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2011年度臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師《答疑周刊》第01期

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-8-24 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇

【心血管系統(tǒng)】

女性,58歲,近半年來自覺心前區(qū)陣發(fā)性疼痛。常在休息或清晨時發(fā)作,持續(xù)時間一般為20分鐘或半小時,含服硝酸甘油后緩解。疼痛發(fā)作時。心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,運動負(fù)荷試驗陰性。其診斷為

A.初發(fā)型心絞痛

B.臥位型心絞痛

C.穩(wěn)定型心絞痛

D.變異型心絞痛

E.惡化型心絞痛

答案解析:D

變異型心絞痛的發(fā)病機制為冠脈痙攣,運動試驗可陰性,心絞痛發(fā)作時心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

穩(wěn)定型勞累性心絞痛 簡稱穩(wěn)定型心絞痛(stableaninapectoris),亦稱普通型心絞痛,是最常見的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作,其性質(zhì)在1~3個月內(nèi)并無改變。醫(yī).學(xué),全 在線提供quanxiangyun.cn即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同,誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同,每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位無改變,疼痛時限相仿(3~5分鐘),無長達(dá)10~20分鐘或以上者,用硝酸甘油后也在相同時間內(nèi)發(fā)生療效。

本型心絞痛發(fā)作時,病人表情焦慮,皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低,心尖區(qū)可有收縮期雜音(二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致)。第二心音可有逆分裂,還可有交替脈或心前區(qū)抬舉性搏動等體征。

病人休息時心電圖50%以上屬正常,異常心電圖包括ST段和T波改變、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、左束支前分支或后分支阻滯、左心室肥大或心律失常等,偶有陣舊性心肌梗塞表現(xiàn)。疼痛發(fā)作時心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。

初發(fā)型勞累性心絞痛簡稱初發(fā)型心絞痛(initial onset angina pectoris)。指病人過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗塞,而現(xiàn)在發(fā)生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛,時間尚在1~2個月內(nèi)。醫(yī).學(xué),全 在線提供quanxiangyun.cn有過穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)月不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時,有人也歸入本型。

本型心絞痛的性質(zhì)、可能出現(xiàn)的體征、心電圖和X線發(fā)現(xiàn)等,與穩(wěn)定型心絞痛相同,但心絞痛發(fā)作尚在1~2個月內(nèi)。以后多數(shù)病人顯示為穩(wěn)定型心絞痛,但也可能發(fā)展為惡化型心絞痛,甚至心肌梗塞。

惡化型勞累性心絞痛 簡稱惡化型心絞痛,亦稱進(jìn)行型心絞痛(progressive angina pectoris)。指原有穩(wěn)定型心絞痛的病人,在3個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動,進(jìn)行性惡化,病人的痛閾逐步下降,于是較輕的體力活動或情緒激動即能引起發(fā)作,故發(fā)作次數(shù)增加,疼痛程度較劇,發(fā)作的時限延長,可超過10分鐘,用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。發(fā)作時心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置,但發(fā)作后又恢復(fù),且不出現(xiàn)心肌梗塞的變化。

本型心絞痛反映冠狀動脈病變有所發(fā)展,預(yù)后較差?砂l(fā)展為急性透壁性心肌梗塞,部分病人實際上可能已發(fā)生較小的心肌梗塞(未透壁)或散在性心內(nèi)膜下心肌梗塞灶,只是在心電圖中未能得到反映而已。也可發(fā)生猝死。但也有一部分患穩(wěn)定型心絞痛多年的病人,可在一個階段中呈現(xiàn)心絞痛的進(jìn)行性增劇,然后又逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。

臥位型心絞痛(anginadecubitus)亦稱休息時心絞痛。指在休息時或熟睡時發(fā)生的心絞痛,其發(fā)作時間較長,癥狀也較重,發(fā)作與體力活動或情緒激動無明顯關(guān)系,常發(fā)生在半夜,偶爾在午睡或休息時發(fā)作。疼痛常劇烈難忍,病人煩躁不安,起床走動。體征和心電圖變化均較穩(wěn)定型心絞痛明顯,硝酸甘油的療效不明顯,或僅能暫時緩解。

本型心絞痛可由穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展而來,病情加重,預(yù)后甚差,可發(fā)展為急性心肌梗塞或發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡。其發(fā)生機理尚有爭論,可能與夜夢、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺的左心室衰竭,以致狹窄的冠狀動脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足;或平臥時靜脈回流增加,心臟工作量增加,醫(yī).學(xué),全 在線提供quanxiangyun.cn需氧增加等有關(guān)。

變異型心絞痛(Prinzmetals variant angina pectoris)本型病人心絞痛的性質(zhì)與臥位型心絞痛相似,也常在夜間發(fā)作,但發(fā)作時心電圖表現(xiàn)不同,顯示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高,而之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)中則ST段壓低(其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍壓低)。目前已有充分資料證明,本型心絞痛是由于在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上,該支血管發(fā)生痙攣,引起一片心肌缺血所致。但冠狀動脈造影正常的病人,也可由于該動脈痙攣而引起本型心絞痛,冠狀動脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關(guān),病人遲早會發(fā)生心肌梗塞。

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