叩診心相對(duì)濁音界(心左右緣被肺遮蓋的部分)，一般不要求叩診心絕對(duì)濁音界(不被肺遮蓋的部分)，因?yàn)橄鄬?duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小，具有重要的臨床意義。

18．心臟叩診的方法如何？
叩診的方法與采取的體位有關(guān)。病人坐位時(shí)，檢查者左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)；病人仰臥時(shí)，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。

19.主動(dòng)脈型心、二尖瓣型心、普大型心的形態(tài)特點(diǎn)及其臨床意義如何？
1.左心室增大 心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動(dòng)脈型心。
2.右心室增大 輕度增大，只使心絕對(duì)濁音界增大，心左界叩診不增大；顯著增大時(shí)，相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大，因心臟長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。
3.雙心室增大 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

20．心濁音界隨體位而變化說(shuō)明什么？
心包積液時(shí)心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒瓶形)，仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。

21.如何區(qū)別第一、二心音？
（1）第一心音 產(chǎn)生機(jī)制：二、三尖瓣關(guān)閉，室壁和大血管振動(dòng)，半月瓣開(kāi)放，心室肌收縮，心房收縮終末部分共同作用所產(chǎn)生的聲音。
特點(diǎn)：①音調(diào)低（55-58Hz）；②強(qiáng)度較響；③性質(zhì)較鈍；④歷時(shí)較長(zhǎng)（0.1秒`）⑤與心尖博動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；⑥心尖部聽(tīng)診最清楚。

（2）第二心音 產(chǎn)生機(jī)制：半月瓣關(guān)閉，房室瓣開(kāi)放及大血管壁、乳頭肌、腱索的振動(dòng)所產(chǎn)生。
特點(diǎn)：①音調(diào)高（>62Hz）；②強(qiáng)度較S1低；③性質(zhì)較S1清楚；④歷時(shí)較短（0.08秒`）⑤與心尖博動(dòng)之后出現(xiàn)；⑥心底部聽(tīng)診最清楚。

22.第三心音與舒張?jiān)缙诒捡R律有何不同？
奔馬律與S3區(qū)別：
奔馬律：心臟病人>100次/分，三個(gè)音大至相等，不受體位影響。
S3：正常人<100次/分，距S2近，坐位、立位減弱消失。

23.何謂Austin-Flint雜音？
左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱為Austin Flint雜音，是生理性雜音。

24.呼吸如何影響心臟雜音？
呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助于判定雜音。深吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使有心排血量增加；同時(shí)，心臟沿長(zhǎng)軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖辯更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音(如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄)增強(qiáng)。深呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)容量減少，流入左心的血量增加；同時(shí)，心臟沿長(zhǎng)軸逆鐘向轉(zhuǎn)位，使二尖瓣更貼近胸壁，因而使左心發(fā)生的雜音(如二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄)增強(qiáng)。如吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動(dòng)作(Valsalva動(dòng)作)時(shí)，胸腔內(nèi)壓增高，回心血量減少，左、有心發(fā)生的雜音一般均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。臨床醫(yī)師常用此動(dòng)作幫助鑒別雜音的性質(zhì)和來(lái)源。

25.體位變動(dòng)對(duì)心臟雜音有何影響？為什么？
首先，某些體位使一些雜音容易聽(tīng)到。如左側(cè)臥位時(shí)，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；坐位前頓時(shí)，可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯；仰臥時(shí)，可使二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。其次，迅速改變體位，由于血液分布和回心血量的變化，也會(huì)影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，靜脈血暫時(shí)尚淤積于內(nèi)臟和下肢，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而待發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。如由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加，則立位時(shí)減弱的雜音均增強(qiáng)，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音減弱。

26．收縮期功能性雜音和器質(zhì)性雜音如何鑒別？

  功能性雜音  器質(zhì)性雜音
年齡 兒童、青少年多見(jiàn) 不定
部位 肺動(dòng)脈搏區(qū)和(或)心尖區(qū) 不定
性質(zhì) 柔和，吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)
持續(xù)時(shí)間 短促 較長(zhǎng)，常為全收縮期
強(qiáng)度 一般為3／6級(jí)以下 常在3／6級(jí)以上
震顫 無(wú) 3／6級(jí)常伴有
傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣

收縮期雜音：
1)二尖瓣區(qū)；1功能性：常見(jiàn)�？梢�(jiàn)于發(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)等。聽(tīng)診特點(diǎn)是呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，2／6級(jí)，時(shí)限較短，較局限，原因去除后，雜音消失。2相對(duì)性：由于左室擴(kuò)張，引起二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，柔和，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，如擴(kuò)張的心腔回縮，雜音可減弱。3器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強(qiáng)度常在3／6級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，占據(jù)整個(gè)收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)加強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更明顯。

2)三尖瓣區(qū)：①相對(duì)性：多見(jiàn)。大多數(shù)是由于有室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽(tīng)診特點(diǎn)與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。此雜音隨右室增大可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全。②器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見(jiàn)，雜音特點(diǎn)與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。

3)主動(dòng)脈瓣區(qū)：①器質(zhì)性：多見(jiàn)。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。聽(tīng)診特點(diǎn)是雜音為噴射性、吹風(fēng)樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A 2減弱。②相對(duì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等。聽(tīng)診特點(diǎn)是雜音較柔和，一般無(wú)震顫，雜音�？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗�(dǎo)，常有A2亢進(jìn)。

4)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：①功能性：多見(jiàn)，尤以健康兒童或青少年常見(jiàn)。聽(tīng)診特點(diǎn)為柔和、吹風(fēng)
樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為2／6級(jí)以下，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕或消失。②相對(duì)性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點(diǎn)與功能性雜音略同。②器質(zhì)性；見(jiàn)于先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為3／6級(jí)或3／6級(jí)以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S 2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。

5)其他部位：室間隔缺損時(shí)，可于胸骨左緣第3、4肋問(wèn)聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，強(qiáng)度3／6級(jí)以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時(shí)，雜音突然出現(xiàn)，聽(tīng)診特點(diǎn)與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。

27.二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音如何鑒別？
①器質(zhì)性：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時(shí)期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及Sl增強(qiáng)，雜音前可有開(kāi)瓣音。這些特點(diǎn)是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。②相對(duì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄�，F(xiàn)代研究表明，左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱為Austin F1int雜音。此雜音應(yīng)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。

第7節(jié) 血管
1． 何謂脈搏短絀？
某些心律失常時(shí)，如心房顫動(dòng)，頻發(fā)室性過(guò)早搏動(dòng)等，每分鐘的脈博次數(shù)少于心搏次數(shù)（脈率少于心率）。這種現(xiàn)象稱為脈博短絀。

2． 水沖脈、重搏脈、交替脈的特點(diǎn)及臨床意義如何？
(一)水沖脈
脈搏驟起驟落，故名水沖脈或陷落脈，為corrigan首先描述，故又稱為corrigan脈。檢查
方法是將病人前臂抬高過(guò)頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，可明顯感知水沖脈。這是由于脈壓增大所致。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也可見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重貧血。
（二）重搏脈
正常脈搏降支有一切跡，其后有一小的波峰，在某些病理情況下此波增大可以觸及時(shí)，即稱為重縛脈。見(jiàn)于傷寒、長(zhǎng)期發(fā)熱時(shí)。
(三)交替脈
指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈是左室衰竭的重要體征。常見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。

3． 何謂奇脈？見(jiàn)于哪些情況？
指平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞時(shí)。明顯的奇脈在觸診時(shí)即可感知，不明顯的奇脈可在聽(tīng)診血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)袖帶放氣出現(xiàn)動(dòng)脈音后，穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之間聽(tīng)診，吸氣時(shí)此音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg(1．3kPa)以上。

4.Durozez雙重雜音的特點(diǎn)及臨床意義是什么?
在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人，可聽(tīng)到一種雜音—Duroziez雙重雜音。將聽(tīng)診器胸件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力，即可聽(tīng)到收縮期與舒張期皆出現(xiàn)的雜音，呈吹風(fēng)樣，不連續(xù)。這是由于脈壓增大，聽(tīng)診器加壓造成人工動(dòng)脈狹窄，血流往返于動(dòng)脈狹窄處形成雜音。此雜音亦可見(jiàn)于嚴(yán)重貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏性心臟病。

5.何謂射槍音?常見(jiàn)于哪些情況?
指在四肢動(dòng)脈處聽(tīng)到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音，故稱射槍音。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。聽(tīng)診部位常選擇股動(dòng)脈，也可于肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈處聽(tīng)到。有時(shí)在甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、高熱病人亦可聽(tīng)到射槍音。

6．何謂毛細(xì)血管搏動(dòng)征？主要見(jiàn)于哪些疾��？
毛細(xì)血管搏動(dòng)征 正常人毛細(xì)血管搏動(dòng)極難看出。當(dāng)某些病理情況下，如脈壓增大時(shí)，則可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)。檢查方法：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，引起局部變白，而在心臟收縮期又變紅，這種有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。

第8節(jié) 腹部
1． 如何檢查腹壁靜脈曲張的血流方向？
為辨別腹壁靜脈曲張的來(lái)源，需要檢查其血流方向。正常時(shí)臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。肝門靜脈阻塞有門脈高壓時(shí)，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。

檢查血流方向可選擇一段沒(méi)有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松手指，另一指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。

2． 腹部視診包括哪些主要內(nèi)容？
腹部視診的主要內(nèi)容有腹外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波，以及腹部的皮疹、疝和腹紋等。

3． 何為蛙蝮、尖腹、舟狀腹？
當(dāng)腹腔內(nèi)有大量積液(腹水，ascites)時(shí)，平臥位腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部呈扁而寬狀，稱為蛙腹(frogbelly)。例臥或坐位時(shí)，因液體稱動(dòng)而使下側(cè)腹部膨出。常見(jiàn)于肝硬化門脈高壓癥腹水量多致腹壓增高時(shí)，此時(shí)可使臍部突出，亦可見(jiàn)于心力衰竭、縮窄性心包炎、腹膜癌轉(zhuǎn)移(肝癌、卵巢癌多見(jiàn))；腎病綜合征、胰原性腹水或結(jié)核性腹膜炎等。后者固有腹膜炎癥，腹肌緊張，故腹部常呈尖凸型，稱為尖腹(apical belly)

全腹凹陷：患者仰臥時(shí)前腹壁水平明顯低下，見(jiàn)于消瘦和脫水者。嚴(yán)重時(shí)前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、德峪和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀，稱舟狀腹(scaphoidabdomen)

4． 如何鑒別腹壁腫物與腹腔內(nèi)臟器腫物？
通過(guò)體檢如：腹膜后腫瘤一般較深、堅(jiān)硬不規(guī)則，腹腔內(nèi)腫物較淺，一般活動(dòng)性較大。通過(guò)輔助檢查B超等可明確位置。

5． 肝硬化門脈高壓時(shí)腹壁靜脈曲張的血流方向如何？如何測(cè)定？
為辨別腹壁靜脈曲張的來(lái)源，需要檢查其血流方向。正常時(shí)臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。肝門靜脈阻塞有門脈高壓時(shí)，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。

檢查血流方向可選擇一段沒(méi)有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松手指，另一指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。

6． 腹部觸診的主要內(nèi)容有哪些？
腹部觸診的內(nèi)容包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器觸診、腹部包塊、液波震顫及振水音等。

7． 何為腹部飽滿、板狀腹及腹壁揉面感？
腹壁緊張度增加常因病因不同而表現(xiàn)不一。由于腹內(nèi)容物增加如腸脹氣或人工氣腹、腹腔內(nèi)積液者，觸診腹部張力增大，但無(wú)肌痙攣，亦不具壓痛，應(yīng)稱為腹部飽滿。急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受到刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有不明顯緊張，甚至強(qiáng)直，硬如木板，稱板狀腹。結(jié)核性炎癥發(fā)展較慢，腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓縮，稱揉面感，亦可見(jiàn)于癌性腹膜炎。

8． 解釋Murphy征、Courvoisier征。
膽囊疾患時(shí)，其腫大情況亦有不同，有時(shí)膽囊有炎癥，但未腫大到肋緣以下，觸診
不能查到膽囊。此時(shí)可探測(cè)膽囊觸痛。方法是醫(yī)師以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱Murphy征陽(yáng)性。

在膽道阻塞時(shí)，黃疸漸進(jìn)加深，膽囊也顯著腫大，但無(wú)壓痛，稱為Courvoisier征陽(yáng)性。

9． 觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腫大或縮小分別常見(jiàn)哪些疾病？
肝彌漫性腫大見(jiàn)于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等。
局限性肝腫大常可觸到局部膨隆，見(jiàn)于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫等。

肝縮小見(jiàn)于急性和亞急性肝壞死、門脈性肝硬化失代償期。觸及肝質(zhì)地對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷亦有意義。急性肝炎及脂甩肝時(shí)肝質(zhì)地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動(dòng)感。肝邊緣鈍圓常見(jiàn)于脂肪肝或肝淤血。

10.腹部叩診主要有哪些內(nèi)容？
腹部叩診可以驗(yàn)證和補(bǔ)充視診和觸診所得的結(jié)果。其主要包括于叩知某些臟器的大小和叩痛，胃與膀胱的擴(kuò)大程度，胃腸道亢氣情況，腹腔內(nèi)有無(wú)積氣、積液和包塊等。
　

11.如何叩診肝相對(duì)濁音界及絕對(duì)濁音界？
用叩診法確定肝上界時(shí)，一般都是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。叩指用力要適當(dāng)，勿過(guò)輕或過(guò)重。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對(duì)濁音界。再向下叩1-2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，此處的肝不再為肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對(duì)濁音界。
　

12.肝濁音界擴(kuò)大或縮小常見(jiàn)于哪些疾�。�
肝濁音界擴(kuò)大見(jiàn)于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音界縮小見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等;

13.叩診時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔積液最重要的方法是什么？如何操作？
移動(dòng)性濁音檢查是判定腹腔積液的重要手段，方法是先讓患者仰臥，腹中部由于腸管內(nèi)有氣體而在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚叩診呈濁音。患者向左側(cè)臥時(shí)，左側(cè)腹部呈更大范圍的濁音，上面的右側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音，再向右側(cè)臥時(shí)，左側(cè)腹腔轉(zhuǎn)為鼓音，而濁音移至在下面的右側(cè)腹部。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱移動(dòng)性濁音。

14. 如何通過(guò)叩診鑒別大量腹腔積液與巨大卵巢囊腫？
巨大的卵巢囊腫，亦可使腹部出現(xiàn)大面積濁音，但其濁音為非移動(dòng)性，鑒別點(diǎn)如下：卵巢囊腫所致濁音區(qū)于仰臥時(shí)常在中腹部，鼓音區(qū)則在腹部?jī)蓚?cè)，這旱由于腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側(cè)腹部所致；卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性；尺壓試驗(yàn)也可鑒別。

15.恥骨上方叩診濁音多見(jiàn)于哪些情況？
膀胱空虛時(shí)，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓：當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)；在女性妊娠時(shí)子宮增大，子宮肌瘤或卵巢囊腫時(shí)，在該區(qū)叩診也呈濁音，排尿或?qū)�尿后�?fù)查，如濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音，即為尿潴留所致膀胱增大。腹水時(shí)，恥骨上方叩診也可有濁音區(qū)，但此區(qū)的弧形上緣凹向臍部，而膀胱脹大時(shí)濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍部

16.腹部聽(tīng)診的主要內(nèi)容有哪些？
聽(tīng)診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個(gè)月以上的婦女還可在臍下方聽(tīng)到胎心音；

17.何為腸鳴音活躍、腸鳴音亢進(jìn)、腸鳴音減弱、腸鳴音消失？
腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動(dòng)，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲(或氣過(guò)水聲)稱為腸鳴音。正常腸鳴音每分鐘4—5次，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，腸鳴音達(dá)每分鐘10次以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見(jiàn)于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)；次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮鐺聲，稱腸鳴音亢進(jìn)，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻，此時(shí)腹部可聽(tīng)到高亢的金屬性音調(diào)。如腸梗阻持續(xù)存在，腸壁肌肉勞損，腸壁蠕動(dòng)減弱時(shí)，腸鳴音亦減弱。腸鳴音明顯少于正常，或數(shù)分鐘才聽(tīng)到1次，稱腸鳴音減弱，常見(jiàn)于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂(低血鉀)、胃腸動(dòng)力低下等。持續(xù)聽(tīng)診3-5分鐘未聽(tīng)到腸鳴音，此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)聽(tīng)診右下腹．可用手指輕叩或搔彈腹部，仍無(wú)腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗陽(yáng)。

18.聽(tīng)診時(shí)腸鳴音亢進(jìn)或腸鳴音減弱常見(jiàn)于哪些疾��？
腸蠕動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，腸鳴音達(dá)每分鐘10次以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見(jiàn)于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)；次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮鐺聲，稱腸鳴音亢進(jìn)，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻，此時(shí)腹部可聽(tīng)到高亢的金屬性音調(diào)。
如腸梗阻持續(xù)存在，腸壁肌肉勞損，腸壁蠕動(dòng)減弱時(shí)，腸鳴音亦減弱。腸鳴音明顯少于正常，或數(shù)分鐘才聽(tīng)到1次，稱腸鳴音減弱，常見(jiàn)于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂(低血鉀)、胃腸動(dòng)力低下等。持續(xù)聽(tīng)診3-5分鐘未聽(tīng)到腸鳴音，此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)聽(tīng)診右下腹．可用手指輕叩或搔彈腹部，仍無(wú)腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗陽(yáng)。

19.腹部聽(tīng)診時(shí)在中腹部、左右上腹及兩側(cè)下腹聽(tīng)及血管雜音有何臨床意義？
腹部血管雜音對(duì)診斷某些疾病有一定作用，聽(tīng)診中不應(yīng)忽視。血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音常在中腹部或腹部一側(cè)。中腹部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。如收縮期血管雜音在左右上腹，常提示腎動(dòng)脈的狹窄，可見(jiàn)于年輕的高血壓患者。雜音在下腹兩側(cè)，應(yīng)考慮髂動(dòng)脈狹窄。當(dāng)左葉肝瘤壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，可在包塊部位聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲，無(wú)收縮期與舒張期性質(zhì)，常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，此音提示門靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成。

20.在腫大肝臟表面聽(tīng)及血管雜音有何意義？
當(dāng)左葉肝瘤壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，可在包塊部位聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音

第9節(jié) 深反射
1． 何為深反射？
刺激骨膜、肌腱引起的反射是通過(guò)深部感受器完成的，故稱深反射。

2． 深反射減弱或消失的病因有哪些？
深反射減弱或消失:反射弧的任何部位的中斷可產(chǎn)生深反射或減弱或消失。深反射的減弱或消失是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的一個(gè)重要體征。麻醉、昏迷、熟睡、腦脊髓的斷聯(lián)休克期、大量鎮(zhèn)靜藥物也可使深反射減弱或消失。病人精神緊張或注意力集中于檢查部位，可使反射受到抑制，可用轉(zhuǎn)移注意力的方法克服。

第10節(jié) 腦膜刺激征
1． 腦膜刺激征檢查包括哪幾項(xiàng)？
一、頸項(xiàng)強(qiáng)直
囑病人仰臥，以手托扶病人枕部做被動(dòng)屈頸動(dòng)作以測(cè)試頸肌抵抗力。頸項(xiàng)強(qiáng)直表現(xiàn)為被動(dòng)屈頸時(shí)抵抗力增強(qiáng)，此為伸肌在患病時(shí)最易受到刺激所致。
二、Kernig征
囑病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上。陽(yáng)性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。
三、Brudzinski 征
囑病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，陽(yáng)性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。

2． 頸項(xiàng)強(qiáng)直見(jiàn)于哪些疾�。�
見(jiàn)于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等病癥。但應(yīng)注意頸椎病、頸椎結(jié)核、骨折、脫位、肌肉損傷等也可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直。

3． 腦膜被激惹時(shí)是伸肌還是屈肌最易受到刺激？
伸肌在患病時(shí)最易受到刺激。

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